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Internato - Clínica Cirúrgica 2008 Vol. 01 A idéia desse trabalho surgiu com o objetivo de facilitar tanto o acesso à informação, como criar uma forma de dinâmica entre os componentes de um dos grupos de internos do 5º ano B da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), em Salvador- Ba. Além disso, é uma recordação especial de cada estágio nessa fase final da nossa formação acadêmica. Entre 14 de julho e 05 de setembro de 2008, participamos de várias atividades do rodízio em clínica cirúrgica no Hospital Ana Nery. Evolução de pacientes, visitas, discussões de caso clínico e assuntos em cirurgia, observação do atendimento ambulatorial e de cirurgias no centro cirúrgico, além de plantão de enfermaria, fizeram parte do dia-dia dos internos durante oito semanas. Certamente o estágio significou algo para todos nós e muitos sentirão falta... Não podemos deixar de agradecer aos Doutores Álvaro, Robson, Heitor, Felipe, Rescala, André Romeu, Bruno, Ari Jr., Leonardo, Gabriel, Camilo, Rodrigo, Laís, Pedro, Ana Paula, Leonel, Marcelo, Kataryne, Juliana e Gustavo. Ao pessoal da vascular, Diogo, Felipe e preceptores. Não podemos esquecer das meninas da coordenação: Fátima e ... E a todas enfermeiras, técnicas de enfermagem e assistentes sociais. Não poderíamos deixar de agradecer a todos os pacientes que tivemos o privilégio de ajudar e também de aprender com eles, não só sobre medicina, como sobre a vida, esperança e força de vontade... algumas vezes sobre decepção. Alguns serão lembrados pra sempre... Enfim, depois de uma idéia repentina e apesar do pouco tempo e das dificuldades de cada um, conseguimos concretizar o primeiro volume do “Resumão”. Cada resumo escrito tem uma certa particularidade e de certa forma acaba transcrevendo um pouco de cada um de nós. Que possamos continuar nessa busca pelo conhecimento em EQUIPE. E não deixemos nossa criatividade e nossos projetos de lado. Obrigado de verdade galera!!! SUMÁRIO 1) Pré e Pós-operatório ---------------------------------------------------------------------06 2) Conduta em feridas superficiais e profundas ----------------------------------------18 3) Acessos venosos -------------------------------------------------------------------------28 4) Reposição hidro-eletrolítica ------------------------------------------------------------37 5) Choque ------------------------------------------------------------------------------------45 6) Nutrição parenteral e enteral -----------------------------------------------------------51 7) Megaesôfago chagásico ----------------------------------------------------------------57 8) DRGE -------------------------------------------------------------------------------------64 9) Neoplasias malignas do esôfago -------------------------------------------------------68 10) Neoplasias malignas do estômago ----------------------------------------------------74 11) Megacólon chagásico -------------------------------------------------------------------83 12) Neoplasias malignas colorretais -------------------------------------------------------87 13) Hérnias em geral -------------------------------------------------------------------------92 14) Obstrução intestinal ---------------------------------------------------------------------97 15) Hipertensão portal ---------------------------------------------------------------------105 16) Doenças das vias biliares -------------------------------------------------------------114 17) Abscesso hepático - --------------------------------------------------------------------139 18) Doenças cirúrgicas da tireóide--------------------------------------------------------145 19) Pancreatite ------------------------------------------------------------------------------157  bá ÑxÖâxÇÉá tàÉá Öâx áx xåxvâàtÅ áûÉ ÅxÄ{ÉÜxá Öâx àÉwÉá tÖâxÄxá zÜtÇwxá Öâx áx ÑÄtÇx}tÅAÊ (George C. Marshall) PRÉ E PÓS- OPERATÓRIO POR: SAYONARA EPIFÂNIO PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO Risco cirúrgico Fatores: paciente > 70 anos, estado físico geral, operação eletiva X emergencial, porte do procedimento, número de enfermidades. Avaliação: anamnese, antecedentes pessoais e familiares hemorrágicos, alergias e uso de medicamentos. Preparo do paciente 1) Psicológico 2) Fisiológico a. Hb e Ht: Principal alteração: ANEMIA. O valor que é relativamente seguro para diminuir o risco anestésico é de 10g/dL (exceto para nefropatas crônicos). Pode haver um aumento de volume plasmático para compensar a queda de massa eritrocitária por conta de um quadro arrastado de, pelo menos 2 meses. A transfusão deve ser realizada apenas com 1ui/dia de sangue, pois é o tempo necessário para a excreção de plasma em excesso. b. Volemia: VÔMITOS E DIARRÉIA POR 3-4 dias são um achado preocupante, principalmente por perdas ocultas para o terceiro espaço. QUEIMADURAS GRAVES, PERITONITE GENERALIZADA, FRATURA DE COLO DE FÊMUR causam perda mais grave de líquidos. Tratamento: reposição volêmica com CRISTALÓIDES ATÉ 250mL/h e medida da DIURESE HORÁRIA (Débito superior a 20mL/h). Medidas da PVC, Pressão de enchimento no fim da diástole e DC por cateter pulmonar devem ser realizados em pacientes com doenças cardiopulmonares. Correção rápida de líquidos pode induzir edema pulmonar principalmente em idosos com cardiopatias. c. Nutrição: pode diminuir o risco em pacientes com desnutrição, mas deve ser ponderado em pacientes neoplásicos pelo risco de nutrição do tumor. O melhor parâmetro para avaliar a nutrição parenteral é a virada dos testes imunológicos, pois a imunidade é diretamente proporcional ao estado nutricional do paciente. Em pacientes etilistas, com obstrução crônica do estômago e pancreatite, com ALBUMINEMIA ABAIXO DE 2-3mg/dL ou PERDA SUPERIOR A 10% DO PESO CORPORAL, a NP por 9 dias mostrou-se benéfica (Estudo Veterans Affairs). 3) Prevenção da Infecção: uso de anti-sépticos e tricotomia (mais próximo ao procedimento) e antibioticoterapia (ATB que tem maior ação na FO e com mais de uma via de acesso para cirurgias de ressecção de cólon). Cirurgias que se beneficiam com o uso de ATB: - Cabeça e pescoço que necessitem de abertura do trato aerodigestivo; - Esôfago, excluindo reparo de hérnia; - Gastroduodenal, exceto para complicações de hiperacidez não corrigida; - Trato biliar em pacientes acima de 70 anos com colecistite aguda ou requerendo coledocostomia; - Ressecções do intestino delgado e grosso; - Apendicectomia para apêndice gangrenado ou perfurado; - Histerectomia; - Revascularizações do abdome e membros inferiores com o uso de próteses; - Operações limpas que utilizam 'próteses de alto risco', como valvas cardíacas (aórticaprincipalmente), prótese total de joelho e quadril.Órgãos e sistemas 1) ACV: REM à cirurgia e anestesia: descompensação de coronariopatas pelo aumento de catecolaminas (aumento de consumo de oxigênio, aumento do DC e pós-carga). Em portadores de estenose aórtica, o paciente com DC fixo pode sofrer edema agudo de pulmão ou descompensar ICC, devido a liberação de aldosterona e ADH, e deve-se evitar anestesia espinhal. O halotano, nitratos, hidralazina causam depressão miocárdica pelo efeito vasodilatador e inotrópico negativo para o coração. A anestesia regional diminui os efeitos de depressão miocárdica nesses pacientes. GOLDMAN conferiu uma tabela com risco cardíaco associado a diversos fatores, que não incluem diabetes mellitus, angina pectoris estável, fumantes, doença mitral, cardiomegalia, dislipidemia, alterações no segmento ST do eletrocardiograma, infarto do miocárdio remoto e bloqueios de ramo. Estas condições não devem ser ignoradas de todo Tabela 1- índice multifatorial de risco cardíaco de GOLDMAN. CRITÉRIOS História Idade > 70 anos 5 IAM nos últimos seis meses 10 Exame Físico Galope de B3 ou turgência jugular 11 Estenose significativa de válvula aórtica 3 Eletrocardiograma Contrações atriais prematuras ou ritmo diferente do sinusal 7 >5 contrações ventriculares prematuras/minuto 7 Estado qeral 3 Gasometria anormal Anormalidades no K+ e HCO3 Função renal anormal Doença hepática ou acamado Emergência 4 Intraperitoneal, intratorácica ou aórtica 3 TOTAL DE PONTOS 53 Tabela 2- Interpretação do índice multifatorial de risco. Complicações incluem EAP, IAM e taquicardia ventricular. Os óbitos são devidos a causa cardíaca. RISCO PONTOS COMPLICAÇÃO ÓBITOS I 0-5 0,7 0,2 II 6-12 5 2 III 13-25 11 2 IV >26 22 56 DETSKI incluiu pacientes com Angina classe III e classe IV para os critérios de risco: Tabela 3 - índice multifatorial de risco Cardíaco proposto por Detski e cols (< 15 pontos = baixo risco; > 15 pontos = alto risco). Fatores de Risco IAM nos últimos 6 meses 10 IAM com mais de 6 meses 5 Sociedade Cardiovascular Canadense (Angina) Classe III 10 Classe IV 20 Edema Pulmonar Dentro da última semana 10 Passado 5 Estenose aórtica crítica 20 Ritmo outro que não o sinusal em ECG realizado no pré-operatório ou ritmo sinusal acrescido de extrassístoles atriais 5 > 5 extrassístoles ventriculares em qualquer momento antes da cirurgia 5 Estado geral comprometido 5 Idade > 70 anos 5 Operação Emergencial 10 2) HAS: níveis bons para o procedimento < 140 x 90 mmHg. Contudo, pode-se aceitar Ps < 180 mmHg e Pd: < 110 mmHg e sem lesões de órgão alvo. Não se deve fazer reajustes de anti-hipertensivos próximo ao dia da cirurgia. Eles devem ser usados até o dia da mesma, independente do paciente encontrar-se em dieta zero. Alterações de volume devem ser corrigidas em pacientes que utilizam diuréticos, assim como a hipotensão com uso de dobutamina e reposição de volume (devido o efeito de vasodilatação e depressão miocárdica dos anestésicos inalatórios). 