avaliação nutricional

Prévia do material em texto

Avaliação nutricional
 A avaliação do estado nutricional no pacientegravemente enfermo é extremamente
importante, uma vez que este se correlaciona à
desnutrição, uma síndrome multifatorial
associada a graves consequências clínicas
negativas. Várias são as situações que alteram o
estado nutricional do paciente em UTI,
portanto os parâmetros de avaliação
nutricional devem estar bem estabelecidos e a
rotina de avaliação deve ser diária. A partir da
admissão na UTI, o paciente gravemente
enfermo tem seu estado nutricional em
condições de risco constante, dada sua
exposição a situações clínicas diversas que
colaboram com a piora do quadro nutricional
e, consequentemente, promovem maior risco
de morbimortalidade. Desta forma, esse
paciente deve ser avaliado logo após sua
admissão na UTI. 
A avaliação Nutritional Risk Screening – 2002 (NRS-2002), certificada pela European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), é utilizada nas primeiras 24 horas
após a admissão hospitalar, podendo ser empregada em até, no máximo, 48 horas após a
admissão. É um método de triagem nutricional que classifica o paciente em risco ou sem
risco nutricional. Após essa classificação, aplica-se a ASG e, de acordo com o protocolo
hospitalar, são realizados também outros métodos de avaliação do estado nutricional
O Nutrition Risk in Critically III (NUTRIC score), é uma ferramenta utilizada para
classificação de risco nutricional que também é aplicada para rastrear o risco
nutricional especificamente de pacientes em UTI
A ASG é utilizada na admissão do paciente gravemente enfermo, embora a sua aplicação
original fosse destinada a pacientes cirúrgicos. Essa ferramenta é utilizada na UTI em
função de dados na literatura que mostram correlação entre desnutrição diagnosticada
por esse instrumento e maior probabilidade de readmissão na UTI, além de aumento de
mortalidade. Contudo, ainda são exigidos mais estudos, já que há dados também que não 
U1 - Paciente gravemente enfermo: conceitos gerais 45
apresentaram os mesmos resultados com outras populações de UTI. e pacientes em UTI
É extremamente importante que o nutricionista faça
o registro de todos os resultados das avaliações feitas
em prontuário do paciente, date, carimbe e assine, se
responsabilizando pelo seu trabalho e deixando os
dados disponíveis para todos os membros da equipe
multiprofissional.
 
os parâmetros de avaliação e acompanhamento nutricional que devem ser seguidos, são: 
� Na admissão: peso, estatura, perda ponderal, recente (6 meses), índice de massa corpórea,
proteínas totais e frações e perfil lipídico. 
� Diariamente: balanço energético e ureia. 
� Semanalmente: ajuste na oferta calórica baseada na condição clínica do paciente, ajuste na
oferta proteica baseada no balanço nitrogenado, índice de creatinina/estatura, alteração de
proteínas viscerais.
 
Quanto a avaliação da composição corporal, esta pode ser feita pelos seguintes métodos: 
� Antropometria: devido à alteração da composição dos tecidos e à presença de edema, entre outros
fatores, a avaliação antropométrica com aferição de circunferências e dobras cutâneas não é o
método mais indicado, mas pode ser utilizado para monitorização da evolução do paciente, sem
considerar valores de referência. Entretanto, a aferição do peso e da altura são utilizados
basicamente para preencher dados dos instrumentos de avaliação do estado nutricional, como a
ASG, e não para cálculo do índice de massa corpórea, que, nesse caso, não é utilizado para
diagnóstico do estado nutricional de paciente gravemente enfermo. 
 
