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Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

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TGO e TGP) e Rx tórax 
- TC de abdomem: buscar metástase à distância 
- Ultrassonografia endoscópica (USE): avaliar extensão loco-regional da doença e fornecer 
definição clara e precisa da invasão da parede do estômago e de órgãos adjacentes, além de 
determinar o comprometimento dos linfonodos perigástricos. Através desta, é feita a aspiração 
transgástrica com agulha fina de massas e de linfonodos. 
- Video-laparascopia: esclarece dúvidas quanto à natureza de imagens hepáticas, permite a 
coleta de material para estudo histológico e citológico, visualiza eventuais implantes peritoneais 
que não são identificados pela TC. 1 
 
 
Sistema TNM do AJCC 
 
Tumor 
- TX: o tumor primário não pode ser avaliado por falta de informações. 
- T0: sem evidência de tumor primário. 
- Tis: carcinoma in situ, restrito à mucosa. 
- T1: tumor invade lâmina própria ou submucosa 
- T2: tumor invade muscular própria ou subserosa 
 - T2a: tumor invade a camada muscular própria 
 - T2b: tumor invade a camada subserosa 
- T3: invasão de serosa sem invasão de estruturas adjacentes (baço cólon transverso, diafragma, 
pâncreas, parede abdominal, supra-renal, rim, delgado e peritônio). 
- T4: tumor invade estruturas adjacentes. 
 
Linfonodo 
- NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados por falta de informações. 
- N0: sem metástases para linfonodos regionais. 
-N1:metástases em 1 a 6 linfonodos regionais 
-N2:metástases em 7 a 15 linfonodos regionais 
-N3: metástases em mais de 15 linfonodos regionais 
 
Metastases à distância: 
-MX:metástases à distância não podem ser avaliadas. 
-M0:sem metástases à distância. 
-M1: existe metástase à distância. 
 
Status R 
- R0: bordas micro e macroscopicamente livres 
- R1: bordas macroscopicamente livres, mas microscopicamente acometidas. 
- R2: bordas macro e microscopicamente acometidas. 
 
Com a informação do TNM coletada, a combinação das três informações dá o estágio da 
doença: 
- estágio 0 ( Tis, N0, M0): É um tumor precocemente diagnosticado chamado de cancer in situ. 
O tumor é bastante localizado na superfície da camada que reveste o estômago internamente. 
- estágio IA (T1, N0, M0): O tumor invade camadas mais profundas mas não atinge linfonodos. 
- estágio IB: O estágio IB é dados nas seguintes condições: 
1. O tumor cresceu para camadas mais profundas do estômago e atinge 1 a 6 linfonodos 
regionais. (T1, N1, M0). 
2. O tumor cresceu até a camada muscular mas não atinge os linfonodos. (T2a, T2b, N0, M0). 
- estágio II: O tumor é classificado como II nas condições abaixo: 
1. O tumor invade camadas mais profundas do estômado e atinge de 7 a 15 linfonodos regionais 
(T1, N2, M0). 
 2. O tumor invadiu a camada muscular do estômago e de 1 a 6 linfonodos regionais 
(T2a, T2b, N1, M0). 
 3. O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do estômago, mas não atinge 
linfonodos regionais (T3, N0, M0). 
- estágio IIIA: O tumor é classificado como IIIA nas condições abaixo: 
1. O tumor invadiu a camada muscular do estômago e de 7 a 15 linfonodos (T2a, T2b, N2, M0). 
2. O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do estômago e atinge de 1 a 6 
linfonodos (T3, N1, M0). 
3. O tumor invade órgãos ou estruturas vizinhas ao estômago, mas nenhum linfonodos é 
atingido (T4, N0, M0). 
- estágio IIIB (T3, N2, M0): O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do 
estômago e atinge de 7 a 15 linfonodos. 
- estágio IV: O tumor é classificado como IV nas condições abaixo: 
1. Presença de qualquer metástase à distância, independente do tumor ou linfonodo (qualquer T, 
qualquer N, M1). 
2. O tumor invadiu mais de 15 linfonodos, independente do comprometimento da parede do 
estômago (qualquer T, N3, M0). 
3. O tumor invade estruturas vizinhas ao estômago e atinge linfonodos (T4, N1-3, M0). 
 
 
 
7) Tratamento Cirúrgico 
- Princípio básico: ressecar toda a massa, respeitando as margens de segurança. 
 
