Emergências Hipertensivas

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Hipertensão Arterial na Emergência 
 
- Conceitos fundamentais: 
 
. O que é mais grave, urgência ou emergência? R: 
Emergência, a rigor, é mais grave 
Emergência = cenário com risco iminente de vida e a 
intervenção deve ser imediata 
Urgência = É um cenário que se eu não tratar meu 
paciente ele pode evoluir para uma emergência 
Pseudocrise = quando a pressão está alta secundaria a 
um outro fator qualquer, devendo, assim, tratar o 
fator que está promovendo a elevação da pressão 
Ex: . Paciente com a PA elevada devido ao uso de drogas = trata dando antidoto para a droga 
 . Ansiedade = tratamos a ansiedade 
 . Dor, febre etc. = a mesma coisa, devemos buscar tratar o fator secundário que está levando ao aumento pressórico 
- Toda vez que temos uma emergência devemos tratar o paciente com droga venosa 
- Emergência = geralmente temos uma lesão aguda de órgãos alvo 
Quais são os órgãos alvo? R: SNC, coração, pulmão, vasos de grande calibre e rim = logo algum desses órgãos deve estar sob sofrimento agudo 
na emergência 
Em todos esses casos devemos internar o paciente na UTI 
- Urgência = tem-se uma elevação pressórica com sintomas discretos 
Tratamos urgência normalmente com 
droga VO e normalmente não precisa 
internar 
• Sobre os casos de emergência 
hipertensiva ao lado: 
 
 Emergências Cerebrovasculares 
 
- Na emergência cérebro vascular temos 
hemorragia intracerebral e AVC 
isquêmico 
Principais manifestações de Hemorragia 
intracerebral e AVC isquêmico são os 
déficits neurológicos focais 
Paciente com déficit neurológico focal, 
devemos sempre pensar em AVC, seja ele 
isquêmico ou hemorrágico 
- Já quando nos deparamos com um paciente com a queixa da pior cefaleia da vida devemos pensar em Hemorragia subaracnóidea 
- Paciente com encefalopatia hipertensiva = confusão mental aguda associada à hipertensão 
 
- Recapitulando: Quais são as 4 emergências hipertensivas neurológicas? 
 
1- AVC isquêmico 
2- AVC hemorrágico 
3- Hemorragia subaracnóidea 
4- Encefalopatia hipertensiva 
 
DISCIPLINA Cardiologia I 
DATA DA AULA 23/08/2021 
PROFESSOR Rafael Moura de Almeida 
ALUNO João Victor Santos Gomes 
 TURMA MED EROS 
. Cada uma dessas quatro tem seu quadro clínico específico 
 
 Emergência cardiovascular 
 
- Edema agudo pulmonar = paciente tem uma dispneia que coloca em risco a vida dele 
- Quando a queixa é do podemos ter um paciente com doença coronariana ou com dissecação de aorta 
 
- Dessa imagem acima o que precisamos saber bem é as emergências hipertensivas neurológicas, a dor da SCA e da dissecção de aorta e a 
dispneia do edema agudo 
 
 Como diferenciar uma urgência de uma emergência? 
 
. Primeiro, tem uma tabelinha para a gente diferenciar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- A imagem ao lado é uma figura de 
autorregulação de pulso e onda 
 
. Os nossos órgãos sempre mantem o fluxo 
sanguíneo estável independente da 
variação pressórica 
 
. Mas o que acontece quando na 
emergência temo suma pressão muito alta 
a ponto de gerar edema e hemorragia em 
órgãos? (Nesse gráfico, na parte 
correspondente a edema e hemorragia é 
onde se localizam a maior parte das 
emergências hipertensivas) 
 
Na emergência hipertensivas o que 
tentamos inicialmente não é normalizar a 
pressão, e sim reduzir a pressão para 
valores dentro dessa curva. (repare que 
quando a pressão está com valores dentro 
dessa curva gráfica onde a intersecção entre 
os eixos azul e vermelho a pressão não está 
nos valores de normalidade, mas em 
contrapartida ela está fora dos valores de PA 
que causam edema e hemorragia ou 
isquemia e infarto) 
 
A meta genérica de pressão arterial na 
emergência hipertensiva é redução de 25% 
da pressão em 1h 
 
• A imagem ao lado mostra os 
sintomas mais comuns de emergência 
hipertensiva: 
 
. Dor torácica = os quadros de emergência que se manifestam com dor torácica é SCA (IAM) e Dissecção de aorta 
. Dispneia = edema agudo de pulmão 
. Sintomas neurológicos focais = AVC 
. Cefaleia (pior da vida) = hemorragia subaracnóidea 
. Alterações no nível de consciência= Encefalopatia hipertensiva 
. Convulsões = complicação de qualquer quadro neurológico 
 
- Diante dos quadros citados devemos caracterizá-los segundo a imagem ao 
lado 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Como a gente faz exame físico do paciente na emergência? 
 
