Neuroinfecções

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Temos neuroinfecções agudas, subagudas e crônicas. Como objetivo hoje temos: 
 Identificar as principais síndromes que compõem as neuroinfecções em geral. Todo doente, 
após a narrativa, após o exame físico completo começamos a ligar às principais síndromes 
(aqueles sinais e sintomas que estão juntos e pertencem ao mesmo processo 
fisiopatogênico). 
 Interpretar as evidências clínicas que contribuam para o diagnóstico das principais 
neuroinfecções. 
 Analisar dados de exames complementares de significância para o diagnóstico clínico e 
também para o diagnóstico diferencial. 
 Compreender a importância dos dados epidemiológicos. 
 Esquematizar um plano terapêutico adequado para as condições mais prevalentes. 
 Avaliar complicações e desfechos favoráveis e desfavoráveis. 
Sabemos que o sistema nervoso central está num estojo ósseo (no crânio) e dentro da coluna 
vertebral e não negocia depois de certo tempo o espaço. Quando somos lactentes, nós temos as 
fontanelas, mas depois que desenvolvemos, o crânio torna-se rígido e a coluna vertebral também. 
Se colocássemos o encéfalo mais a 
medula que é todo sistema nervoso central 
em ortostatismo, pelo peso desse conjunto, 
a gravidade iria fazer uma bagunça. Porém, 
isso não acontece porque o sistema nervoso 
central está mergulhado em uma coluna 
líquida. Com isso, o peso do deslocamento é 
o volume, 1 quilo e 600 gramas (peso do 
SNC) são transformados em 60 gramas. 
Então, o SNC está envolvido por uma 
camada líquida produzida por ele que é o 
líquor cefalorraquidiano. Envolvendo o 
cérebro, encéfalo, a medula e o estojo ósseo 
temos as meninges. Em termos de camadas 
como visto na imagem acima, temos o osso, logo abaixo do osso ligada ao periósteo temos a dura- 
máter (pouca célula e muita fibra) 
Obs: A dura-máter é usada para fazer prótese valvular cardíaco-biológica. 
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 NEUROINFECÇÃO 
 INTRODUÇÃO 
 
 
Obs: Com os anos, a dura-máter vai se soldando com o periósteo. Na fase que estamos, há um 
deslizamento da dura-máter com o periósteo. Traumas discretos podem levar a grandes 
complicações por conta disso, a dura está aderida ao periósteo e pode desfazer essa união e ali 
tem vasos havendo sangramento. Mais próximo ao encéfalo e à medula temos a pia-máter que é 
uma delicada membrana em torno do encéfalo e da medula e que entre ela e a dura-máter temos 
uma região chamada aracnoide (lembra uma malha de teia de aranha). É na região subaracnóidea 
(onde tem o líquor) que vai haver transformações em algumas neuroinfecções. 
Sabemos que o SNC tem algumas proteções importantes, é mais fácil encontrar pneumonia 
e gastroenterite do que encefalite e meningite. Temos duas construções significativas no SNC, uma 
é a barreira hematoencefálica, outra é a barreira hematoliquórica. 
Essa aqui é a barreira 
hematoencefálica. Podemos observar que o 
neurônio não está ligado ao vaso. Entre o 
neurônio e o vaso, temos uma célula 
chamada astroglia que faz como se fossem 
pés sugadores no epitélio. Tudo que está 
no sangue, pra chegar ao neurônio, tem 
obrigatoriamente que passar pela astroglia 
e tudo que sai do neurônio pra ir pro vaso 
tem que passar pela astroglia. 
Então essa é uma importante célula 
de homeostase do neurônio. 
Nessa imagem ao lado, notamos 
que nos capilares periféricos, entre 
uma célula endotelial e outra, temos 
espaços (pertuitos, junções frouxas) 
permitindo a passagem de líquido e 
também de proteína. 