A remoção cirúrgica do tumor oferece a única chance de cura. Uma avaliação cuidadosa à 
procura de metástases à distância evita uma cirurgia desnecessária. Infelizmente, cerca de 2/3 
dos pacientes possuem doença avançada à apresentação, impossível de ser curada 
cirurgicamente. 
Os tumores de terço distal: gastrectomia total ou subtotal, sendo a última preferida por muitos 
serviços. Nela, cerca de ¾ a 4/5 do estômago é ressecado, com a margem superior de ressecção 
de pelo menos 5 a 6 cm da lesão macroscópica e secção de duodeno 3 a 5 cm abaixo do piloro. 
Reconstrução por Billroth II com alça aferente longa e jejunostomia látero-lateral à Braun. 
Os tumores de terço médio ou corpo gástrico: gastrectomia total acompanhada de 
esplenectomia e pancreatectomia distal (para permitir linfadenectomia satisfatória). 
Reconstrução por esôfago-jejunostomia término-lateral em Y-de-Roux. 
As neoplasias do fundo gástrico e cárdia: gastrectomia total + esofagectomia distal. 
Reconstrução através de esôfago-jejunostomia. 
 
Todos os tumores necessitam de linfadenectomia profilática apropriada de acordo com a 
localização do tumor. Os níveis de ressecção são determinados pela localização do tumor. 
- R1 ou D1: envolve os linfonodos perigástricos, até 3cm do tumor. 
- R2 ou D2: envolve os linfonodos perigástricos + os que acompanham as principais artérias do 
estômago (da artéria gástrica E, esplência e tronco celíaco). 
 - R3 ou D3: envolve a D1 + a D2 + linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabeça do 
pâncreas e raiz do mesentérico do delgado. 
- R4: envolve D1 + D2 + D3 + linfonodos paraaórticos. 
Geralmente, os níveis de ressecção indicados para o CA gástrico envolvem somente D1 e D2. 
 
 
8) Tratamento paliativo 
- Objetivo: aliviar sintomas com mínima morbidade 
- Invasivo: by-pass gástrico, ressecções, derivações. Ex.: gastrojejunostomias, gastrostomias, 
jejunostomias. 
- Não-invasivos: próteses endoscópicas, radioterapia. 
Quimioterapia (QT): indicada nos casos de adenocarcinoma gástrico irressecável, ressecção 
incompleta ou ainda presença de metástases. Os objetivos são reduzir os sintomas, tentar 
prolongar sobrevida e melhorar qualidade de vida. O fármaco mais utilizado tem sido o 5-
fluorouracil. Outras drogas: FAM (5-FU, adriamicina e mitomicina c), MFC (mitomicina c, 5-
FU, citosina arabnosida), EAP (endoxan, adriamicina e cisplatina). 1 
 
Radioterapia geralmente não funciona para carcinomas gástricos. Pode ser útil para controlar 
complicações como sangramento. 1 
 
 
9) Câncer Gástrico Precoce 
- No Japão, com o screening populacional e com a sofisticação dos métodos diagnósticos, o CA 
gástrico precoce (que acomete somente mucosa e submucosa) é diagnosticado em cerca de 65% 
dos pacientes com neoplasia gástrica. 
- Estes números contrastam com literatura americana e nacional: 15 e 13%, respectivamente. 
- Candidatos à terapia curativa endoscópica: tumor limitado à mucosa, não ulcerado, com tipo 
histológico bem diferenciado e < 2cm de diâmetro. 
 
 
10) Prognóstico 
 
 
 
- Sobrevida em 5 anos: depende do envolvimento ou não dos linfonodos adjacentes. Se houver 
envolvimento destes gânglios, a taxa de sobrevida é de cerca de 15%, variando de 10 a 21%. 
- Sobrevida em 5 anos após ressecção cirúrgica: 25-57%. 
- Sobrevida em CA gástrico precoce: 70-95%. 
- Sobrevida em linite plástica e lesões infiltrativas: péssimo prognóstico. 
- Recorrência após gastrectomia: até 65% (elevada) 
 
11) Seguimento 
- História + exame físico + bioquímica 
- Endoscopia com biópsia – anualmente nos primeiros 5 anos; 
- USG e TC – suspeita de metástases hepáticas; 
- Consultas: 
a. de 3/3 meses nos 2 primeiros anos; 
b. de 6/6 meses entre o 2º e 5º anos; 
c. anualmente após o 5º ano. 5 
 
 
 
Linfoma Gástrico 
 
- Tumores gástricos mais freqüentes depois do adenocarcinoma 
- Os linfomas