Seminário - Aspectos terapeuticos de idosos e neonatos

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Aspectos da terapêutica de idosos e neonatos
Neonatos
	A terapia farmacológica em animais neonatos apresenta diversas complicações relacionadas ao seu estado físico e morfológico. Primariamente, esses animais estão intimamente relacionados ao estado de sua mãe, de modo que qualquer medicamento ou substância administrada a ela será passada para o filhote através do leite. Além disso, é muito difícil de estabelecer a dose e quantidade de medicamento a ser diretamente administrada ao filhote, uma vez que seu estado e ciclo fisiológicos apresentam rápidas mudanças, além de, em diversos casos, o mecanismo metabólico para determinada droga ainda não está completamente desenvolvido. Por último, esses animais normalmente são muito frágeis, sendo, portanto, suscetíveis a ferimentos consequentes de pequenos erros na administração ou até mesmo a intoxicação ou overdose pelo medicamento.
	Segundo Hoskins, o animal lactante é, com frequência, um receptor involuntário de drogas administradas à sua mãe através do leite materno. Drogas não lipossolúveis não apresentam secreção significativa no leite, em contraste as lipossolúveis, que podem apresentar altas concentrações durante um longo período de tempo após a ingestão/intoxicação. Porém, como a quantidade que é efetivamente passada ao leite é pequena, geralmente, não são potencialmente tóxicas. Todavia, de modo preventivo, não se recomenda que se dê uma droga ao animal em lactação se não houver a intenção de se dar ela diretamente ao lactente. Recomenda-se também observar o período de latência e o tempo de sua perfusão no parênquima mamário da mãe, considerando também os horários de amamentação, evitando que a mesma ocorra em um momento em que a concentração do medicamento no leite seja muito grande. 
Efeito da Idade no Metabolismo
Em animais muito jovens, existe uma menor quantidade de proteínas plasmáticas livres, que, além disso, apresentam diferentes conformações que nos indivíduos adultos. Isso faz com que a união de medicamentos a essas proteínas seja reduzida, acarretando numa maior atividade farmacológica das drogas, obtendo-se uma resposta muito mais intensa no neonato que no adulto, com uma concentração virtualmente igual da substância no sangue. Por isso, recomenda-se que drogas conjugadas a proteínas tenham dosagens menores.
Nesses animais, a metabolização de drogas é mais lenta, ainda que a excreção possua uma alta variação individual. No neonato, os rins são essenciais na eliminação de substâncias, uma vez que a maioria dos outros processos metabólicos ainda estão subdesenvolvidos. 
	Vias de administração
A escolha da via de administração no neonato deve ser feita distintamente e com muito mais cuidado que no indivíduo adulto, uma vez que a estrutura morfofisiológica do filhote não é essencialmente a mesma que no adulto, e o animal, neste período de vida, possui muitas áreas e sistemas ainda frágeis, podendo ser perigosamente lesionados por uma rota medicamentosa má escolhida.
	Oral: a absorção gastrintestinal de medicamentos em neonatos é marcadamente distinta da em adultos, uma vez que o desenvolvimento desse sistema nesses animais não está completo. A absorção é intimamente relacionada com o período de trânsito do tubo digestivo e da concentração de papilas absortivas intestinais. Como a dieta desses animais é em sua maioria ou até unicamente composta de leite, o período completo de digestão é curto, uma vez que este é um alimento simples, e de fácil absorção. Além disso, características morfológicas especiais do neonato, como a goteira esofágica em ruminantes jovens, fazem com que esse trânsito seja ainda mais acelerado. Somando-se a isso o fato de nesses animais as mucosas intestinais ainda não estarem integralmente desenvolvidas, e da imaturação biliar, reduzindo a quantidade de secreção biliar, que tem papel importante na metabolização de drogas e vitaminas lipossolúveis, a absorção de complexos farmacêuticos pode ser diminuída. A contraponto, o efeito de drogas degradáveis por bactérias entéricas pode ser aumentada, uma vez que a flora intestinal não está completamente estabelecida.