Obs: o vírus SARS-COV-2, agride 
basicamente o pneumócito no pulmão 
e os receptores ACE2 do endotélio do 
capilar periférico e por isso a 
fisiopatologia da COVID 19 é uma 
endotelite. 
Do lado do capilar periférico, 
temos demonstrado o capilar do SNC onde não temos as aberturas (fenestras), são as chamadas 
Tight Junctions (junções estreitas/apertadas) e além dessas junções temos os pés sugadores 
(astrócito). 
Aqui temos a barreira hematoliquórica, 
marcado de azul temos o vaso, abaixo numa 
fileira de itens rosas temos as células 
ependimárias e abaixo das células ependimárias 
temos o líquor. Então, existe uma dificuldade do 
que sai no sangue, entrar no líquor. O espaço 
entre a célula ependimária e o vaso (interstício) é 
onde ocorre a produção do líquor. Então, 
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qualquer agente patógeno, obrigatoriamente tem que passar por essas barreiras pra entrar no 
SNC. 
Achados Clínicos 
Os achados clínicos de qualquer neuroinfecção dependem de 4 elementos: 
 Virulência do agente patógeno. 
 Quantidade invasora. 
 Resposta imunológica – está relacionada à idade do hospedeiro, porém está muito mais 
ligada à resposta inata e adquirida. 
 Resposta inflamatória do hospedeiro. Ela é importante até determinado limite, se ela for 
pouca não ajuda, mas se for muito ela prejudica. (tempestade de citocinas na COVID 19 
por exemplo). 
Obs: Tem muitos casos de sequelas por desregulação da resposta inflamatória onde o paciente 
tem complicações como encarceramento de nervos, alteração do eixo hipotálamo-hipofisário... 
Neuroinfecções 
Qualquer neuroinfecção é constituída de 4 síndromes: 
 Síndrome Infecciosa: Caracterizada por febre, queda do estado geral, taquicardia, sudorese, 
adinamia... 
 Síndrome Meningea: Rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski (esses sinais 
foram descritos na época pré-antibiótico, ou seja, todos os pacientes de Kernig e Brudzinski 
tinham os sinais meníngeos). Porém não podemos esperar o diagnóstico de neuroinfecção 
apoiados em síndrome meníngea porque podem faltar os sinais nos primeiros dias de 
infecção. 
 Síndrome Encefálica: Indica comprometimento da pia-máter e de vasos do córtex cerebral 
e do encéfalo devido à endotelite (pode ser bacteriana ou viral). No momento que temos uma 
endotelite, pode ocorrer trombose e aí juntamos infecção com isquemia mais edema. Então, 
na síndrome encefálica, podemos ter alteração de consciência, irritabilidade ou sonolência 
ou torpor e crises epiléticas (podem ser focais ou tônico-clônico-generalizadas). 
 Síndrome Liquórica 
Obs: Geralmente as síndromes infecciosas exuberantes são bacterianas, depois as virais, depois 
vem uma infecção subaguda crônica da tuberculose e mais tardiamente a sífilis. 
Obs: Uma síndrome infecciosa importante mais uma síndrome encefálica, mesmo que não tenha 
síndrome meníngea, é mandatório analisarmos o líquor. 
Tem muitos casos em crianças em que a mãe chega e fala que o filho está amuadinho, ou 
seja, houve um rebaixamento de consciência. Nessas crianças o professor pela experiência dele 
diz nunca ter se arrependido de pedir exame do líquor. 
Rotas da Infecção 
 Por acesso direto: Após uma fratura de crânio, defeitos congênitos de fechamento do tubo 
neural (encefaloceles), por infecções iatrogênicas (punções lombares, cirurgias) 
 Por contiguidade: A partir de estruturas próximas ao SNC (os seios da face, a orelha média, 
a orelha interna, as infecções de pele, do rosto, da boca) 
 Por via hematogênica que é a mais importante. 
