Transtornos alimentares

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Transtornos alimentares 
ANOREXIA NERVOSA 
 
ASPECTOS GERAIS 
✓ Anorexia nervosa é um transtorno caracterizado por deliberada perda de peso induzida e/ou mantida 
pelo paciente. 
✓ O transtorno ocorre mais comumente em garotas adolescentes e mulheres jovens, mas garotos ado-
lescentes e homens jovens podem ser afetados mais raramente, assim como podem ser afetadas cri-
anças que estão próximas da puberdade e mulheres próximas da menopausa. 
✓ Anorexia nervosa constitui uma síndrome independente no seguinte sentido: 
✓ (a) os aspectos clínicos da síndrome são facilmente reconhecidos, de sorte que o diagnóstico é confi-
ável com um alto nível de concordância entre os clínicos; 
✓ (b) estudos evolutivos têm mostrado que, entre pacientes que não se recuperam, um número consi-
derável continua a mostrar os mesmos aspectos principais da anorexia nervosa, em uma forma crô-
nica. 
✓ Embora as causas fundamentais da anorexia nervosa permaneçam imprecisas, há evidência cres-
cente de que a interação sociocultural e fatores biológicos contribuem para sua causação, assim 
como mecanismos psicológicos menos específicos e uma vulnerabilidade de personalidade. 
✓ O transtorno é associado a desnutrição de gravidade variável, resultando em alterações endócrinas e 
metabólicas e perturbações de função corporal secundárias. 
✓ Permanece alguma dúvida quanto ao transtorno endócrino característico: se é inteiramente decor-
rente da desnutrição e do efeito direto de vários comportamentos que o tem ocasionado (p. ex., es-
colha dietética restrita, exercício excessivo e alterações na composição corporal, vômitos e purgação 
induzidos e as perturbações eletrolíticas consequentes) ou se fatores incertos estão também envolvi-
dos. 
Os 5 critérios obrigatórios 
✓ O peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto perdido quanto nunca 
alcançado) ou o índice da massa corporal de Quetelet em 17,5 ou menos. Pacientes pré-púberes 
podem apresentar falhas em alcançar o ganho de peso esperado durante o período de cresci-
mento; 
✓ A perda de peso é autoinduzida por abstenção de "alimentos que engordam" e um ou mais do 
que se segue: vômitos autoinduzidos; purgação autoinduzida; exercício excessivo; uso de anore-
xígenos e/ou diuréticos; 
✓ Há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica por meio da 
qual um pavor de engordar persiste como uma ideia intrusiva e sobrevalorada e o paciente impõe 
um baixo limiar de peso a si próprio; 
✓ Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é ma-
nifestado em mulheres como amenorreia e em homens como uma perda de interesse e potência 
sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréti-
cas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada como uma pí-
lula contraceptiva). Pode também haver níveis elevados de hormônio do crescimento, níveis au-
mentados de cortisol, alterações no metabolismo periférico do hormônio tireoideano e anormali-
dades de secreção da insulina; 
✓ Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o 
crescimento cessa; nas garotas, os seios não se desenvolvem e há uma amenorreia primária; 
nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com frequên-
cia completada normalmente, porém a menarca é tardia 
Diagnóstico diferencial 
✓ Pode haver sintomas depressivos ou obsessivos associados, assim como aspectos de um trans-
torno de personalidade, o qual pode tomar a diferenciação difícil e/ou requerer o uso de mais de 
um código diagnóstico. 
✓ Causas somáticas de perda de peso em pacientes jovens que precisam ser diferenciadas incluem 
doenças debilitantes crônicas/tumores cerebrais e transtornos intestinais tais como doença de 
Crohn ou uma síndrome de má absorção. 
 
