Dengue

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APS, 11.08.22, semana 02.
· TGPI
O exantema está presenta em 50% dos casos e não poupa palmas das mãos e plantas dos pés.
Hepatomegalia é um sinal de alarme de gravidade.
NÃO se usa AINES em dengue leve.
Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, melena, taquicardia, vômitos persistentes, acúmulo de líquido (derrame pleural ou ascite), aumento progressivo do hematócrito. 
NÃO existe mais o termo dengue hemorrágica paciente pode estar grave sem sangramento.
Pelo protocolo do MS o enfermeiro está autorizado a iniciar hidratação oral em grupo A e B ainda na sala de espera, se for grupo C e D deve acionar o médico imediatamente.
Indicações de internação hospitalar: paciente grupos C e D, comprometimento respiratório, comorbidades se estiverem descompensadas.
Critérios para alta hospitalar: estabilização hemodinâmica durante 48 horas, ausência de febre por 48 horas, melhora visível do quadro clínico, HT normal e estável por 24 horas e plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³. é obrigatório ter os 5 critérios
Pacientes do grupo C devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização (mínimo 48 horas).
O cartão de acompanhamento deve ser preenchido na alta hospitalar para todos os grupos.
A reposição volêmica adequada leva em consideração o estadiamento da doença (A, B, C e D). A e B oral. C 10ml/kg na primeira hora e segunda hora, sendo 20ml/kg em duas horas. D 20ml/kg em 20 minutos até 3x.
O choque, geralmente, ocorre entre o 4 e o 5º dia e é precedido, geralmente, por sinais de alarme.
É muito importante ficar atento a história do paciente.
Para os grupos C e D é obrigatório a realização de hemograma completo, dosagem de albumina sérica e...
Arboviroses: dengue
Arboviroses urbanas causas por vírus transmitidos pelo Aedes: dengue, Chikungunya e zika.
Constituem-se como um dos principais problemas de saúde pública no mundo, sendo a dengue a arbovirose urbana de maior relevância nas Américas.
· Agente etiológico
O vírus DENV é um arbovírus transmitidos por artrópodes e parte do ciclo replicativo desses vírus ocorre nos insetos. Vigilância vai através do foco de mosquitos, os ovos podem ficar até um ano ressecados com o vírus dentro, então, o novo mosquito já nascerá infectado.
O vírus da dengue é um vírus RNA do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. Com relação ao DENV, até o momento, são conhecidos quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DNEV-4. Por isso a pessoa pode ter dengue até 4 vezes e não segue ordem.
· Transmissão
A principal forma é a vetorial.
Também podem ser transmitidas por via transfusional. Para o DENV existem também registros de transmissão vertical em humanos (gestante-feto).
Dengue: relatos raros de transmissão vertical. Gestante com infecção sintomática têm risco aumentado para ocorrência de morte fetal e nascimento de prematuro, embora sem a evidência de baixo peso ao nascer ou malformações congênitas.
· Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao DENV é universal. Uma vez que haja infecção, a imunidade adquirida é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga).
A imunidade cruzada (heteróloga) persiste temporariamente no indivíduo, ou seja, quando induzida por um sorotipo é apenas parcialmente protetora contra outros sorotipos e desaparece rapidamente.
A infecção primária ocorre em pessoas não previamente expostas a qualquer um dos sorotipos do DENV.
Na infecção primária, surgem os anticorpos IgM, que se elevam rapidamente, sendo detectáveis a partir do sexto dia.
Na infecção secundária, os títulos de anticorpos IgG elevam-se rapidamente, com aumento mais tardio e menos marcado de anticorpos IgM.
· Manifestações clínicas
As arboviroses urbanas, por compartilharem diversos sinais clínicos semelhantes e a dificuldade da suspeita inicial pelo profissional de saúde podem, em algum grau, dificultar a adoção de manejo clínico adequado e, consequentemente, predispor à ocorrência de formas graves, levando, eventualmente, a óbitos.
Além das manifestações clínicas típicas, as manifestações neurológicas relacionadas ao histórico de infecção viral prévia por arbovírus são uma realidade no país.
As principais manifestações neurológicas em paciente infectados incluem casos de encefalite, meningoencefalite, mielite e síndrome de Guillain-Barré (SGB).
Conduzir todos como dengue! Não está errado, é o que diz o protocolo.
· Espectro clínico 
As infecções por dengue podem ser sintomáticas ou assintomáticas.
As infecções clinicamente aparentes estão presente em aproximadamente 25% dos casos e podem variar desde formas oligossintomáticas a formas graves, podendo levar o indivíduo ao óbito.
Pode apresentar três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação.
· Fase febril
A primeira manifestação é a febre (duração de 2 a 7 dias), geralmente, alta (39-40ºC) e de início abrupto, associada à cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e dor retro-orbitária.
Outras: anorexia, náuseas, vômitos e diarreia.
Não é obrigatório ter todos os sintomas, pode até não apresentar febre, o que é incomum.
O exantema frequentemente surge no desaparecimento da febre, está presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo máculo-papilar, atingindo face, tronco e membros, não poupando plantas de pés e palmas de mãos. Não é em todos os casos
Pode apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido.
· Fase crítica
Inicia com o declínio da febre (defervescência) entre o 3º e o 7º dia do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nesta fase. A maioria deles é resultante do aumento da permeabilidade capilar. Os sinais de alarme são assim chamados por sinalizarem o extravasamento de plasma e/ou hemorragias que podem levar o paciente a choque grave e óbito.
