Dermatoses vesicobolhosas

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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
 
ç
→ As doenças primariamente bolhosas são dermatoses de natureza geralmente autoimune; 
→ O organismo produz anticorpos contra a própria pele; 
→ São caracterizadas por bolhas ou vesículas (menos frequentes); 
→ A depender da região acometida pelos anticorpos, se formam bolhas de diferentes alturas; 
→ Podem ter localizações: 
 
Bolhas Intraepidérmicas (acantolíticas) → Acomete a epiderme → Do ponto de vista clínico, 
tendem a ser mais efêmeras e superficiais → como no caso dos pênfigos; 
» 1 - Bolha subcórneas → O estrato córneo forma o teto da bolha → foliáceo; 
» 2 - Bolha suprabasal → uma porção da epiderme, incluindo o estrato córneo, forma o teto → 
como no pênfigo vulgar 
Subepidérmicas → Acomentem a junção dermo-epidérmicas → Tendem a ser maiores e mais 
duradouras → por terem toda a epiderme como teto → demais doenças do grupo das buloses 
autoimunes. 
» Penfigoide bolhoso e dermatite herpertiforme; 
» (3) Toda a epiderme se separa da derme → Penfigoide bolhoso. 
 
→ Há um grupo de transtornos em que as bolhas são as características principais e 
distintivas: 
» Pênfigo; 
» Penfigoide; 
» Dermatite hepertiforme; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Dermatoses vesicobolhosas 
Bolhas são lesões 
cutâneas circunscritas de 
conteúdo líquido 
Vesículas < 33mm 
Bolhas > 3mm 
Desmossomos: proteínas 
transmembrana responsáveis por 
manter a os queratinócitos juntos e 
bem aderidos. 
As conexões desmossômicas são 
rompidas e reformuladas conforme 
os queratinócitos migram da camada 
basal em direção à superfície da pele 
Desmogleína: é uma molécula de 
adesão que contribui para a força da 
ponte desmossômica intercelular. 
Existem três isotipos de desmogleína, 1, 
2 e 3. 
A 02 é expressa em todos os tecidos 
que possuem desmossomos 
01 e 03 → restritas a epitélios 
espinocelulares estratificados → como 
a epiderme. 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
→ São doenças bolhosas autoimunes → com tendência à progressão; 
→ Evolução crônica e ilimitada; 
→ Prognóstico reservado. 
→ As bolhas são intraepidérmicas e decorrem de processo acantolítico, induzido por autoimunidade. 
Acantólise:separação da camada espinhosa da epiderme 
→ Os antígenos variam segundo o tipo de pênfigo, podendo ser as desmogleínas, desmocolinas e desmoplaquinas → 
moléculas constituintes dos desmossomos, incluindo a placa desmossômica; 
Patogenia 
→ o sistema imunológico produz, de 
forma equivocada, anticorpos contra 
as estruturas da pele, que são 
responsáveis pela união entre as 
células; 
→ São doenças autoimunes cuja sede 
primária seria os desmossomos → 
antidesmogleína; 
Antígenos desmossômicos envolvido 
PF→ Desmogleína 01 
PV → Desmogleína 03 
 