 
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Anorexia nervosa atípica 
✓ Esse termo deve ser usado para aqueles indivíduos nos quais um ou mais dos aspectos-chave da 
anorexia nervosa (F50.0), tais como amenorreia ou perda de peso significativa, estão ausentes, 
mas que por outro lado apresentam um quadro clínico razoavelmente típico. 
✓ Tais pessoas são usualmente encontradas em serviços de psiquiatria de ligação em hospitais ge-
rais ou em atenção primária. 
✓ Pacientes que têm todos os sintomas-chave, mas somente num grau leve, podem também ser 
melhor descritos através desse termo. 
✓ Ele não deve ser usado para transtornos alimentares que se assemelham à anorexia nervosa, 
mas que são decorrentes de uma doença física conhecida. 
Curso e prognóstico 
o O curso da anorexia nervosa varia enormemente – recuperação espontânea sem tratamento, recupe-
ração depois de uma variedade de tratamentos, um curso flutuante de ganhos de peso seguido por 
recaída e um curso de deterioração gradual resultando em morte causada por complicações da inani-
ção. 
o A resposta de curto prazo das pacientes a quase todos os programas de tratamento hospitalar é boa. 
No entanto, aquelas que recuperaram peso suficiente com frequência continuam a ter preocupação 
com alimentos e com seu peso corporal, têm relações sociais pobres e exibem depressão. 
o Em geral, o prognóstico não é bom. Estudos mostraram uma variação nas taxas de mortalidade de 5 
a 18%. 
o Os indicadores de um resultado favorável são admissão da fome, redução da negação e imaturidade 
e melhora na autoestima. 
o Fatores como neuroticismo infantil, conflito parental, bulimia nervosa, vômitos, abuso de laxativos e 
várias manifestações comportamentais (p. ex., sintomas obsessivo-compulsivos, histéricos, depressi-
vos, psicossomáticos, neuróticos e de negação) foram relacionados a um mau prognóstico em alguns 
estudos 
o Aproximadamente metade das pacientes com anorexia nervosa acabará tendo os sintomas de buli-
mia, geralmente no primeiro ano após o início da anorexia 
Tratamento hospitalar 
➢ A primeira preocupação no tratamento de anorexia nervosa é recuperar o estado nutricional das pa-
cientes. 
➢ Desidratação, inanição e desiquilíbrio eletrolítico podem comprometer gravemente a saúde e, em al-
guns casos, levar à morte. 
➢ A decisão de hospitalizar uma paciente está baseada em sua condição médica e na quantidade de es-
trutura necessária para assegurar sua cooperação. 
➢ Em geral, pacientes com anorexia nervosa que estejam 20% abaixo do peso esperado para sua al-
tura são recomendadas para programas com internação hospitalar, e aquelas com peso 30% abaixo 
do esperado requerem hospitalização psiquiátrica por 2 a 6 meses. 
➢ Os programas com internação psiquiátrica para pacientes com anorexia nervosa geralmente usam 
uma combinação de uma abordagem de manejo comportamental, psicoterapia individual, educação e 
terapia familiar e, em alguns casos, medicamentos psicotrópicos. 
➢ O sucesso do tratamento é promovido pela habilidade dos membros da equipe de manter uma abor-
dagem firme, mas apoiadora, das pacientes, com frequência por meio de uma combinação de refor-
çadores positivos (elogio) e reforçadores negativos (restrição de exercícios). 
➢ O programa precisa ter alguma flexibilidade para uma individualização do tratamento que atenda às 
necessidades e capacidades cognitivas das pacientes. Estas deverão se tornar participantes abertas 
ao tratamento para que haja sucesso a longo prazo. 
➢ A maioria das pacientes não está interessada em tratamento psiquiátrico e até mesmo resiste a ele; 
elas são trazidas contrariadas ao consultório médico por parentes ou amigos angustiados. As pacien-
tes raramente aceitam a recomendação de hospitalização sem discutir ou criticar o programa pro-
posto. Enfatizar os benefícios, como o alívio da insônia e dos sinais e sintomas depressivos, pode aju-
dar a convencê-las a se internar de forma voluntária. 
➢ O apoio e a confiança dos parentes nos médicos e na equipe detratamento são essenciais quando 
devem ser executadas recomendações rigorosas. As famílias devem ser alertadas de que as pacien-
tes irão resistir à internação e, durante as primeiras semanas de tratamento, farão apelos dramáticos 
para obter o apoio familiar a fim de serem liberadas do programa hospitalar. Internação compulsória 
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ou involuntária deve ser feita somente quando houver risco de morte em razão de complicações da 
desnutrição. 
➢ Em raras ocasiões, as pacientes provam que a opinião do médico sobre o provável fracasso do trata-
mento ambulatorial está errada. Elas podem ganhar uma quantidade específica de peso a cada con-
sulta ambulatorial, mas esse comportamento é incomum, e um período de cuidados hospitalares ge-
ralmente é necessário. 
 