3) CARDIOPATIA ISQUÊMICA a. Angina estável: não contra-indica a cirurgia. Utiliza-se BETA- BLOQUEADOR de ação longa antes ou administra-se durante toda a operação um BETA-BLOQUEADOR de ação curta e NITRATOS até o paciente se alimentar. b. Angina classe III: devem ser avaliados com teste ergométrico ou cintilografia de esforço. A cirurgia deverá ser suspensa a depender do grau de isquemia coronária. c. Angina classe IV e Angina instável: CONTRA-INDICAÇÃO PARA CIRURGIAS ELETIVAS. Caso não seja possível, indica-se a RM antes do procedimento. d. IAM: ideal que realize a cirurgia após 6 meses do evento, pois a cicatrização miocárdica demora, em média, 4-6 semanas. e. ICC: Depende da classe funcional (NYHA) e achados como terceira bulha e congestão pulmonar. Ideal: ESTABILIZAR O PACIENTE 1 SEMANA ANTES DO PROCEDIMENTO, ALÉM DE MONITORIZAÇÃO 72h ANTES E DEPOIS DA CIRURGIA. PREFERÍVEL NÃO UTILIZAR DIGITÁLICOS E TER USO CRITERIOSO DE DIURÉTICOS (por causar hipotensão associada aos anestésicos). f. Valvulopatias: Estenose aórtica – requer valvuloplastia ou cirurgia prévia / ponderar A < 1cm2 com mortalidade não tão expressiva. Em pacientes com próteses valvares em uso de anticoagulantes: SUSPENSÃO 4 DIAS ANTES E ACOMPANHAMENTO COM RNI; RNI < 1,5, INICIAR TRATAMENTO COM HEPARINA COM BOMBA DE INFUSÃO; SUSPENDER HEPARINA 6h ANTES DA CIRURGIA; REINICIAR A HEPARINA EM TORNO DE 12h APÓS A CIRURGIA; INICIAR O ANTICOAGULANTE ORAL APÓS 3 DIAS. Iniciar profilaxia para endocardite bacteriana em pacientes com próteses valvares, miocardiopatia hipertrófica, valvulopatia reumática, prolapso mitral com regurgitação, história prévia de endocardite etc. Os procedimentos envolvidos são os odontológicos, a biópsia de mucosa respiratória (durante broncoscopia), a cirurgia ou instrumentação gastrintestinal ou geniturinária e a incisão e drenagem de tecido infectado. g. Doença vascular periférica: observar portadores de claudicação, pois geralmente apresentam coronariopatias associadas, não evidenciadas pela diminuída capacidade de deambulação. Aneurismas aterosclerótico de aorta > 5cm devem ser ressecados. Exames do pré-operatório para avaliação: cintigratia com tálio-dipiridamol ou ecografia de estresse com dobutamina. A coronariografia é indicada no caso de positivo o teste de cintigrafia, para avaliar a necessidade de RM. 4) APARELHO RESPIRATÓRIO a. Achados: leucocitose, febre, alterações no Rx e gasometria, expectoração, dispnéia. A tosse é relacionada à deiscência de ferida no local da incisão. b. Maiores complicações: cirurgias em tórax e abdome superior. c. Anestesia: pode diminuir a capacidade vital e residual funcional da respiração e perdurar por 15 dias esta alteração. No pós-operatório, atelectasias, infecções podem aparecer. d. Risco: fumantes com uso de 20 maços/ano, sendo necessário, em alguns casos, da suspensão do tabagismo por 6-8 semanas antes do procedimento cirúrgico. Dentre os não-pulmonares, a obesidade, laparotomias verticais, idade avançada, desnutrição, anestesia > 3h, Rx anormal aumentam o risco de doenças pulmonares. e. DPOC: pacientes com CVF < 70%, VEF1/CVF < 50% e PaCO2 > 45mmHg têm risco maior de desenvolver complicações. Preconiza-se o uso de ANTIBIÓTICOS POR 10-14 DIAS. f. Broncoespasmo: o uso de GLICOCORTICÓIDES, BRONCODILATADORES E METILXANTINA pode ser realizado em até 1 semana antes da operação, até que se cessem os sibilos. Não utilizar substâncias como D-TUBOCURARINA e CICLOPENTANO + TIOPENTAL. Tratamento Pré-operatório 1) Utilizar ATB por 10-14d em pacientes com DPOC 2) Uso de agonistas beta-2 (albuterol 0,5mL ou 10 gotas em 2,5mL de soro fisiológico para nebulização de 4/4h. 3) Uso de glicocorticóides no perioperatório (metilprednisona 20-60 mg a cada 6h ou hidrocortizona, iniciada 12h antes da cirurgia). Suspender após liberação da dieta e iniciar prednisona, pois dificultam a cicatrização da ferida cirúrgica. 4) Teofilina: utilizada por alguns, é feita em dose de ataque de 6mg/kg + infusão contínua de 8mg/kg (adultos jovens fumantes e crianças de 9-16 anos) ou a 0,1- 0,5mg/kg/h em não-fumantes, idosos, com DCV ou doença hepática. Há trabalhos com aumento da arritmia e convulsões com o uso desta droga. 5) RINS a. desidratação: pacientes com vômitos ou diarréia intensa, doença renal policística, nefrite intersticial crônica ou aguda e estenose de artéria renal – agravamento do quadro por hipotensão na indução anestésica. FAZER CORREÇÃO HÍDRICA. b. Hidratação demasiada: pode causar edema agudo de pulmão. c. Hipercalemia: quando há diminuída taxa de filtração glomerular (IRC). d. Dialíticos: devem realizar diálise 24h antes da cirurgia. Checar calemia antesda operação. 6) FÍGADO a. Hepatopatas crônicos: pedir todos os exames para avaliação da função hepática e o TP (RNI) é o melhor parâmetro para tal. Classificar o doente de acordo com o child-pug. A administração de VITAMINA K (10mg 3 dias antes da cirurgia) é importante para a hipoprotrombinemia, caso tenha como principal causa a má absorção desta vitamina por conta de alguma alteração biliar. Em casos de não-correção, ADMINISTRAR PLASMA FRESCO (15mL/kg a cada 6-8h) caso a vitamina K não resolva, a fim de um TP acima de 3 seg do controle. Em pacientes com encefalopatia hepática, realizar restrição de proteínas, uso de lactulose (oral ou em enema duas a três vezes por dia) e neomicina (ou metronidazol). Em trombocitopenia, administrar CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE 6-8UI e repetir no pós-operatório quando < 50.000 plaquetas. b. Corrigir ascite com paracenteses e quaisquer distúrbios hidroeletrolíticos. c. Varizes esofágicas: impede cirurgias eletivas. Corrigir com PROPRANOLOL ou NADOLOL (varizes de médio ou grande calibres). USO DE FÁRMACOS 1) ASPIRINA a. Suspensa 7 dias antes do procedimento cirúrgico (ideal de 10d). b. Outros AINES: suspensão por 48h antes da cirurgia. 2) ANTICOAGULANTES a. Cumarínicos: suspensos 5-7 dias antes (TAP > 50% e INR , 1,5 autorizam a cirurgia). i. Pacientes com risco tromboembólicos: SUSPENDER CUMARÍNICO E INICIAR HEPARINA. SUSPENDER A HEPARINA 6h ANTES DA CIRURGIA. 1. Cirugias de emergência: UTILIZAR PLASMA FRESCO INFUNDIDO POR 15mL/kg + VITAMINA K (efeito em 1h). UTILIZAR SULFATO DE PROTAMINA 1mg/100UI de heparina (em pacientes heparinizados que não podem esperar o tempo de 6h para a cirurgia). Siglas FO: ferida operatória REM: resposta endócrino metabólica RM: revascularização miocárdica CFV: capacidade funcional vital VEF: volume expiratório final Referências: Sabiston Medcurso CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 1) RECUPERAÇÃO a. Fase imediata ou pós-anestésica: Dirigido para HOMEOSTASIA, TRATAMENTO DA DOR E PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE DE COMPLICAÇÕES. b. Fase intermediária (PIH): idem c. Fase de convalescença: transição entre ALTA HOSPITALAR e RECUPERAÇÃO COMPLETA. 2) PERÍODO PÓS-IMEDIATO a. Principais complicações: Distúrbios pulmonares agudos, cardiovasculares e hídricos. b. O anestesista tem responsabilidade primária pela função CV, neurológica e respiratória do paciente: 1-3h em média. c. Pacientes necessitados de suporte ventilatório ou circulatório contínuo e monitorização vão para a UTI. d. EVITAR SEMPRE: ARRITMIAS, HIPOTENSÃO E CHOQUE, OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS e ASPIRAÇÃO 3) PRESCRIÇÃO PÓS-OPERATÓRIA a. MONITORAMENTO i. Sinais vitais: PA e PR a cada 15-30 min e de hora em hora após estabilização. Realizar ECG sistemático. ii. PVC iii. Balanço hídrico: registro de perda sanguínea e débito urinário na operação, além de perda de líquidos por drenos e estromas, para a orientação da hidratação endovenosa do paciente. Quando há FUNÇÃO RENAL MARGINAL, utilizar cateter vesical e medir o débito urinário ou informar ao cirurgião se o paciente urinou nas próximas 6-8h da operação. b. CUIDADO RESPIRATÓRIO i. Uso de máscara facial ou cateter nasal com oxigênio ii. Sucção traqueal para pacientes intubados c. POSIÇÃO NO LEITO E MOBILIZAÇÃO i. O paciente deve ser virado de lado a cada 30 min até recuperar a consciência e depois a cada hora, por 8-12h (para diminuir atelectasias). ii. Deambulação precoce: para evitar estase venosa d. DIETA i. Pac de cirurgias torácicas ou abdominais: não ingerir por aproximadamente 4d ii. Outros pacientes: ingesta após retorno da consciência e. LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS i. Para repor perdas GI por drenos, fístulas ou estromas f. TUBOS DE DRENAGEM i. Detalhar tipo e presença de sucção, líquido e freqüência da irrigação, cuidado do local na saída da pele ii. Revisar os drenos, quantificar débito e tipo de secreção g. MEDICAÇÕES i. ATB ii. ANALGÉSICOS iii. SEDATIVOS iv. PROFILAXIA DE ÚLCERAS GÁSTRICAS (inibidores H2), principalmente em pacientes