. Tem um roteiro 
. A gente usa a sistemática de exame físico geral, aquela que a gente já 
conhece 
. Depois fazemos a sistemática do “ABCD Sinais vitais” e sempre que a gente 
tiver algum problema devemos corrigir antes de ir para a próxima letra 
 
- “A” = Via aérea está pérvia? Se o paciente está falando com a gente 
podemos considerar a via aérea pérvia 
 
- “B” = frequência respiratória, ausculta respiratória, saturação de oxigênio 
. Podemos ter um paciente com dispneia e baixa oxigenação = a intervenção possível será dar O2 para o paciente 
 
- “C” = ausculta cardiovascular, frequência cardíaca, PA nos dois braços, pulso e tempo de enchimento capilar 
. paciente pode estar hipertenso ou hipotenso aí precisamos saber as principais intervenções para cada uma dessas situações 
- “D” = Glasgow, pupila e ver se o paciente tem déficit focal 
- Sinais vitais = Temperatura e glicemia 
 
- Nesse exame “ABCDE Sinais vitais 
acima” conseguimos identificar vários 
sinais: 
. Pudemos ver sinais de ICC? Na 
ausculta pulmonar = estertores 
crepitantes 
. Sinais de ICO aguda (insuficiência 
coronária)? É difícil de ver no exame 
físico 
. Sinas de dissecção de aorta? Ver a 
pressão nos dois membros e o pulso 
nos 4 membros para vermos sinais de 
dissecção de aorta 
. Sinais de comprometimento do SNC? 
Vemos na escala de Glasgow, pupila e 
avaliação de déficit focal 
 
 
 
 
 
- A gente já atendeu nosso paciente, ele está com a PA alta e eu já sei se é um 
quadro de urgência ou emergência. Nas urgências hipertensivas não precisamos 
solicitar exame de rotina, mas na emergência precisamos solicitar os exames ao 
lado 
 
. Gasometria solicita se tiver dispneia 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Como vamos manejar o paciente em emergência hipertensiva? 
 
Regrinha: Reduzir a PA em 25% na primeira hora, 160/100 na em 
até 6 horas e normalizar a pressão em 24h 
Essa regrinha tem suas exceções, vamos ver isso a frente 
 
 
 
 
 
- A principais drogas que temos na emergência são nitroprussiato e 
nitroglicerina, ambas são endovenosas, devem ser diluídas em soro e 
infundidas em bomba de infusão. Começamos com uma dose baixa e 
aumentaremos a dose até atingirmos a meta. 
A meta é o valor de pressão do paciente, não é meta de dose, é meta de 
pressão. 
 
. Quando vamos utilizar nitroprussiato? 
Regra: Em todas as emergências hipertensivas exceto em um caso que 
usaremos a nitroglicerina. Essa exceção é a síndrome coronariana 
aguda/infarto que nesses casos vamos usar nitroglicerina. Em todas as outras emergências hipertensivas vamos usar o nitroprussiato 
 
- Essas drogas da imagem ao lado são beta bloqueadores venosos 
. Qual emergência hipertensiva tem mais indicação para essa droga? 
R: Dissecção de aorta 
 
- Outra droga que costumamos usar na emergência é a furosemida. 
. Qual emergência hipertensiva vamos usar a furosemida? R: Edema 
agudo de pulmão 
 
 
 
Urgência Hipertensiva 
 
 
- O que precisamos saber sobre urgência hipertensiva? 
. Observar o paciente no PS e se tiver com dor prescreve analgésico, 
ver se o paciente estiver ansioso adm ansiolítico e medir a pressão do 
paciente. 
. Temos que deixar a pressão menor 160/100 mmHg para dar alta 
para o paciente de maneira segura 
Menor que 160/100 é o valor de pressão que precisamos para dar 
alta ao paciente em urgência hipertensiva 
 
 
- Essa imagem ao lado mostra as urgências hipertensivas que 
tem o risco aumentado de evoluir para emergência.Nessas condições aqui devemos considerar internar em 
enfermaria os pacientes. De modo geral, é um paciente que já 
teve uma emergência hipertensiva na vida dele. 
 
