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Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

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maiores do que as da cardiomiotomia. 
 
A técnica de Serra-Dória (Cardioplastia e gastrectomia parcial em Y de Roux) e outros tipos de 
cardioplastias podem ser indicadas para portadores de megaesôfago avançado, nos quais o alto 
risco cirúrgico contra-indicia a esofagectomia subtotal, operação mais agressiva e sujeita 
complicações pós-operatórias. Nessa técnica se faz uma extensa anastomose látero-lateral entre 
o esôfago terminal e o fundo gástrico (cardioplastia a Gröndhal), com intuito de facilitar o 
esvaziamento gástrico. Associada a cardioplastia realizava-se uma gastrectomia parcial em Y-
de-Roux, prevenindo um refluxo de bile. 
Fig. Miotomia das fibras musculares longitudinais do esôfago. 
Fig. Miotomia das fibras musculares circulares do esôfago. 
 Pontos positivos: expressivo alívio dos sintomas e diminuição do calibre do esôfago em vários 
doentes, seguido de baixa morbidade (cinco em 20 pacientes) e mortalidade nula. Ponto 
negativo: o inconveniente dessa cirurgia é que ela implica sempre em uma antrectomia 
associada à vagotomia e de envolver três anastomoses, além de fechamento do coto duodenal. 
 
Fig. Cardioplastia à Gröndahl (A) associada à Gastrectomia em y-de-Roux (B). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conclusões: 
 
1. Tratamento com drogas que relaxam a musculatura esofágica é fugaz e apresenta efeitos 
colaterais, limitando seu uso. 
2. O tratamento por dilatação tem indicações específicas, podendo ser realizado por balões 
hidrostáticos ou pneumáticos. 
3. Toxina botulínica apresenta os piores resultados que a dilatação, podendo ser usada 
como tratamento ponte para outros mais eficazes. 
4. Operações são preferíveis à dilatação. 
5. As operações que não associam válvula anti-refluxo têm sido cada vez menos 
utilizadas. 
6. Cardiomiotomias com fundoaplicatura parcial são o método mais eficiente de 
tratamento do megaesôfago não avançado. 
7. Cirurgias conservadoras não apresentam bons resultados nos esôfagos muito dilatados 
ou deitados sobre o diafragma. 
8. Nas ressecções, tem sido dada preferência àquelas com transecção mediana do 
diafragma eesofagogastroplastia cervical, portanto, apenas com uma anastomose, de 
localização extratorácica. 
 
 
 
 
 
Referêcias: 
Moore- Anatomia orientada para a Clínica- 4ª edição. 
Medcurso. 
Coelho – Aparelho digestivo – Clínica e Cirurgia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DRGE E HÉRNIA DE HIATO 
POR: ÉRICA SAMPAIO 
HÉRNIA DE HIATO E DRGE (Doença do Refluxo Gastro-Esofágico) 
 
Fisiopatologia: 
O esfíncter esofágico inferior (EEI) é uma estrutura fisiológica que está localizada acima da 
junção gastro-esofágica (JGE), que impede o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. A 
JGE é uma zona de alta pressão, que depende de 3 fatores principais para manter essa pressão: 
1- Musculatura intrínseca do esôfago em estado de contração tônica; 
2- Fibras musculares oblíquas da cárdia; 
3- Diafragma. 
 
Causa: 
O refluxo gastro-esofágico 
 pode ocorrer quando a zona de alta pressão do esôfago distal está com pressão baixa o 
suficiente para permitir a passagem do conteúdo gástrico, ou quando o esfíncter, com pressão 
normal, apresenta relaxamento espontâneo, sem associação com a peristalse. O refluxo pode 
ocorrer fisiologicamente. (Refluxo não é o mesmo que DRGE!) 
 
DRGE tem associação freqüente com hérnia de hiato, principalmente a hérnia tipo I. 
Tipos de hérnias de hiatos: 
1- De deslizamento = ocorre quando a JGE está deslocada e se encontra acima do 
diafragma; 
2- De rolamento ou paraesofágia = a JGE está abaixo do diafragma, porém há um defeito 
no hiato diafragmático que permite a passagem do fundo do estômago para o 
mediastino; 
3- Mista = a JGE está acima do diafragma, assim como o fundo gástrico. 
# A presença de hérnia de hiato não é necessária nem suficiente para fechar diagnóstico de 
DRGE!! 
 