de UTI v. ANTIPIRÉTICOS vi. LAXANTES E EMOLIANTES FECAIS: usados seletivamente, quando indicados 4) PERIODO PÓS-OPERATÓRIO INTERMEDIÁRIO a. CUIDADO COM A FERIDA i. Remoção após 3-4d após operação, salvo se estiver úmido ou se o paciente sentir dor na ferida ou febre ii. Se ferida seca, não colocar curativo iii. Realizar teste do gram, caso haja ordenha positiva iv. Suturas ou grampos cutâneos devem ser removidos 5-6d após a operação e substituídos por fitas adesivas v. Suturas em pregas, extremidades ou locais de tensão devem ser preservadas por 2 semanas vi. O paciente poderá tomar banho (chuveiro) após 7 DPO se a incisão estiver se consolidando normalmente vii. Ferida contaminada: cicatrização primário tardio (cobertura frouxa com gaze por 4-5 d e, caso não haja ordenha, aproximar a borda com esparadrapos) ou por segunda intenção (caso haja ordenha positiva) viii. Deficiências na cicatrização 1. Deficiência de Vitamina C: interfere na síntese do colágeno 2. Deficiência de Vitamina A: diminui a velocidade de epitelização 3. Deficiências de cobre, magnésio: diminuem a velocidade da formação cicatricial 4. Uso de corticóides atrasa a cicatrização b. CONTROLE DOS DRENOS i. > 50Ml/8h: coloca-se boca sobre a boca do dreno; se drenagem escassa, cobre-se com gaze, trocado sempre evitando o encharcamento ii. Drenos de Penrose não podem ser deixados mais de 14d. Substituir drenos moles por cateteres de borracha, sendo irrigados periodicamente, se necessário >14d. c. CUIDADO PULMONAR PÓS-OPERATÓRIO i. Complicações: anestesia – edema agudo de pulmão e diminuição da capacidade vital e funcional residual (CFR). Alteram-se após 1-4h da operação, permanece alterada por 12-14h, por volta de 7d aumenta e retorna ao normal após 1 semana deste aumento. ii. Respiração profunda: diminui a atelectasia (hiperinsuflação periódica por espirômetro de incentivo, mobilização precoce) iii. Edema pulmonar PO: causado por IVE, sobrecarga líquida, diminuição da pressão oncótica, sepse, aumento da permeabilidade capilar...) d. Evolução diária i. Exame clínico e progressão fisiológica 1. Questões: sono, apetite, dejeções e diurese, dor, humor, eliminação de gases ii. Exame físico: segmentos e FO 1. Sinais vitais 2. Pele, diurese e mucosas 3. Ausculta pulmonar e cardíaca 4. Exame do abdome 5. Extremidades 6. Sinal de Homans 7. FO 8. Sondas, cateteres, drenos 9. Balanço hídrico iii. Exames laboratoriais e de imagem 5) INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA a. Imediata: manifesta-se dentro de minutos a 1-2h após operação b. Tardia: manifesta-se dentro de 48h após a operação i. Causas: embolia pulmonar, distensão abdominal, excesso de opióides ii. Manifestações: taquipnéia (acima de 25-30ipm), baixo volume corrente (<4mL/kg), PCO2 > 45mmHg, PO2 < 60mmHg, baixo débito cardíaco. iii. Tratamento: intubação endotraqueal imediata com suporte ventilatório de volume; hidratação cuidadosa; elevação de FIO2 causa desestabilização alveolar, prejudicar o centro respiratório diminuindo a ventilação; bloqueios epidurais em pacientes com DPOC para aliviar a dor e manter a função efetiva dos músculos respiratórios. 6) CONTROLE DE LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS a. Considerar: necessidades de manutenção (febre, hiperventilação e aumento do catabolismo), necessidades extras (febre, queimaduras...), perdas por drenos e perda por edema tecidual e íleo paralítico; outros: idade, sexo, peso, SC. b. ND: 1.500-2.500mL.Peso X 30 (ex.: 1800mL/24h num paciente de 60 kg) c. Via de regra: 2000-2500mL de dextrose a 5% em solução salina normal ou RL. d. Não se deve adicionar potássio nas primeiras 24h após operação e. Repor potássio (cerca de 20meq) para perdas de sonda nasogástrica (que é inferior a 500mL/d) 7) CUIDADO COM O TRATO GI a. Diminuição do peristaltismo i. Intestinal: após 24h retorna ao normal ii. Gástrico: retorno mais lento e permanece desorganizado por 3-4d iii. Cólon direito: retorno com 48h iv. Cólon esquerdo: retorno com 72h v. Intubação nasogástrica: útil somente após ressecções esofágica e gástica, utilizadas também em pacientes com íleo paralítico acentuado, nível de consciência baixo, distensão gástrica aguda ou vômitos pós- operatórios. vi. A sonda nasogástrica deve ser irrigada e deixada por 2-3 dias (até que o peristaltismo esteja retornado: apetite, peristaltismo audível, eliminação de flatos). Após retirada, continuar o jejum por 24h. O paciente deve retornar à dieta com alimentos líquidos vii. Suspender opióides caso haja evidências de gastroparesia após primeira semana de PO viii. Gastrostomia e jejunostomia: irrigadas com sucção baixa intermitente nas primeiras 24h de PO. Alimentação iniciada pela sonda: após 2 dias de PO. Não devem ser retiradas antes de 3 semanas (para se formarem as aderências) 8) DOR PÓS-OPERATÓRIA a. Fisiologia i. Transmissão de impulsos de dor por fibras aferentes esplâncnicas (não- vagais) ao SNC, que desencadeiam reflexos espinhais, do tronco cerebral e corticais. 1. As respostas espinhais decorrem da estimulação de neurônios no corno anterior, acarretando espasmo muscular esquelético, vasoespasmo e íleo paralítico GI. 2. As respostas do tronco cerebral incluem alterações da ventilação, pressão arterial e função endócrina. 3. As respostas corticais incluem movimentos voluntários e alterações psicológicas como medo e apreensão. ii. Essas respostas emocionais facilitam a transmissão nociceptiva espinhal, baixam o limiar de percepção da dor e perpetuam a experiência de dor. b. Alterações em outros sistemas i. Atelectasia: por conta da dor, os músculos tornam-se fixos e não favorecem a respiração profunda ii. Estase venosa, trombose e embolia: a dor limita os movimentos iii. Vasoespasmo e hipertensão: pela liberação de catecolaminas e outros hormônios de estresse. Levam ao AVC, IAM e sangramentos. c. Opióides parenterais i. Efeitos 1. Efeito direto nos rc opióides 2. Estimulação do tronco cerebral para inibição da dor ii. MORFINA 10mg, IM 1. Efeito após 1-2h 2. Intervalo de adm de 3-4h 3. Efeitos colaterais: depressão respiratória, náuseas, vômitos e turvação da consciência 4. Pode ser utilizado EV iii. MEPERIDINA 75-100mg, IM 1. 1/8 da potência da morfina 2. Duração de alívio menor que a morfina 3. Intervalo de adm <3h 4. Pode ser utilizado EV iv. HIDROMORFINA 1-2mg, IM a cada 2-3h v. METADONA 10MG, IM ou VO a cada 4-6h 1. Impede sintomas de abstinência em pacientes com dependência de morfina d. Analgésicos parenterais não-opióides i. KETOROLAC TROMETAMINA 30mg 1. DAINE 2. Mostrou mesma analgesia da morfina 10mg 3. Não causa depressão respiratória 4. Não foram relatadas ulcerações GI, distúrbios da coagulação e redução da função renal e. Outros analgésicos i. Hidroxizina (ansiolítico e ataráxico, antiemético): potencializa a analgesia e depressão respiratória da morfina f. Analgésicos orais i. Evitar aspirina ii. Acetamirofeno + codeína (tylenol no. 3) ou propoxifeno (darvocet- N50 ou – N100) iii. Hidrocodona com acetaminofeno (vincodin): opióide sintético com propriedades semelhantes à codeína iv. Oxicodona + aspirina (percodan) ou acetminofeno (percocet, tylox): para dores mais fortes Referência: Way, L. W. e Doherty, G. M. Cirurgia – diagnóstico e tratamento. 11 ed. b Åt|á |ÅÑÉÜàtÇàx ÇûÉ ° àtÇàÉ átuxÜ Öâx ÅâÇwÉ ätÅÉá wx|åtÜ ÇÉááÉá y|Ä{Éá? Åtá? tÇàxá? Öâx à|ÑÉ wx y|Ä{Éá wx|åtÜxÅÉá xÅ ÇÉááÉ ÅâÇwÉA ” (Alain Finkielkant) CONDUTA EM FERIDAS SUPERFICIAIS E PROFUNDAS POR: SARAH DIANA CCC OOO NNN DDD UUU TTT AAA SSS EEE MMM FFF EEE RRR III DDD AAA SSS SSS UUU PPP EEE RRR FFF III CCC III AAA III SSS EEE PPP RRR OOO FFF UUU NNN DDD AAA SSS Autora: Sarah Diana CONCEITO DE FERIDA Solução de continuidade de qualquer tecido mole resultante de lesão tecidual, com ou sem perda de substância, podendo compreender desde o epitélio até o tecido ósseo. CONDUTAS GERAIS: O tratamento da ferida envolve, após verificação dos sinais vitais e de uma anamnese sucinta sobre as condições em que ocorreram as lesões os seguinte tópicos: 1. classificação das feridas: se existe perda de substância, se há penetração da cavidade, se há perda funcional ou se existe corpo estranho e a necessidade de exames auxiliares. 2. anti-sepsia: básicamente a irrigação vigorosa e intensa com soro fisiológico é bastante eficaz para a diminuição da infecção. 3. anestesia 4. hemostasia, exploração e desbridamento: a hemostasia deve ser muitas vezes realizada antes de qualquer outro procedimento, até em via pública. 5. sutura da lesão. Classificação quanto à profundidade � Superficial:Epiderme e Derme � Profunda Superficial: Tecido Subcutâneo (Hipoderme) � Profunda Total: Tecido Muscular e além Para ilustrar... Primeiros estágios de profundidade da Úlcera de Pressão Estágio I � Pele íntegra � Hiperemia, � Descoloração ou � Endurecimento Estágio II � Ferida (ulceração) superficial � Bolha Estágio III � Ferida Profunda Superficial � Comprometimento até a fáscia muscular Classificação qto ao grau de contaminação LLiimmppaass oouu AAssssééppttiiccaass � Cirúrgicas realizadas com boa técnica sem penetração dos tratos: Digestivo Respiratório e Gastrointestinal � A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5% Limpas-Contaminadas(Potencialmente contaminadas) � Lesões em áreas de baixa colonização � Lesões < 6 hora � O risco de infecção é de 3 a 11%. Contaminadas � Má técnica cirúrgica � Cirurgia com abertura de trato respiratório, digestivo e urinário � Lesões em áreas de alta colonização � Lesões > 6 horas � O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%. Infectadas � Grosseiramente contaminadas � Matéria orgânica, terra, etc. � Tecido desvitalizado � Material purulento CURATIVOS OU TERAPIA TÓPICA (TT). É um procedimento utilizado para a limpeza , proteção e tratamento das lesões. Etapas: 1. Limpeza; 2. Desbridamento e 3. Indicação de uma cobertura. Princípios: TTUURRNNEERR -- 11998822 1. Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo • Benefícios do meio úmido: Prevenção de desidratação do tecido e morte celular, angiogênese acelerada, desbridamento autolítico, pois eles retém as enzimas e água que ajudam na fibrinólise, e redução da dor, atribuída a proteção que o meio úmido fornece as terminações nervosas do ressecamento e exposição. A reepitelização em feridas em meio úmido é mais rápida do que as que permanecem em meio seco. 2. Remover excesso de exudação 3. Permitir troca gasosa 4. Fornecer isolamento térmico 5. Ser impermeável à bactérias 6. Ser asséptico 7. Permitir a remoção sem traumas E ainda: disponibilidade, flexibilidade, facilidade de manuseioe custo-eficácia. 1. Limpeza: Uso de fluidos para remover bactérias, fragmentos, exsudato, corpos estranhos, resíduos de agentes tópicos. De forma que minimize trauma mecânico e químico. As soluções utilizadas devem ser, preferencialmente aquecidas para evitar a redução da temperatura no leito da ferida. Uma temperatura constante de 37 graus é ideal pois estimula a mitose durante a granulação e epitelização A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) preconiza o uso de irrigação suave da solução, em feridas granuladas e limpas, de maneira a não danificar o tecido neoformado. No Brasil, para essa irrigação é utilizado agulha de calibre 12 e seringa de 20ml, ou frasco de soro perfurado de diferentes maneiras. Em feridas profundas, estreitas ou com espaço morto, a limpeza é eficaz com o uso de um cateter conectado a uma seringa, o qual deve ser introduzido com cuidado no local, e irrigado. As soluções utilizadas variam, podendo ser água, solução fisiológica ou solução de papaína, desde que seja de qualidade e livre de contaminantes. É importante observar que a medida que a ferida cronifica, a eficácia da irrigação pode decrescer, já que as bactérias aprofundam-se e fixam-se nos tecidos, sendo necessário utilizar medidas mais agressivas, como desbridamento e antibióticoterapia. As soluções mais utilizadas nos curativos são: soro fisiológico para limpeza e como emoliente; soluções anti-sépticas como polvidine tópico ou tintura a 10% (PVPI – Polivinil Pirrolidona) ou cloro-hexidine a 4%; álcool iodado com ação secante e cicatrizante e o éter que remove a camada gordurosa da pele, sendo útil na retirada de esparadrapos e outros adesivos. 2. Desbridamento: Remoção de tecidos necrosados aderidos ou de corpos estranhos do leito da ferida; deixando em condições adequadas para a cicatrização. Métodos � Desbridamento autolítico: Utilização dos próprios leucócitos e enzimas para a degradação do tecido necrótico, é seletivo, confortável, porém lento, e para que ele ocorra é necessário a manutenção do meio úmido. � Desbridamento enzimático ou químico: Utilização de enzimas proteolíticas que estimulam a degradação do tecido desvitalizado, é seletivo e pouco agressivo; é necessário a manutenção do meio úmido. � Desbridamento mecânico: Uso da força física como na fricção com gazes ou esponja, ou remoção de gazes secas, porém previamente aderidas na lesão. � Desbridamento cirúrgico / instrumental: Realizado com tesoura ou lâmina de bisturi, dependendo da lesão e condições do paciente pode ser feita a beira do leito, ambulatório ou centro cirúrgico; é considerado o método mais eficaz por remover extensas áreas em curto tempo, pode ter complicações como dor ou sangramento. Situações em que não é recomendado o desbridamento de tecido desvitalizado: � Feridas isquêmicas com necrose seca. Estas necessitam que sua condição vascular seja melhorada antes de ser desbridada. Neste caso, a escara promove uma barreira contra infecção. � Pacientes fora de possibilidades terapêuticas que possuem úlceras com presença de escaras, que ao desbridar pode promover desconforto, dor, e devido as condições clínicas, não disporá de tempo e condições para a cicatrização. 3. Coberturas ("Curativos") As coberturas mantém as células viáveis e permitem que elas liberem fatores de crescimento estimulando sua proliferação. Classificação: Primária: Aquelas que permanecem em contato direto com a lesão. Secundária: Aquelas que ficam sobre a cobertura primária, podendo ser gazes, chumaços, entre outros. TIPOS FILME DE POLIURETANO Cobertura estéril, composta por filme transparente de poliuretano, semi-permeável, (permeável à gases como o O2, CO2 e vapor de água e é impermeável à líquidos e bactérias) Mecanismo de ação: Reduzem a dor e promovem a epitelização das feridas.A película possui propriedade elastomérica e distensível, sendo, portanto facilmente adaptável a áreas de contorno do corpo. É constituído de adesivo acrílico hipoalergênico, permitindo aderência somente à pele íntegra e não aderindo à superfície úmida, evitando o trauma durante a sua retirada. Modo de usar: Deve ser colocado 1 a 2 cm além da margem da ferida. Os filmes transparentes são versáteis, podendo ser utilizados tanto como coberturas primárias quanto secundárias. A cobertura deve ser avaliada diariamente, podendo permanecer no local por tempo indeterminado quando em uso profilático de lesões de pele, e deve ser trocada quando houver acumulo de exsudato ou descolamento do mesmo. Se manipulado de maneira incorreta, podem aderir a si próprios Indicação: Feridas superficiais minimamente exsudativas, sendo benéfico para áreas doadoras de enxertos cutâneos com baixa exsudação; proteção de feridas cirúrgicas sem complicações; fixação de catéteres; curativo secundário; prevenção de lesões de pele por umidade excessiva ou atrito (ex: úlcera por pressão e lacerações). Contra-indicações: Feridas infectadas ou exsudativas. HIDROCOLÓIDE Cobertura estéril, composta por espuma externa ou filme de poliuretano (permeável ao vapor) unido a partículas hidroativas. Indicação - lesões não infectadas com ou sem exudato, áreas doadoras e incisões cirúrgicas. Mecanismo de ação - Em contato com a ferida, o hidrocolóide interage com o exsudato para formar um gel que promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido, prevenindo o ressecamento e dor; desbridamento autolítico, granulação e epitelização. Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar hidrocolóide e fixar o curativo à pele .A cobertura pode permanecer por até sete dias, dependendo da avaliação diária, e deve ser trocado quando houver extravasamento do gel ou descolamento das bordas. Observações - não deve ser utilizado para feridas infectadas. HIDROGEL Gel transparente, formado por redes tridimensionais de polímeros e copolímeros hidrofílicos compostos de água (78 a 96%), uretanos, polivinil pirrolidona (PVP) e polietileno glicol. Indicação: Feridas com perda tecidual parcial ou profunda, feridas com tecido necrótico, áreas doadoras de pele, queimaduras de primeiro e segundo grau, dermoabrasões e úlceras. Mecanismo de ação: Reduzem significativamente a dor, dando uma sensação refrescante, devido a sua elevada umidade que evita a desidratação das terminações nervosas. Esse ambiente ajuda na autólise, ou seja amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando sua remoção. Em feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparação tecidual. Modo de usar: Está disponível em forma de placa e gel e requer a utilização de cobertura secundária. As trocas devem ser realizadas entre 1 a 3 dias. Contra-indicação: Devido a reduzida capacidade de absorção, é contra indicada em feridas exsudativas. PAPAÍNA É uma enzima proteolítica extraída do látex da caricapapaya. Indicação: em todo tecido necrótico, particularmente naqueles com crosta Mecanismo de ação: ação anti-inflamatória, bactericida e cicatricial; atua como desbridante. Modo de usar: preparar a solução em frasco de vidro, irrigar a lesão e deixar gaze embebida na solução Observações: a diluição é feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado para amolecimento e remoção de tecido desvitalizado, particularmente em pacientes nos quais esses tecidos são produzidos logo após o desbridamento cirúrgico., 6% nas com exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato para promover a granulação e epitelização da ferida. CARVÃO ATIVADO Cobertura estéril, composta de tecido de carvão ativado impregnado com prata, envolvido externamente por invólucro de não-tecido poroso feito de fibras de náilon, selado em toda sua extensão. Indicação: É indicado para feridas infectadas ou não, deiscênciascirúrgicas, úlceras vasculogênicas, feridas fúngicas, neoplásicas, úlceras por pressão e aquelas com drenagem de exsudato moderado ou abundante. Mecanismo de ação: Possui um sistema de