A altura recumbente é um método menos
dificultoso, cuja técnica exige que o paciente
esteja em posição supina (corpo deitado com a
face voltada para cima). No lençol do paciente,
marcam-se dois pontos, que correspondem ao
topo da cabeça e à base do pé. Em seguida, a
distância entre esses pontos é medida com uma
fita graduada e obtém-se, assim, o valor
correspondente à altura do paciente
Mensurar a altura 
• Envergadura dos braços – raramente é utilizada, pois em função
dos acessos venosos múltiplos é muito difícil conseguir fazer a
medida tecnicamente correta. 
• Chanfradura esternal – em função dos acessos venosos nos
membros superiores e, em muitos casos, na subclávia, também há
dificuldade de seguir o protocolo de aferição. 
• Altura relatada por familiares ou responsáveis – deve ser evitada,
principalmente quando o paciente for idoso, pois o risco de
superestimar a altura é muito grande.
∞ Bioimpedância elétrica (BIA): o uso da BIA,
embora seja um método rápido, não
invasivo, indolor, pode não ser adequado ao
paciente gravemente enfermo, uma vez que
utiliza, além da reactância tecidual, valores
da resistência, que se relaciona à quantidade
de água e eletrólitos nos tecidos. Desta
forma, o paciente em UTI, que normalmente
apresenta grandes desequilíbrios
hidroeletrolíticos, como desidratação,
anasarca, pode apresentar resultados que não
são reais. 
∞ Ultrassonografia (US): esse método, considerado válido
para acompanhar o paciente em UTI, propicia a avaliação
tanto da espessura da gordura subcutânea como dos
músculos, permitindo quantificar a composição dos
tecidos. Tem como vantagens 
Para relembrar, anasarca é um sintoma caracterizado pela
presença de edema generalizado, ou seja, em todo o corpo.
É muito comum na insuficiência cardíaca, desnutrição,
queimaduras, insuficiência renal crônica, cirrose, entre
outras condições clínicas. Assimile
ser prática, não exigir mobilização do paciente e não o
expor à radiação
∞ Tomografia computadorizada (TC): é o método de escolha na avaliação da composição corporal de pacientes
gravemente enfermos, principalmente em avaliações do tipo transversais. O uso de softwares permite o tratamento das
imagens de forma a quantificar a área de músculo esquelético e, assim, determinar a massa magra corporal total. As
análises são feitas a partir de cortes abdominais na altura da terceira vértebra lombar (L3) e, com o valor da altura do
paciente, calcula-se o índice de músculo esquelético (IME).
A avaliação da composição corporal pode ser
dividida entre longitudinal e transversal.
Avaliação transversal é a relacionada à
coleta pontual em um momento específico,
por exemplo, no momento da internação, e
a avaliação longitudinal é quando se
constitui um curso da evolução das
modificações nos compartimentos
corporais do paciente durante sua
internação. Esse curso é dado pela repetição
de exames em intervalos determinados ou
após intervenções específicas 
O padrão ouro para determinação das necessidades energéticas dos pacientes é a
calorimetria indireta (CI), um método que realiza medidas do volume de CO2 e/ou,
dependendo do tipo de parelho, do O2, envolvidos na respiração, por um determinado
período. Com base nesses dados, calcula-se o gasto energético, a oxidação de
substratos e o quociente respiratório. É um método não invasivo, que apresenta alta
qualidade de informações e pode ser combinado com outras técnicas de mensuração
para investigação do metabolismo dos nutrientes, produção de calor, necessidades e
metabolismo energéticos alterados na doença. 
As equações preditivas são, muitas vezes,
imprecisas ao paciente gravemente
enfermo, sendo a calorimetria indireta
uma forma mais confiável de obtenção das
necessidades metabólicas do paciente.
Ainda em relação às necessidades energéticas, sabe-se que tanto o
underfeeding como o overfeeding trazem sérias consequências ao
paciente gravemente enfermo, e um dos principais objetivos de oferecer a
este paciente as necessidades nutricionais adequadas ao seu estado é
reduzir o risco de morbimortalidade.
Underfeeding = hipoalimentação, fornecimento de
alimentos de forma insuficiente.
Overfeeding = superalimentação.
 
As recomendações das
diretrizes ESPEN e ASPEN
para determinação do
gasto energético são de 25
a 30 KCal/kg de peso/ dia
As recomendações de carboidratos para pacientes gravemente
enfermos é de 3 a 4 mg/Kg/min, o que equivale a 4 a 6 g/Kg/
dia. Em situaçõesde estresse, o carboidrato é necessário para o
requerimento de energia de órgãos, tecidos e células, logo, as
quantidades mínimas estão entre 100 a 150 g/dia ou 2 g/Kg/dia 
Os objetivos da terapia
nutricional no paciente
gravemente enfermo
pediátrico são 
� Oferecer terapia nutricional adequada para sua condição clínica e compatível com a via de
administração. 
� Prevenir e tratar a deficiência de macro e micronutrientes. 
� Oferecer quantidades de nutrientes compatíveis com o metabolismo atual do paciente. 
� Evitar complicações relacionadas à técnica de administração.
 � Melhorar a evolução do paciente tanto quanto a utilização de recursos quanto a
morbimortalidade.
 
