AULA PRÁTICA IESC V.Prescrição de medicamentos

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Rafaela Carvalho
		AULA PRÁTICA IESC V-PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
A forma com a qual as pessoas fazem uso de suas medicações é muito variável e é fortemente influenciada por suas crenças.
►Estima-se que 30% das admissões hospitalares de idosos sejam devidas a problemas relacionados ao uso inapropriado de medicamentos.
►A abordagem centrada na pessoa exige reconhecer os sentimentos da pessoa sobre estar doente; sua expectativa sobre o que deve ser feito; o entendimento sobre o que pensa que está errado com ela e decidindo, em comum acordo, a necessidade ou não de um tratamento em particular.
►Algumas prescrições são realizadas, apesar das evidências não demonstrarem a sua necessidade, devido à atitude defensiva do profissional, por receio de consequências futuras ou para satisfazer as supostas expectativas das pessoas.
►Para prover cuidados de saúde seguros, de boa qualidade e efetivos para as pessoas, é essencial uma prescrição baseada em evidências, e no futuro próximo, uma prescrição sob a ótica da medicina de precisão.
Caso clínico 1
Sra. Joana, 81 anos, mora com Sebastião, seu companheiro de 87 anos. Ela frequenta o Programa Hiperdia e faz uso de medicações para “pressão alta” e diabetes, além de medicações para suas dores crônicas. Em consulta com sua médica da Unidade Básica de Saúde, queixou-se de dor no estômago e dificuldade para dormir. A médica, diante das queixas, prescreveu omeprazol, 20 mg, pela manhã, contínuo, e clonazepam, 2 mg, um comprimido à noite. Essas últimas prescrições vêm sendo renovadas há 4 anos, sendo que houve acréscimo de amitriptilina, 25 mg, à noite, para a paciente dormir melhor. Sra. Joana refere que não pode ficar sem as medicações. Ela conta ainda que sofreu três quedas no ultimo ano e que sua memória tem piorado muito, tem se sentido cada vez mais fraca, pouco animada e que a dor no estômago piorou.
Caso clínico 2
Clara, de 1 ano, vem à consulta médica trazida por seus pais. Ela frequenta a creche do município e apresenta quadros repetidos de coriza, tosse, redução de apetite e irritabilidade. Consultou com o médico, que, após exame médico, prescreveu xarope para tosse, medicação para abrir apetite, solução fisiológica (SF) nasal, 3 gotas em cada narina, 3x/dia, e medicação para febre, se necessário. Inês, mãe de Clara, acha que é a creche que faz com que sua filha adoeça. O médico concorda com Inês.
Caso clínico 3
João, 47 anos, hipertenso, diabético e obeso, vem para consulta queixando-se por não conseguir dormir. Trabalha como guarda na unidade prisional da cidade onde mora, no turno da noite. Relata que desde que começou a trabalhar neste horário não tem conseguido manter o controle do diabetes e da hipertensão, além de ter aumentado o peso. Mas o que realmente vem incomodando é que não consegue dormir quando chega pela manhã em casa, pois precisa levantar muitas vezes para urinar, além de apresentar tremores e mal-estar na metade da manhã. Relata que precisa ficar trabalhando nesse turno, pois é mais calmo e lhe garante um melhor salário no final do mês. As medicações que usa são: maleato de enalapril, 20 mg, 12/12 h, hidroclorotiazida, 25 mg, pela manhã, cloridrato de metformina 850 mg, no café da manhã, almoço e janta, insulina protamina neutra de Hagedorn, 44 UI, pela manhã, e 22 UI à noite, sinvastatina, 20 mg, à noite, e ácido acetilsalicílico, 100 mg, após o almoço.