poros no tecido capaz de reter bactérias, que são inativadas pela ação da prata, diminuindo a contagem bacteriana e, conseqüentemente odores desagradáveis. Modo de usar: É uma cobertura primária e requer cobertura secundária, sendo usualmente com gazes, que deve ser trocada diariamente ou mais de uma vez ao dia, porém o carvão deverá ser trocado assim que atingir o ponto de saturação. Contra indicação: Feridas secas e recobertas por escara. Em lesões com pouco exsudato, o carvão ativado pode aderir e causar sangramento durante sua remoção, principalmente nas áreas com tecido de granulação. Não deve ser cortado, pois tem risco de dispersão de partículas de carbono no leito da ferida que atuarão como corpos estranhos. ALGINATOS São polissacarídeos derivados do ácido algínico, que por sua vez é obtido principalmente, de algas marinhas da espécie Laminaria. Indicação: Feridas exsudativas com ou sem sangramento, uma vez que o exsudato é necessário para transformar o alginato em gel. Também são utilizados para o tratamento de feridas de espessura total, como deiscência de ferida cirúrgica, úlceras, etc. Mecanismo de ação: O sódio do exsudato e o cálcio do alginato sofrem troca iônica formando um gel solúvel de alginato de sódio. Esse gel não é aderente à ferida. Tem propriedade hemostática. Modo de usar: É de fácil aplicação, tem duas apresentações, em placa ou fita. Pode ser repartido para se moldar ao tamanho da ferida, porém deve ser bem avaliado quanto sua indicação por ter custo elevado. É classificado como cobertura primária, sendo necessária uma cobertura secundária. O alginato precisa ser trocado apenas quando estiver bem saturado. O gel emite um odor forte e tem aparência purulenta que não deve ser confundido com infecção. TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA (TCM) Ácidos graxos essenciais, lipídios insaturados ricos em ácido linolêico Indicação - todos os tipos de lesões, infectadas ou não, desde que desbridadas previamente Mecanismo de ação - promove quimiotaxia para leucócitos, facilita a entrada de fatores de crescimento nas células, promove proliferação e mitose celular, acelerando as fases da cicatrização. Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, aplicar AGE por toda a área da ferida e cobrir. Observações - não é agente desbridante, porém estimula o desbridamento autolítico. Particularidades: � Mordeduras, em princípio, não devem ser suturadas, pois são potencialmente infectadas; apenas naquelas que são profundas, com comprometimento do plano muscular, este deve se aproximado. � Feridas por arma de fogo, a decisão da retirada do projétil deve ser avaliado caso à caso; caso haja apenas um orifício, este não deve ser suturado, devendo-se lavar bem o interior do ferimento, sendo que quando houver dois orifícios, um deles poderá ser suturado. � As lesões por prego devem ser limpas e não suturadas, tomando-se o cuidado com a profilaxia do tétano PROCEDIMENTOS PRÁTICOS CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS 1. Lavar as mãos para evitar infecção 2. Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua tranqüilidade 3. Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar 4. Fechar a porta para diminuir corrente de ar 5. Colocar o paciente em posição adequada 6. Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a utilização de luvas 7. Remover o curativo antigo com pinça dente de rato 8. Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze umedecida em soro fisiológico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao início da incisão 9. Secar a incisão de cima para baixo 10. Secar as laterais da incisão de cima para baixo 11. Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou 12. Retirar o excesso de medicação 13. Passar éter ao redor da incisão 14. Curativo quando necessário 15. Lavar as mãos 16. Recolher o material CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS As diferenças básicas, podem ser assim resumidas: 1. Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão sempre realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. 2. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros, colocar uma bacia na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%. 3. As soluções anti-sépticas mais utilizadas são a solução aquosa de PVPI a 10% (1% de iodo livre) e cloro-hexidine a 4%. 4. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo paciente, deverá iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, depois os de ferida infectada, e por último as colostomias e fístulas em geral 5. Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas. Boa Sorte Galera! FIGURAS DOS TIPOS DE COBERTURA Filme de poliuretano sobre úlcera por pressão estágio I em dorso Placa de hidrocolóide sobre úlcera por pressão estágio II sacral Hidrogel em úlcera isquêmica de membro inferior Aplicação do carvão ativado em úlcera de perna Alginato de cálcio em úlcera de calcâneo ÂÂÂÂT uxÄxét xáàö xÅ àÉwt ÑtÜàxA X àtÄäxé xÅ vtwt ÅÉÅxÇàÉ wx ÇÉáátá ä|wtáAÊ (Jorge Luis Borges) ACESSOS VENOSOS POR: RAMSÉS COUVRE Acessos Venosos Ramsés Matos Couvre 1. Acesso Venoso Periférico O acesso venoso periférico é uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação. Através de dispositivos endovenosos disponibiliza uma via de acesso capaz de prover infusão de volume e drogas. 1.1 Indicações O acesso venoso periférico está indicado em situações que necessitam de um acesso ao sistema vascular para administração de fluidos e drogas. Também é indicado para pacientes que tem intolerância ou contra-indicação a medicações orais ou que precisam de ação imediata das medicações. 1.2 Contra-indicações Veias em regiões de articulações, como as veias da fossa antecubital, devem ser evitadas. Locais próximos a áreas contaminadas só devem ser puncionados caso não exista outra opção. Veias com tromboflebite ou locais com lesão cutânea não devem ser puncionados. 1.3 Material O material deve sempre estar preparado antes do inicio do procedimento e é constituído por: Luva de procedimento Algodão Álcool a 70% Garrote Gaze Jelco Esparadrapo Equipo Solução para infusão 1.4 Preparação Como em qualquer procedimento médico, deve-se explicar previamente o procedimento ao paciente, quando este estiver consciente deve-se escolher a veia para acesso e o jelco compatível ao calibre da mesma, a fim de evitar transfixação do vaso e perda do acesso. 1.5 Local a ser puncionado As principais vias de acesso superficial por punção percutânea, são através das veias periféricas do antebraço e braço (veia mediana do antebraço, mediana do cotovelo, basílica,cefálica). 1.6 Procedimento Paciente em decúbito dorsal, membro superior em extensão com rotação lateral. Colocar as luvas e garrotear o membro de 15 a 20 cm acima do local escolhido. Realizar assepsia do local no sentido do fluxo venoso com algodão embebido em álcool 70%. Proceder a punção venosa com bisel voltado para cima formando um ângulo de 30º com a pele. Observar o refluxo sanguíneo para a câmara do dispositivo, progredir o cateter paralelamente à pele segurando o mandril. Conectar ao equipo e observar o fluxo venoso colocando o frasco do soro abaixo do nível do acesso. Realizar fixação com esparadrapo. 1.7 Complicações São complicações inerentes ao procedimento: hematoma, extravasamento de substância no subcutâneo (soroma), flebite e celulite. 2. Acesso Venoso Central 2.1 Indicações O acesso venoso central provê um meio para administração de medicações causticas ou críticas, além de permitir a medição da pressão venosa central (PVC). Pode ser usado em casos de grande necessidade de volume ou para diálise em pacientes renais crônicos. Também está indicado nos casos em que o acesso periférico está comprometido. O acesso jugular direito é o mais indicado, sobretudo em pacientes acima de 60 anos com deformidades torácicas ou em ventilação mecânica. A punção esquerda deve ser evitada por ter a passagem do ducto torácico. O acesso venoso central da femoral só está indicado se a jugular interna ou a subclávia não puderem ser puncionadas, pois é a técnica com maior risco de infecção, trombose e punção arterial. 2.2 Contra-Indicações As contra-indicações do uso de cateter central venoso incluem: infecção da área a ser puncionada, trombose da veia e pouca experiência do médico (caso não haja supervisão de profissional mais experiente). Qualquer coagulopatia é contra-indicação relativa assim como a punção após uso de trombolítico ou uso de heparina. Porém no caso de uma punção em subclávia ela torna-se contra-indicação absoluta, pois é praticamente impossível fazer compressão sobre a veia devido a sua localização. Outra contra-indicação para punção de subclávia seria fratura em costelas ou clavícula ipsilateral. Antes de punção eletiva, faz-se necessário a contagem de plaquetas, inferior a 20.000 contra- indicada a punção 2.3 Material Solução para assepsia e anti-sepsia (clorexidine alcoólica) Campos Anestésico local (lidocaína) Gaze Seringas e agulhas Cateter Dilatador Fio guia Luvas estéreis, capa cirúrgica e máscara SF 0,9% Bisturi Nylon e kit de sutura. PortoCath, Catéter Duas e três vias, Dupla via para Hemodiálise ATENÇÃO: O tamanho do cateter deve ter o calibre, tamanho e número de vias apropriados a depender da necessidade do paciente. O cateter geralmente utilizado tem 7 frentes e mede 20 cm. Já para diálise é necessário um cateter de maior calibre (11 frentes) com 2 vias. Caso a punção seja de jugular interna ou subclávia o cateter deve ter tamanho suficiente para chegar à junção da veia cava com o átrio direito. 