Resumo - Clínica Cirúrgica (Sabiston)

de 
forma que os pacientes com obstrução biliar (existente ou suspeitada) devem receber 
antibioticoterapia profilática. 
Tanto a CTP quanto a CPER estão contra-indicadas quando há pancreatite aguda (visto que a 
inflamação pode agravar-se após injeção do contraste) a não ser quando se planeja uma manobra 
terapêutica como a retirada de um cálculo, que pudesse estar causando pancreatite por refluxo 
de bile. 
A escolha entre CPER e CTP depende de vários fatores, mas principalmente da experiência 
profissional e disponibilidade de recursos de cada hospital. De modo geral, a CPT é disponível 
em um número maior de hospitais, é mais rápida e barata e exige menos treinamento do que a 
CPER. 
A CTP costuma ser mais útil nas obstruções altas, que terminam ductos biliares intra-hepáticos 
muito dilatados. 
A CPER costuma ser mala útil nas obstruções distais, quando os ductos biliares intra-hepáticos 
tender a uma dilatação menor. Como na grande maioria das vezes as obstruções baixas são 
causadas por cálculos impactados na papila, a CPER ainda é terapêutica. 
 
 
 QUADRO CLÍNICO 
O principal sintoma relacionado à colelitíase e a dor súbita tipo cólica caracteristicamente 
localizada em hipocôndrio direito e epigástrio, apresentando, às vezes, irradiação para escápula 
– a cólica biliar. Esta tem sua intensidade maior no período de 30 minutos a 5 horas de seu 
início, com melhora gradual ao longo de 24h. No início do quadro clínico náuseas e vômitos 
encontram-se presentes. 
A dor muita vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos, após uma lauta refeição que 
se segue a jejum prolongado ou mesmo após uma refeição habitual. A dor originada nas vias 
biliares aparece quando há distensão dos canais biliares ou da vesícula. O impacto dum cálculo 
no canal cístico ou no colédoco, que impede o fluxo da bile é a causa mais freqüente, de 
distensão e conseqüente dor. 
Não ocorre febre ou outros sinais de reação inflamatória. O exame abdominal é pobre, com dor 
à palpação em hipocôndrio direito e/ou epigástrio. Não há massa palpável nesta topografia, uma 
vez que não existe processo inflamatório vesicular. A presença de fosfatase alcalina e bilirrubina 
elevadas falam a favor da presença de cálculo no colédoco. 
 TRATAMENTO 
O único tratamento definitivo e o cirúrgico – colecistectomia. A cirurgia é recomendada nas 
situações abaixo: 
(1) presença de sintomas freqüentes o bastante e graves o suficiente para interferir com o dia-a-
dia do paciente. 
(2) história de complicação prévia da doença calculosa independente do estado sintomático atual 
(colecistite, apendicite, pancreatite etc.). 
(3) presença de uma condição subjacente que ponha o paciente em risco de complicações pela 
doença calculosa (vesícula de porcelana) 
(4) Cálculos maiores do que 2 cm em diâmetro devido ao risco de carcinoma de vesícula biliar. 
(5) cálculos em uma vesícula biliar com anomalia congênita 
Nos pacientes com colelitíase que não preenchem estes critérios e que se encontram 
assintomáticos, a cirurgia não é indicada (???). Nestes indivíduos o índice de complicações é 
baixo - 10% em 5 anos, 15% em 10 anos e 18% em 15 anos. No entanto, existe uma tendência 
atual em indicar a colecistectomia para doentes jovens com cálculos silenciosos. 
CIRURGIA 
Após controle do episódio agudo, o paciente deve ser preparado para a realização do 
procedimento cirúrgico de forma eletiva. 
Duas técnicas podem ser utilizadas para a colecistectomia: a técnica convencional (ou aberta) e 
a videolaparoscópica. 
A técnica aberta é realizada através de incisão da parede abdominal anterior, seja incisão 
subcostal direita (tipo Kocher), mediana supra-umbilical, ou paramediana direita. Realiza-se 
dissecção do triângulo hepatocístico com isolamento e ligadura da artéria cística e ducto cístico. 
Procede-se então ao descolamento da vesícula de seu leito hepático através da secção de suas 
fixações peritoneais. 
A técnica videolaparoscópica apresenta vantagens inequívocas em relação ao procedimento 
aberto. Dentre estas vantagens temos menor tempo de internação e retorno precoce ao trabalho. 
Sua principal diferença está no acesso à cavidade abdominal. Este é feito através da insuflação 
de CO2 no interior da cavidade peritoneal através de punção com agulha de Verres na região 
umbilical. São colocados 3 trocarteres na parede abdominal que permitem o acesso dos 
instrumentos cirúrgicos. É realizada dissecção do triângulo hepatocístico e ligadura do pedículo 
da vesícula com clipes metálicos. É retirada a vesícula através do trocarte umbilical. 
A colecistectomia é muito segura, com mortalidade menor que 0,3% - no geral decorrente de 
complicações clínicas, sendo a mais freqüente o infarto agudo do miocárdio. Os sintomas e 
sinais pelos quais as doenças da vesícula se manifestam são a dor - cólica biliar - e os sintomas 
e sinais resultantes da colestase. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• úlcera do estômago ou duodeno 
• angina de peito 
• esofagite 
• Pancreatite 
• Dispepsia Funcional 
• Dor Abdominal Funcional 
• Síndrome do Intestino Irritável 
É ainda hoje muito freqüente ser-se operado às pedras da vesícula porque se tem azia ou 
queixas dispépticas. Algum tempo depois da operação estas queixas reaparecem. 
A colestase aparece quando o fluxo biliar encontra um obstáculo na sua passagem e, pode 
dar origem a sintomas, sinais e alterações bioquímicas: icterícia e prurido, porque a 
bilirrubina e os sais biliares sobem no sangue, elevação das transaminases, da fosfatase 
alcalina, da gamaGT, má absorção das gorduras no intestino e conseqüente diarréia, fezes 
pálidas porque a bile é que dá às fezes a cor amarelada. Quando há infecção a febre é um 
sintoma importante. 
 