	Percutânea: a pele e estruturas queratinas são as principais barreiras à penetração de substâncias e perdas de líquidos; como no neonato essas estruturas não estão francamente desenvolvidas, há uma facilidade na penetração de drogas em aplicação percutânea. Essa penetração pode ser aumentada ainda mais pela exposição a veículos como dimetilsulfoxido e uréia, e áreas glabras ou umedecidas da pele são mais susceptíveis a absorção. Por causa desses fatores, deve-se tomar cuidados redobrados quanto ao potencial tóxico de medicamentos pour-on (como ectoparasiticidas) ou semelhantes aplicados a pele desses animais, além da gravidade do contato cutâneo com inseticidas ou outras substâncias maléficas.
	Subcutânea: “Provavelmente este é o meio mais frequente de administração de drogas parenterais em animais muito jovens, devido a possuírem veias finas e pouca musculatura. A única contra indicação ao uso subcutâneo é a desidratação ou hipotensão severa, as quais poderiam retardar ou interferir na absorção de uma droga determinada” Hoskins (1990).
	Intramuscular: o pouco desenvolvimento muscular, a reduzida perfusão tecidual e o grande desconforto pós administração são algumas das razões pelas quais essa via terapêutica é evitada em animais jovens, até que o músculo comporte este tipo de administração.
	Intravenosa: é a rota preferencial em animais pequenos e desidratados, sendo melhor modo de se disponibilizar medicamentos consistentes e acuradamente, em decorrência a diminuída perfusão periférica e a pobre variação absortiva gastrointestinal. No caso de repetidas administrações recomenda-se o uso de cateteres intravenosos.
	Intraóssea: dificilmente utilizada, exceto como rota alternativa na transfusão de sangue quando a administração é dificultada pela hipotensão e consequente vasoconstrição. Também pode ser utilizado para ministrar soluções isotônicas em animais de veias pequenas e colapsadas.
	Intraperitoneal: uma opção no caso de animais neonatos com hipotensão severa, já que a maior parte dos fluidos será absorvida em 24-48 horas, o que pode, ainda assim não ser o suficientemente rápido para corrigir um choque hipotensivo severo. Devido ao risco de hiperosmolaridade, deve-se optar apenas pelo uso de líquidos isotônicos nesta via. 
	Retal: é uma via preferível quando o volume a ser administrado é muito alto ou quando o animal apresenta vômito. Muitas preparações pediátricas para humanos podem ser encontradas em supositório, e quando uma formulação é apropriadamente, é bastante eficiente na obtenção da dosagem completa. Deve-se atentar a velocidade de absorção da mucosa do cólon, havendo o risco do desenvolvimento de complicações relacionadas à hiperosmolaridade.
Complicações Terapêuticas
 Hiperosmolaridade: Animais muito jovens apresentam uma menor tolerância a variações na osmolaridade, apresentando problemas muito sérios principalmente quando são submetidos a substâncias hipertônicas, via oral ou intravenosa. A desidratação severa pode também levar o animal a um estado hiperosmolar, devendo-se tomar cuidado com a elevada taxa de evaporação hídrica transcutânea, não sendo incomuns complicações iatrogênicas relacionadas a perda de água em incubadoras não umidificadas.
 Hemorragia Intracraniana: Logo após o nascimento, ocorre perda da água cerebral, diminuindo, portanto, o volume intracraniano, o que pode conduzir a uma diminuição da pressão extravascular e consequente extravasamento vascular, especialmente quando o animal é submetido a substâncias hiperosmóticas ou quando tenta-se fazer uma reposição rápida de volume. A hemorragia resultante tem sua origem no extravasamento dos capilares da região subpendimária, muito fragilizado nessa idade. Esse fenômeno pode ser evitado pela administração de prolactina, combatendo a desidratação cerebral nos primeiros dias de vida (Coulter,1985).
 Enterocolite Necrótica: A enterocolite necrosanteé a emergência mais comum do trato gastrointestinal no período neonatal. É definida como uma síndrome clínico-patológica que apresenta necrose de coagulação e inflamação idiopática do intestino. Geralmente oriunda de uma infusão alimentar de soluções hipertônicas a animais prematuros ou nascidos muito magros. Dietas hipertônicas, como soluções de glicoses, geralmente são impostas à pequenos animais, quando os mesmos recusam-se a mamar. A perfusão jejunal dessas soluções cria um fluxo hídrico para o interior do intestino, resultando em diarréia. Impondo essa substância hipertônica por períodos de tempo prolongado podem retardar o esvaziamento gástrico, interferir na absorção de nutrientes e diminuir as dimensões das vilosidades intestinais, além de, como mais séria seqüela, levar à enterocolite necrótica.
