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Ayall� Thamar�| Medicin� Tutori� | MOD1|P4 Problem� 2: só bebo 51 Tem�: câncer de esôfago Informaçõe� d� t�t� - sexo masculino, 56 anos; - mestre de obras de casas populares; - todos os dias toma 1 quartinho de cana no almoço (para abrir o apetite) e meia garrafa no fim do expediente; - fuma desde os 10 anos, 2 carteiras de cigarro por dia.; - há 3 meses vem perdendo peso progressivamente (14k); - nos últimos dias só consegue ingerir alimentos pastosos, sopas e líquidos (sente muita dor quando ingere alimentos sólidos e vomita tudo); - pai faz tratamento para câncer de próstata e avô materno faleceu de cÂncer de reto; - na urgência: foi realizada endoscopia (lesão estenosante em terço médio do esôfago); passagem de sonda nasoentérica e realizada biópsia; - resultado da biópsia: compatível com carcinoma espinocelular; - solicitados exames para o estadiamento da neoplasia; trata-se de um câncer de esôfago IIIC (T4a, N1-2; M0) - tratamento com quimioterapia e radioterapia juntas; (provavelmente não precisaria de cirurgia) - os homens tendem a negligenciar sua saúde. OBJETIVOS 1. Conhece� � fisiopatologi� d� cânce� d� esôfag� (fatore� d� risc�, quadr� clínic�, epidemiologi�). Fisiopatologi� ● Segundo a Organização Mundial da Saúde, os tumores malignos que acometem o esôfago subdividem-se em 20 tipos ● A patogênese do CCE parece estar ligada a uma inflamação epitelial que progride para displasia e, então, torna-se uma neoplasia maligna. ● O sítio mais frequente do câncer no esôfago é o terço médio, sendo os terços superior e inferior, entre si, de percentual semelhante. (mas tem-se uma tendência do aumento do terço inferior em função do aumento da incidência de refluxo gastroesofágico e esôfago de Barrett. ➢ carcinom� epidermóid� o� escam�� (carcinom� espinocelular): derivado do epitélio estratificado não queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago. se apresenta distalmente (terço distal à junção gastroesofágica) e é mais frequente no esôfago proximal e médio. - carcinoma epidermóide tipo basalóide; - carcinoma verrucoso; - carcinoma epidermóide tipo basalóide; ➢ adenocarcinom�: no interior do epitélio colunar displásico, principalmente, na junção esôfagogástrica/cárdia, com refluxo gástrico crônico e metaplasia gástrica do epitélio, além de aneuploidias e mutações do p53, mesmo antes da neoplasia se tornar detectável. - carcinoma mucoepidermóide Ayall� Thamar� Tutori� | P4| Medicin� - carcinoma adenóide-cístico.; ➔ classificaçã� macr�cópic� (tip� d� lesõe�): ➢ vegetantes: os mamelões neoplásicos (montículos) proliferam-se para o interior da luz, alcançando considerável tamanho, sobre ampla base e de bordas definidas; comuns pequenas excrescências polipóides nas margens; na superfície, nos focos de necrose são originadas crateras de diferentes extensões e profundidade. ➢ ulcerados: os mamelões neoplásicos apresentam menor extensão que os vegetantes, e forma de úlcera com bordas grossas, evertidas e irregulares, toda a espessura de sua parede pode ser atravessada por crescimento tumoral e o diâmetro maior é orientado para o eixo longitudinal do esôfago. ➢ infiltrantes: os mamelões caracterizam-se por abundante estroma fibroso, infiltrado em toda espessura da parede ou como ilhotas descontínuas, circunferenciais, pouco estendidas, com calibre exterior pouco alterado, de menor elasticidade, e com finas verrucosidades; a estenose é consequência do engrossamento parietal e da retração do tecido tumoral Fatore� d� risc� ● consumo frequente de bebidas muito quentes, em temperatura de 65º ou mais; ● consumo de bebidas alcoólicas, não havendo níveis seguros de ingestão. (consumo regular, excessivo ou esporádico); O consumo de álcool está associado a diversos tipos de deído, que podem provocar mutações pontuais em algumas células-câncer; O primeiro e mais tóxico metabólito do etanol é o acetal Além disso, o etanol pode alterar a metilação do DNA e interferir no metabolismo de retinóides, importantes para os mecanismos antioxidantes. ● O excesso de gordura corporal favorece o desenvolvimento do câncer de esôfago. A obesidade também facilita o desenvolvimento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - importante fator de risco; Estudos mostram que pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 30 têm cerca de dezesseis vezes mais chances