1-Com base no Caso clínico 1, quais são os possíveis erros na prescrição da paciente?
a.Conduta baseada apenas na queixa da pessoa sem considerar a etiologia do sintoma e aprofundamento adequado para diagnóstico
b.Prescrição de longa data sem o devido monitoramento do uso
c. Falta de análise de possíveis efeitos colaterais das medicações de uso crônico
d.Todas as alternativas
2.Quais poderão ser as consequências do erro de medicação de Dona Joana?
a.Redução da absorção de vitaminas e minerais, pelo uso crônico de omeprazol
b.Embotamento da emoção pelo benzodiazepínico, impedindo o enfrentamento para resolver as dificuldades da vida
c.Uso de bloqueador da bomba de próton prolongado, modificando a mucosa gástrica e favorecendo o aparecimento de neoplasia
d.Todas as alternativas
3.Quais os principais erros na prescrição de Clara, no Caso clínico 2?
a.O médico prescreveu orexígeno, levando em conta a queixa de Inês, pensando em agradar a mãe
b.A prescrição de subdose da solução nasal, impossibilitando a lavagem correta das narinas
c.Aceitação sobre a impressão de Inês sobre a creche, sem orientar boas práticas de higiene e cuidados com a saúde nesse ambiente
d.Todas as alternativas
4.De acordo com o Caso clínico 3, quais as orientações gerais que devem ser dadas em relação à medicação?
a.Devem-se manter as medicações no horário que está fazendo e procurar modificar a alimentação para melhor controle do diabetes e da obesidade
b.Orientar o paciente para a adequação do horário de tomada das medicações de acordo com o horário de trabalho em suas refeições
c.Com relação à insulina, só poderá usá-la se tiver geladeira disponível no local de trabalho
d.Orientar que o mais importante é manter horários fixos para tomada da medicação, a fim de melhorar o controle de suas condições
5.Qual é a melhor adequação a ser feita para melhorar o controle do Sr. João?
a.Orientar a tomada do diurético na hora em que de fato acorda, além da adequação das doses de insulina e respeitando o horário de refeições
b.Orientar que o melhor é trocar o horário de trabalho, já que é impossível o controle dos parâmetros se não fizer repouso adequadamente
c.Deve-se suspender a insulina, porque o paciente não pode levá-la ao trabalho, e do diurético, pois o paciente não poderá tomar pela manhã.
d.Iniciar benzodiazepínico para auxiliar o paciente a dormir e facilitar o controle glicêmico e pressórico.
DO QUE SE TRATA
· A prescrição é um instrumento legal e um meio de comunicação. Para tal, devem ser cumpridas as exigências legais para o efetivo tratamento medicamentoso da pessoa.
· A prescrição médica, no Brasil, é normatizada por leis federais, pela Resolução no 357/20014 do Conselho Federal de Farmácia e por código de ética médica, que determinam que a prescrição deve ser legível, clara, sem rasuras e conter: 
· cabeçalho – que inclui nome e endereço do profissional ou da instituição; nome da pessoa; via de administração; nome do fármaco, adotando, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), obrigatoriamente, a Denominação Comum Brasileira (DCB) e, na sua ausência, a Denominação Comum Internacional (DCI); forma farmacêutica e concentração; quantidade total a ser fornecida; frequência de administração; duração do tratamento; data; assinatura do médico; e o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina (CRM).
· Estudos demonstram que 15 a 21% das prescrições contêm, pelo menos, um erro.6 Há constatação de que 15% da população consome mais de 90% da produção farmacêutica; nos países em desenvolvimento, 25 a 70% do gasto em saúde corresponde a medicamentos; 50 a 70% das consultas médicas geram prescrição medicamentosa; 50% de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou usados inadequadamente; e, ainda, 75% das prescrições são errôneas. 
· A prescrição escrita à mão aumenta a probabilidade de apresentar problemas de legibilidade, o que incrementa a chance de erros. Aproximadamente 75% das prescrições são realizadas por médicos recém- graduados, o que contribui para erros de prescrição. 
· Os fatores que contribuem para erros de prescrição são complexos e incluem características do ambiente clínico (distrações, interrupções, ruídos, assim como fome e estresse afetando a performance profissional); cultura de prescrição; sobrecarga de trabalho, tempo e suporte profissional. 
· A metodologia de educação médica, por meio do problem-based learning (PBL), tem sido altamente recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em seu Guia para boa prescrição, para minimizar potenciais erros. 
· A interação entre médicos, enfermeiros e farmacêuticos tem mostrado aumentara segurança e a eficácia no uso de medicações. Erros de prescrição são a principal causa evitável de morbidade e mortalidade.
· Em conferência constituída pela OMS, em 1995, foram discutidos os vários fatores interligados ao uso racional de medicamentos, dentre eles, a prescrição racional. 