 Pelas derivações liquóricas (hidrocefalia, ventrículo peritoneal 
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Achados liquóricos 
O que precisamos saber sobre o líquor é que ele tem pressão até 18/20 cm de H2O, é um 
líquido claro (neurologista fala que é em água de rocha), tem poucas células (normalmente de 0 a 
4 células por mm³ e são predominantemente linfócitos, não tem polimorfonucleares, eosinófilos 
em um líquor normal). Devido aquelas junções estreitas, o líquor tem de 20 a 40 mg de proteína, 
mas não tem imunoglobulina (não tem anticorpo). A glicose é mais ou menos 2/3 da glicemia e a 
temperatura é de 36,8 a 37. 
Obs: A presença de eosinófilo dentro do líquor falaria a favor de uma parasitose 
O líquor é importante porque ajuda a confirmar o diagnóstico, pela cultura ou pela presença 
de elementos antigênicos podemos identificar o agente patógeno, é importante para testar a 
sensibilidade antimicrobiana e estabelecer a quimioprofilaxia nos contactantes (meningococcus e 
haemofilo). 
Em alguns livros, dizque só se faz punção lombar após a TC. Se suspeitamos de um processo 
infeccioso que não abordaremos hoje tipo abcesso cerebral, não tem síndrome infecciosa e temos 
um sinal de localização (hemiparesia, hemiplegia, sinal de babinski, uma anisocoria, uma 
hemiataxia), aí sim vamos preceder de uma Tomografia Computadorizada. Se a TC não estiver 
livre e disponível ou se for retardar o diagnóstico, fazemos a punção. 
Neuroinfecções 
As neuroinfecções que iremos abordar hoje são: 
 Meningite Bacteriana Aguda 
 Meningites Crônicas 
 Sistema Nervoso e HIV/AIDS 
 Encefalite Viral 
 Neurocisticercose 
Algumas neuroinfecções não estão no SNC. Por exemplo, a Paralisia Facial Periférica 
anteriormente chamada de afrígore, pode ser causada por um vírus (o mais associado a essa 
paralisia é o vírus Herpes). Outra neuroinfecção crônica do Sistema Nervoso Periférico é a 
Hanseníase. 
Meningite Bacteriana Aguda 
Causada por bactérias que invadem compartimento estéril. O líquor vai ser purulento ou 
turvo (pode ser inicialmente turvo e com o tempo tornar-se purulento, aumento de linfócitos e 
polimorfonucleares, baixa de glicose e aumento de proteína. É sinal de que o organismo está 
produzindo substâncias anti-inflamatórias e anti-patógenas. O SNC que é representado pela 
micróglia não vai dar conta dessa agressão. 
A forma de apresentação dessa doença é septicemia (meningococcemia por meningococo), as 
vezes o doente acaba falecendo antes mesmo de atingir o SNC. Pode agredir o parênquima 
encefálico dando encefalite quando acomete o encéfalo e meningoencefalite quando atinge a 
meninge e o encéfalo ao mesmo tempo. Pode haver também a ruptura da barreira hematoliquórica 
ocorrendo as ventriculites. 
As principais bactérias são essas na imagem da próxima página sendo as 3 primeiras as de 
maior valor epidemiológico. 
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A S. pneumoniae é mais comum em 
pacientes idosos, em pacientes com 
baixa função do baço. A H. influenzae 
ocorre mais em crianças 
parcialmente diminuída 
e 
com 
foi 
o 
surgimento da vacina contra H. 
influenzae B em 1999. 
Neisseria meningitidis (meningococo): Muito comum (500000 casos/ano no mundo), está 
entre as 10 causas mais letais por agentes infecciosos, são comuns as sequelas entre os 
sobreviventes (quanto mais tardio o diagnóstico, maior a quantidade de sequelas). Os sinais mais 
frequentes na fase inicial são a febre (>38,5), alteração de consciência, pode ter ou não rigidez de 
nuca, náuseas e/ou vômitos. Os sinais clássicos de rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski podem 
estar ausentes. 