de desenvolver adenocarcinoma do que aqueles com IMC menor que 22. ● o tabagismo isoladamente é responsável por 25% dos casos de câncer de esôfago. O risco aumenta com a quantidade de cigarros consumida; ● história pessoal de câncer de cabeça, pescoço ou pulmão; ● infecção pelo Papilomavírus humano (HPV); ● Exposição a poeiras da construção civil, de carvão e de metal, vapores de combustíveis fósseis, óleo mineral, herbicidas, ácido sulfúrico e negro de fumo está associada ao desenvolvimento de câncer de esôfago. Quadr� clínic� ● Na fase inicial, o câncer de esôfago não apresenta sinais. Com a progressão da doença, podem surgir sintomas como dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal, dor torácica, sensação de obstrução da passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda de apetite; Ayall� Thamar� Tutori� | P4| Medicin� ● na maioria das vezes, a disfagia já sinaliza doença em estado avançado; ● A perda de peso pode chegar até 10% do peso corporal. Epidemiologi� - no Brasil, o câncer de esôfago é o sexto mais frequente entre homens e o 15º entre as mulheres; - é o oitavo mais frequente no mundo; - a incidência é cerca de duas vezes no homem do que em mulheres; - O Rio Grande do Sul é o estado com maior incidência do país para ambos os sexo; - o tipo mais frequente é o carcinoma epidermoide escamoso, responsável por 96% dos casos; - adenocarcinoma: : é mais comum no mundo ocidental, que inclui América do Norte, Europa Ocidental e Austrália. - carcinoma de células escamosas: tipo predominante, com maior incidência na África, Ásia e América do Sul; Tipos de câncer | INCA - Instituto Nacional de Câncer Câncer de esôfago - Distúrbios digestivos - Manual MSD Versão Saúde para a Família (msdmanuals.com) BOOK_ACTA_mac.indb (pucrs.br) pag 92 Dialnet-OCancerDeEsofago-5168604.pdf 2. Compreende� � diagn�stic�, açõe� d� rastreament�, tratament� � estadiament� d� cânce� d� esôfag�. Diagn�stic�: É feito por meio da endoscopia digestiva, um exame que investiga o interior do tubo digestivo e que permite a realização de biópsias para confirmação do diagnóstico. - Quando o tumor é detectado precocemente, as chances de cura aumentam. - sintoma� d� alert�: disfagia progressiva, perda de peso, astenia e pirose não responsiva a medicamentos. - Há sintomas considerados atípicos, como rouquidão, tosse e pneumonia relacionada à invasão da árvore brônquica. - exame padrão-ouro: endoscopia digestiva alta com biópsia. - Depois de confirmar a histologia, é necessário o estadiamento, que é feito por meio do TNM. - Esta classificação deve ser iniciada por ultrassonografia endoscópica (EUS) para avaliar invasão local tumoral (profundidade) e linfonodomegalias. Em seguida, a tomografia computadorizada (TC) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) são utilizadas para detecção de linfonodos e metástases à distância. Açõe� d� Rastreament� Não há evidência científica de que o rastreamento do câncer de esôfago traga mais benefícios do que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado. Já o diagnóstico precoce desse tipo de câncer é possível em apenas parte dos casos, pois a maioria só apresenta sinais e sintomas em fases mais avançadas https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-esofago https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/tumores-do-sistema-digestivo/c%C3%A2ncer-de-es%C3%B4fago https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/tumores-do-sistema-digestivo/c%C3%A2ncer-de-es%C3%B4fago https://ebooks.pucrs.br/edipucrs/acessolivre/periodicos/acta-medica/assets/edicoes/2017-2/arquivos/pdf/16.pdf Ayall� Thamar� Tutori� | P4| Medicin� da doença. Os sinais e sintomasmais comuns e que devem ser investigados são: Dificuldade em engolir, Refluxo; Dor epigástrica (parte alta do abdômen); Perda de peso. Tratament� O tratamento pode ser feito com cirurgia, radioterapia e quimioterapia, de forma isolada ou combinada (de acordo com os estágios da doença e das condições clínicas do paciente). - cas� e� qu� � objetiv� � � cur�: os pacientes são inicialmente submetidos a um tratamento combinado com quimioterapia e radioterapia, e posteriormente é feita a cirurgia. - tumore� muit� avançad� o� n� cas� d� paciente� muit� debilitad�, o tratamento tem caráter paliativo e é feito por radioterapia combinada ou não à quimioterapia - n� cuidad� paliativ� inclue�: dilatações com