Manejo no hospital 
➢ As pacientes devem ser pesadas diariamente, no início da manhã, depois de esvaziarem a bexiga. A 
ingestão diária de líquidos e o débito urinário devem ser registrados. 
➢ Se estiverem ocorrendo vômitos, a equipe médica deve monitorar os níveis séricos de eletrólitos re-
gularmente e estar atenta ao desenvolvimento de hipocalemia. 
➢ Como o alimento é com frequência regurgitado depois das refeições, a equipe deve controlar o vô-
mito tornando o banheiro inacessível por pelo menos 2 horas após as refeições ou com o acompa-
nhamento de um atendente no banheiro para impedir a oportunidade de vomitar. 
➢ A constipação nessas pacientes é melhorada quando começam a comer normalmente. Algumas ve-
zes, podem ser dados amaciantes de fezes, mas nunca laxativos. Se ocorrer diarreia, isso em geral 
significa que as pacientes estão fazendo uso clandestino de laxativos. 
➢ Devido à rara complicação de dilatação do estômago e à possibilidade de sobrecarga circulatória 
quando as pacientes começam a ingestão imediata de uma quantidade enorme de calorias, a equipe 
hospitalar deve lhes dar cerca de 500 calorias acima da quantidade necessária para manter seu peso 
atual (via de regra 1.500 a 2.000 calorias por dia). 
➢ É aconselhável distribuir essas calorias em seis refeições iguais durante todo o dia, de modo que as 
pacientes não precisem comer uma grande quantidade de alimento de uma só vez. 
➢ Pode ser recomendável lhes dar um suplemento alimentar líquido, porque assim podem ficar menos 
apreensivas com o fato de ganharem peso lentamente com a fórmula do que ingerindo comida 
➢ Depois que recebem alta do hospital, os clínicos costumam achar necessário continuar com supervi-
são ambulatorial dos problemas identificados nas pacientes e em suas famílias 
 
psicoterapias 
➢ TCC: O monitoramento é um componente essencial dessa terapia. As pacientes são ensinadas a mo-
nitorar sua ingestão alimentar, seus sentimentos e emoções, seus comportamentos de compulsão e 
purga e seus problemas nas relações interpessoais. Aprendem a reestruturação cognitiva para identi-
ficar pensamentos automáticos e desafiar suas crenças pessoais. 
➢ Psicodinâmica: A psicoterapia dinâmica suportiva- -expressiva é por vezes usada no tratamento de 
pacientes com anorexia nervosa, mas sua resistência pode tornar o processo difícil e trabalhoso. Uma 
vez que as pacientes encaram seus sintomas como a essência de sua excepcionalidade, os terapeu-
tas devem evitar o investimento excessivo em tentar mudar o comportamento alimentar. A fase ini-
cial do processo psicoterápico deve ser direcionada para o desenvolvimento de uma aliança terapêu-
tica. As pacientes podem vivenciar interpretações precoces como se outra pessoa estivesse lhes di-
zendo o que realmente sentem e, assim, minimizando e invalidando suas próprias experiências. No 
entanto, os terapeutas que empatizam com o ponto de vista das pacientes e assumem um interesse 
ativo no que elas pensam e sentem lhes transmitem a noção de que sua autonomia é respeitada. 
➢ Terapia familiar: Uma análise familiar deve ser realizada com todos os pacientes com anorexia ner-
vosa que morem com suas famílias, o que é usado como uma base para um julgamento clínico sobre 
o tipo de terapia ou aconselhamento familiar recomendado. Em alguns casos, a terapia de família 
não é possível, mas aspectos das relações familiares poderão ser abordados na terapia individual. 
Algumas vezes, sessões de aconselhamento breves com os membros da família imediata é a dimen-
são necessária da terapia familiar. 
Farmacoterapia 
➢ Fármacos que auxiliem no manejo de sintomas ansiosos, de humor e que auxiliem na alteração 
de percepções dismórficas de cunho deliróide podem ser úteis. 
➢ Antidepressivos: amitriptilina, escitalopram, mirtazapina 
➢ Antipsicóticos: olanzapina, quetiapina, risperidona 
 
