Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

das varizes 
esofagogástricas e no tratamento de ascite refrataria. 
Existem problemas com o TIPS. O dispositivo funciona como uma derivação porto 
sistêmica não seletiva, isto é, desvia praticamente todo o sangue do sistema porta para o 
sistema cava. O sangue proveniente da drenagem gastrointestinal ganha o sistema porta e 
passa diretamente pelo TIPS, sem perfundir o parênquima hepático, o que impede a 
detoxificação de substancias tal como a amônia, presentes em níveis significativos no 
sangue porta. Por isso, uma das complicações do TIPS é a encefalopatia hepática, observada 
em 30% dos casos. 
 
Manejo Cirúrgico 
O principal objetivo do tratamento cirúrgico da hipertensão portal é a descompressão das 
varizes esofagogástricas. Para isso o cirurgião realiza procedimentos derivativos (os shunts): 
nestas cirurgias, o sangue porta é desviado para circulação cava, a pressão porta é reduzida e 
as varizes descomprimidas. 
As principais indicações do tratamento cirúrgico da hipertensão portal incluem: 
- Pacientes nos quais existe falência do tratamento endoscópico e medicamentoso. 
-Sangramento de varizes gástricas ou da gastropatia hipertensiva portal. 
-Cirurgia de urgência: falência do tratamento endoscópico e farmacológico na fase aguda, 
com a persistência do sangramento. 
 
Existem três métodos cirúrgicos empregados no manejo da hipertensão porta: 
- As derivações ou shunts descompressivos 
- Os procedimentos de desvacularização 
- Transplante de fígado 
 
As derivações porto-cava representam os procedimentos de maior eficácia no controle e 
prevenção do sangramento varicoso e da ascite. Contudo, apresentam grandes 
incovenientes: (1) alto índice de encefalopatia hepática e piora da função hepática, e (2) 
impossibilitam ou muito dificultam a técnica cirúrgica do transplante, pois altera a anatomia 
dos vasos pré hepático. 
Os procedimentos de desvacularização são divididos em 2: 
Procedimento de Sugiura em que se faz a ligadura das conexões entre as veias 
paraesofagianas e esofagianas e liga as veias do fundo gástrico. O sangue então escoa pelas 
veias paraesofagianas até o sistema ázigos. 
Desconexão ázigo-portal + esplenectomia é a cirurgia de escolha para a profilaxia 
secundaria do sangramento varicoso na esquistossomose hepatoesplênica. Na cirurgia é 
realizada a ligadura da veia gástrica esquerda, desconectando a veia porta da veia ázigos, 
além de desvacularização da grande curvatura gástrica, do esôfago distal e esplenectomia. 
 
VI – Profilaxia Secundária do Tratamento 
A profilaxia secundaria é aquela realizada após o primeiro episódio de hemorragia já 
controlada. Atualmente existe dois métodos eficazes em prevenir novos sangramentos: (1) 
terapia endoscópica e (2) beta-bloqueadores. 
Os beta-bloqueadores não seletivos são comprovadamente benéficos em reduzir a 
incidência de ressangramento, e com tendência na redução de mortalidade em torno de 20%. 
A terapia de escolha a profilaxia secundaria = Ligadura elástica + Beta-Bloqueador. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DOENÇAS DAS VIAS BILIARES 
POR: RAQUEL GOMES 
PATOLOGIAS DAS VIAS BILIARES 
 
 
ANATOMIA 
 
O fígado é atravessado por inúmeros canalículos biliares que drenam a bile para outros 
canalículos de maior calibre confluindo os da parte direita do fígado para o canal hepático 
direito e os da parte esquerda do fígado para o canal hepático esquerdo. A junção do canal 
hepático direito e esquerdo formam o canal hepático comum. O canal cístico une a vesícula ao 
canal hepático comum que depois desta junção passa a chamar-se canal biliar comum ou 
colédoco. Na sua porção terminal o canal biliar comum é acompanhado pelo canal pancreático 
(canal de Wirsung) e em conjunto entram no duodeno formando a papila de Vater. O canal 
biliar comum, o canal pancreático e a papila de Vater são envolvidos pelo esfíncter de Oddi, 
uma zona de maior pressão que regula a passagem da bile para o duodeno. 
 