Idosos
	Uma característica comum entre os sistemas orgânicos senis é a alteração progressiva e irreversível. Os animais idosos raramente possuem uma única doença e sim uma combinação particular de múltiplas doenças orgânicas com níveis variáveis de disfunção. O conhecimento das alterações patológicas comuns associadas com a idade, e seus efeitos sobre as funções, permite que o veterinário planeje e ponha em prática alguns programas de saúde mais eficazes para idosos. O cuidado sênior é um programa proativo, que altera a forma pela qual os veterinários tradicionalmente abordam o animal senil. Ele possui algumas vantagens distintas sobre os programas tradicionais: é mais abrangente, iniciando-se aos sete anos de idade e inclui consultas semestrais e perfil laboratorial regular. (HOSKINS, 2008)
	Mesmo podendo ocorrer alterações significativas no trato digestório dos mamíferos idosos, há espécies, como cães e gatos, cujos efeitos da idade sobre a absorção parecem ser mínimos considerando-se a maioria das drogas de uso oral. Entretanto, as administradas por via subcutânea, podem apresentar uma menor taxa de absorção em animais senis e as drogas de absorção intramuscular possuem características que podem ser alteradas em função da redução da massa muscular. 	De outro modo, as características de distribuição de uma droga podem ser significativamente alteradas com o decorrer da vida do animal. Como uma maior de porcentagem do corpo é formada por gordura os volumes de distribuição das drogas altamente lipofílicas, como agentes anestésicos, podem ser significativamente aumentados (e os níveis plasmáticos iniciais reduzidos) quando comparados com aqueles que ocorrem em um animal jovem ou adulto. De forma inversa para as drogas altamente hidrossolúveis, mas fracamente lipossolúveis (como os antibióticos aminoglicosídeos) os volumes de distribuição podem ser reduzidos (e os níveis plasmáticos iniciais, aumentados) (HOSKINS, 2008).
	Caso não haja um comprometimento no fígado, os efeitos da idade sobre a biotransformação hepática são mínimos. Para cães e gatos mais velhos, que apresentam uma diminuição no fluxo hepático, as drogas que necessitam de uma passagem pelo fígado para ter alto efeito (como ocorre com propranolol, buspirona, diltiazem, omeprazol, clorpromazina, clomipramina e selegilina) requerem modificações de doses.
	Em relação ao envelhecimento, a diminuição da função renal é outro fator que compromete a farmacocinética de drogas. A eficiência renal reduzida pode desencadear importantes consequências na eliminação de drogas, principalmente aquelas que possuem uma janela terapêutica estreita, a exemplo dos microbianos aminoglicosídeos digoxina e cisplatina.
Diferentemente da farmacocinética, a farmacodinâmica (relação entre quantidade e efeito da droga) não é tão afetada com o passar da idade do animal. 
Efeitos adversos esperados das drogas
Melhorar a capacidade funcional, aliviar a dor, o sofrimento e deficiências, promover a qualidade de vida e promover a vida são os objetivos dos tratamentos a animais idosos. Para isso há classe de drogas que deve ser usados com cautelas, são elas: inibidores da enzima conversora de angiotensina; aminoglicosídeos; agentes antiarrítmicos; agentes beta-bloqueadores; agentes bloqueadores dos canais de cálcio; glicosídeos cardíacos; agentes pré-anestésicos e que atuam sobre o sistema nervoso central; anticoagulantes cumarínicos; antagonistas H2; AINES e as drogas usadas em oncologia. Além disso, aconselha-se o acompanhamento terapêutico para as drogas que possuem janelas terapêuticas estreitas.