Alterações metabólicas
específicas
• Efeitos sobre o metabolismo energético;
• Quantitativos -> aumento do gasto
energético;
• Qualitativos -> alterações do
metabolismos glicídico, lipídico e
proteico.
 
metabolismo glicose
 • Glicose = maior fonte de energia para
todas as células, em particular o
SNC requer suprimento contínuo de
glicose.
• Controle de hiperglicemia,
hipoglicemia e variações glicêmicas =
marcador de prognóstico do paciente
gravemente enfermo;
• Controle rígido de glicemia ->
benefícios para o paciente de UTI e
redução de morbimortalidade.
 
Secundária a um estado de relativa intolerância á glicose
por insulinorresistência
 Aumento na 
produção de 
glicose 
 
Hiperglicemia=
Ocasionada pelos efeitos dos hormônios
contrarregulatorios -> níveis
circulantes aumentam na resposta ao
trauma (cortisol, glucagon, adrenalina,
hormônio de crescimento)
 
 
• Ocorre o aumento da oferta de glicose aos tecidos,
secundário à ativação
da glicogenólise e da gliconeogênese hepática, são
mediados pelas
catecolaminas e pelo glucagon;
• Importante para assegurar o necessário substrato
energético ao SNC e
outros tecidos glicose-dependentes.
• Excesso de cortisol e catecolaminas medeiam a
resistência à insulina;
• As catecolaminas têm sua síntese aumentada em
resposta à lesão
grave, e estes níveis são maiores durante a lesão pós-
lesional inicial,
considerada por volta de 48h;
 
 
 
 
• Hiperglicemia -> resultado da diminuição da
captação da glicose pelos
tecidos que dependem da insulina e do aumento da
gliconeogênese
hepática
 
 Quadros frequentes -> possível resistência à insulina -> diminui captaçãode glicose pelo músculo esquelético
Insulina = controla a homeostase glicêmica por
meio do estímulo à
captação de glicose nos tecidos sensíveis a insulina e
liberação da
glicose pelo fígado;
 
• Glucagon, adrenalina, cortisol e GH = reduz
captação de glicose pelos
tecidos periféricos e aumenta produção endógena;
• Garantia de adequado aporte de combustível para o
cérebro.
 
 Queda de glicemia:
- Queda de insulina pelas células β-pancreáticas;
-Aumento de secreção de glucagon pelas células α-pancreáticas;
-Aumento da secreção de adrenalina.
 
 
 
 Adrenalina:
-Aumenta a glicogenólise e a gliconeogênese;
- Reduz a secreção de insulina e aumenta a liberação de glucagon;
- Reduz utilização e captação de glicose;
- Aumenta glicólise no músculo e a lipólise nos adipócitos.
 
 
 
 GH e cortisol:
- Deslocam o metabolismo de tecidos não neurais para outras vias
que não a utilização da glicose;
• Cortisol:
- Ativa a utilização de gordura, gliconeogênese e cetogênese;
• GH:
- Aumenta a lipólise, oxidação de ácidos graxos e induz a RI
 
 
 
 
• No paciente não gravemente enfermo, a oferta exógena de glicose mediante nutrição artificial é capaz de suprimir a
oxidação de lipídios endógenos e de abolir a produção endógena de glicose.
• No paciente agudo grave, a administração de glicose não suprime a oxidação dos lipídios e a alta oferta de glicose estimula
ainda mais o hipermetabolismo sem cobrir todas as necessidades energéticas do organismo.
 
