Diabetes Mellitus Gestacional - Questões

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MEDICINA DA FAMÍLIA 
Beatriz Machado - Internato 
 
 
DIABETES MELLITUS 
CASO 1 - DMG 
Sra. Dulce, 36 anos, negra, secundigesta, IG 22 
semanas e 04 dias (calculada por USG obstétrico), 
DPP: 15/09/22; DUM 07/12/21, gestação planejada. 
Previamente hígida, natural de Rio Doce – MG, 
confeiteira. No momento acompanhada do seu parceiro. 
Sr.Pataxó, 36 anos,– e também da sua filha, Mel, de 10 
anos, portadora de DM1 diagnosticada há 03 anos. 
QP/HMA: dona Dulce nega novas queixas no momento. 
Relata cessação das náuseas e vômitos que tiveram 
melhora progressiva ao longo dos últimos dois meses. 
Hoje traz resultados de exames laboratoriais 
solicitados na sua primeira consulta de pré-natal. 
IS: Nega perda ponderal, poliúria, polidipsia, polifagia, 
febre, náuseas, vômitos, dispneia, dor torácica, 
abdominal ou pélvica, disúria, hematúria, sangramentos 
ou corrimentos. Relata diurese e dejeções presentes e 
sem alterações. Nega intercorrência desde a última 
consulta. 
AO: G2P1(C)Ao: último parto há 10 anos. Relata que 
obstetra optou pela cesárea, pois o ¨bebê estava 
grande¨. Dados do nascimento do primeiro filho 
constam peso ao nascer: 4.190g, estatura: 48 cm; PC: 
35cm; APGAR 8/9. Sra. Dulce nega intercorrências na 
gestação e parto anteriores, porém refere pré-natal 
insuficiente e de início tardio (fez duas consultas, a 
primeira com IG: 30 semanas) e não chegou a retornar 
para apresentar os exames laboratoriais feitos naquele 
pré-natal. Informa ganho ponderal de cerca de 18kg 
na gestação da primogênita e relata que sua filha 
nasceu com cardiopatia (CIV). 
AM: nega alergias. Informa ser portadora de SOP. 
Nega HAS, DM e outras comorbidades. Relata passado 
de cesariana, sem outras cirurgias prévias. Refere 
internamento apenas no parto anterior. Nega 
hemotransfusões, passado de IST`s. Nega 
medicamentos em uso contínuo. Informa ter 
interrompido o ácido fólico 05mg/dia a partir da 12º 
semana da atual gravidez. 
HV: nega tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas. 
Refere dieta hiperlipídica e hipercalórica. Informa 
sedentarismo. Ciclo sono-vigília preservado. 
AF: Relata história familiar de HAS e DM (pai e mãe). 
Nega histórico de câncer e outras patologias. 
HPS: Sra. Dulce informa que está preocupada com a 
atual gravidez. Isto porque a sua primeira filha tem 
diabetes insulino-dependente, diagnosticada aos 7 
anos. Os seus genitores são portadores de DM, sendo 
que seu pai teve o pé direito amputado por conta da 
doença. Além disso, notou que exames laboratoriais do 
pré-natal de seu parceiro tem ¨açucar¨ alterado e, 
atualmente, o marido queixa-se frequentemente de 
parestesias e dores em pés, o que a faz lembrar da 
doença do seu pai antes da amputação referida. 
Ao exame: 
• Paciente em BEG, acianótica, afebril, anictérica, 
eupneica, facies atípica, mucosas normocrômicas. 
• SSVV: FC 88bpm, SPO2 99%, FR 16 ipm, PA: 
118X76mmHg, T 36ºC, peso 80 kg, altura 1,60m, 
IMC: 31,2 kg/m². 
• Pele: manchas hipercrômicas em face posterior 
de pescoço e regiões axilares, de textura grossa 
e aveludada. 
• AR: MVBD, sem RA. 
• ACV: RCR, BRNF em 2T, sem sopros. 
• Abdome: globoso por PA, com presenta de útero 
gravídico, AU: 22cm; situação longitudinal, dorso 
a direita, cefálico, BCF 140bpm, MF presentes. 
• Extremidades: perfundidas e sem edemas. 
Exames complementares: 
Laboratório: 
• Exames 1º trimestre: tipo sanguíneo: O+; HB 12; 
HT 37%; Leuco 9.860; plaq 220.000; glicemia 91; 
VDRL NR; anti HIV 1 e 2 NR, AGHBS NR; anti-
HBS reagente; CMV IgM NR IgG reagente; 
rubéola IgM NR IgG reagente; toxoplasmose IgM 
NR IgG reagente; EAS normal; urocultura 
negativa. 
• Triagem pré-natal: eletroforese de HB: HBAA; 
CMV IgM NR; rubéola IgM NR; anti treponema P 
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NR; anti-HIV 1 e 2 NR; toxoplasmose IgM NR; 
HTLV 1 e 2 NR. 
• Imagem: USG obstétrico: feto único, situação 
longitudinal, dorso a esquerda, cefálico, 
movimentos fetais presentes, BCF 156 bpm, sem 
evidências de alterações anatômicas à ecografia, 
crescimento fetal adequado, placenta anterior, 
homogênea, grau de Grannum. IG: 10 semanas e 0 
dias +/-1 semana. 
DISCUSSÃO – V OU F? 
• (V) Dona Dulce tem ao menos 04 fatores de risco 
para Diabetes Mellitus Gestacional. 
Explicação: idade >36, obesa, HF de DM, antecedente 
de macrossomia, malformação fetal congênita. 
• (V) IMC >25kg/m², SOP, HAS crônica, H.F de DM 
e histórias de abortamentos de repetição são 
fatores de risco para DMG. 
 
