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Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

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5- Cintilografia Biliar 
O tecnécio (tc99), quando administrado EV, é captado pelo fígado e excretado na bile. As 
imagens são obtidas por uma gama-câmera de forma seriada. 
Normalmente, a via biliar principal, a vesícula biliar o duodeno são visualizados nos primeiros 
30 min. Quando qualquer destas estruturas não é visualizada, as imagens devem ser obtidas até 
por 4h após a injeção endovenosa do radioisótopo. A não visualização da vesícula biliar em até 
4h após a administração do radioisótopo indica a presença de colecistite aguda numa precisão de 
99%. A cintigrafia biliar é o melhor método para a confirmação do diagnóstico de colecistite 
aguda. 
O enchimento dos ductos, mas não da vesícula, confirma o diagnóstico de colecistite devida à 
obstrução do ducto cístico. 
A cintilografia biliar ainda consegue visualizar anastomoses bileodigestivas, fístulas biliares e 
cistos coledocianos. Recentemente, como emprego de alguns radioisótopos, pode-se realizar a 
cintilografia mesmo com níveis de bilirrubina superiores a 30mg/dL. 
 6- Ultra-Sonografia 
A ultra-sonografia (USG) é um método extremamente útil para investigação de um paciente 
com icterícia, e deve ser o primeiro a ser solicitado. Além de visualizar os sistemas biliares intra 
e extra-hepáticos (revelando dilatações), ainda permite a observação do fígado e do pâncreas. 
A presença de ductos biliares intra-hepáticos dilatados indica que a icterícia é secundária a uma 
obstrução das vias biliares extra-hepáticas. Caso haja obstrução, o US revela a sua causa em 
aproximadamente 95% das icterícias que tem bilirrubina acima de 10mg/dL. 
A US consegue identificar muito bem a vesícula, e a precisão diagnóstica para a colelitíase é de 
aproximadamente 96%. Entretanto, a precisão para o diagnóstico de coledocolitíase é baixo 
(25%), fato que deriva da dificuldade de avaliação de toda a extensão da via biliar principal 
(colédoco), já que esta é longa e passa por trás do pâncreas e duodeno. 
Em aparelhos de US modernos, cálculos de até 3 mm podem ser identificados. 
A colecistite aguda é sugerida pelos seguintes achados: 
- demonstração de cálculos no colo da vesícula 
- espessamento da parede da vesícula* 
- aumento da interface entre o fígado e a vesícula 
- sinal de Murphy ultrassonográfico (dor quando o transdutor está sobre a vesícula) 
- aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula 
(*) o espessamento da parede da vesícula também pode ser observado em outras condições, 
como na hipoalbuminemia, ascite e hepatite. 
A contração da vesícula biliar à ultra-sonografia, na presença de icterícia com dilatação dos 
ductos biliares intra-hepáticos, indica que a obstrução é acima do dueto cístico (auxiliando no 
diagnóstico etiológico e topográfico das obstruções). 
Se os ductos biliares intra-hepáticos estão dilatados mas os extra-hepáticos não, deve haver 
obstrução na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo (ao nível do hilo). 
Uma vesícula biliar constantemente dilatada e indolor (vesícula de Courvoisier) indica 
obstrução mais distal, geralmente por tumor peri-ampular. 
Entretanto, algumas ressalvas com relação às dilatações (intra ou extra-hepáticas) devem ser 
feitas, e devem estar sempre em nossa mente: 
(1) os ductos podem estar dilatados por causa de uma doença prévia, sem que estejam no 
momento obstruídos (dilatação residual). 
(2) pode existir enrijecimento dos ductos por cirrose ou cicatrização por colangite prévia, de 
maneira que eles não se dilatam quando de uma obstrução. 
(3) existem lesões caracterizadas por obstrução intermitente, nos quais a dilatação é seguida por 
descompressão espontânea - os ductos podem estar normais quando do US. 
O US ainda pode visualizar lesões neoplásicas e anormalidades congênitas como a doença de 
Caroli e cistos do colédoco. 
