Anatomia da pelve feminina

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CAMILA QUEVEDO
anatomia da pelve feminina
A vascularização e a formação da bacia obstétrica são de extrema importância para a obstetrícia. VASCULARIZAÇÃO E BACIA – PROVA
parede abdominal
As paredes do abdome são musculoaponeuróticas, dinâmicas e formadas por diversas camadas que se contraem p/ ↑ a pressão intra-abdominal (PIA) e se distendem acomodando expansões causadas pela digestão de alimentos, gravidez, deposição de gordura, etc.
quadrantes e regiões
REGIÕES: usadas para descrever a localização dos órgãos, dores ou doenças. São 9:
· Hipocôndrio D, epigástrio e hipocôndrio E;
· Flanco D, mesogástrio e flanco E;
· FID, hipogástrio e FIE.
Essas regiões são formadas pela interseção de 4 planos: 2 transversais (horizontais) e 2 sagitais (verticais).
IMPORTÂNCIA OBSTÉTRICA
· Dor no hipocôndrio D e no epigástrio, acompanhada ou não de convulsões, pode estar relacionada a pré-eclâmpsia ou trabalho de parto prematuro.
· Dores no flanco podem estar relacionadas a processos que acontecem nos ovários.
· Dor em mesogástrio e hipogástrio (“baixo ventre”) ou fossa ilíaca: relacionam-se a menstruação e cólica, miomas e gestação ectópica do lado D.
- Diagnóstico diferencial de dor em FID: colangite, apendicite, GECA, trombose mesentérica e diverticulite.
Apesar da dor visceral ser mal referida, sempre tentar identificar o local onde se iniciou.
musculatura abdominal (não falou)
A parede anterolateral do abdome tem 5 pares bilaterais de mm, sendo 3 planos (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome) e 2 verticais (m. reto do abdome e m. piramidal).
As fibras musculares dos 3 mm. planos tem orientações diferentes: as fibras das 2 camadas externas são, em sua maior parte, diagonais e perpendiculares entre si e as fibras da camada profunda são transversais. Os 3 mm. planos continuam anterior e medialmente como aponeuroses fortes, semelhantes a lâminas.
Entre a LMC e a linha mediana, as aponeuroses formam a bainha do m. reto do abdome, tendínea, aponeurótica e resistente que envolve esse músculo. As aponeuroses se entrelaçam com suas aponeuroses do lado oposto, formando uma rafe mediana, a linha alba, que se estende do processo xifoide até a sínfise púbica.
A decussação e o entrelaçamento das fibras aponeuróticas não ocorrem apenas entre os lados D e E, mas também entre as camadas superficial e intermediária e entre as camadas intermediária e profunda.
cesárea – não mto interessante para prova
PLANOS PARA REALIZAR A CESÁREA
· Pele (incisão de Pfannestiel)
· Tec. Subcutâneo 
· Aponeurose dos mm. reto abdominais.
· Mm. reto abdominais (divulsão-afastamento)
· Peritônio parietal
· Peritônio visceral
· Útero 
As 3 1ªs estruturas relacionam-se com a incisão de Pfannestiel (são as estruturas seccionadas no momento da incisão).
No ato cirúrgico, o m. reto do abdome não é seccionado, sendo apenas divulsionado, pois ele tem envolvimento com diversas funções, principalmente flexão da coluna, além de buscar evitar grandes sangramentos.
Após a remoção do bebê, todas as estruturas são suturadas, com exceção do peritônio visceral, pois sua sutura resultaria no tracionamento da bexiga, podendo levar a problemas em cesáreas futuras.
Cesárea: não são cortados mm. na cesárea, apenas são divulsionado geralmente na linha alba (oblíquo externo, interno e transverso do abdome). Eventualmente é seccionado músculos do períneo. Faz-se apenas o afastamento dos mm. reto abdominal.
órgãos genitais externos
A genitália externa (vulva) corresponde aos órgãos do sist. reprodutor fem. localizados no períneo, fora da pelve. Órgãos genitais externos: monte pubiano, grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, vestíbulo, bulbo vestibular e glândulas vestibulares.