• (F) A suplementação com ácido fólico usada no PN 
de Dona Dulce deveria ser de 400mcg/dia. 
Explicação: A administração preventiva de ácido 
fólico no período pré-gestacional, para a prevenção 
de anormalidades congênitas do tubo neural, 
especialmente nas mulheres com antecedentes desse 
tipo de malformações (5mg, VO/dia, durante 60 a 
90 dias antes da concepção). 
• (F) Uma segunda glicemia de jejum deve ser 
solicitada para confirmar DMG para dona Dulce 
(Obs. Glicemia de jejum dos exames do 1º 
trimestre = 91). 
 
• (V) Para gestantes, glicemia de jejum = 130 e 
HBA1C > 6,5% não confirmam DMG. 
 
• (V) Dona Dulce tem indicação de realizar TOTG75g 
na atual gestação, entre 24-28 semanas. 
Explicação: Quando se tem um primeiro exame de 
glicemia jejum com valor normal, a recomendação é que 
se realize o TOTG entre 24 e 28 semanas. 
• (V) Dona Dulce deveria ter realizado o TOTG75g 
no início do PN (IG 30 semanas) da sua 1º filha. 
 
• (F) TOTG 75g com resultado >= 200mg/dl após 2h, 
realizado na 24º semana gestacional, confirma 
DMG. 
Explicação: é recomendado que o diagnóstico de DMG 
seja estabelecido entre a 24º e 28º semana de idade 
gestacional, através do TOTG com 75g, quando pelo 
menos 1 dos valores de glicemia a seguir esteja 
presente: jejum >=92 e <126mg/dL; 1 hora >= 
180mg/dL; 2 horas >=153 e <200mg/dL. 
No rastreamento do DMG, após a 24º semana, quando 
o valor da glicemia de 2h no TOTG com 75g estiver 
>= 200mg/dL, deve ser considerado a presença de DM 
diagnosticado na gestação (overt diabetes) e não 
diabetes mellitus gestacional (DMG). 
• (F) Caso o TOTG75g confirme DMG, deve se iniciar 
PNAR compartilhado, insulinoterapia e monitorar o 
controle glicêmico da paciente. 
• (F) Segundo o MS, gestantes com DM prévio em 
monoterapia com metformina devem manter o 
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tratamento por ser o hipoglicemiante de escolha na 
gravidez. 
• (V) No DMG, pacientes em terapia não 
farmacológica tem recomendação de realizar 
monitoramento glicêmico de 04 pontos (jejum, 01 
hora após o café, almoço e jantar). 
• (F) É recomendado o início da terapia 
farmacológica na mulher com DMG quando cinco ou 
mais medidas de glicemia avaliadas após 30 dias de 
terapia não farmacológica estiverem acima da 
meta. 
• (V) Em pacientes com DM prévio, no planejamento 
gestacional, deve ser considerado engravidar com 
HBA1C ideal de 6,0%. 
• (F) É recomendado que toda paciente com DMG 
realize reclassificação do status glicêmico após 6 
a 8 semanas do parto com uso do exame padrão 
ouro: a dosagem de HBA1C. 
Explicação: a reclassificação deve ser feita, 
idealmente, seis semanas após o parto para todas a 
mulheres que tiveram DMG, utilizando-se os critérios 
padronizados para a população de não gestantes. A 
realização do TOTG com 75g de glicose seis semanas 
após o parto é considerado o padrão-ouro para o 
diagnóstico de diabetes após a gestação. 
• (V) O uso de ¨AAS¨ em baixa dose iniciado antes 
da 20º semana da gestação e mantido até o parto, 
está devidamente indicado para gestantes com 
DM1 ou DM2 pré-gestacional.Explicação: é recomendado indicar o ácido 
acetilsalicílico (AAS) em doses de 75 a 100mg/dia 
para gestantes com DM1 ou DM2 pré-gestacional. O 
uso deve ser iniciado entre 12 e 28 semanas de 
gestação, preferencialmente antes da 18º semana 
de gestação, devendo ser mantido até o parto. 
METAS GLICÊMICAS PARA A GESTANTE 
 