Instruções para o uso de drogas em animais idosos
Estratégias para tratamento de doenças imunomediadas: o sistema imune de um animal pode tornar-se hiper ou hiporreativo de acordo com seu envelhecimento. Quando este se torna hiper-reativo, diferentes doenças imunomediadas passam a ocorrer com maior frequência. Dentre os tecidos dos sistemas orgânicos mais acometidos estão: mucosas da boca e lábios, trato gastrointestinal, tireóide, músculos e nervos. No cão idoso podemos observar como exemplo de doenças imunomediadas o hipertireoidismo, anemia hemolítica imunomediada, glomérulo nefrite, dermatopatias imunomediadas. O manejo clínico é de estrema importância. Apesar de não promover a cura plena de uma doença imunomediada, é capaz de fornecer o controle médico e uma qualidade de vida razoável para o animal senil. Algumas terapias para doenças imunomediadas: prednisona, glicocorticoides tópicos, tetraciclina e niacinamida.
Estratégias para uso de agentes infecciosos: a eficácia de uma terapia com antibióticos está relacionada com o tempo durante o qual a concentração da droga encontra-se acima da concentração mínima inibitória para o patógeno. A diminuição da função renal de um animal levará a alterações na administração dos antibióticos, o que prolonga a ação desses agentes e permite uma redução da frequência de dose. Caso haja alterações corporais notáveis e a função renal seja desconhecida, sugere-se manter o padrão de administração do antibiótico. Dai a importância do veterinário em possuir valores de creatina sérica em animais geriátricos, os valores devem ser estabelecidos antes que os animais tornem-se idosos. Detectando-se, por exemplo, diminuições na taxa de filtração glomerular, recomenda-se alterar o intervalo de administração do antibiótico. Outro ponto a ser destacado é a determinação de doses de aminoglicosídeos. A eficácia dos mesmos condiz com sua alta concentração sérica e sua toxicidade está inversamente relacionada com a frequência de administração.
Estratégias analgésicas e de anestesia: a dor é um problema de grande importância em animais idosos. É frequente, hoje em dia, a aplicação de agonistas-antagonistas ou agonistas opióides. É possível o aumento dos efeitos de sedativos das drogas analgésicas como uma função das alterações ocasionadas pela idade na farmacodinâmica. É melhor utilizar uma quantidade menor da droga, com frequência de administração aumentada, do que tentar prolongar a ação aumentando a dose (HOSKINS, 2008). 
Estrategias antiinflamatorias: apesar da grande incidência de efeitos colaterais indesejáveis, quando comparados a pacientes de outras faixas etárias, os idosos são os que usam AINES mais frequentemente e por períodos mais longos. Os AINES devem ser introduzidos em dose e regime de administração mínimos possíveis. Gradualmente, deve-se aumentar a frequência e depois a dose, ao longo de várias semanas. A perda de apetite é um sinal clínico de distúrbio gastrintestinal e indica que o tratamento deve ser interrompido por um dia e retomado com metade da dose inicia (HOSKINS, 2008). Promover proteção intestinal evita prejuízos na absorção e possibilita uma maior eficácia do tratamento.
Administração de derivados do sangue – IDOSOS E NEONATOS
Para se realizar a transfusão sanguínea é necessário obter, previamente, as medidas da temperatura retal, frequência de pulso, frequência respiratória, volume globular (VG) e proteínas totais. A fim de identificar qualquer reação transfusional, a taxa inicial de administração deve ser lenta (0,25mL/kg/h). Durante o processo, os animais devem ser monitorados e após a perfuração da bolsa de sangue há4 horas para que a dose de derivados do sangue seja administrada. Contanto que não ocorra uma perda maciça de sangue, a reposição diária não deve exceder 22mL/kg/dia. Se houver risco de sobrecarga de volume, a velocidade máxima deve ser de 4mL/kg/h. Em caso de insuficiência cardíaca ou anemia, a velocidade máxima deve ser de 5mL/kg/dia. Já, aqueles animais que apresentarem hemorragia rápida e grave devem receber sangue na velocidade que for preciso para manter a volemia. Para determinar a resposta do paciente é necessário mensurar o volume globular e as proteínas totais de 60 a 90min após o termino da transfusão.
São possíveis complicações do processo de transfusão: hemólise intravascular aguda, reação não hemolítica aguda, destruição tardia dos eritrócitos e reações não imunológicas.