→ Esses anticorpos (antidesmogleína) chegam na pele e nas mucosas por meio da circulação, se ligam 
a partes das ligações intercelulares (desmossomos) e as danifica, fazendo com que as células se 
separem. 
→ Após essa separação há passagem de líquido e formação das bolhas. 
→ Essas bolhas acabam se rompendo após algum tempo (horas a dias, dependendo do local e do tipo 
de pênfigo) e deixam feridas na pele e nas mucosas, que demoram bastante para fechar, e às vezes 
não fecham; 
→ No PF, os pacientes apresentam anticorpos apenas anti-Dsg1, e, por isso mesmo, não apresentam 
lesões mucosas. 
→ Os pacientes com PV com acometimento exclusivo das mucosas têm anticorpos apenas contra a 
Dsg3; e nas formas mucocutâneas, os pacientes também apresentam anticorpos anti-Dsg1; 
→ A causa pela qual estes elementos tornam-se antigênicos e induzem a produção de anticorpos 
permanece obscura. 
→ Não são doenças hereditárias, ainda que haja alguns genes envolvidos; 
→ Não há fatores do ambiente, da alimentação, ou mesmo emocionais que sejam responsáveis pelo 
surgimento dos pênfigos; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
Fogo selvagem 
→ Endêmico no Br (No mundo é menos comum que o Vulgar); 
→ Moradores ou trabalhadores de zona rural; 
→ Crianças e adultos jovens; 
→ Não há predomínio de sexo ou grupo étnico; 
→ As bolhas são tão superficiais que se manifestam principalmente como áreas de eritema e crostas; 
Fisiopatologia 
→ Acredita-se que os pênfigos ocorram em indivíduos geneticamente predispostos e que 
foram expostos a algum antígeno que possua mimetismo molecular com as suas 
moléculas de desmogleína. 
→ Fatores ambientais (possíveis desencadeantes da resposta autoimune): exposição a 
mercúrio ou a poeiras minerais, uso de drogas contendo o radical sulfidrila (como peni-
cilamina e captopril); 
→ Picada do mosquito Simulium nigrimanum → borrachudo; 
→ Os autoanticorpos atacam a desmogleína 01 → proteína que compõe os desmossomos 
→ auxilia a junção entre os queratinócitos; 
Anatomopatológico 
→ Com a destruição dos desmossomos, as pontes são rompidas → gerando a acantólise 
→ os queratinócitos se desconectam → o que culmina na bolha. 
→ Como a desmogleína 1 se concentra na camada granulosa → a bolha se origina nessa 
região → por isso é uma bolha superficial. 
 
 
Manifestações clínicas 
→ Por serem tão superficiais, as bolhas se rompem facilmente → levando a erosões e a 
crostas, que acometem principalmente as áreas seborreicas (face, couro cabeludo, 
dorso e região esternal). 
→ Geralmente, as lesões se iniciam na região cefálica e progridem em sentido 
craniocaudal; 
→ Causam dor em queimação quando expostas ao calor ou ao sol → “fogo selvagem”. 
→ As lesões poupam as mucosas → por isso as MC são apenas cutâneas; 
Forma eritrodérmica Forma frustra Sinais 
 
Lesões eritematosas e 
descamativas 
 
Toda a superfície corpórea é 
afetada. 
 
 
 
 
Lesões, eritematosas e 
crostosas 
 
 Acometem apenas áreas 
fotoexpostas, 
podendo simular o rash 
malar do LES. 
 
 
Nikolsky – Sinal constatado 
quando, ao se tracionar a 
pele aparentemente sã ao 
redor da bolha, a mesma 
também se descola → de-
monstrando que também 
está acometida. 
 
Asboe-Hansen – Sinal em 
que, ao se aplicar pressão 
sobre a bolha observa-se a 
progressão da mesma → 
demonstrando que a pele ao 
redor também está 
acometida. 
 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
Diagnóstico 
→ Clínico + 
→ Citológico de Tzanck; 
→ Biopsia (histopatologia e imunofluorescência direta); 
→ A pele da bolha vai para histopatologia→ com a microscopia de luz 
→ A pele ao redor da bolha vai para a imunofluorescência direta; 
 
Através do citológico de Tzanck não é possível distinguir o pênfigo foliáceo do vulgar → 
as alterações são as mesmas. 
 
A distinção só é feita com o exame histopatológico ou com a imunofluorescência direta, 
(maioria das vezes) → é possível observar a região da epiderme que está sendo acometida. 
 
Citológico de Tzanck 
 
 Constata acantólise; 
 Células escamosas 
acantolíticas com núcleo 
arredondado, 
aumentado de volume, 
com halo claro 
perinuclear → 
compatível com pênfigo. 
 Não é possível distinguir 
o pênfigo foliáceo do 
vulgar; 
 Queratinócitos estão 
soltos; 
 
 
Histopatologia 
 
 Constata desconexão dos 
queratinócitos a nível da 
granulosa (subcórneas); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imunofluorescência 
 
 Observa-se o brilho em 
padrão intercelular → 
depósitos LINEAR de IgG e 
C3 atuando contra as 
desmogleínas → em toda a 
epiderme → Pênfigo 
foliáceo; 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 
Prednisona VO – 
1 mg/Kg/dia 
 
(doses baixas de GC) 
 
Até que as lesões cicatrizem 
e não surjam novas 
→ Antes de iniciar o corticoide oral é fundamental que seja 
feita a profilaxia de estrongiloidíase com: 
 
Ivermectina → 200 mcg/Kg, VO → dose única, ou 
Albendazol → 400 mg/dia, VO → por 3 dias. 
 