. Paciente com ICC = paciente tem o coração fraco, e ter risco 
aumentado de ter edema agudo de pulmão 
. Paciente coronariopata ou com infarto prévio = ter risco 
aumentado de ter outro infarto 
. AVC prévio = pode ter outro AVC 
. Aneurisma de aorta = pode ter uma dissecção de aorta 
 
Se o paciente tiver algum desses fatores citados no slide ele deve ser 
internado para tratar a urgência hipertensiva 
 
- Então, vamos sempre observar no PS os pacientes com urgência, tratar os 
sintomas, e dar anti-hipertensivo via oral 
 
 
 
- Qual droga vamos usar na urgência? De modo geral as mesmas drogas utilizadas no 
ambulatório. 
Temos que tomar cuidado para não utilizar droga sublingual 
 
 
 
 
 
 
 
- A meta na urgência hipertensiva é dar alta para o paciente com a PA menor que 
160/100 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pacientes com pseudocrises 
 
 
- Vamos tratar a causa da pseudocrise, é prescrever ansiolítico, 
analgésico, antidoto para drogas 
. Normalmente não precisa de drogas para a pressão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Casos clínicos 
 
. Em todos os casos sempre identificar primeiramente se é 
uma urgência, emergência ou pseudocrise. 
Caso 1: 
Relembrando a definição curta de emergência = Lesão aguda 
de órgão alo com risco iminente de perda de fida 
 
. Esse paciente está em risco de vida? 
Vamos pensar os sintomas que indicam risco de vida = 
Confusão mental, pior cefaleia da vida, ter dor torácica de 
dissecção ou síndrome coronariana, sintomas neurológicos 
focais, dispneia tipo edema agudo. Se o paciente não tem 
nenhum desses sintomas, ele não tem sintoma que indica 
risco de vida ou emergência 
 
. Retinopatia hipertensiva grau 1 = É lesão de órgão alvo? Sim, é lesão de órgão alvo, contudo é uma lesão crônica de órgão alvo, só vamos 
considerar emergência hipertensiva se for lesão aguda, logo precisaria ser uma retinopatia grau 3 ou 4 para considerarmos aguda 
 
Logo, chegamos à conclusão que é uma urgência hipertensiva 
 
Como manejamos esse paciente? 
 
. Ele está com cefaleia, então vamos dar analgésicos 
. Normalmente eles estão ansiosos, aí vamos ter um 
pouquinho de sensibilidade para ver isso e podemos 
dar um ansiolítico 
. Iniciamos o anti-hipertensivo VO para reduzi a PA 
. Quando o paciente estiver com a PA menor que 
160/100 vamos dar alta 
 . Paciente tem algum daqueles fatores que aumentam 
o risco de evoluir para uma emergência? Não. Então 
podemos manejá-lo ambulatorialmente 
 
- Essa imagem ao lado mostra o fluxograma para 
manejo desse paciente 
 
- Caso 2: Se trata de urgência ou emergência? 
É uma emergência hipertensiva = SNC está sob 
sofrimento agudo 
É uma encefalopatia hipertensiva = confusão mental 
. Toda vez que estivermos diante de uma emergência 
hipertensiva devemos ter dois planos em mente, o 
plano diagnóstico e o plano terapêutico. 
 
. Plano diagnóstico: 
Quais exames podemos pedir desse paciente? 
. Hemograma, creatinina, ureia, sódio, potássio, EAS, prova de 
hemólise, ECG e troponina. Nesse caso, como quem ta sofrendo 
é o SNC temos que pedir uma TC de crânio, de modo geral, sem 
contraste. 
. Plano terapêutico: 
 
Na nossa prova, vem escrito assim na questão: “Construa o plano 
terapêutico” = construir o plano terapêutico é dizer como 
iremos tratar, com que medicação, qual a via de adm e qual a meta. 
 