3 funções principais dos órgãos genitais externos: permitir que o esperma entre no corpo; proteger os órgãos genitais internos de organismos infecciosos e proporcionar prazer sexual.
períneo
Mm. do períneo:
· M. transverso superficial do períneo;
· M. isquiocavernoso do períneo;
· M. bulboesponjoso do períneo;
· M. esfíncter externo do ânus do períneo.
Os mm. isqueocavernoso, transverso superficial do períneo e bulboesponjoso formam o Canal de Alcock, triângulo importante para o processo anestésico na episiotomia, no qual faz-se o bloqueio locorregional do N. pudendo interno.
 
 (
Ossos importantes: sínfise púbica e promontório (não existe promontório sacral).
)
EPISIOTOMIA
Usada para facilitar o 3º período do parto (a expulsão fetal), demorar menos pois é o momento que o feto está mais sujeito a hipóxia e preservar/evitar laceração a musculatura do períneo, que ocorre em sentido do canal vaginal ao ânus. Pode ocorrer laceração do esfíncter externo do ânus levando até a incontinência fecal.
Geralmente é médio lateral direita. Partindo da fúrcula faz-se a incisão do mm. bulbo-espojoso e transverso superficial do períneo. Os 3 mm do períneo superficial formam um triângulo (Canal de Alcock) onde é feita a anestesia locorregional no nervo pudendo interno do lado a ser cortado. 
Anestesia: com a agulha de raquianestesia entrando pela pele normalmente enquanto com o dedo da mão dominante faz-se o toque da espinha ciática (onde passa o N. pudendo), quando sentir a agulha na ponta do dedo é sinal de que está exatamente no N. pudendo interno e faz-se o bloqueio anestésico e depois a incisão. Para pctes que tem vaginite e estão mais tensas pode-se fazer a anestesia bilateral, mas a incisão é feita apenas de um lado, preferencialmente o D.
*Não vai pedir o triângulo na prova.
GENITAIS INTERNOS
Estruturas: útero, vagina, ovários e tubas uterinas.
útero
posições do útero
Com a pcte deitada, a vagina possui cerca de 30° de angulação.
· Útero AVF (anteroversofletido): mais usual, forma 90° com o canal vaginal. Na maioria das mulheres: corpo do útero dobrado anteriormente sobre o colo no istmo (anteflexão) e o eixo longo do útero é inclinado em direção à vagina (anteversão).
· Útero RVF: retrovertido/retroversoflexão - “rodado para trás”.
- Pode ser apenas sua posição usual ou significar um processo inflamatório (ex: endometriose). Nos casos de inflamação (gera fibrose), mesmo tracionando o colo, o útero não assume a posição reta pois ele possui retroversão fixa.
· Útero mediovertido: linear com a vagina.
Importante saber a posição do útero e saber fazer sua retificação em alguns procedimentos, por ex. inserção do DIU, para que não haja perfuração. As complicações mais comuns em curetagem de aborto e inserção de DIU são as perfurações intestinais.
partes do útero
· Colo (cérvix): 
- Tam.: 4cm/40mm – o colo encurtado (<2,5cm pode causar perda fetal tardia ou prematura na 24ª sem., por incapacidade de contenção).
- Poucas fibras musculares.
- Grande quantidade de tec. Conjuntivo.
- Orifício interno do colo: segura o bb dentro da mãe.
- Orifício externo do colo
- Endocérvice: epitélio cilíndrico simples
- Ectocérvice: epitélio avimentoso estratificado não queratinizado
Orifício interno do colo uterino/istmo do útero: delimita se a infecção genital é alta ou baixa.
- Infecção genital Alta: do istmo p/ cima, sentido fundo uterino. Deve ser tratada com ATB sistêmico.
- Infecção genital Baixa: do istmo p/baixo, sentido canal vaginal. Pode ser tratada com ATB local/tópico ou VO.
· Istmo: passagem estreita que conecta o colo e o corpo.
· Corpo 
composição do útero
· Endométrio (camada mucosa)
· Miométrio (camada muscular)
· Perimétrio (serosa/adventícia)
Quando a mulher engravida, o endométrio passa a ser chamado de decídua.
PAPANICOLAU
O endométrio é revestido por epitélio colunar (cilíndrico) simples e na porção vaginal do colo ocorre uma transição para epitélio escamoso/pavimentoso não queratinizado, chamada de junção escamo-colunar.