 
A- amarelos; B- pigmentares castanhos; C- pigmentares pretos. 
 
 
NEOPLASIAS MALIGNAS BILIARES 
 
Os tumores das vias biliares compreendem o Carcinoma da vesícula biliar (CVB) e o 
Colangiocarcinoma (neoplasia das vias biliares extra-hepáticas). Estas malignidades se 
caracterizam por uma baixa incidência, diagnóstico geralmente tardio e péssimo prognóstico. 
 
CARCINOMA DA VESÍCULA BILIAR 
 
É a neoplasia mais comum do trato biliar, sendo responsável por 5% de todas as doenças 
malignas do TGI. Acomete com maior freqüência pacientes idosos, sendo mais comum no sexo 
feminino (relação de 3:1). 
 
1- Incidência e Fatores de Risco: 
 
A colelitíase é um fator de risco considerável, estando relacionada ao CVB em mais de 70% dos 
casos, sendo a associação mais bem definida e estudada. Alguns autores sugerem uma 
correspondência entre o tamanho do cálculo e o risco de desenvolver neoplasia, sendo os 
cálculos > 2,5cm os de maior risco. 
Outras afecções também estão associadas a um risco maior de desenvolvimento de CVB: 
- fístula colecistoentérica 
- vesícula calcificada (em porcelana) - incidência de neoplasia de 12,5% a 60% 
- adenoma (lesão polipóide): é considerada lesão pré-neoplásica. Deve-se indicar 
colecistectomia nos casos de pólipos maiores que 1 cm, múltiplos, na presença de litíase 
concomitante ou em pacientes com mais de 50 anos 
- colecistite xantogranulomatosa - forma rara de colecistite crônica 
- retocolite ulcerativa idiopática - aumenta tanto o risco de CVB como de colangiocarcinoma, 
sobretudo nos pacientes com colangite esclerosante associada. 
 
2- Patologia: 
 
O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma (82% dos casos), ocorrendo sob as formas 
cirrosa, papilar ou mucinosa. Outras variedades de CVB incluem o carcinoma indiferenciado e o 
carcinomas de células escamosas. 
As vias de disseminação podem ser a linfática, por invasão direta - as mais comuns - a 
hematogênica e a intraductal. 
 
3- Manifestações Clínicas e Diagnóstico: 
 
Os sintomas são pouco específicos. Perda ponderal importante, massa em hipocôndrio direito e 
anorexia