2.4 Preparação Como em qualquer procedimento médico, deve-se explicar previamente o procedimento ao paciente. O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal na posição de Trendelenburg (nível da cabeça mais baixo que os pés), com a finalidade de aumentar o retorno venoso e deixar a veia mais cheia. 2.5 Técnica A seguir serão explicadas as três vias de acesso separadamente, porém todas segundo a técnica de Seldinger, ou seja, com uso do fio guia. 2.5.1 Acesso venoso central na Jugular Interna Anatomia: a veia jugular interna passa pelo ápice do triângulo formado pelas cabeças do músculo esternocleidomastoide e a clavícula. O estudo das estruturas adjacentes se faz necessário, conhecendo a área a ser puncionada o risco de complicações diminui. Posição do paciente: decúbito dorsal em posição de Trendelenburg, com a cabeça rodada 45º para o lado contra-lateral ao que será puncionado. Posição do Médico: na cabeceira da cama, atrás do paciente. Realizar assepsia e anti-sepsia local. Colocar os campos cirúrgicos. Administrar a anestesia local. Palpar o pulso da artéria carótida (medial a jugular interna) e deixar o dedo indicador da mão não dominante sobre o local pra evitar a punção arterial. Inserir a agulha suavemente lateralmente ao pulso carotídeo e no ápice do triângulo acima descrito formando uma inclinação de 20º com a pele e em direção ao mamilo ipsilateral. A veia geralmente é encontrada 1,3 centimetros abaixo da pele. Desconecte a seringa cuidadosamente sem retirar a agulha. Inserir o fio guia pela agulha, o fio deve passar sem resistência. Remova a agulha e deixar o fio guia. Faça uma incisão de 1-2 milimetros no local da punção com um bisturi. Avance o dilatador através do fio guia e penetre na pele sem atingir a veia. Retire o dilatador, insira o cateter e por fim remova o fio guia. Confirme o retorno sanguíneo através do cateter aspirado cada via com seringa e SF 0,9%. Usando uma seringa, injete a quantidade pré-determinada de heparina no cateter (depende do tipo e do fabricante do cateter). Fixe o cateter na pele usando fio nylon. Aplique a proteção estéril ou faça um curativo sobre o local. Solicitar radiografia de tórax (PA) para visualizar a ausência de complicações e a localização do cateter. 2.5.2 Acesso venoso central na Subclávia Anatomia: a veia subclávia se localiza na borda lateral da 1ª costela, imediatamente abaixo do terço médio da clavícula. O estudo das estruturas adjacentes se faz necessário, conhecendo a área a ser puncionada o risco de complicações diminui. Posição do paciente: decúbito dorsal em posição de Trendelenburg, com a cabeça rodada 45º para o lado contra-lateral ao que será puncionado. A fim de facilitar a punção, uma toalha dobrada pode ser colocada entre as escápulas do paciente ou ainda um auxiliar pode puxar o braço ipsilateral a punção em direção aos pés do paciente. Posição do Médico: na lateral do paciente, do mesmo lado que será puncionado. Realizar assepsia e anti-sepsia local. Colocar os campos cirúrgicos. Administrar a anestesia local. Inserir a agulha a 2-3 cm lateralmente ao ponto médio do terço médio da clavícula com uma inclinação de 30º em relação à pele, por baixo da clavícula e em direção ao manúbrio esternal. Obtido o acesso, desconecte a seringa cuidadosamente. Inserir o fio guia pela agulha, o fio deve passar sem resistência. Remover a agulha e deixar o fio guia. Faça uma incisão de 1-2 milimetros no local da punção com um bisturi. Avance o dilatador através do fio guia e penetre na pele sem atingir a veia. Retire o dilatador, insira o cateter e por fim remova o fio guia. Confirme o retorno sanguíneo através do cateter aspirado cada via com seringa e SF 0,9%. Usando uma seringa, injete a quantidade pré-determinada de heparina no cateter (depende do tipo e do fabricante do cateter). Fixe o cateter na pele usando fio nylon. Aplique a proteção estéril ou faça um curativo sobre o local. Solicitar radiografia de tórax (PA) para visualizar a ausência de complicações e a localização do cateter. 2.5.2 Acesso venoso central na Femoral Anatomia: a veia femoral se localiza imediatamente medial a artéria femoral. Posição do paciente: decúbito dorsal em posição de Trendelenburg, com a perna rodada lateralmente a fim de expor melhor a região que será puncionada. Posição do Médico: na lateral do paciente, do mesmo lado que será puncionado. Realizar assepsia e anti-sepsia local. Colocar os campos cirúrgicos. Administrar a anestesia local. Inserir a agulha a 1-2 cm medialmente ao ponto em que a artéria femoral é palpada com uma inclinação de 45º em relaçãoà pele e em direção a cabeça do paciente, paralelamente ao curso da artéria. Obtido o acesso, desconecte a seringa cuidadosamente. Inserir o fio guia pela agulha, o fio deve passar sem resistência. Remover a agulha e deixar o fio guia. Faça uma incisão de 1-2 milimetros no local da punção com um bisturi. Avance o dilatador através do fio guia e penetre na pele sem atingir a veia. Retire o dilatador, insira o cateter e por fim remova o fio guia. Confirme o retorno sanguíneo através do cateter aspirado cada via com seringa e SF 0,9%. Usando uma seringa, injete a quantidade pré-determinada de heparina no cateter (depende do tipo e do fabricante do cateter). Fixe o cateter na pele usando fio nylon. Aplique a proteção estéril ou faça um curativo sobre o local. 2.6 Complicações Tabela 1. Risco das principais complicações associadas ao local de punção. Complicação Jugular Interna Subclávia Femoral Pneumotórax (%) <0,1 a 0,2 1,5 a 3,1 NA Hemotórax (%) NA 0,4 a 0,6 NA Infecção * 8.6 4 15,3 Trombose * 1,2 a 3 0 a 13 8 a 34 Punção Arterial (%) 3 0,5 6,25 Mal Posicionamento Baixo risco Alto risco Baixo risco * – Taxa a cada 1000 dias de uso do cateter. NA – Não se aplica. Referências Bibliográficas 1. Santos CAS, Castro AA. Acesso venoso por punção. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia v ascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 2. Pitta GBB, Andrade ART, Castro AA . Acesso venoso central para hemodiálise. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro. 3. Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization. N Engl J Med. 2007 May 24;356(21):e21. 4. Braner DA, Lai S, Eman S, Tegtmeyer K. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization--subclavian vein. N Engl J Med. 2007 Dec 13;357(24):e26. 5. Tsui JY, Collins AB, White DW, Lai J, Tabas JA. Videos in clinical medicine. Placement of a femoral venous catheter. N Engl J Med. 2008 Jun 26;358(26):e30. 6. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003 Mar 20;348(12):1123-33. Review. 7. Honório MO, Nascimento KC. Acessos Venosos Periféricos. Núcleo de educação em urgências de Santa Catarina. Disponível em: URL: http://neu.saude.sc.gov.br/ ÂT ä|wt {âÅtÇt á™ àxÅ áxÇà|wÉ x á™ áx àÜtÇáy|zâÜt ÖâtÇwÉ ° ÑÉáàt t áxÜä|†É wx âÅ |wxtÄ Öâx àÜtÇávxÇwx t ÑÜ™ÑÜ|t ä|wtAÊ (Roland Corbusier) REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA POR: ÉRICA ALESSANDRA DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO (Érica Alessandra M. Carvalho) INTRODUÇÃO: A água representa 50 a 60% do peso corporal, estando presente, em maior quantidade, nas Pessoas magras, e, em menor quantidade, nas obesas. As mulheres têm uma percentagem menor de água total no organismo devido à maior quantidade de tecido adiposo subcutâneo. A água do organismo pode ser dividida em compartimentos: a) Intracelular - 40% do peso corpóreo, b) Extracelular - 20% do peso corpóreo (Intersticial 5% e Intravascular 15%). O potássio (K+), o cálcio (Ca2+) e o magnésio (Mg2+) representam os principais cátions na água intracelular, e os fosfatos e as proteínas, os principais ânions.Grande parte do sódio (Na+) é eliminada desse compartimento por processos que requerem energia (Bomba Na+-K+ ou Na+- K+ ATPase). Por outro lado, o sódio é o principal cátion do líquido extracelular (LEC), enquanto o Cl- e o HCO3- representam os principais ânions. A importância do Na+ está relacionada com o controle que ele exerce na distribuição da água em todo o organismo. O número de moléculas de Na+ por unidade de água determina a osmolalidade do LEC. Se o Na+ é perdido, a água é excretada na tentativa de manter a osmolalidade normal, e se o Na+ é retido, a água também deve ser retida para diluí-lo. A quantidade total de Na+ existente no organismo é de aproximadamente 4000 mEq, porém, a maior parte dessa quantidade encontra-se no esqueleto. O exame clínico do paciente é essencial, na avaliação dos distúrbios hídricos, e certos sinais e sintomas indicam a existência de anormalidade no volume hídrico do organismo. O sistema cardiovascular é o indicador mais sensível, e uma Pressão Venosa Central (PVC) abaixo de 3 cmH20, taquicardia e até mesmo hipotensão indicam um déficit de volume. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) o excesso de volume é mais comum, uma vez que os pacientes recebem, durante a ressuscitação, grandes volumes de líquido por via endovenosa.São sinais bem reconhecidos de sobrecarga hídrica: a PVC aumentada, o Débito Cardíaco (DC) elevado, ritmo de galope cardíaco, uma segunda bulha pulmonar hiperfonética, a congestão pulmonar e algumas vezes o edema.O Sistema Nervoso Central (SNC) pode fornecer evidências de déficit na água total do organismo, tais como apatia, reflexos tendinosos, profundos e diminuídos, estupor ou coma. Porém, os excessos isotônicos exercem pouco ou nenhum efeito na função do SNC. Os sinais teciduais são tradicionalmente usados para avaliar a hidratação, porém podem aparecer lentamente. O turgor cutâneo diminuído, os olhos encovados e a língua seca são sinais tardios de déficit de líquido, assim como o edema subcutâneo é um sinal tardio de sobrecarga. => A importância das perdas para o terceiro espaço: É possível ocorrer uma desidratação por seqüestro interno de líquido. Como já se descreveu, os compartimentos normais são o LEC (IV + INT) e o LIC. Quando ocorrem lesões, como as queimaduras, trauma acidental e cirurgia, o LEC é seqüestrado na área de lesão, formando um “terceiro” espaço líquido anormal. Esta perda se faz a expensas do LEC normal e reduz o seu volume efetivo, produzindo hemoconcentração e hipovolemia. A terapêutica imediata com soluções salinas ou balanceadas em sais e plasma, restaura os volumes plasmático e do interstício. As perdas para o terceiro espaço devem ser repostas como uma perda externa, uma vez que o líquido seqüestrado não tem nenhum valor do ponto de vista volêmico do paciente. À medida que este espaço diminui (“resolução do terceiro espaço”), após a estabilização do paciente, ocorre uma auto-infusão de líquido que, se não for eliminada por uma função renal adequada, pode transformar-se em edema intersticial com conseqüente quadro de SARA. Este problema tem grande importância na mortalidade de pacientes traumatizados após 48 a 72 horas de estabilizado o quadro inicial de choque hipovolêmico. Se o paciente não apresentar boa diurese, deve-se restringir líquidos,usar diuréticos e até processos dialíticos. DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO HÍDRICO 1.Desidratação: A desidratação é uma diminuição na quantidade total de água corpórea com hiper, iso ou hipotonicidade dos fluidos orgânicos.Os testes de laboratório mostram Hb e Ht, uréia, creatinina, proteínas e densidade específica da urina elevados, e sódio urinário baixo (a não ser que haja doença renal primária). Etiologia Perdas gastrintestinais (diarréia, vômitos, aspiração gástrica); perdas geniturinárias (poliúria de qualquer etiologia, doença de Addison, diabetes, terapêutica com diuréticos, etc.); perdas pela pele (sudorese abundante, queimaduras, etc.); ingestão insuficiente (numerosas etiologias). Sinais e Sintomas Sede (com perda de 2% do peso corpóreo);precoces (mucosas secas, pele intertriginosa seca, perda da elasticidade da pele, oligúria); tardios (taquicardia, hipotensão postural, pulso fraco, obnubilação, febre, coma); morte (com perda de 15% do peso corpóreo) Conduta 1) corrigir o problema primário; 2) a diferença entre o peso prévio ao processo mórbido e o peso atual (na possibilidade de obtenção), corresponde ao grau de desidratação e o volume a ser reposto; 3) se não for possível a utilização do peso como parâmetro, estimar o grau de desidratação, combinando a história com os sinais e sintomas e exames de laboratório; classifica-se, deste modo, a desidratação em: Leve (perda de 3% do peso corpóreo) Moderada (perda de 5 a 8%) Grave (perda de 10%) 4) reponha o volume perdido, representado pela perda do peso corpóreo, dando 1/2 do volume total a repor nas primeiras doze horas, dependendo do estado clínico; 5) determine o estado iônico do paciente e reponha sal de acordo com as necessidades, utilizando soluções eletrolíticas adequadas 6) quando houver desidratação grave, use soluções eletrolíticas em grandes quantidades, não espere pelos resultados das determinações eletrolíticas. 2. Edema: O edema não é, por si só, uma emergência. A sua presença, no entanto, é indicativa de doença de base, cuja natureza deve ser elucidada. As causas cardíacas, hepáticas ou renal são as mais comuns. Não se deve dar diuréticos até que se tenham analisados os múltiplos fatores que podem levar ao edema. Os diuréticos empregados sem critério podem induzir distúrbios eletrolíticos, coma hepático, azotemia e arritmias. 3. Intoxicação hídrica: É o oposto direto da hipertonicidade (por sobrecarga de solutos), causada pela excessiva ingestão de água na presença de baixa diurese. A fonte de água pode ser a ingestão oral, mas, mais freqüentemente, é uma má orientação e excessiva terapêutica parenteral com glicose e água. As irrigações dos colos, particularmente as destinadas a reduzir a distensão pós- operatória, podem resultar em retenção substâncial de volumes de água. Os pacientes com enfermidades crônicas, debilitantes, com câncer, insuficiência cardíaca congestiva ou enfermidade hepática ou renal, são propensos a ter um LEC expandido e algum grau de hipotonicidade antes de vir à cirurgia ou de sofrer um trauma acidental. Esses pacientes estão particularmente sujeitos a reter excesso de água no pós-operatório e a expandir, e, posteriormente, diluir o LEC. Quadro clínico As náuseas, a astenia e uma queda do volume urinário são os sintomas mais precoces, seguidos por convulsão e coma. Sempre ocorrerá rápido aumento de peso, podendo observar-se edema periférico e pulmonar. Os achados laboratoriais incluirão rápida queda na concentração do Na+ sérico e na osmolalidade plasmática. A urina pode conter substanciais quantidades de sódio que, em presença de uma baixa concentração plasmática, indicam uma inapropriada excreção de sódio, devido ao excesso de volume do LEC, se estiverem afastadas doença renal e insuficiência adrenal. A velocidade de queda do sódio plasmático parece ser de maior importância do que seu valor absoluto. O edema cerebral é a causa do coma e das convulsões, sendo encontrados, comumente, valores de Na+ inferiores a 120 mEq/l. Conduta Restrição hídrica, reposição de sódio (administração de sal hipertônico em pequenas quantidades - 300 ml de NaCL a 3%), uso cuidadoso de diurético osmótico (manitol) e administração lenta de glicose hipertônica. Nenhuma tentativa deverá ser feita para uma “reposição calculada do déficit de sódio”, baseada no volume do LEC e na unidade de déficit de sódio, porque resultará numa grave sobrecarga. O tempo com a perda insensível de água pelos pulmões, juntamente com o fluxo de urina, pode, por si só, levar o paciente gradualmente ao normal. DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO 1. Alterações do sódio O sódio é o cátion que existe em maior quantidade nos líquidos extracelulares. Os íons de sódio participam da manutenção do EH, da transmissão dos impulsos nervosos e da contração muscular. A sua concentração normal no LEC varia entre 136 e 144mEq/l. O EHE é regido por um princípio fisiológico importante: a água vai para onde for o sódio. Quando os rins retêm sódio, a água também é retida. Por outro lado, e a sua excreção é acompanhada pela excreção de água. Este é o princípio da maioria dos diuréticos. Quando a ingestão de sódio diminui, ou quando o paciente perde líquidos, o organismo procura reter sódio por ação da aldosterona nos túbulos renais, onde promove a reabsorção do sódio. 1.1 Hiponatremia Pode ser resultado da deficiência corpórea do sódio, uma diluição por excesso de água, ou uma combinação dos dois fatores. A causa mais comum é a excreção ineficiente de água frente ao excesso de administração (freqüentemente induzida iatrogênicamente) Etiologia - é importante tentar diferenciar o tipo de hiponatremia presente, isto é, super- hidratação ou deficiência de sódio, já que a causa básica e o tratamento são muito diferentes. A depleção de sódio (hiponatremia) é encontrada quando as perdas de fluidos que contêm Na+ com continuada ingestão de água: perdas gastrintestinais (diarréia, vômito); perdas pela pele (lesões exsudativas da pele, queimaduras, sudorese); seqüestros no corpo (obstrução intestinal); perda renal (primária ou secundária a estados de depleção, incluindo as perdas por diuréticos e na doença de Addison). A hiponatremia dilucional pode ocorrer na: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), cirrose, doença renal com oligúria, síndrome de secreção inadequada do Hormônio Anti-Diurético (HAD), doença de Addison. Outras causas incluem: síndrome de hiponatremia familiar assintomática, vista em muitos tipos de doenças de depleção); sódio sérico artificial baixo, como nas hiperlipidemias, hiperglicemias e hiperproteinemia do mieloma múltiplo. Sinais e sintomas - dificuldade na concentração mental, alterações da personalidade, confusão, delírio, coma, oligúria. Conduta - tratar a doença de base, pesar o paciente, determinar se a hiponatremia é secundária à perda de sal ou à sobrecarga de água. Nos casos de hiponatremia por depleção salina, repor o sódio, calculando o seu déficit com base no volume da água total (60% do peso para os homens e 50% do peso para as mulheres). A prática revela que a reposição à base apenas do LEC (20% do peso corpóreo) retarda a resolução do problema. A hiponatremia por excesso de água é tratada como intoxicação hídrica: repor sódio só em caso com menos de 110 mEq/l, manitol (observar cuidadosamente sinais de ICC). A síndrome de hiponatremia familiar e sódio baixo artificial não necessita, em geral, de tratamento. 