endoscopia, colocação de próteses auto expansivas (para impedir o estreitamento do esofago) e braquiterapia (radioterapia com sementes radioativas) - A escolha do tratamento mais adequado depende da localização e estágios do tumor, idade e estado geral do paciente. ➢ tumores restritos à mucosa: são tratados com ressecção endoscópica da mucosa como primeira escolha ou com esofagectomia com linfadenectomia. ➢ a tumores localmente avançados: é a esofagectomia precedida por quimioterapia neoadjuvante e também se recomenda fortemente radioterapia concomitante. Ayall� Thamar� Tutori� | P4| Medicin� ➢ Tumores avançados ou recorrentes devem ser tratados com duas ou três drogas quimioterápicas combinadas ou ainda com quimioterapia mais radioterapia. Estadiament� Preconizado pela União Internacional para o Controle do Câncer (UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. ● baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta as características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença ou ausência de metástases a distância (M). ● É importante para: identificar o comportamento biológico do tumor, selecionar o melhor tratamento, predizer complicações, estimar o prognóstico e avaliar o tratamento. ● Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente. ● as categorias T e N podem ser subclassificadas em graduações alfabéticas (a,b,c). O símbolo "X" é utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada. Ayall� Thamar� Tutori� | P4| Medicin� ● Quando as categorias T, N e M são agrupadas em combinações pré-estabelecidas, ficam distribuídas em estádios que, geralmente, variam de I a IV. Estes estádios podem ser subclassificados em A e B, para expressar o nível de evolução da doença. Estágios 0- Carcinoma “in situ” (TisN0M0); I- Invasão local inicial; II- Tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima; III- Tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa; IV- Tumor localmente avançado ou presença de metástases ● estadiamento patológico - baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anatomopatológico da peça operatória; - determina com maior precisão a extensão do cÂncer, podendo ou não condizer com o estadiamento clínico; - simbolizado pela letra “p” ● outros símbolos ➢ x: casos em que o tumor primário, linfonodos regionais ou metástases não possam ser avaliados pelo exame físico ou exames complementares. Grafado em letra minúscula após o T, N ou M. ➢ y: estadiamento feito durante ou após o tratamento. Grafado em letra minúscula antes do TNM ou pTNM. ➢ r: casos de recidiva tumoral. Grafado com letra minúscula antes do TNM ou pTNM. ➢ R: ausência ou presença de tumor residual ao término do tratamento. ➢ Rx: A presença do tumor residual não pode ser avaliada. ➢ R0: ausência de tumor residual. ➢ R1: tumor residual microscópico. ➢ R2: tumor residual macroscópico. Ayall� Thamar� Tutori� | P4| Medicin� Estadiamento | INCA - Instituto Nacional de Câncer 3. Cita� a� classificaçõe� da� neoplasia�. A "neoplasia é uma massa anormal de tecido cujo crescimento excede e não está coordenado ao crescimento dos tecidos normais e que persiste mesmo cessada a causa que a provocou”. todos os tumores benignos e malignos apresentam dois componentes básicos: ● Parênquima: composto por células neoplásicas em proliferação que determinam o comportamento e as consequências patológicas. ● Estroma: tecido de sustentação formado por tecido conjuntivo e vasos sanguíneos, o qual define o crescimento e a evolução do tumor. ➢ Tumores benignos: Célula parenquimatosa + sufixo -OMA (ex: fibroblastos + –oma = fibroma). ➢ Tumores malignos: - Não hematopoiéticas: sarcomas - Hematopoiéticas: linfomas e leucemias - Epitélio de revestimento: carcinomas - Epitélio Glandular: adenocarcinomas ➢ Teratomas – Tumores benignos ou malignos originados de células multipotentes, sendo constituídos por tecidos derivados de mais de um folheto embrionário. ➢ Blastoma: formado a partir de células precursoras, imaturas e indiferenciadas chamadas ➢ Tumores Mistos – Há proliferação de mais de um tecido. Características e nomenclatura das neoplasias | Colunistas - Sanar Medicina Neoplasias - Introdução (ufmg.br) https://www.inca.gov.br/estadiamento https://www.sanarmed.com/caracteristicas-e-nomenclatura-das-neoplasias-colunistas http://depto.icb.ufmg.br/dpat/old/intro.htm
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