Quando se suspeita de qualquer meningite bacteriana aguda (MBA), vamos fazer punção 
lombar (LCR), hemocultura, iniciar a terapia antimicrobiana empírica o quanto antes, já 
conversamos também sobre o papel da TC. Lembrando que a Neisseria é um diplococo gram 
negativo e aeróbico. 
A Neisseria pode estar presente em até 10% da população sem ser patogênica na região da 
nasofaringe. Ela fica ali em sua forma latente. Temos na nossa mucosa nasal a presença de IgA, 
o meningococo produz uma protease anti-IgA e aí corremos risco dessa IgA baixar e ocorrer 
infecção. Outra coisa que favorece a penetração do meningococo é o tabagismo. O meningococo 
tem vários imunógenos de superfície, os polissacarídeos na cápsula, proteínas de parede, 
proteínas de membrana celular e a protease anti-IgA (temos uma série de vacinas produzidas hoje 
levando em consideração esses imunógenos). 
Essa bactéria tem aproximadamente 13 sorotipos diferentes classificados de acordo com a 
cápsula polissacarídica sendo 7 deles neuroinvasivos. Os sorotipos mais comuns são o A, B, C, Y, 
W e W135 sendo que no Brasil são muito comuns as epidemias de B e C. O homem como já 
falamos é um reservatório natural de meningococo pela nasofaringe e há prevalência de portadores 
assintomáticos (adolescentes e adultos jovens). 
A transmissão é por via aérea e o período de incubação é variável de 1 dia a 10 dias (na vida 
prática é menor que 4 dias). 
Obs: Em tempo de pandemia precisamos ir atrás desses reservatórios assintomáticos 
Obs: Há registro de colonização na nasofaringe de até 11 semanas. 
As manifestações clínicas são os exantemas petequeais em decorrência das endotelites 
(petéquias e púrpuras que não empalidecem com a digito-pressão), a meningite e 
meningoencefalite e a septicemia (o endotélio lesado pode gerar aumento de permeabilidade 
podendo ocorrer a famosa coagulação intravascular disseminada. 
Então, na meningite meningocócica, temos uma síndrome infecciosa que pode ser 
inespecífica ou ter muita febre/vômitos/fotofobia. Temos uma síndrome encefálica com 
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sonolência, crises epiléticas e irritabilidade (em lactentes e crianças). Temos uma síndrome 
meníngea em que os sinais clássicos podem estar ausentes e também a síndrome liquórica que é 
sempre fundamental e vai fechar o diagnóstico. 
A taxa de letalidade é importante (20%), a forma de septicemia (meningococcemia) tem uma 
mortalidade muito alta (50%). Ligada a meningococcemia temos uma síndrome chamada Síndrome 
de Waterhouse-Friderichsen caracterizada com uma coagulação intravascular disseminada e 
lesões petequeais e hemorragias das suprarrenais (cortisol cai, diminui defesa, hipotensão 
arterial). Nesse caso (síndrome de WF) temos que tratar a septicemia e começar o tratamento com 
corticosteroide (repor o cortisol). O maior risco dessa síndrome está nas crianças menores de 5 
anos, em pessoas que perderam o baço ou em cirurgia ou com anemia falciforme e em aglomerados 
populacionais. 
Vamos começar o tratamento com a Ceftriaxona (empírico) e pra diminuir o processo 
inflamatório podemos usar a Dexametasona. 
Vamos fazer quimioprofilaxia para todos os contactantes próximos ao paciente o 
maisprecocemente possível (familiares, creches e escolas, profissionais da saúde). Sempre que 
formos examinar esse tipo de paciente, lembrar dos EPIs. A quimioprofilaxia é feita com 
Rifampicina 500 mg por 2 dias. A vacinação é a forma mais eficaz na prevenção da doença e a 
vacinação de bloqueio é indicada em surtos. 
Vacinas 
Avaliação Diagnóstica 
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Os marcadores inflamatórios sistêmicos aumentam. Parece que tem uma relação entre a 
Proteína C reativa e o valor preditivo de evolução desfavorável da meningite. 