1.2 Hipernatremia Está, geralmente, associada à desidratação com Na+ superior a 150 mEq/l. Etiologia - perda de água superior à de sódio: diarreia e vômitos, insuficiência renal, diabetes insipidus, diabetes mellitus, febre, insolação, hiperventilação; reposição insuficiente das perdas hídricas: diminuição da ingestão hídrica por náuseas, vômitos ou incapacidade física; administração de sobrecarga de soluto: suplementação deproteínas e sal, na alimentação, por sonda, envenenamento acidental por sal de cozinha, diuréticos osmóticos, diálise; excesso de esteróides. Sinais e Sintomas - a detecção clínica precoce pode ser difícil, porque o plasma hipertônico atrai água das células, escondendo os sinais de colapso circulatório, vistos na desidratação hiponatrêmica. O turgor cutâneo pode ser normal (em oposição à desidratação hiponatrêmica). As mucosas e a boca estão secas. A sede está presente, mas pode ser ocultada pela náusea e vômitos.A fraqueza musculare as cãibras são comuns.Pode ocorrer febre (maior que 40ºC graus em alguns casos). Sinais e sintomas neurológicos, incluindo tremor, hiperreflexia profunda, memória alterada, confusão e alucinações podem estar presentes. Conduta - pesar o paciente e tratar a doença primária. Estimar a porcentagem de perdas em termos de peso corpóreo, planejar a reposição de aproximadamente metade do volume nas primeiras oito a doze horas. O edema cerebral pode complicar a reposição muito rápida. Nota: uma estimativa grosseira da osmolalidadesérica pode ser obtida pela seguinte fórmula: Osmolalidade = 2(Na+ + K+) + Uréia + Glicemia. 5.6 18 2. Alterações do potássio O potássio é o principal cátion intracelular que regula a excitabilidade neuromuscular e a contratilidade muscular. O potássio é necessário para a formação do glicogênio, para a síntese protéica e para a correção do desequilíbrio acidobásico. A sua importância no EAB é porque os íons K+ competem com os íons H+. Por conseguinte, na acidose, ocorre eliminação de um H+ para cada K+ retido. Na alcalose, dá-se o contrário. A regulagem do potássio está a cargo, principalmente, dos rins. Quando a aldosterona aumenta, a urina elimina maior quantidade de potássio e o nível de potássio no sangue pode diminuir. Outro mecanismo regulador baseia-se na permuta com o Na+ nos túbulos renais. A retenção de sódio é acompanhada pela eliminação de potássio. Os níveis séricos normais de potássio oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l. Ressalte-se que os valores plasmáticos representam os valores extracelulares. Sua normalidade ou o seu aumento não significam alterações globais dos seus valores, isto porque ele predomina no LIC. Já o seu valor plasmático é importante no caso de hiperpotassemia, porque é o aumento dos seus níveis extracelulares que pode levar à parada cardíaca diastólica. 2.1 Hiperpotassemia Etiologia - insuficiência renal aguda, doença de Addison, acidose, transfusões e hemólise, lesões por esmagamento de membros e outras causas de degradação de proteínas, grande ingestão de K+ frente à insuficiência renal, entre outras. Sinais e Sintomas - fraqueza muscular, paralisia flácida, diminuição de ruídos hidroaéreos, parestesias (face, língua, pés, mãos), irritabilidade muscular, arritmias cardíacas e outras alterações do Eletrocardiograma (ECG) (onda T “em campânula”, complexos QRS alargados), parada cardíaca em diástole. Conduta - gluconato ou cloreto de cálcio, bicarbonato de sódio, solução polarizante sem K (glicose-insulina), resinas de troca iônica (Kayexalate, Sorcal), diálise. 2.2 Hipopotassemia Etiologia - perdas gastrintestinais (diarréia, fístula Gastrintestinal (GI), vômitos); perdas geniturinárias (acidose tubular renal e outras doenças renais, doença de Cushing, síndrome de Cohn, uso de diuréticos); ingestão insuficiente (notar que há perda obrigatória nas fezes); desvio iônico (alcalose). Sinais e Sintomas - neuromusculares (fraqueza muscular, parestesias); renais (concentração prejudicada, poliúria); gastrintestinais (náuseas, íleo adinâmico); SNC (irritabilidade, letargia, coma); cardíacos (arritmias tipo bigeminismo e/ou trigeminismo, onda U ao ECG) Conduta - via oral (KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos); via endovenosa (aumentando-se a concentração de K+ nas soluções eletrolíticasusuais, solução polarizante: G-I- K). Nota: a reposição do K+ se faz de maneira empírica, sendo um esquema usual a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV (Endovenosa) a velocidades não maiores do que 30-40 mEq/hora. Casos especiais - os cirróticos são especialmente suscetíveis às complicações da hipopotassemia e devem ser tratados agressivamente com relação relação a tal problema. Os pacientes digitalizados são especialmente suscetíveis às arritmias, se hipopotassêmicos,e também necessitam de tratamento intensivo para esta alteração eletrolítica. Deve-se prevenir a hipopotassemia após tratamento para acidose em geral, e da acidose diabética, em especial. 3 Alterações do cálcio O cálcio ocupa o quinto lugar entre os elementos mais abundantes no corpo humano. O organismo precisa do cálcio para a integridade e estrutura das membranas celulares, condução adequada dos estímulos cardíacos, coagulação sangüínea e formação e crescimento ósseos. O cálcio se encontra nos líquidos orgânicos sob três formas diferentes: 1º cálcio ionizado (4,5 mg/100ml); 2º cálcio não difusível, formando complexos com ânions protéicos (5mg/100ml) e; 3º sais de cálcio, tais como citrato e fosfato de cálcio (q mg/100ml). Alguns laboratórios clínicos indicam os níveis de cálcio em mEq/l. O cálcio contido nos líquidos orgânicos representa uma pequena porcentagem do cálcio total, sendo que a maior parte dele se encontra nos ossos e dentes. O cálcio contido no LEC é regulado pela açãodos hormônios das paratireóides e tireóides. O hormônio da paratireóide regula o equilíbrio entre o cálcio contido nos ossos, a absorção de cálcio pelo trato gastrintestinal e a eliminação do cálcio pelos rins. A tireocalcitonina, produzida pela tireóide, também desempenha um certo papel na determinação dos níveis séricos do cálcio, porque inibe a reabsorção do cálcio dos ossos. 3.1 Hipocalcemia Etiologia - perda de tecido da paratireóide após tireoidectomia, hipoparatireoidismo idiopático, insuficiência renal (raramente sintomática). Sinais e Sintomas - parestesias (especialmente Peri-orais e nas mãos e pés); labilidade emocional; miastenia e cãibras; diarréia e poliúria; disfagia; estridor laríngeo e broncoespasmo, convulsões; arritmias cardíacas e intervalo Q-T aumentado; espasmo carpopedal (espontâneo ou com uso de manguito de pressão durante três minutos, inflado acima da pressão sistólica - Sinal de Trousseau); contração do músculo facial após leve golpe na frente da orelha - Sinal de Chvostek; opistótono. Conduta - a reposição é empírica, usando-se tantas ampolas de gluconato de cálcio quantas forem necessárias, até o desaparecimento dos sinais clínicos. A infusão venosa deve ser lenta. Nos casos de hipoparatireoidismo, pode-se utilizar extrato de paratireóide (100 a 200 unidades USP) por via EV. No tratamento pós-controle da fase aguda, deve-se acrescentar cálcio oral e Vitamina D. Nota importante: se não houver resposta ao tratamento com cálcio, considerar a possibilidade dehipomagnesemia. 3.2 Hipercalcemia Etiologia - hiperparatireoidismo, neoplasias (carcinoma, leucemia, linfoma, mieloma múltiplo), sarcoidose, intoxicação por Vitamina D, hipo e hipertireoidismo, síndrome do “milk-alkali”, insuficiência adrenal. Sinais e Sintomas - fraqueza, anorexia e vômitos, constipação, sonolência, estupor, coma, cefaléia occipital, intervalo Q-T e segmento ST supranivelados no ECG, arritmias. Conduta - o objetivo final do tratamento deve ser dirigido para eliminar a causa, se possível. O tratamento de urgência das crises hipercalcêmicas inclui: hidratação com Soro Fisiológico (SF) e diurese forçada com diuréticos (pode ser suficiente nos casos leves). O sulfato de sódio (0,12 M) um (1) litro em 4-6 horas, seguido de uma infusão adicional de três litros em vinte e quatro (24) horas. O sulfato de sódio é mais eficiente que o SF, porém podem ocorrer hipernatremia, hipopotassemia e hipomagnesemia, apesar de sua ação ser de curta duração. Outra opção para o tratamento da hipercalcemia grave são os fosfatos (K2HPO4 - 1,5 g em infusão EV, correndo durante 7 horas). Os fosfatos podem causar efeitos cardíacos letais, sendo a sua administração Via Oral (VO) mais segura. Além disso os fosfatos podem causar insuficiência renal por depósito de cálcio no rim. São especialmente perigosos nos pacientes com uremia. Os glicocorticóides podem ser úteis nos casos de metástases ósseas, porém não são efetivos nos casos de hipercalcemia causada pelo excesso do hormônio da paratireóide. 4. Alterações
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