Psiquiatria Esquizofrenia, transtornos delirantes e antipsicóticos

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ESQUIZOFRENIA, TRANSTORNOS DELIRANTES E ANTIPSICÓTICOS
Introdução: Esquizofrenia
· É a principal representante do grupo das psicoses
· Toda esquizofrenia é uma psicose, mas nem toda psicose é esquizofrenia. Existem outros tipos de psicose. (a psicose pode ser um quadro clínico: depressão, mania, Alzheimer, autismo...)
· É transcultural e trans histórica, permanece mais ou menos com a mesma incidência e prevalência desde que descrita no final do século 19.
· Não é tão dependente de estressores ambientais e psicossociais
· Os estressores ambientais podem ser desencadeantes ou precipitantes, mas a pessoa já possuía uma predisposição
Epidemiologia: Importante!!! (cai na prova)
· Prevalência de 0,5-1,5% da população
· Incidência: 4 novos casos por 10 mil habitantes
· Idade de início: raramente ocorre antes da puberdade ou após os 50 anos (idade de início: adulto jovem)
· No homem começa mais cedo e quanto mais cedo mais grave tende a ser a doença.
· Homens -> tem idade de início da doença mais precoce (18-25 anos)
· Mulheres -> tem idade de início da doença entre 25-35 anos, com um segundo pico em torno de 45 anos.
· As mulheres apresentam um curso mais brando e, normalmente, com melhor prognóstico quando comparada com os homens
· Quando história familiar é positiva, a idade de início é mais precoce em ambos os sexos.
Evolução do conceito: (IMPORTANTE!!)
Emil Kraepelin (1893) -> demência precoce
· Chamava de “demência precoce” porque tinha um curso deteriorante, precoce (adulto jovem) e que deixava sequelas.
· Depende de como o paciente vai evoluir
Eugen Bleuler (1911) -> esquizofrenia, “As” de Bleuler
· Esquizofrenia como dificuldade de contato entre o médico e o paciente (discurso, relato do paciente)
· “As” de Bleuler
· A = Alteração afetiva (incongruência afetiva – riso em momento errôneo, choro fora de hora, hipomodulação afetiva – paciente não consegue demonstrar o afeto)
· A = Ambivalência afetiva (paciente está com uma ambivalência afetiva ao mesmo tempo – paciente com dois sentimentos opostos ao mesmo tempo – triste e feliz)
· A = autismo (paciente voltado para as experiências interiores, se desligando para as experiências exteriores)
· A = alteração das associações ou frouxidão das associações (no discurso do paciente a linguagem fica idiossincrásica, sem conexão, sem compreensão ou sem significado)
· Depende do que foi encontrado na entrevista mental.
Outros novos “As” modernos são alterações da vontade e alterações da atenção.
Sintomas positivos/produtivos (manifestações novas, floridas)
· Ideias delirantes (persecutórias, de grandeza, de influência, autorreferentes, de ciúmes, místico-religiosos, erotomaníacas, corporais, outras)
· Alucinações/ilusões (auditivas, visuais, táteis etc.)
· Comportamento bizarro, atos impulsivos
· Agitação psicomotoras
· Ideias bizarras, não necessariamente delirantes
· Produções linguísticas novas (neologismos)/ parafasias
Delírio e alucinações são “irmãos”, quase sempre vem juntos, mas se referem a funções psíquicas diferentes. As alucinações são alterações dos sentidos; o delírio é da razão.
A ilusão é mais perto da alucinação do que no delírio; a diferença é que a alucinação é sobre algo que não existe. A ilusão é a alteração da percepção sobre algo que existe e você deturpa.
Sintomas negativos/deficitários (perda/empobrecimento das funções psíquicas)
· Distanciamento afetivo
· Retraimento social 
· Empobrecimento da linguagem e do pensamento
· Diminuição da fluência verbal
· Diminuição da vontade (avolição) e apragmatismo
· autonegligência
· lentificação psicomotora.
Formas clínicas (subtipos)
1. Paranóide
· Forma mais comum 
· Composto por delírio, alucinações e alterações do comportamento -> mais caracterizada por sintomas positivos
· Delírio persistente
· Alucinações (auditivas, visuais, táteis) e outros distúrbios da percepção
· A alucinação mais comum é a auditiva
· Alucinações visuais e táteis sem auditiva está indicado investigação neurológica para diagnóstico diferencial.