 
 
➢ Pontuando: 
Plano terapêutico deve conter: 
 
1- Como vai ser o tratamento/ Qual medicação vamos usar 
2- Qual a via de ADM 
3- Qual a meta terapêutica 
 
. Continuando no caso, vamos tratar o paciente com nitroprussiato de sódio, venoso, 
com a meta de redução de 25% da PA em 1h 
 
Labetalol não é disponível no Brasil 
 
 
- Atenção = os exames solicitados ao 
paciente hipertenso na rotina ambulatorial 
não são os mesmos solicitados na 
emergência, há uma diferença dos exames 
que se pedem na emergência e dos que se 
pedem no ambulatório. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso 3: É um caso de emergência hipertensiva = presença de 
edema agudo de pulmão (dispneia, estertores crepitantes) 
. Exame físico: 
- A = paciente está falando? Sim, mesmo que com dificuldades ele 
está falando então a via aérea está pérvia 
- B = Sat )2 =90% (precisa dar oxigênio) = melhor posição é 
sentado com a cabeceira elevada 
- C = Já vimos que a PA está elevada 
- D = Exame neurológico normal 
. Agora, como a gente trata esse edema agudo do paciente? 
Primeiro temos que abaixar a PA elevada que vimos aí na letra C = nitroprussiato para reduzir a PA (meta reduzir 25% em 1h) 
Podemos tirar o excesso do líquido = adm diurético venoso já que é emergência = ADM furosemida 
. Nesse caso ainda, temos alguns tratamentos adicionais: 
 
1- Qual a melhor estratégia para ventilar o paciente com edema agudo? 
 
É o uso do BIPAP ou CPAP = mesmo aparelho que usamos na apneia do sono 
 
2- A segunda coisa que podemos considerar é o uso de morfina 
 
A morfina pode aliviar a sensação de dispneia do paciente 
• Agora que já prescrevemos a terapêutica, precisamos saber se o nosso paciente melhorou. Para isso temos que avaliar algumas coisas. 
 
> Primeiramente temos que nos certificar se, além do edema agudo, nosso paciente não está tendo um outro problema 
 
- Primeiro problema que temos que buscar é se além do edema agudo ele não está infartando = para isso vamos solicitar ECG e troponina 
. Se o paciente estiver com edema agudo e infartando, vamos tratar o edema e o infarto 
. Em pacientes com edema agudo devemos fazer o ECG o mais rápido possível 
. Não são todos os casos que têm infarto com edema agudo, é minoria 
. Se estiver infartando lembrar que tem que trocar o nitroprussiato pela nitroglicerina 
 
- Outra situação que precisamos avaliar se o nosso paciente melhorando é avaliar a urina, se tem diurese e como está a função renal (ver ureia 
e creatinina) 
 
. Lembrar que esse paciente em edema agudo de pulmão está cheio de líquido e se estamos tentando tirar esse líquido ele vai sair pela urina, 
logo precisamos ficar atentos a isso 
. Qual tratamento podemos fazer nos pacientes com edema agudo que o rim não está funcionando? R: Dialise 
 
- Caso 4: Incialmente, tendo em vista os dados do exame físico 
mostrados no slide ao lado, professor nos questiona se 
perguntaríamos algo a mais ou se esse exame está completo. 
 
. Sat O2 = 96% 
. D= Exame neurológico normal 
. Ausculta respiratória = sem alterações 
. A parte do exame que faltava e que o professor esperava que 
identificássemos era pulso nos 4 membros e pressão nos dois 
braços 
Toda emergência hipertensiva e toda dor torácica na 
emergência temos que avaliar pressão nos dois braços e pulso nos quatro membros 
- Esse caso se trata de uma emergência de provável dissecção de aorta 
 
➢ O que precisamos saber de dissecção de aorta: 
 
Tem 3 características principais, a saber = Dor, fator de risco e antecedentes = para cada característica dessa identificada no nosso paciente ele 
ganha 1 ponto. 
 
Voltado ao caso... 
 
A dor é compatível com dissecção de aorta? Sim (+1) O exame físico é compatível? Sim (+1) Tem algum antecedente? Não (0) 
 
- Se o paciente tiver 2 ou mais pontos = exame de imagem 
- Se o paciente tiver 0 ou 1 ponto = dímero = se o dímero for alterado fazemos exames de imagem e se o dímero for negativo descartamos a 
hipótese 
 
- O paciente do caso ganhou 2 pontos então solicitamos imagem. E quais seriam os exames de imagem que poderíamos fazer para ver 
dissecção de aorta? R: AngioTC de aorta ou ecocardiograma trans esofágico 
 
➢ Como tratar paciente com dissecção de aorta? 
 