Lembrar que a US pode ser realizada no peroperatório auxiliando no diagnóstico de 
coledocolitíase durante a realização de colecistectomias, de forma tão eficaz quanto à 
colangiografia peroperatória. 
 7- Tomografia Computadorizada 
O TC é habitualmente realizado quando o US se mostra inconclusivo. É útil para avaliar os 
outros órgãos abdominais, e tem a mesma eficácia que o US para determinar as dilatações do 
trato biliar. 
 8- Colangiografia Transhepática Percutânea (CTP) 
A CTP consiste na punção percutânea direta de um ducto biliar intra-hepático por agulha, 
introduzida no oitavo ou nono espaço intercostal direito, que, sob controle fluoroscópico, vai até 
o centro do fígado. 
É um excelente método para o estudo da árvore biliar (vias principais), especialmente quando o 
paciente tem icterícia obstrutiva e dilatação das vias biliares intra-hepáticas (US ou TC). Além 
da determinação do local e da etiologia da obstrução, ainda pode ser colhido material para 
exame citológico e bile para cultura. 
A CTP também pode ser utilizada para finalidades terapêuticas como drenagem biliar externa, 
colocação de endopróteses biliares percutâneas e dilatação biliar por balões. 
A técnica é fácil, e, nos casos de dilatação das vias biliares intra-hepáticas (que vão ser 
puncionadas), o índice de sucesso se aproxima de 100%. 
As principais contra-indicações da CTP são: 
(1) ascite importante 
(2) distúrbio da coagulação 
(3) colangite 
As complicações ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes, e incluem: 
a) fístulas biliares com coleperitônio 
b) hemorragia 
c) pneumotórax 
d) septicemia (geralmente por gram-negativos, em pacientes com colangite) 
e) choque séptico* 
(*) O choque séptico permanece como uma das complicações mais comuns e temidas, e 
geralmente se deve a passagem de bile infectada para os vasos venosos, durante a administração 
do contraste sob pressão. Todos os pacientes devem receber antibioticoterapia profilática. 
 9- Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER) 
Consiste na passagem de um endoscópio através da ampola de Vater, com injeção de contraste, 
permitindo a visualização fluoroscópica e documentação radiológica das vias biliares e ducto 
pancreático principal (tanto o colédoco quanto o ducto pancreático principal podem ser 
cateterizados seletivamente). 
Após o endoscópio ultrapassar a papila, o contraste enche de forma retrógrada o colédoco, o 
ducto cístico, a vesícula e as vias biliares intra-hepáticas. Um endoscopista experiente consegue 
um estudo bem sucedido de um ou ambos os ductos em 90% das tentativas. 
A CPER é indicada na avaliação do paciente ictérico, em que se suspeita de obstrução biliar 
extra-hepática, mas também pode ser realizada em pacientes não-ictéricos, que apresentem 
características clínicas e laboratoriais de doença biliar extra-hepática e/ou pancreática. Pode ser 
realizada independentemente dos níveis de bilirrubina e do estado funcional do fígado. 
O endoscópio utilizado na CPER é o de visão lateral, para maior facilidade de identificação da 
papila e realização de biópsias de lesões suspeitas. Amostras de bile e suco pancreático devem 
ser obtidas por aspiração, e submetidas a estudo patológico e bioquímico. 
Embora o objetivo da endoscopia seja a identificação da ampola de Vater, uma das vantagens 
deste método é o estudo associado do trato gastrointestinal alto (esôfago. estômago e duodeno). 
Outra vantagem é a possibilidade de se associar uma modalidade terapêutica endoscópica, como 
(1) papilotomia, (2) extração de cálculos e, (3) biópsia de tumores de duodeno. 
A complicação mais comum da CPER é a pancreatite aguda – A colangite é a causa mais 
comum de morte e a segunda complicação mais comum. 
Tanto a CTP quanto a CPER estão contra-indicadas quando há colangite, a não ser quando se 
planeja uma manobra terapêutica na tentativa de aliviar a obstrução - lembrar que o aumento da 
pressão ductal durante a injeção de contraste poderá produzir sepse grave e incontrolável,

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