· A prescrição médica é considerada racional sempre que o tratamento farmacológico seja de fato o indicado, o medicamento prescrito seja eficaz para tratar o quadro clínico da pessoa e seja utilizado na dose e período apropriados e a alternativa farmacoterapêutica seja a mais segura e de menor custo.
· Os idosos são os principais consumidores da farmacoterapia na atualidade e, assim, estão mais suscetíveis à polimedicação e, consequentemente, aos efeitos das interações medicamentosas e redundâncias terapêuticas, associada ao aumento da morbidade, mortalidade e maior utilização do sistema de saúde, representando uma carga econômica para a pessoa e para a sociedade.
· A prescrição pediátrica exige particular atenção, devendo-se levar em conta as formulações, as dosagens comercialmente disponíveis, as dificuldades na administração dos medicamentos e também o fato de esta ser direcionada ao acompanhante da criança, que será responsável pela sua correta execução.
· Alguns fatores comuns podem atuar durante a tomada de decisão e interferir na prescrição; fazer julgamento com base naquilo que vem à mente de forma mais fácil ou no que teve contato mais recentemente; não estar confiante no julgamento clínico realizado; levar em consideração evidências que se ajustem às expectativas em detrimento de outras evidências; ver conexão entre eventos não relacionados.
O QUE PODE OCASIONAR
· Prescrições incompletas, ilegíveis ou com rasuras impedem a eficiência da dispensação, acarretam risco de troca de medicamentos e de dosagens, levando ao comprometimento no tratamento farmacoterapêutico.
· Esses erros na prescrição são a origem de tratamentos ineficazes e não seguros, da exacerbação da enfermidade, de sofrimento e dano, gerando custos mais elevados para a pessoa e para o sistema de saúde.
· A falha na prescrição ou uma prescrição incorreta podem acarretar gastos de 50 a 70% a mais nos recursos governamentais destinados a medicamentos, além de riscos à saúde da pessoa. Erros de prescrição são a causa de 70% de erros no uso de medicações, e grande proporção ocorre no ambiente ambulatorial.
· A falha de comunicação durante a prescrição de medicamentos ou de cuidados pode levar ao desconforto e à desconfiança quanto à medicação prescrita, descrédito no médico, no sistema e à falta de adesão ao tratamento. A decisão da pessoa em utilizar ou não a medicação é parte de um processo de negociação com o seu médico, e a adesão ao tratamento é mais provável de ocorrer se ela for auxiliada a tomar decisões próprias, em vez de lhe dizerem o que deve fazer.
O QUE FAZER
Anamnese
· A história deve incluir o uso de fármacos, inclusive aqueles utilizados sem prescrição médica, sua finalidade, história de alergias a medicamentos, aspectos relacionados com as crenças individuais sobre a doença e a medicação. 
· A manifestação pela pessoa de suas ideias, preocupações e expectativas sobre o diagnóstico e/ou tratamento é parte da coleta de informações dentro de uma estrutura de comunicação centrada na pessoa.
· O entendimento de seus propósitos pode impactar a prescrição de medicamentos, levando a um menor uso de medicações. A comunicação inadequada é um fator relevante que contribui para erros na prescrição.
| Passos para a tomada de decisões compartilhadas com a pessoa
►Definir o problema: o profissional deve especificar o problema/queixa que requer uma decisão/atitude terapêutica, levando em consideração as suas percepções e as da pessoa
►Transmitir confiança: deixar claro que os profissionais podem não ter uma mesma opinião sobre qual opção de tratamento é a melhor
►Resumir as opções: descrever uma ou mais opções de tratamento e, se relevante, a consequência de não tratar
►Verificar o entendimento: certificar-se do entendimento da pessoa sobre as opções
►Explorar as concepções: evocar as preocupações da pessoa e as expectativas sobre a condição clínica, as possíveis opções de tratamento e as suas consequências
►Investigar a aceitação da pessoa: conferir se ela aceita o processo de decisão compartilhada e identifica seu papel na interação
►Envolver a pessoa: comprometê-la no processo de decisão
►Adiar, se necessário: rever as necessidades e as preferências da pessoa, incluindo a opinião da família.