 
 
 Alterações metabólicas
específicas –
metabolismo proteína
 
Catabolismo proteico -> induz uma aumentada proteólise
muscular;
• Redução na massa dos músculos esqueléticos;
• Sinal bioquímico -> aumento da perda de nitrogênio na urina
na forma de ureia;
• A hidrólise das proteínas do músculo esquelético provoca a
liberação na circulação de grandes quantidades de aminoácidos
(entre os quais – glutamina e alanina).
 
Anabólica: síntese de proteínas de defesa, das enzimas
(especialmente no fígado) e de proteínas estruturais (para órgãos
como fígado, rins e miocárdio, e nos processos reparativos dos
tecidos traumatizados).
 
 
 
 
 
Catabólica: síntese de glicose; utilização da glutamina para a
produção de amônia (nos rins) e como substrato energético para
o intestino e para outros tecidos em fase de multiplicação como
o sistema hematopoiético, os macrófagos, eventuais feridas e
áreas traumatizadas.
• Durante o estresse do trauma -> catabolismo proteico mais aumentado que o anabolismo;
• Utilização de aminoácidos acontece no paciente gravemente enfermo ao custo de uma grave depleção da massa muscular;
 
 
 
 
 
 
• Diminuição de patrimônio proteico do organismos;
• Refletindo na grande perda urinária de nitrogênio, cujo pico máximo ocorre poucos dias após o trauma;
• Pode ser avaliado com a medida da ureia urinária de 24h.
 
 
 
 
 
 
Balanço nitrogenado 
 
• Se relaciona com as necessidades corporais de proteína;
• É a diferença entre a ingestão de nitrogênio e sua excreção;
• 90% do nitrogênio excretado aparece na urina (80% como ureia), o restante é excretado com as fezes e pele;
• 16% do peso de uma proteína corresponde a nitrogênio.
• Excreção urinária de nitrogênio é feita na forma de nitrogênio ureico e é medida para analisar a adequação da reposição proteica nos
indivíduos submetidos à terapia nutricional (TN);
• Considera-se 4g para a perda de nitrogênio nas fezes, na pele e em produtos finais da degradação proteica não mensurados;
 
 
 
 
 
 
 
 
Balanço nitrogenado equilibrado
 
 
• Quando o nitrogênio diário total excretado pela urina (dosado a partir da concentração de ureia de 24h), somado as perdas menores, for
igual ao nitrogênio liberado pelo metabolismo das proteínas, tem-se um balanço equilibrado.
• Nitrogênio excretado pela urina + 4g = nitrogênio liberado pelas proteínas => Balanço nitrogenado equilibrado.
 
 
 
 
 
 
 
Balanço nitrogenado positivo 
 
 
 
• Quando o nitrogênio diário total excretado pela urina (dosado a partir da concentração de ureia de 24h), somado as perdas menores, for
menor que o nitrogênio liberado pelo metabolismo das proteínas, tem-se um balanço equilibrado.
• Nitrogênio excretado pela urina + 4g < nitrogênio liberado pelas proteínas => Balanço nitrogenado positivo.
• PROCESSO DE ANABOLISMO
• Quando há necessidade de aumentar a síntese proteica, como ocorre na recuperação de um trauma ou em uma criança em fase de
crescimento rápido;
• Aquantidade de nitrogênio excretada é menor do que a consumida.
 
 
 
 
 
 
 
Balanço nitrogenado negativo
• Quando o nitrogênio diário total excretado pela urina (dosado a partir da concentração de ureia de 24h), somado as perdas menores, for
maior que o nitrogênio liberado pelo metabolismo das proteínas, tem-se um balanço equilibrado.
• Nitrogênio excretado pela urina + 4g > nitrogênio liberado pelas proteínas => Balanço nitrogenado negativo.
• PROCESSO DE CATABOLISMO
• Devido a necessidade de sintetizar as proteínas corporais essenciais, outras proteínas, como as proteínas musculares ou a hemoglobina, são
degradadas;
• Aquantidade de nitrogênio excretada é maior do que a consumida.
 
 
 
 
Balanço nitrogenado 
 
• Auxilia o nutricionista em questões de ajuste da TN;
• Excesso e deficiência de proteínas;
• Não fornece um diagnóstico do estado nutricional do paciente, mas avalia a presença ou não de catabolismo e/ou anabolismo.
 
 aula 3