Os casos graves de dengue são caracterizados por sangramento grave, disfunção grave de órgãos ou extravasamento grave de plasma. O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido pelo extravasamento. Ocorre habitualmente entre o 4º e 5º dia, sendo, geralmente, sendo geralmente precedido por sinais de alarme. 
· Fase de recuperação
Ocorre após as 24-48 horas da fase crítica (reabsorção gradual do fluído extravasado), com melhora do estado geral, retorno progressivo do apetite, redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário.
Alguns pacientes podem apresentar um exantema, acompanhado ou não de prurido generalizado.
 Evolução clínica e laboratorial
· Confirmação laboratorial
- Isolamento viral: até 5º dia do início dos sintomas. Deve ficar congelado a -70ºC, diz qual é o sorotipo da dengue. 
- Pesquisa de antígeno (NS1): até o 6º dia do início dos sintomas.
- Sorologia IgM: a partir do 7º dia do início dos sintomas.
- RT-PCR: até o 8º dia do início dos sintomas. Deve ficar congelado a -70ºC, diz se é o vírus da dengue ou não.
· Atendimento ao paciente com suspeita de arbovirose
Para todo paciente com suspeita de arbovirose, deve-se avaliar cuidadosamente os sinais de alarme compatíveis com a dengue e, se presentes, o caso deve ser conduzido como dengue.
· Classificação de risco
Permite a priorização do atendimento das formas graves da doença, por meio do reconhecimento precoce dos sinais de gravidade dos pacientes, conforme seu estadiamento clínico.
Contribui para organizar o atendimento dos casos suspeitos nos serviços de saúde.
Fluxograma de classificação de risco de dengue: identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, considerando a gravidade e o potencial de risco.
Classificação de risco:
· Atendimento ao paciente com suspeita de dengue
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de gravidade, do acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica, quando necessária.
É de fundamental importância a revisão e atualização da história clínica, acompanhada de exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, ficha de evolução clínica,cartão de acompanhamento etc.).
· Condutas
· Grupos: A e B
Todos os pacientes classificados nestes grupos devem iniciar hidratação oral ainda na sala de espera.
Hidratação oral grupo A e B:
- Adultos: 60 ml/kg/dia.
- Crianças (< 13 anos de idade): até 10 kg: 130 ml/kg/dia | 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia | 20 kg: 80 ml/kg/dia
OBS: 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros.
Retorno grupo A:
Retorno de imediato na presença de sinais de alarme ou em caso de sangramento. 
Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível início da fase crítica); caso não haja defervescência, retornar no quinto dia de doença.
Preencher, entregar e orientar a necessidade de retornar com o cartão de acompanhamento.
Condutas no grupo B: reavaliação clínica e de hematócrito
Solicitar hemograma completo (obrigatório para todos os pacientes) e liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro horas. 
Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico.
O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames.
Avaliação clínica sistemática para detecção precoce dos sinais de alarme e de hematócrito em 2 horas (após a etapa de hidratação) para pesquisa de hemoconcentração e resposta à terapia de reidratação.
Hematócrito normal: tratamento em regime ambulatorial, com reavaliação clínica diária. 
Aumento de hematócrito (hemoconcentração) ou surgimento de sinais de alarme: seguir conduta do Grupo C.
Retorno grupo B:
Retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial, deve ser diário, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme.
Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematócrito na vigência de hidratação adequada, é indicada a internação hospitalar. 
Preencher, entregar e orientar a necessidade de retornar com o cartão de acompanhamento.
· Grupos C e D
Todos os pacientes classificados nestes grupos devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nível de complexidade sendo obrigatória a reposição volêmica imediata, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência com leito de emergência. 
Grupo C: reposição volêmica – adultos e crianças
Iniciar reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora, seguida de 10 ml/kg/hora, na segunda hora.
Total máximo de cada fase de expansão: 20 ml/kg em duas horas (garantir administração gradativa e monitorada).
A fase de expansão pode ser repetida até três vezes. 
Exames complementares grupo C:
Obrigatórios: hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases. 
Exames de imagem: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e US de abdome. 
Outros: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
Condução clínica grupo C:
Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese - desejável 1 ml/kg/h) após uma hora, e de hematócrito em duas horas (após conclusão de cada etapa).
Manter avaliação contínua pela equipe de Enfermagem. Na presença de qualquer sinal de agravamento ou choque a reavaliação médica deve ser imediata.
Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção.
Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D.
Devem permanecer em leito de internação até estabilização e critérios de alta, por um período mínimo de 48 horas.
Retorno grupo C:
Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme Grupo B. 
Orientar o retorno após a alta.
Preencher, entregar e orientar a necessidade de retornar com o cartão de acompanhamento.
Reposição volêmica grupo D – adultos e crianças:
Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral: 20 ml/Kg em até 20 minutos. Se necessário, repetir por até três vezes, de acordo com avaliação clínica. 
Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. 
Repetir fase de expansão até três vezes. 
Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.
Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração.
Retorno grupo D:
Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme Grupo B. 
Orientar o retorno após a alta.
Preencher, entregar e orientar a necessidade de retornar com o cartão de acompanhamento.
· Indicações para internação hospitalar
- Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de órgãos (grupos C e D).
- Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
- Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do MV ou outros sinais de gravidade.
- Impossibilidade de seguimento ou retorno a US.
- Comorbidades descompensadas.
- Outras situações à critério clínico.
· Critérios para alta hospitalar
Os pacientes precisam preencher todos os critérios:
- Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
- Ausência de febre por 48 horas.
- Melhora visível do quadro clínico.
- HT normal e estável por 24 horas.
- Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3.
· Cartão de acompanhamento