►Rever os acordos: examinar cuidadosamente as decisões de tratamento após um período específico de tempo.
· Segundo o guia para a boa prescrição médica da OMS, após selecionar o tratamento medicamentoso e escrever a receita, o médico, na atenção primária à saúde (APS), deve informar a pessoa sobre: (a) os objetivos a curto ou a longo prazo do tratamento instituído; (b) como, quando e por quanto tempo deve tomar o medicamento; (c) seus benefícios e riscos (interações medicamento-medicamento ou medicamento-alimento, reações adversas, intoxicações, etc.); (d) procedimentos a seguir, se surgirem alguns efeitos adversos; (e) como guardar os medicamentos; (f) o que fazer com as sobras. 
| Alguns conselhos úteis na hora de prescrever medicamentos
1.Antes de prescrever uma medicação ou conduta, deve-se conhecer e procurar evidências de seu uso
2.Descrever, de forma compreensível e detalhada, as medidas não medicamentosas que fizerem parte da prescrição
3.Prescrever, na medida do possível, somente uma medicação. Evitar a polifarmácia
4.Procurar adaptar os horários de tomada da medicação ao estilo de vida do paciente, sempre que for possível, com intuito de aumentar a adesão ao tratamento
5.Ao prescrever um tratamento, orientar o paciente sobre o tempo que ele precisará utilizar a medicação, negociando prazo para início e final do tratamento
6.Esclarecer à pessoa e/ou ao acompanhante tudo o que for imprescindível sobre o medicamento prescrito: finalidade, dose, interação com alimentos, frequência, via de administração, duração do tratamento, interações medicamentosas, reações adversas e riscos durante e depois de seu uso, forma de armazenamento
7.Na prescrição de crianças, conhecer a dose recomendada de acordo com o peso, a idade, a apresentação do medicamento e o estado nutricional
8.Na prescrição de gestantes, conhecer a teratogenicidade dos medicamentos e os riscos potenciais
9.Na prescrição de idosos, levar em consideração aspectos fisiológicos da idade e as alterações farmacocinéticas relacionadas
10.Na prescrição a mulheres nutrizes, conhecer o metabolismo da medicação e possível excreção no leite materno. Conhecer possíveis efeitos sobre o lactente e a necessidade ou não de suspender a amamentação ou a medicação
11.Evitar o uso de medicamentos de forma empírica e procurar sempre uma justificativa clínica consistente
12.Levar em consideração o custo-benefício dos medicamentos ao prescrevê-los
13.Checar na história clínica a presença de alergias, a interação com outras medicações, o resultado de exames
14.Escrever a receita médica de forma legível, completa, sem abreviaturas, datar e assinar, incluir a inscrição no CRM. Utilizar o nome genérico ou a DCB
15.Prescrever somente medicamentos que venham ao encontro das necessidades da pessoa e nunca para sua própria conveniência ou simplesmente porque a pessoa os requer
16.Acordar com a pessoa o retorno da consulta para acompanhamento
17.Prescrever medicação não licenciada ou fora dos termos de sua licença (off-label) apenas se necessário
18.Renovar receitas, desde que as condições da pessoa estejam monitoradas
19.Estabelecer comunicação com a pessoa, levando em consideração suas crenças, preocupações e atitudes
20.Registrar as prescrições no prontuário da pessoa para que se possa conferir, no retorno, se as orientações foram cumpridas
21.Utilizar, se disponível, prescrição eletrônica. Isso tem sido proposto como uma estratégia importante para reduzir erros com medicações, melhorar a qualidade do cuidado coma pessoa e reduzir os custos na área da saúde
22.Abrir espaço na agenda para esclarecer eventuais dúvidas ou modificar a prescrição, se houver efeitos indesejáveis dos medicamentos
23.Utilizar dispositivos eletrônicos, quando possível, para auxílio na tomada de decisões e na melhor comunicação ao paciente. Estimular o paciente a utilizá-los quando possível e disponível
Erros mais frequentemente cometidos
►Uso de medicamentos que trazem mais riscos do que benefícios, ou de custo elevado, quando existem alternativas mais seguras e acessíveis.
►Prescrição de medicamentos com interações clinicamente significativas medicamento-medicamento e medicamento-doença.