A pleiocitose é o aumento de todas as células indistintamente, nesse caso teremos o 
predomínio de polimorfonucleares. 
Com relação à cultura, o agente patógeno e a sensibilidade antimicrobiana vão definir se 
vamos manter ou não nosso tratamento. 
Complicações da MBA 
 Edema cerebral 
 Hidrocefalia. A presença da inflamação forma fibrina e a fibrina vai obstruir os orifícios de 
passagem de ventrículos. 
 Crise convulsiva 
 DCV arterial e venosa (trombose de seios venosos, trombose de pequenas artérias). 
 Mielite. 
 Paralisia dos nervos cranianos (encarceramento dos nervos pela fibrose) e surdez 
(comprometimento do oitavo nervo, mais em crianças). 
Meningites Crônicas 
 A duração dos sintomas é maior que 4 semanas (arbritário) 
 Os sintomas prevalentes são cefaleia, vômitos e febre de instalação lenta e progressiva. 
 O diagnóstico diferencial é extenso porque podemos ter causas infecciosas e não infecciosas. 
 Infecciosas: Bactérias, fungos e parasitas. 
 Não infecciosas: Autoimunes, neoplasias e agentes químicos. 
 Muitas vezes o diagnóstico é bem difícil. 
Sistema nervoso e HIV/AIDS 
Temos a fase aguda, a fase assintomática (latência clínica), fase sintomática inicial ou precose 
e a AIDS. Na fase aguda podemos encontrar paralisia facial periférica. Existem os déficits 
neurocognitivos relacionados ao HIV, neuropatias periféricas e miopatias, infecções oportunísticas 
(tuberculose e criptococose) e linfoma primário do SNC. 
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Encefalite Viral 
O processo inflamatório ocorre no parênquima, o início é agudo com febre, alteração da 
consciência, crises convulsivas e pode ter ou não sinais focais. No exame LCR, podemos ver um 
líquor claro (quase sempre o líquor na encefalite viral vai serclaro) com aumento de pressão, 
teremos uma celularidade aumentada por conta de linfócitos, aumento de proteínas e glicose 
normal (vírus não consome glicose). 
Com relação à etiologia, os mais comuns são os vírus herpes (1, 2, varicela zoster). Podemos 
ver também nas arboviroses (dengue, chickungunya, zika), nos enterovírus (coxsackievirus A e B, 
echovirus, poliovirus). 
Obs: Temos que ter muita atenção com o vírus herpes porque além de ele ser muito invasivo, 
muito infectivo, ele é necrolítico (necrose no tecido). A demora do diagnóstico de encefalite por 
herpes leva à necrose do tecido nervoso. 
Isso aqui ele não falou 
mas tava no slide. 
Diagnóstico Laboratorial 
 LCR 
 Testes Imunológicos 
 Isolamento Viral 
 PCR 
 EEG (com alterações típicas de encefalite) 
 TCC contraste (ruptura de barreira, o contraste extravasa principalmente na região fronto- 
temporal). 
 RNM (melhora muito a qualidade da imagem) 
Aqui podemos perceber uma imagem de 
hipodensidade na região temporal. Já chegamos nesse 
paciente com lesão de tecido, provavelmente essa região 
temporal estará sequelada. 
Por isso o diagnóstico de encefalite viral tem que 
ser o mais rápido possível. 
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Acima podemos ver uma RNM tanto em FLAIR quanto em T2. Podemos ver na região 
temporal, à esquerda, uma alteração em FLAIR e em T2 também podemos visualizar. 
Tratamento 
 Aciclovir (10 mg/kg de 8/8 horas IV durante 14 a 21 dias) tem q entrar o mais rápido 
possível nas encefalites por HSV-1, HSV-2 e VZV. 