Sintomas 
o Clássicos: 
História longa de dor em queimação retroesternal (pirose) e história recente de regurgitação 
(indica progressão da doença). Deve-se perguntar ao paciente se o alimento da regurgitação é 
digerido ou não, para diferenciar de divertículo (nesse caso o alimento regurgitado não está 
digerido). Também pode ter queixa de disfagia ao ingerir alimentos sólidos. 
o Extra-esofágicos: 
Tosse, rouquidão e outros sintomas respiratórios e laringológicos. 
 
Exame físico 
Paciente posiciona-se para frente quando está sentado. Dentes amarelados (erosão da dentição), 
orofaringe inflamada, sinais de sinusite crônica. O exame físico é mais útil para afastar outros 
possíveis diagnósticos. 
 
Diagnóstico clínico: História + exame físico (inicia o tratamento e solicita EDA) 
 
 
 
Avaliação pré-operatória 
EDA: ESSENCIAL! Exclui outras doenças, especialmente tumores, e evidencia a presença de 
lesão na mucosa esofágica. Essa lesão é classificada de acordo com o score de Savary- Miller: 
1- Lesão única 
2- Múltiplas erosões não circulares 
3- Múltiplas erosões circulares 
4- Estenose, úlceras 
5- Esôfago de Barret (é o extremo da lesão de mucosa esofágica. É visto através da 
biópsia) 
 
Manometria: através de um cateter com dispositivos sensíveis à pressão, mede-se a pressão do 
EEI em repouso (valor normal = 12-30 mmHg). Também mede atividade peristáltica e 
amplitude de onda peristáltica. 
 
pHmetria em 24h: Padrão-ouro para diagnóstico e quantificação de refluxo ácido. É realizado 
com a passagem de um cateter com eletrodos sólidos no esôfago, associado a um relógio e um 
gravador de dados, para marcar o pH e o horário de cada evento (queimação, dor, eructação). O 
paciente deve fazer um diário de sintomas para confirmar a correlação causa-efeito. 
Esse exame fornece as seguintes informações: número total de episódios (pH< 4), número de 
episódios com mais de 5 minutos, grau de refluxo em posição ereta e grau de refluxo em 
posição deitada. 
 
Esofagografia (EREED): faz quando a cirurgia é provável ou quando os sintomas não cedem ao 
tratamento clínico. Podem ser observados: anatomia interna do esôfago e do estômago 
proximal, presença e tamanho de hérnia hiatal. É bom para planejamento operatório! 
 
Outros: Cintilografia (avalia esvaziamento e refluxo, além de distúrbios de motilidade), exames 
de laringe (quando sintomas laríngeos). 
 
Mudanças no estilo de vida para evitar DRGE: Cessar fumo, reduzir consumo de café, evitar 
comer muito antes de deitar, elevar a cabeceira da cama, entre outras. 
 
Tratamento clínico: Prescrever terapia com medicamentos inibidores do ácido por 6 semanas 
(dose dobrada). A melhora dos sintomas com este tratamento também é um teste diagnóstico. Se 
persistirem os sintomas, avaliação através de exames complementares. 
Medicamentos: Antiácidos, Pró-cinéticos, Bloqueadores H2 e IBP. Os IBPs são melhores na 
cicatrização de úlcera esofágica secundária à exposição ácida, em comparação aos bloqueadores 
de H2. Efeitos colaterais dos IBPs: cefaléia, dor abdomial e cefaléia. 
 
Tratamento cirúrgico: 
Apresenta ótimos resultados quanto à melhora dos sintomas! É indicada cirurgia para: 
� Pacientes com evidência de lesão esofágica + melhora incompleta com tratamento clínico. 
� Pacientes com sintomas de longa duração 
� Pacientes com sintomas persistentes numa idade precoce 
 
Fundoplicadura a Nissen (Válvula de 360°) 
Vantagem: aborda primeiro o pilar esquerdo, ou seja, tem acesso precoce aos vasos curtos 
gástricos e ao baço. É a cirurgia de escolha para a maioria dos pacientes. 
Cuidados: nervo vago, na mobilização do pilar direito. 
A válvula é confeccionada utilizando os fundos