99% dos CA de colo uterino ocorre no tecido da junção entre o epitélio cilíndrico e epitélio pavimentoso/escamoso. No período reprodutivo (menacme: 12-50 anos), principalmente ao uso de anticoncepcional, o colo sofre um processo de eversão, expondo o epitélio cilíndrico no ambiente ácido vaginal fazendo com que ele tenha que se regenerar e isso ocorre na forma deepitélio pavimentoso e isso chama-se metaplasia (epitélio normal sendo substituído por outro epitélio normal).
Caso no momento de mudança de epitélio haja algum fator carcinogênico (principal: HPV) pode-se desenvolver a neoplasia (epitélio normal que é transformado em epitélio anormal).
Em um Papanicolau com coleta satisfatória o laudo deve conter: epitélio escamoso, epitélio metaplásico e epitélio cilíndrico.
vagina e ovários: não comentou
tubas uterinas/trompas
Onde habitualmente ocorre a fecundação, clivagem inicial do zigoto e transportam o zigoto para sua implantação no útero.
Possuem 4 porções:
· Infundíbulo: porção terminal, contém as fímbrias que captam o óvulo para encontrar com o espermatozoide.
· Ampola: onde o óvulo encontra com o espermatozoide. Pode ocorrer gravidez ectópica. 
· Istmo: região da laqueadura.
· Parte intramural/intersticial: atravessa a parede uterina, não mexer nessa região pois tem muito sangramento.
 
VASCULARIZAÇÃO
A.Aorta bifurca em A. Ilíaca comum bifurca em A. Ilíaca interna e A. Ilíaca externa.
A.Ilíaca externa passa pelo canal inguinal e vira A. Femoral e a A. Ilíaca interna segue vascularizando os órgãos pélvicos.
a. Íliaca interna
· Originária da ilíaca comum
· Desce próximo ao ureter
· Ramifica-se em 2 troncos: anterior e posterior
- Anterior (parietal): a. glútea, a. sacral lateral, pudenda interna.
- Posterior (visceral): a. uterina, vaginal, retal media, visceral inferior, umbilical.
a. Ovariana
· É um ramo direto da aorta (tanto a a. ovariana D quanto a E).
· Une-se à uterina formando a. tubárea.
sistema venoso
· São veias que acompanham a artéria correspondente (de mesmo nome).
· Drenagem: as vv. Uterinas drenam para a V. ilíacaV. cava.
· Exceções de drenagem: V. ovariana D drena para a V. cava diretamente.
V. ovariana E drena p/ V. renal E drena p/ V. cava.
A distância entre o ureter e o colo do útero é cerca de 1cm. Em casos de histerectomia pode ocorrer lesão do ureter por conta dessa proximidade.
*Trombose venosa MMII ocorre principalmente do lado E. as veias passam por baixo do sigmoide, onde há fezes endurecidas que podem gerar obstruções.
BACIA ÓSSEA
Parte que interessa: promontório e borda superior da sínfise púbica.
ESTREITOS:
Estreito superior 
· Anteriormente: sínfise púbica
· Posteriormente: promontório
· Lateralmente: eminência ileopectínea e linha arqueada - esse não precisa na prova
· É o único estreito que coincide com a conjugata anatômica
 (
Estreito superior
Plano de maior dimensão da escavação entre o estreito superior e médio.
) 
estreito médio
· Entre as espinhas ciáticas (ao nível das espinhas ciáticas)
· Diâmetro A-P: 12cm
· Diâmetro transverso: 10,5 cm
estreito inferior
· Entre a borda inferior da sínfise púbica e cóccix
· Diâmetro A-P: 9,5 cm
· Diâmetro transverso: 11 cm
· Tem menos importância, pois apesar de ser o menor em cm, ele é o único que é ‘’expansível’’. Retropulsão do cóccix: o cóccix pode aumentar em até 1,5 cm para facilitar a expulsão do bb.
CONJUGATAS
CONJUGATA ANATÔMICA – o mesmo que estreito superior
· 11 cm
· Da borda superior da sínfise púbica até o promontório.
conjugata vera/obstétrica
· 10,5 cm
· Do bordo posterior da sínfise púbica até o promontório.
conjugata diagonalis
· 12 cm
· Da borda inferior da sínfise púbica até o promontório. 