►Prescrições inapropriadas (subprescrição – não prescrever medicamentos que são necessários, principalmente no caso de pessoas idosas, ou prescrever por tempo insuficiente; superprescrição – prescrever um ou mais medicamentos do que é clinicamente necessário, ou por tempo prolongado; sobreprescrição – prescrever dois ou mais medicamentos para a mesma finalidade).
►Impor horários rígidos de tomada da medicação sem levar em conta, por exemplo, o estilo de vida e o horário de trabalho do paciente.
►Não levar em consideração possíveis limitações do paciente à adesão ao tratamento, como déficit visual ou dificuldade para deglutir.
►Prescrições incorretas: ambíguas (medicamentos antagônicos), ilegíveis, incompletas (ausência de via de administração, forma farmacêutica, concentração, duração do tratamento, posologia, necessidade de jejum, horário de uso), com uso de abreviações ou, ainda, rasuradas, com falta de assinatura, ou CRM, e data.
►Prescrições que não levam em consideração as características individuais das pessoas (redução da função renal ou hepática, história de alergia, uso de outros fármacos, gestação, amamentação, etc.).
►Uso de terapias não baseadas em evidências.
►Ausência de informações verbais (o porquê do medicamento; a forma adequada de fazer uso de cada substância; a existência de interação ou não com a alimentação; a importância do cumprimento dos horários estabelecidos; formas de armazenamento, etc.) e não elucidação das dúvidas da pessoa.
►Não monitorar a ação do medicamento prescrito.
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
●Ocorrência de eventos adversos, podendo mesmo ser letais.
●Eficácia medicamentosa limitada.
●Resistência a antibióticos.
●Farmacodependência (p. ex., na utilização de tranquilizantes).
●Risco de infecção (p. ex., no uso inapropriado de injetáveis).
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO
Como medidas preventivas às falhas na prescrição de medicamentos, é fundamental promover:
●Educação continuada e/ou permanente em prescrição racional.
●Atividades educativas para a comunidade, de forma escrita, orientando a maneira correta de armazenar os medicamentos, a necessidade de reduzir ou evitar o uso indiscriminado de medicações, etc.
●Atividade multiprofissional (farmacêutico, médico e enfermeiro), objetivando rever os medicamentos utilizados pelas pessoas, incluindo as substâncias não prescritas, como vitaminas e produtos herbários, pode reduzir a polifarmácia e a prescrição inapropriada.28
●Monitoramento das prescrições, revendo-as frequentemente, pode prevenir problemas relacionados ao uso inapropriado de medicamentos por meio de uma comissão de avaliação.29
PAPEL DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Enfermeiro
●Prescrever apenas medicamentos que estejam previamente definidos por protocolos.
●Avaliar, na consulta de enfermagem, se o paciente entendeu a receita prescrita pelo médico ou pelo enfermeiro, esclarecendo possíveis dúvidas
●Reforçar com o paciente, em uma linguagem simples, como tomar, quanto tomar e horários mais adequados, armazenamento, manuseio e descarte das medicações.
●Sempre que perceber alguma dificuldade por parte do paciente, discutir o caso com os demais membros da equipe para a adequação do tratamento.
●Utilizar as oportunidades de contato com o paciente para o trabalho de educação em saúde.
●Fomentar grupos de discussão e troca de experiência entre usuários de medicamentos contínuos.
Farmacêutico
●Avaliar o entendimento do paciente quanto à receita prescrita.
●Checar as receitas no momento da dispensação e avaliar possíveis erros de prescrição, informando o prescritor, a fim de imediata correção da receita.
●Reorientar o paciente quanto ao uso, ao armazenamento e ao descarte das medicações.
●Sempre que perceber alguma dificuldade por parte do paciente, discutir o caso com os demais membros da equipe para a adequação do tratamento.
●Orientar os demais profissionais da equipe a respeito da farmacodinâmica e farmacocinética das medicações.
●Utilizar as oportunidades de contato com o paciente para o trabalho de educação em saúde.
●Fomentar grupos de discussão e troca de experiência entre usuários de medicamentos contínuos.
●Revisar periodicamente as receitas emitidas via sistema, para verificação de erros de qualquer natureza, orientando os profissionais prescritores para adequações.