→ Se as lesões forem em regiões fotoexpostas ou tiverem 
fotossensibilidade, pode usar a: 
Cloroquina 250 mg/dia, VO (risco de maculopatia, realizar 
previamente um exame oftalmológico) 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MariaCarolina Braga Sampaio 
 
Mais comum no mundo 
→ Rara; 
→ Acomete prioritariamente indivíduos com mais de 40 anos; 
→ Não há distinção entre sexo e grupo étnico. 
Fisiopatologia 
→ Semelhante ao do PF; 
→ Atuam contra a desmogleína 01 e 03; 
→ Desmogleína 03 → compõe os desmossomos que predominam na região suprabasal, na 
camada espinhosa; 
→ 
Anatomopatológico 
→ Acantólise ocorre um pouco mais para baixo do que no PF → zona suprabasal; 
→ Desconexão dos queratinócitos da camada espinhosa; 
→ 
A bolha 
Pênfigo foliáceo possui localização intraepidérmica alta → na camada granulosa; 
Pênfigo vulgar é intraepidérmica baixa → na camada espinhosa. 
 
 
 
Manifestações clínicas 
→ Bolhas flácidas → se rompem facilmente = PF 
→ Acometem as mucosas na maioria das vezes → seu aparecimento pode ocorrer meses 
antes das lesões cutâneas → importante para Dx diferencial; 
→ 90% envolvem a mucosa oral; 
→ São bolhas mais profundas por isso são avermelhadas e brilhantes → BIFE SANFRANTE 
→ As lesões das mucosas se caracterizam por serem aftosas e muito dolorosas; 
→ Os sinais semiológicos de Nikolsky e de Asboe-Hansen também podem estar presentes 
quando o pênfigo vulgar está em atividade. 
 
 
Diagnóstico 
→ = PF 
→ Clínico + Citológico de Tzanck + Biopsia; 
→ Citológico de Tzanck apresenta resultados semelhantes ao do pênfigo foliáceo. 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
→ A diferença é que a acantólise, evidenciada no exame histopatológico, e o depósito 
intercelular de IgG e C3, na imunofluorescência direta, ocorre nas camadas epidérmicas 
mais inferiores → suprabasal ou espinhosa. 
 
 
Tratamento 
 
Prednisona VO – 
2 mg/Kg/dia 
 
(doses maiores de GC) 
 
Até estabilização e ausência 
do surgimento de novas 
lesões. 
→ Quando o paciente apresenta dificuldade de desmame 
do corticoide, se faz necessária a associação com algum 
imunossupressor, que pode ser : 
 
Azatioprina: iniciar com 2 mg/Kg/ dia, VO → 
progredir até 150 mg/dia, de acordo com resposta 
clínica. 
OU 
 
Micofenolato de mofetila: iniciar com com 1g/dia e 
progredir até 2-3 g/dia, de acordo com resposta 
clínica. 
 
 
 
Caso clínico Tadeu 
→ Avaliação de lesões vesículo-bolhosas, sintomáticas na cavidade oral. 
→ Estas apresentavam um tempo de evolução de quatro meses, sendo que o primeiro sinal foi uma dor de garganta. 
→ Posteriormente, apareceu uma “ferida” no palato e múltiplas lesões bolhosas dolorosas, sem história de manifestação 
anterior na boca. 
→ HIV negativo. 
→ História herpes de garganta há sete anos → para o tratamento destas lesões foram prescritos: violeta de genciana, 
nistatina, fluconazol, zovirax e amoxicilina 
 
Exame clínico 
→ Presença de poucas lesões vesicobolhosas, com tendência a romperem facilmente; 
→ Diâmetros variáveis, de conteúdo seroso claro e sanguinolento, deixando uma área hemorrágica. 
→ Havia várias áreas de erosões e ulcerações superficiais irregulares. 
 