CASO 2- DM2 
Sr. Assú Kah Pataxó, 36 anos, indígena, natural de 
Porto Seguro-Ba, guia turístico, previamente hígido, 
vem para realizar consulta de pré-natal do parceiro. 
Traz resultados de exames laboratoriais e queixa-se 
de parestesias e dores nos pés de início há cerca de 
04 meses. Nega lesões cutâneas, poliúria, polidipsia, 
polifagia e perda ponderal. Relata dieta hipercalórica 
e hiperlípidica. Acha que a esposa está exagerando, já 
que não há histórico de diabetes na sua família. 
Ao exame: paciente em BEG, acianótico, afebril, 
anictérico, facies atípica. SVVV: FC 72bpm, SPO2 
98%, FR 15ipm; PA: 135X88mmHg; T 36,5ºC, peso 94 
kg, altura 1,75m, IMC 30,7kg/m², C.abd 106 cm. 
Monofilamento 
• 10g: 5/10 em pé direito e 6/10 em pé esquerdo. 
• Exame físico sem outras alterações segmentares. 
• Exames complementares: laboratório: HB 15; HT 
44%; leuco 9.900; plaq 310 mil; glicemia 250; 
HBA1C 8,2%; CT 250; HDL 33; LDL 194; 
Triglicerídes 202; Cr 0,9; Ur 38; TGO 35; TGP 32; 
GGT 25; TSH 2,0; EAS glicosúria ++; urocultura 
negativa; anti-HIV NR; anti-HTLV 1 e 2 NR; 
AGHBS NR; anti-HBS reagente; anti-HCV NR: 
CMV IgM NR IgG reagente; rubéola IgM NR IgG 
reagente; toxoplasmose IgM NR, IgG reagente. 
 
• (F) Para confirmar o diagnóstico de DM no Sr. Assú 
Kah é necessário repetir HBA1C e glicemia de 
jejum. 
• (V) Na presença de sintomas inequívocos de 
hiperglicemia, é recomendado que o diagnóstico 
seja realizado por meio de glicemia ao acaso >= 
200mg/dl. 
• (F) O rastreamento para DM não estava bem 
indicado para o Sr.Assú Kah, de 36 anos, mas é 
recomedado para todos acima de 45 anos. 
Explicação: O rastreamento é recomendado para 
todos os indíviduos com 45 anos ou mais, mesmo sem 
fatores de risco, e para indivíduos com 
sobrepeso/obesidade que tenham pelo menos um 
fator de risco adicinal para DM2. 
• (V) No pré-DM, em idade <60 anos, obesidade grau 
II, mulheres com passado de DMG, o uso de 
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metformina deve ser considerada na prevenção do 
DM2. 
Explicação: O uso da metformina, associado a medidas 
de estilo de vida, deve ser considerado na prevenção 
do DM2 em adultos com pré-DM nas seguintes 
situações: idade menos que 60 anos, obesos com IMC 
acima de 35kg/m², mulheres com história de DMG, 
na presença de síndrome metabólica, com hipertensão 
ou quando a glicemia de jejum for maior que 
110mg/dL. 
• (V) A meta almejada para o Sr.Assú kah é HBA1C 
<7%, no entanto, para um idoso com síndrome de 
fragilidade, a meta de HBA1C <8,5% deve ser 
considerada. 
Explicaçao: Em idosos com DM, com objetivo de evitar 
hipoglicemia, uma meta de HBA1C <8,5% deve ser 
considerada, quando houver síndrome de fragilidade, 
presença de comorbidades que limitem a expectativa 
de vida e limitação cognitiva. 
 
 
• (F) Considerando a HBA1C (8,2%) do Sr. Assú Kah, 
recomenda-se a monoterapia com metformina. 
• (V) Em indivíduos com HBA1C >9,0%, 
assintomáticos e sem outras comorbidades, deve 
se considerar dupla terapia com metformina e 
insulina. 
• (F) A vitamina B12 deve ser dosada ao se introduzir 
metformina, visto que o medicamento pode causar 
a sua deficiência. 
• (V) É recomendado realizar o teste do 
monofilamento ao diagnóstico de DM2 do Sr.Assú 
kah, mas não está indicado realizar o mesmo teste 
para Mel, portadora de DM1 diagnosticada há 03 
anos. 
• (V) Como tratamento de primeira linha para a 
neuropatia diabética dolorosa, é recomendado o 
uso de monoterapia e antidepressivos tricíclicos. 
CASO 3 – DM1 
Mel, 10 anos, filha de dona Dulce e sr Assú Kah, é 
portadora de DM1 há 03 anos. Atualmente 
acompanhada em centro de referência, encontra-se 
assintomática, mas devido a próxima consulta estar 
distante, os pais solicitam tirar dúvidas. A menor faz 
uso de insulina basal e prandial, com HBA1C mais 
recente: 7,3%. 
• (V) A HBA1C (7,3%) de Mel, pode ser tolerada caso 
a menor tenha apresentado hipoglicemias 
assintomáticas. 
• (V) D. Dulce deve aguardar Mel completar 11 anos 
caso tenha sido considerado rastreio para 
retinopatia diabética. 
• (V) Sr. Assú Kah está certo ao afirmar que o DM 1 
de Mel é bem controlado, ao apresentar registro 
de controle glicêmico da filha com HGT´s em jejum 
(entre 80-130) e após 2h das refeições (menores 
que 180).