· Agressividade e desconfiança
· Melhor prognóstico
2. Hebefrênica -> paciente fica mais infantilizado
· Refere a deusa grega da juventude, ou seja, é a esquizofrenia que acomete pacientes ainda mais jovens, em torno de 14-16 anos
· Mais caracterizada por sintomas negativos (alterações do afeto e da linguagem) -> forma mais grave
· Alterações da afetividade (afeto inapropriado, superficial, pueril, risos imotivados, ambivalência, embotamento)
· Pensamento desorganizado
· Discurso fragmentado
· Comprometimento da atenção, da vontade
· Desenvolvimento de sintomas negativos
· Prognóstico mais reservado
3. Catatônica
· Caracterizado por sintomas psicomotores (negativismo, mutismo, ausência de contato, lentificação psicomotora, obediência automática)
· Transtornos da psicomotricidade são proeminentes
· Alterna períodos de excitação e agitação com períodos de estupor, negativismo, obediência automática e flexibilidade cérea
· Posturas bizarras e inapropriadas.
4. Simples
· Difícil diagnóstico
· Ausência de fase aguda – só é simples porque passa pelos sintomas negativos antes de ter os sintomas positivos (o indivíduo passa pela sequela antes de ter surtado)
5. Indiferenciada
· Quando há um pouco de cada um (ex.: paciente delira, tem comprometimento afetivo e fala pouco)
6. Residual
· Paciente já teve vários episódios agudos, mas permanece com sintomas (não retorna ao estado basal após um episódio agudo). 
Aspectos gerais do manejo do tratamento:
· Doença de evolução crônica, que requer acompanhamento de longo prazo
· Objetivos
· Remissão da fase aguda
· Prevenção de recaídas
· Prevenção de suicídio
· Reabilitação e reinserção
· Diminuição do estresse familiar
TRATAMENTO
· Controle do episódio agudo:
· Tratamento farmacológico
· Abordagens psicossociais (psico e socioterapia)
· Construção de uma aliança terapêutica
· Redução de fatores de risco (como uso de drogas)
Antipsicóticos típicos (potente bloqueador dopaminérgico principalmente no receptor D2) -> mais efeitos colaterais
· MA: potentes antagonistas do receptor D2
· Haloperidol – 2-20mg -> RETIRAR DELÍRIO E ALUCINAÇÃO
· Pimozida – 0,5+8 mg
· Clorpromazina – 50-400mg -> MAIS SEDATIVO
· Levomepromazina – 25-300mg -> MAIS SEDATIVO
· Trifluoperazina – 5-20mg
· Outros.
Antipsicóticos injetáveis (de depósito – meia vida de 2/4 semanas) – estratégia terapêutica
· Haloperidol
· Flufenazina
· Zuclopentizol
· Pipotiazina
· Risperidona
· Paliperidona
Antipsicóticos atípicos (2ª geração) -> efeitos colaterais mais tolerados
· Risperidona
· Quetiapina
· Aripripazol
· Olanzapina
· Ziprasidona
· Amissulprida
· Clozapina -> usado mais em casos refratários
Efeitos colaterais dos antipsicóticos (principalmente os típicos)
· Síndrome parksoniana (típicos) -> inibição do receptor dopaminérgico;
· Maior causa de parksonismo secundário -> uso de antipsicóticos típicos (cai em prova)
· Tremor de repouso, sinal da roda denteada, alteração da marcha, rigidez muscular...
· Distonia aguda (típicos)
· Contração muscular de um determinado grupo muscular
· Acatisia (ambos)
· Ansiedade devido ao medicamento -> intoxicação dos gânglios da base
· Discinesia tardia (exceto clozapina)
· Alteração de movimento, que mesmo suspendendo continua
· Síndrome neuroléptica maligna (típicos)
· Reação idiossincrásica
· Síndrome parksoniana + febre + rabdomiólise
· Hipotensão, aumento do apetite, peso, síndrome metabólica (atípicos e baixa potência)
Manejo dos efeitos colaterais
· Medicações -> medicamentos anticolinérgicos (a acetilcolina fica exacerbada com a diminuição da dopamina)
· Biperideno
· Prometazina
· Benzodiazepínicos
· Betabloqueadores -> mais usados para tratamento da acatisia
· Diminuição da dose dos antipsicóticos
· Troca para de outra classe
· Em casos refratários -> clozapina
Transtornos psicóticos (diagnóstico diferencial)
· Preconceitos (juízo a priori, sem reflexão)
· Crenças culturais (compartilhada por um grupo)
· Superstições (motivação afetiva, desejos, tremores)
· Ideais prevalentes (catatímicas, superestimação afetiva)
· Transtornos delirantes persistentes· Depressão ou mania psicótica (delirante)
· Psicose breve
· Transtornos de personalidade (grupo A sobretudo)
· Transtorno esquizoafetivo.