Diagnóstico→realizou se uma biópsia perilesional na região do lábio superior. 
→ Fragmento de mucosa revestido por epitélio estratificado pavimentoso paraceratinizado exibindo degeneração 
hidrópica, acantólise da camada espinhosa e fenda intraepitelial; 
→ Presença de células basais aderidas ao tecido conjuntivo. 
→ Na lâmina própria, observou se tecido conjuntivo fibroso com moderado infiltrado inflamatório mononuclear. 
→ O paciente foi submetido a tratamento com corticosteroides; 
 
 
 
 
 
Imunofluorescência direta evidenciando 
depósitos de C3 intercelulares → camadas 
inferiores da epiderme → pênfigo vulgar 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
Doença bolhosa mais comum 
→ Rara; 
→ Acomete quase que exclusivamente a população idosa → maiores de 60 anos; 
→ Não há preferência por sexo ou por grupo étnico. 
Fisiopatologia 
→ Os autoanticorpos atuam contra as proteínas do penfigoide bolhoso → BP230 e BP180; 
→ As BP estão presentes na MEMBRANA BASAL; 
→ São responsáveis por manter a conexão entre a epiderme e a derme. 
 
Frequentemente levanta-se a suspeita de que os desencadeadores da resposta autoimune 
do penfigoide bolhoso sejam algumas drogas. Orienta-se que, neste caso, suspenda-se o uso 
da medicação, mesmo que não haja nenhuma comprovação científica de associação entre a 
droga e a doença. 
Anatomopatológico 
→ Deslocamento da membrana basal → Derme vai se separar da epiderme → uma vez 
que as proteínas (BP230 e BP180) que fazem a junção foram destruídas; 
→ NÃO TEM ACANTÓLISE!!! 
→ A epiderme estará íntegra (pq não houve acantólise = os queratinócitos seguem 
unidos); 
→ Pode-se observar Eosinófilos dentro da bolha; 
→ 
 
 
 
Manifestações clínicas 
→ Bolhas são tensas, grandes e não se rompem com facilidade → Pq elas são mais 
profundas → subepidérmicas; 
→ Predominam nas áreas flexoras: antebraço, virilha, axilas e abdome inferior. 
→ As mucosas também são acometidas → 30% dos casos. 
→ Curam sem cicatriz a menos que elas se infectem secundariamente 
 
 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
 
 
Diagnóstico 
→ Clínico + Biopsia (histopatologia e imunofluorescência direta); 
 
Imunofluorescência 
 
 Depósito linear ou fibrilar, ao longo da zona de membrana basal → de C3 e de IgG 
 IgA e IgM são raramente evidenciados. 
 
 
 
Tratamento 
 
Prednisona VO – 
0,5 mg/Kg/dia 
 
(doses baixas de GC) 
 
Enquanto houver lesões 
 
Ou 
Corticoide tópico: 
 
Clobetasol - creme ou 
pomada 0,05% → 2 
aplicações por dia 
 
Até controle do quadro. 
Quadros mais graves: 
 
Prednisona deve ser de 1,0 mg/Kg/dia e 
 
→ Associada a imunossupressores para o desmame do 
corticoide. 
 
Dapsona - 100 mg/ dia → VO 
Metotrexate - 5 a 10 mg/semana → VO 
 
 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
Caso clínico Tadeu 
→ Lactente, sexo feminino, branca, 2 meses e 28 dias; 
→ Apresentando história de lesões bolhosas inicialmente em palmas e plantas, com posterior disseminação para todo o 
corpo. 
 
→ Não havia antecedente familiar de atopia, nem de doença autoimune. 
→ A história obstétrica revelou parto cesárea às 39 semanas, com história de pré-eclâmpsia materna. 
→ Os antecedentes pessoais patológicos eram irrelevantes. 
→ Cerca de 1 semana após o surgimento dessas lesões, elas apresentaram eritema intenso associado a secreção 
purulenta em alguns locais. 
→ Procurou atendimento médico, quando, pela extensão do quadro, foi indicada internação hospitalar e início de 
antibioticoterapia endovenosa. 
→ Não havia lesões em mucosas. 
→ Com a medicação, as lesões apresentaram melhora dos sinais flogísticos, mas as bolhas persistiram. 
→ Diante disso, foi realizada biópsia de uma das lesões e o material foi enviado para estudo anatomopatológico e 
imunofluorescência direta (IFD). 
→ A IFD apresentou como resultado: depósitos lineares de IgG e C3 em membrana basal da epiderme. 
→ E o anatomopatológico: dermatose bolhosa subepidérmica. 
→ Iniciado tratamento com prednisona 1 mg/kg/dia; 
 