 
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Bulimia nervosa 
definições 
➢ Bulimia nervosa é uma síndrome caracterizada por repetidos ataques de hiperfagia e uma preo-
cupação excessiva com controle de peso corporal, levando o paciente a adotar medidas extre-
mas, a fim de mitigar os efeitos "de engordar" da ingestão de alimentos. 
➢ A distribuição etária e por sexo é similar àquela da anorexia nervosa, porém a idade de apresen-
tação tende a ser ligeiramente mais tardia. 
➢ O transtorno pode ser visto como uma sequela de anorexia nervosa persistente (embora a se-
quência inversa possa também ocorrer). Uma paciente previamente anorética pode, primeiro, pa-
recer melhorar como um resultado de ganho de peso e possivelmente um retorno de menstrua-
ção, mas um padrão pernicioso de hiperfagia e vômitos torna-se então estabelecido. 
➢ Vômitos repetidos provavelmente causarão perturbações dos eletrólitos corporais, complicações 
físicas (tetania, crises epiléticas, arritmias cardíacas, fraqueza muscular) e subsequentemente 
grave perda de peso 
Os 3 critérios diagnósticos obrigatórios 
➢ Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida; o paciente su-
cumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em 
curtos períodos de tempo. 
➢ O paciente tenta neutralizar os efeitos "de engordar" dos alimentos através de um ou máis do 
que se segue: vômitos autoinduzidos; abuso de purgantes; períodos alternados de inanição; uso 
de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoideanos ou diuréticos. Quando a bulimia 
ocorre em pacientes diabéticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico. 
➢ A psicopatologia consiste de um pavor mórbido de engordar e o paciente coloca para si mesmo 
um limiar de peso nitidamente definido, bem abaixo de seu peso pré-mórbido que constitui o 
peso ótimo ou saudável na opinião do médico. Há frequentemente, mas não sempre, uma histó-
ria de um episódio prévio de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois transtornos variando de 
poucos meses a vários anos. Esse episódio prévio pode ter sido completamente expressado ou 
pode ter assumido uma forma "disfarçada" menor, com uma perda de peso moderada e/ou uma 
fase transitória de amenorreia, 
Diagnósticos diferenciais 
Bulimia nervosa deve ser diferenciada de: 
➢ transtornos gastrintestinais superiores levando a vômitos repetidos (a psicopatologia caracterís-
tica está ausente); 
➢ uma anormalidade de personalidade mais geral (o transtorno alimentar pode coexistir com de-
pendência de álcool e delitos pequenos tais como furto em lojas); 
➢ transtorno depressivo (pacientes bulímicos frequentemente experimentam sintomas depressi-
vos). 
Bulimia nervosa atípica 
➢ Esse termo deve ser usado para aqueles indivíduos nos quais um ou mais dos aspectos-chave 
listados para bulimia nervosa (F50.2) estão ausentes, mas que por outro lado apresentam um 
quadro clínico claramente típico. 
➢ Mais comumente, isso se aplica a pessoas com peso normal ou mesmo excessivo, mas com típi-
cos períodos de hiperfagia seguidos por vômitos ou purgação. 
➢ Síndromes parciais junto com sintomas depressivos também não são incomuns, mas se os sinto-
mas depressivos justificam um diagnóstico separado de um transtornodepressivo, dois diagnós-
ticos em separado devem ser feitos. 
Curso e prognóstico 
➢ A bulimia nervosa é caracterizada por taxas mais elevadas de recuperação parcial e completa em 
comparação com a anorexia nervosa. 
➢ As pacientes que não são tratadas tendem a permanecer crônicas ou, com o tempo, podem apre-
sentar pequenos graus de melhora, mas em geral inexpressivos. 
➢ Em torno de 30% continuam a se engajar em compulsão alimentar ou comportamentos de pur-
gação recorrentes. 
➢ História de uso de substância e duração mais longa do transtorno na apresentação predizem pio-
res resultados. 
➢ Cerca de 40% das mulheres ficam completamente recuperadas no follow-up. 
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➢ A taxa de mortalidade para bulimia nervosa foi estimada em 2% por década 
Tratamento 
➢ A maioria das pacientes com bulimia nervosa não complicada não requer hospitalização. 
➢ Em geral, essas pacientes não são tão sigilosas em relação a seus sintomas quanto as com ano-
rexia nervosa. Assim, o tratamento ambulatorial em geral não é difícil, mas a psicoterapia é com 
frequência turbulenta e pode ser prolongada. 
➢ Alguns pacientes obesas com bulimia que fizeram psicoterapia prolongada têm resultados surpre-
endentemente bons. 
➢ Em alguns casos – quando a compulsão alimentar está fora de controle, o tratamento ambulato-
rial não funciona ou a paciente exibe sintomas adicionais, como suicidalidade e abuso de subs-
tância –, a hospitalização pode se fazer necessária. 
➢ Além disso, distúrbios eletrolíticos e metabólicos resultantes de purgação intensa podem precisar 
de atendimento hospitalar 
 