Obs: Temos um protocolo em que se chegou um paciente com quadro suspeito de meningite com 
líquor claro, vamos iniciar o tratamento antimicrobiano e antiviral em conjunto. Depois que vem 
o resultado do líquor, de desviar pra bacteriana, suspendemos o aciclovir e se desviar o 
pensamento pra herpes, suspendemos o antibiótico. 
 O Ganciclovir e o Valaciclovir tem sido importantes nas encefalites por CMV 
Neurocisticercose 
É uma doença muito comum no Brasil, principalmente em Minas Gerais, na Bahia, em 
algumas regiões de Goiás. É a parasitose do SN mais importante no mundo (principalmente em 
países em desenvolvimento). É causada pela forma larvar da Taenia solium (ciclo intermediário no 
porco). 
Afeta humanos quando esses ocupam a posição de hospedeiros intermediários no ciclo 
evolutivo do parasita. O complexo teníase-cisticercose aflige milhões de pessoas no mundo (temos 
que evoluir muito com saneamento básico, educação popular, medidas simples de lavar os 
alimentos antes da ingestão, lavar as mãos, banheiro sanitário pra todos...). 
Como veremos na imagem na próxima página, o ser humano é o hospedeiro definitivo (HD), 
ele está eliminando proglotes ou ovos, esses ovos são ingeridos pelo boi ou pelo porco (nesse caso 
pelo porco). Pelo porco ser um hospedeiro intermediário (HI), esse ovo vai formar o cisticerco e esse 
cisticervo vai penetrar no músculo, cérebro, pele do porco. 
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Quando o ser humano ingere o cisticerco, vai formar a Taenia solium porque ele é o HD. 
Porém, se ele ingerir os ovos, ele se torna um hospedeiro intermediário e aí ele vai desenvolver a 
neurocisticercose (o ovo vai liberar a larva, a larva vai penetrar a mucosa intestinal e isso vai se 
espalhar para todo o organismo). 
A questão da carne do porco, podemos controlar cozinhando bem ela. Porém, a questão dos 
ovos, só podemos controlar com questões de higiene (tem muita gente que usa água de fezes pra 
molhar horta). 
Manifestações Clínicas 
 Curso agudo, crônico ou recorrente. 
 Mais comum que vemos, são crises epiléticas. Toda pessoa acima de 20 anos que 
manifestou crise epilética oriunda de zona endêmica devemos ficar atentos. 
 Pode ter cefaleia com Síndrome da Hipertensão Intracraniana. 
 Hidrocefalia por obstrução de uma larva em um orifício de drenagem liquórica. 
 Pode causar Meningite Crônica. 
 O comprometimento cognitivo é subestimado (quanto maior o número de vesículas no SNC, 
maior o comprometimento da cognição). 
Diagnóstico 
 TCC 
 RNM 
 
 Líquor com pleiocitose (aumento de celularidade, polimorfo e linfócitos não muito altos 
como nas meningites virais e bacterianas), eosinofilia, hiperproteinorraquia e a reação de 
fixação do complemento por ELISA positiva. 
Na imagem da página a seguir temos algumas imagens onde na superior esquerda (uma TC) 
podemos visualizar várias regiões arredondadas e à direita dela (uma RNM) podemos visualizar as 
mesmas vesículas. Se observarmos bem, dentro das vesícolas tem o escólex do animal (um 
branquinho dentro da região arredondada preta visto na ressonância). Na imagem C, já vemos 
calcificação onde é o resultado com o tempo (nessa fase não tem mais doença). Porém, uma 
calcificação dessa pode irritar o córtex cerebral e desencadear uma crise epilética. 
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Essa aqui ao lado é uma forma em que várias 
vesículas formam um cacho e chamamos de forma 
racemosa. 
Tratamento 
Vamos usar drogas parasiticidas como o Albendazol, 
Mebendazol (usamos por mais tempo que o Albendazol) e o 
Praziquantel (usamos com o paciente internado). Vamos 
usar também corticosteroide pra diminuir edema e na 
forma racemosa iremos ter como tratamento a cirurgia. 
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