 
O colédoco recebe irrigação das artérias retroduodenal, hepática comum e hepática direita. A 
vesícula é nutrida pelos ramos da artéria cística, que se origina da hepática direita. A drenagem 
venosa da vesícula e dos canais extra-hepáticos é feita pela veia porta. Os linfáticos 
provenientes da vesícula drenam para o gânglio linfático do canal cístico. 
O triângulo de Callot, ou hepatocístico, ponto de reparo anatômico utilizado para identificar 
estruturas importantes durante a colecistectomia, é limitado pelo canal cístico, o hepático 
comum e a borda inferior do fígado. As artérias hepática direita e cística estão localizadas 
dentro do triângulo. 
FUNÇÕES DO SISTEMA BILIAR: 
O fígado secreta por dia cerca de 500 ml de bile. A bile é uma solução complexa constituída por 
sais biliares (ácidos biliares), fosfolipídios e colesterol. Em menor quantidade existe também na 
bile bilirrubina conjugada e ácidos orgânicos. A bile secretada pelo fígado durante o intervalo 
das refeições encontra o esfíncter de Oddi fechado obrigando a bile a armazenar-se na vesícula, 
onde por perda de água, se concentra. Durante a refeição, a gordura que chega ao duodeno faz 
libertar o hormônio colecistocinina que contrai a vesícula e relaxa o esfíncter do Oddi. A bile 
chega então ao duodeno onde se mistura com os alimentos e, pelas suas propriedades 
detergentes, permite a solubilização e digestão das gorduras. 
 
COLEDOCOLITÍASE 
 
Encontrada em 8 a 16% das pessoas que têm colelitíase. Geralmente migram da vesícula e são 
compostos de colesterol. Os cálculos primários do colédoco geralmente são de bilirrubinato de 
cálcio e estão associados à obstrução das VB. Podem ser encontradas infecção (a E. coli produz 
uma enzima que desconjuga a bilirrubina, tornando-a insolúvel e fazendo com que ela se 
precipite) ou bacteriobilia. Os quadros clínicos em que a litíase primária do colédoco ocorre são 
estenose biliar pós-traumática, anastomose bilioentérica estenosada, estenose do esfíncter de 
Oddi e colangite esclerosante. 
 
FATORES DE RISCO 
 
• Pancreatite por litíase 
• Colangite 
• Icterícia clínica 
• Dilatação do colédoco por USG (>8mm) 
• Níveis elevados de bilirrubina ou F.A. 
• Identificação do calculo pela USG (100% confiável como preditor) 
 
Os demais fatores são confiáveis em apenas 50% individualmente, aumentando quando 
associados e em ¾ dos pacientes esta previsão falha. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNOSTICO 
 
Os cálculos do colédoco podem ser assintomáticos ou causar cólica biliar, obstrução, colangite 
ou pancreatite. Dor, icterícia (intermitente, se a obstrução for parcial ou progressiva se houver 
impactação no colédoco distal). Febre, calafrios e desconforto abdominal podem estar presentes 
se houver colangite associada, com elevação da bilirrubina sérica. Colangite grave pode evoluir 
com choque, confusão mental e coma, sinalizando colangite tóxica aguda, quando a bile 
infectada encontra-se sob pressão no sistema biliar. 
Ao exame físico pode-se notar icterícia e hipersensibilidade em HCD e epigástrio. 
Os exames laboratoriais alterados são bilirrubina total sérica (aumentadas, em torno de 9mg/dl), 
gama GT e fosfatase alcalina. Deve-se sempre dosar amilase, para afastar pancreatite. A USG 
detecta dilatação das VB e litíase, mas não evidencia os cálculos do colédoco. A CPRE permite 
visualização