Psicoterapia 
➢ TCC: deve ser considerada o tratamento de referência, de primeira linha, para bulimia nervosa. A 
TCC implementa inúmeros procedimentos cognitivos e comportamentais para (1) interromper o 
ciclo comportamental autossustentável de compulsão alimentar e dieta e (2) alterar as cognições 
disfuncionais do indivíduo; crenças sobre comida, peso, imagem corporal; e autoconceito global. 
➢ Psicodinâmica: resultados limitados 
Farmacoterapia 
➢ Fluoxetina em doses altas (60 a 80mg/dia) pode ser útil para sintomas de humor e como anore-
xiante. Seu uso isolado aumenta em 22% a chance de abstenção da compulsão alimentar se-
guida de purgação. 
➢ Combinação antidepressivo + TCC aumenta chances de cura. 
 
Hiperfagia associada a outras perturbações psicológicas 
o Hiperfagia que tenha levado à obesidade como uma reação a eventos angustiantes deve ser codifi-
cada aqui. Perdas, acidentes, operações cirúrgicas e eventos emocionalmente angustiantes podem 
ser seguidos por uma "obesidade reativa", especialmente em pacientes predispostos a ganho de 
peso. 
o Obesidade como uma causa de perturbação psicológica não deve ser codificada aqui. A obesidade 
pode induzir o indivíduo a sentir-se hipersensível acerca de sua aparência e provocar uma perda de 
confiança nos relacionamentos pessoais; a avaliação subjetiva das dimensões do corpo pode ser exa-
gerada. 
o Obesidade pode ser a motivação para uma dieta a qual, por sua vez, resulta em sintomas afetivos 
menores (ansiedade, inquietação, fraqueza e irritabilidade) ou, mais raramente, sintomas depressi-
vos graves ("depressão por dieta alimentar"). 
Vômitos associados a outras perturbações psicológicas 
o Afora o vômito autoinduzido da bulimia nervosa, vômitos repetidos podem ocorrer em transtor-
nos dissociativos, em transtorno hipocondríaco, quando vômito pode ser um dos vários sintomas 
corporais, e na gravidez, quando fatores emocionais podem contribuir para náuseas e vômitos 
recorrentes. 
o 
Outros transtornos alimentares 
Transtorno de compulsão alimentar 
o Indivíduos com transtorno de compulsão alimentar se engajam em compulsão alimentar recor-
rente durante a qual ingerem uma quantidade anormalmente grande de comida em um curto pe-
ríodo de tempo. 
o Diferentemente da bulimia nervosa, pacientes com esse transtorno não têm comportamento 
compensatório inapropriado após um episódio de compulsão alimentar (p. ex., uso de laxante). 
o Os episódios de compulsão alimentar com frequência ocorrem privadamente, em geral incluem 
alimentos com denso conteúdo calórico, e, ao acontecerem, a pessoa sente que não consegue 
controlar sua ingestão. 
 
 
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Critérios diagnósticos: transtorno de compulsão alimentar 
▪ (1) comer de modo mais rápido do que o normal e até se sentir desconfortavelmente saturado, 
▪ (2) comer grandes quantidades de alimento na ausência da sensação física de fome, 
▪ (3) comer sozinho 
▪ (4) sentir-se culpado ou desgostoso com o episódio 
 
tratamento 
▪ TCC 
▪ Fármacos: Fluoxetina, Desipramina, Sibutramina, Anfetaminas e similares (curto prazo) 
▪ Medicação + TCC = Melhores resultados