COMPARAÇÕES
· Bacia feminina:
- No estreito superior: diâmetro latero-lateral > A-P
- No estreito inferior: diâmetro A-P > latero-lateral
· BB: diâmetro A-P > diâmetro Latero-lateral
· Diante disso, para que o ocorra o nascimento o bb deve: fletir a cabeça para que ela não seja maior que o diâmetro do estreito da bacia (fletido: cabeça mede 9,5 e bacia 10,5. Cabeça defletida mede 13 cm) e depois deve fazer rotação interna da cabeça em pelo menos 90 graus para acompanhar os diâmetros da bacia (insinua com o diâmetro latero-lateral e conforme desce vai indo para A-P, para conseguir passar).
Tipos de bacia feminina: não costuma a cobrar na prova.
 
AVALIAÇãO DA BACIA – toque vaginal
· Feito em pctes em trabalho de parto, pois em outros momentos pode causar muito desconforto.
· 1º: é feito o toque para avaliar o ângulo subpúbico, que o ideal é ter mais que 90 graus.
 (
Imagem superior E: ângulo subpúbico de 90 graus.
 (Talvez o bebê consiga nascer no parto normal).
Imagem superior D: ângulo subpúbico < 90 graus. (bebê não nasce n
o
 parto normal).
Imagem inferior: ângulo subpúbico >90 graus.
 (bebê nasce no parto normal).
)
· 2ª parte: avaliar a distância entre as espinhas ciáticas
- No trabalho de parto a vagina encurta e alarga, o que facilita o toque vaginal.
- Avalia se a espinha é plana e larga ou se é pontuda e saliente, nesse segundo caso pode atrapalhar a passagem da cabeça do bebê.
Toque para avaliar a espinha: imagem C está errada, pois mostra a palpação do cóccix e essa estrutura não limita o parto, pois sofre retropulsão. Deve-se tentar atingir o promontório, como na imagem abaixo.
· 3ª parte: palpação do promontório.
- Tentar atingir o promontório enquanto o restante da mão encosta no bordo inferior da sínfise púbica e dessa forma realizar a medida. Esta é a conjugata diaginalis, então para saber o valor da conjugata obstétrica: conjugata diagonalis – 1,5 cm.
- Pode-se também classificar em promontório atingível e inatingível.
 (
Avaliação da pelve sem o toque vaginal. 
É um 
parâmetro
 válido, porém pouco preciso.
)
PROVA: quando indicar parto normal e quando escrever para parto cesárea.
indicação de cesárea pela avaliação da bacia
· Ângulo subpúbico < 90 graus;
· Espinhas salientes 
· Promontório facilmente atingível
· Tudo isso é sinal de que a bacia não é boa para o parto normal.
indicação de parto normal pela avaliação da bacia
· Ângulo subpúbico > 90 graus
· Espinhas planas;
· Promontório inatingível.
· Tudo isso indica que a bacia é boa para o parto normal.
· O que limita o parto é o bordo posterior da sínfise púbica.
estática pélvica
· Não comentou 
INERVAÇÃO
· A dor visceral é mal referida, pois a inervação dos órgãos pélvicos corre pelo ligamento útero-sacro, que percorrem por trás do útero e desembocam na medula. Essa é uma inervação comum, os feixes correm em paralelo, então a cólica menstrual acaba se confundindo com uma cólica intestinal e vice verso. Além disso, a cólica menstrual pode gerar o funcionamento intestinal. A cólica menstrual também possui a mesma relação a dor nas costas em região sacral.
· A inervação S2, S3 e S4 é comum. Por isso para a mulher é difícil diferenciar dores de cólica menstrual, mioma, ovário e intestino. 
· Simpático
- T10, t11 E T12.
- Inervam vasos/acompanham ilíacos e seus ramos.
· Parassimpático
- S2, S3 e S4.
- Inervam órgãos.
outras imagens
 (
Vista da porção vaginal do colo uterino (em exame ginecológico, visto através do espéculo vaginal).
Colo de uma nulípara. Óstio uterino arredondado. Lábios do óstio como um anel de aro largo e proeminente.
Colo de uma multípara ou de uma primípara.
Colo de uma multípara. Óstio dilatado com chanfraduras cicatriciais laterais e lábios anterior e posterior muito nítidos.
)