 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
→ Acomete principalmente indivíduos quadragenários → bastante raro em crianças; 
→ Possuem a doença celíaca subclínica associada; (normalmente) 
→ 
Fisiopatologia 
→ Associada com a intolerância ao glúten; 
→ Depósito de IgA na parte superior da derme; 
→ Acredita-se que os anticorpos responsáveis pela doença celíaca (anti-gliadina, anti-
endomísio e anti-transglutaminase) atuam também contra proteínas ainda 
desconhecidas da junção dermo-epidérmica. 
Anatomopatológico 
→ Desconexão entre a derme e a epiderme. 
→ Além de eosinófilos, há neutrófilos dentro da bolha →, microabscessos na papila 
dérmica; 
 
 
 
 
Manifestações clínicas 
→ Bolhas densas; 
→ Associadas a vesículas agrupadas que surgem de uma base hiperemiada; 
→ Lembrando o aspecto da infecção por herpes simples; 
→ Comumente as bolhas e vesículas são substituídas por crostas acompanhadas de 
escoriações → já que as lesões são extremamentepruriginosas. 
→ Localizam-se principalmente em superfícies extensoras → joelhos, cotovelos e nádegas; 
→ Quando há lesões de pele, as manifestações gastrointestinais da doença celíaca são mais 
brandas e justamente por isso, o diagnóstico da dermatite herpetiforme ocorre 
anteriormente ao da doença celíaca. 
 
 
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Maria Carolina Braga Sampaio 
 
Diagnóstico 
→ Clínico + Biopsia (histopatologia e imunofluorescência direta); 
→ Dosagem dos anticorpos da doença celíaca de classe IgA → anti-gliadina, anti-endomísio 
e anti-transglutaminase); 
 
→ Na imunofluorescência, evidencia-se depósitos granulosos, fibrilares ou pontilhados de 
IgA na junção dermo-epidérmica → mais especificamente nas papilas dérmicas; 
→ Outras imunoglobulinas e C3 podem ser encontradas nas papilas dérmicas, mas são raras. 
 
 
Tratamento 
 
Dapsona VO – 50 mg/dia e podendo chegar até 200 mg/dia → para obter o controle dos 
sintomas. 
Enquanto a dieta não é totalmente isenta de glúten. 
→ Dieta livre de glúten; 
 
Caso clínico Tadeu 
→ Sexo feminino, 31 anos, caucasiana, 
→ Apresenta erupções cíclicas papulovesiculares pruriginosas e dolorosas; 
→ Inicialmente nos dedos das mãos, progredindo posteriormente para os cotovelos, joelhos, nádegas e zona genital. 
→ O quadro tinha 12 meses de evolução. 
→ Como antecedentes pessoais apresentava talassemia minor, rinite e asma intermitentes, controladas. 
→ Negava alterações do trato gastrointestinal, assim como história de trauma, cirurgia ou doença recente. 
 
Ao exame 
→ Eczema da pálpebra direita, lesões microvesiculares agrupadas, eritematosas e intensamente pruriginosas, 
distribuídas simetricamente nos cotovelos, joelhos e nádegas. 
→ Nos locais referidos eram visíveis também escoriação e lesões hipopigmentadas. 
 
→ Hipótese diagnóstica de eczema de contacto , foram realizados testes epicutâneos com a bateria standard europeia , 
que se revelaram negativos; 
→ Em consulta de reavaliação, após 3 meses de anti-histamínicos orais, emolientes e dermocorticoides, apresentava a 
mesma sintomatologia, afetando também a região genital, assim como lesões bolhosas sobre placas cicatriciais (joelhos 
e cotovelos). 
→ O prosseguimento do estudo revelou anticorpos antinucleares negativos e um valor aumentado de anticorpo anti-
transglutaminase IgA 
→ Apesar de não apresentar quadro típico de DC, a doente foi referenciada à consulta de Gastrenterologia para 
investigação de DC subclínica. 
→ Foi também referenciada à consulta de Dermatologia para biopsia da pele lesional / perilesional . 
→ Realizou endoscopia digestiva alta e biopsias duodenais que se revelaram compatíveis com o diagnóstico de DC. 
→ A biopsia cutânea relevou dermatose bolhosa, aparentemente subepidérmica, compatível com lesões de DH. 
→ Após 3 meses de DLG, iniciou melhoria progressiva do quadro cutâneo. 
→ Verificou se ao fim de 7 meses de DLG franca melhoria da DH, tendo porém ainda algumas lesões residuais. 
 
 
 
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