Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

de colesterol tenham sido conflitantes, em 
geral estes pacientes apresentam dificuldade de esvaziamento vesicular quando de estímulos 
fisiológicos, como a colecistocinina. Este fenômeno sugere a dismotilidade como evento 
causal. Foi verificado, entretanto, que a própria hipersaturação da bile pode justificar a 
dismotilidade da vesícula, já que o colesterol em excesso pode se difundir através do epitélio 
acumulando em suas células musculares lisas. Outra situação que é explicada pela dismotilidade 
vesicular é o aumento da incidência de colelitíase nos pacientes submetidos à vagotomia 
troncular. A secção do ramo hepático do vago anterior leva a desenervação da vesícula e a 
referida dismotilidade. 
 3- Fatores Ambientais 
Admite-se que os fatores ambientais seriam os responsáveis pela diferença na composição dos 
cálculos entre o mundo oriental e ocidental. Até recentemente predominavam os cálculos de 
bilirrubinato de cálcio (pigmentados) no Japão, mas com a ocidentalização dos hábitos 
(sobretudo na alimentação) está havendo um aumento atual da incidência de cálculos de 
colesterol. 
 4- Dieta 
Nos países ocidentais, a formação de cálculos foi relacionada a uma dieta pobre em fibras, com 
lentificação do trânsito intestinal. Os carboidratos refinados aumentam a concentração biliar de 
colesterol. O uso moderado de álcool parece proteger para a formação de cálculos. Apesar do 
excesso de colesterol dietético resultar em aumento do colesterol biliar, não existem evidências 
epidemiológicas para relacionar uma alimentação rica em colesterol e cálculos biliares (o 
colesterol recém sintetizado é provavelmente fonte mais importante de colesterol biliar). 
 5- Estrogênio e Progesterona 
O estrogênio e a progesterona parecem ser fatores de risco para o desenvolvimento dos cálculos 
de colesterol, fato observado pela maior predominância destes em mulheres, na faixa de 15 aos 
40, principalmente nas multíparas e naquelas que usam anticoncepcionais. Receptores para estes 
hormônios já foram identificados na parede da vesícula. Homens que utilizam terapia 
estrogênica para tratamento do câncer de próstata também estão sob maior risco. 
 6- Idade 
A prevalência de litíase aumenta com a idade, aproximando a incidência entre homens e 
mulheres idosos. A colelitíase é rara na infância e adolescência. 
 7- Obesidade 
Na obesidade excessiva costuma haver uma hipersecreção de colesterol, o que torna a bile 
constantemente hipersaturada, e aumenta a incidência de colelitíase em 3 vezes. Em mulheres 
com menos de 50 anos, a obesidade é um fator de risco particularmente especial. Metade dos 
pacientes extremamente obesos exibem cálculos biliares quando submetidos a procedimentos 
cirúrgicos. 
Emagrecimento significativo, especialmente quando rápido, pode representar risco de colelitíase 
por determinar aumento da secreção de mucina e da concentração de cálcio na vesícula. 
Pacientes obesos submetidos à cirurgia de derivação gástrica geralmente experimentam 
emagrecimento acentuado, e devem receber ursodesoxicolato como profilaxia da formação de 
cálculos. 
 8- Hiperlipemias e Clofibrate 
Os níveis séricos de colesterol não parecem representar, isoladamente, fator de risco para 
colelitíase. O risco maior para o desenvolvimento dos cálculos (tanto de colesterol quanto 
pigmentares) está relacionado a níveis baixos de LDL e altos de triglicerídeos. 
Está estabelecido que o Clofibrate, usado no tratamento das hiperlipemias, agrava o potencial 
litogênico da bile, já que a redução dos níveis séricos é feita através de uma maior excreção 
biliar de colesterol. 
 9- Diabetes 
Os diabéticos, assim como para várias outras condições, também são um importante grupo de 
risco para colelitíase. 
 10- Ressecção Ileal 
Até 1/3 dos pacientes submetidos a este procedimento apresentam litíase vesicular (muitas vezes 
assintomática). Os cálculos são geralmente de colesterol, e resultam da diminuição do pool de 
sais biliares pelo comprometimento da circulação entero-hepática, já que percentual expressivo 
da reabsorção dos sais biliares acontece no íleo terminal. 
 11- Anemia Hemolítica 
Há grande incidência de litíase pigmentar nos estados hemolíticos, como a anemia falciforme, 
talassemia e microesferocitose. Os cálculos parecem resultar da precipitação da bilirrubina não-
conjugada na árvore biliar, e quanto maior a hemólise, maior a chance de litíase. 
Obs.: É maior a incidência de litíase em pacientes com prótese valvar cardíaca - a causa seria a 
hemólise crônica, secundária a lesão mecânica das hemácias. 
 12- Cirrose 
Os cirróticos têm incidência de litíase de 2 a 3 vezes maior que a população em geral, sendo que 
cerca de 30% dos pacientes com cirrose tem cálculos na vesícula. Os cálculos são geralmente 
pigmentares pretos, e parecem resultar de uma conjugação deficiente de bilirrubina pelo 
hepatócito. Os que desenvolvem esplenomegalia por hipertensão porta podem exibir hemólise 
crônica, que também contribui para formação destes cálculos. Os cirróticos raramente 
desenvolvem cálculos de colesterol, apesar do pool de ácidos biliares estar reduzido, em função 
da diminuição concomitante na secreção biliar de colesterol (a capacidade biliar de 
solubilização de colesterol é maior do que na média dos indivíduos normais). 
 13- Infecções 
A infecção biliar tem um papel importante na formação dos cálculos pigmentares castanhos, 
pelo aumento da desconjugação da bilirrubina direta pelas glicuronidases presentes nas 
enterobactérias, como a E. coli. 
LAMA BILIAR 
A lama biliar só foi devidamente valorizada com o advento da USG - É identificada como uma 
massa fluida que se deposita nas porções de maior declive da vesícula, em correspondência 
com a gravidade, produzindo ecos de baixa densidade. Representa uma mistura de secreção 
mucóide, bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol, considerada um precursor da litíase, 
embora nem todo portador de lama biliar desenvolva cálculos vesiculares. Ainda não está certo 
se o tratamento da lama biliar reduz a incidência de complicações. 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
1- Radiografia Simples 
Os estudos radiológicos simples do abdome conseguem revelar os cálculos vesiculares 
radiopacos (10 a 15% dos cálculos de colesterol e mistos e cerca de 50% dos cálculos de 
pigmento) dos pacientes com colelitíase, e a parede da vesícula ainda pode se apresentar 
edemaciada ou mesmo calcificada (vesícula em porcelana). 
Pneumobilia significa presença de ar no interior da vesícula, e decorre de uma fistula 
bileodigestiva (cirúrgica ou espontânea). É facilmente identificável numa radiografia simples. A 
presença de ar dentro da parede da vesícula pode indicar a rara colecistite enfisematosa 
(infecção por anaeróbios). 
 2- SEED ou EREED – Seriografia de Esôfago, Estômago e Duodeno 
A SEED pode ser útil para o diagnóstico diferencial das doenças das vias biliares extra-
hepáticas, na medida em que ajuda na demonstração de: 
- neoplasias pancreáticas ou da papila de Vater 
- fistulas bileodigestivas 
- presença de ar nas vias biliares 
 3 - Colangiografia Endovenosa 
O contraste é administrado por via endovenosa, captado pelo fígado e excretado no sistema 
biliar. O desenvolvimento de outros métodos de avaliação das vias biliares como o USG, TC e 
cintilografia tornou este método obsoleto. A hiperbilirrubinemia acima de 3mg/dL contra-indica 
este exame. 
 4- Colangiografia Peroperatória 
Consiste na administração peroperatória de contraste hidrossolúvel. Pode ser realizado por via 
transcística, onde o ducto cístico é cateterizado e injetado contraste hidrossolúvel; ou 
diretamente no ducto biliar principal, geralmente o colédoco, por uma agulha ou dreno de Kehr. 
Um dreno de Kehr colocado diretamente no colédoco permite a colangiografia no pós-
operatório (para diagnóstico de coledocolitíase residual).