- Exames gerais = Vamos pedir Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, EAS, ECG troponina, RXde tórax, prova de hemólise = pedimos 
isso tudo 
- Exames específicos = Esse caso não tem indicação para dímero, logo vamos direto para a angio TC 
 
- Tratamento: 
. Paciente está com dor forte = morfina para analgesia 
. Beta bloqueador venoso = objetiva alcançar uma FC de 60bpm 
. Para reduzir a pressão = nitroprussiato de sódio 
A dissecção de aorta é a situação mais grave de todas as emergências hipertensivas então nossa meta terapêutica aqui é diferente, nosso alvo 
é PAS <120 mmHg em 1h. 
. Se for uma dissecção do tipo A (tem comprometimento da aorta ascendente), além disso tudo tem que indicar uma cirurgia de emergência = 
quem opera a dissecção de aorta é o cirurgião cardíaco porque o paciente tem que entrar em circulação extracorpórea 
A cirurgia deve ser imediata 
. Se for tipo B e não afeta a aorta ascendente não precisa operar 
 
 
. Caso 5 =. É um caso de emergência 
. SNC está em sofrimento agudo 
. Etiologia = AVE 
Isquêmico ou hemorrágico? TC vai responder essa pergunta 
 
. Acidente vascular cerebral também é uma exceção no manejo das 
emergências hipertensivas 
Temos que deixar a PA um pouco mais alta para mantermos a perfusão 
cerebral e diminuirmos a área do AVC 
 
. No AVC isquêmico só vamos abaixar a pressão se estiver maior que 
220/120 = se tiver menor do que isso não reduzimos a pressão 
 
. Nos AVE hemorrágico e hemorragia subaracnóidea vamos reduzir a 
pressão de acordo com os valores estabelecidos na imagem ao lado 
 
. Então, na dissecção de aorta vamos ter que ter um tratamento mais 
agressivo para abaixar a pressão, já no AVC isquêmico vamos ser muito menos agressivo na redução dessa PA que nas outras emergências 
hipertensivas 
 
- Essa imagem da esquerda mostra um AVE hemorrágico 
 
- Essa imagem da direita mostra uma hemorragia subaracnóidea 
 
- A TC ajuda muito a guiar a conduta e a meta terapêutica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- AVCi = avc isquêmico 
AVCh = avc hemorrágico 
 
- ATENÇÃO AO AVC HEMORRAGICO 
 
. Se for nas primeiras 6 horas do AVCh a meta é PA menor que 140/90, 
porque nas primeiras horas é quando o paciente tem mais chances de 
sangrar mais, então temos que reduzir essa pressão = a PA mais baixa 
favorece a coagulação e a diminuição do sangramento 
 
- Caso 6: 
 
É um caso de hipertensão maligna 
Quando tivermos um quadro de hipertensão maligna e a função 
renal for normal, tratamos como uma urgência 
Se na hipertensão maligna a função renal for alterada, devemos 
tratar como uma emergência 
. Nesse caso é a função renal é normal, então devemos tratar 
como uma urgência = Internação em enfermaria e tratar com 
drogas VO 
Logo, o gabarito dessa questão é Letra C 
Se a função renal estivesse alterada estaríamos tratando de uma emergência, logo, o tratamento era internar em UTI e adm drogas venosas = 
nesse caso o gabarito correto seria letra E 
 
Hipertensão acelerada ou maligna 
 
- É uma condição que o paciente está com uma pressão muito alta, tem sintomas inespecíficos (escotoma visual, perda de peso, mal-estar) 
Pressão alta + Retinopatia grau 3 ou 4 = Hipertensão maligna 
!!! Lembrar da musiquinha que ele passou na primeira aula para 
gravar os graus da retinopatia!!! 
 
- Esse slide ao abaixo te falando de alguns aspectos da fisiopatologia 
da hipertensão maligna, ele disse que não precisa preocupar com isso 
não 
 
 
. Nesse fundo de 
olho conseguimos 
ver uma hemorragia 
 
 
 
 
 
. Nesse fundo de olho conseguimos ver um exsudato (bolinha branca no quadrante inferior 
direito da imagem) e papiledema (repare que as bordas da papila não estão tão nítidas) 
 
. Nesse fundo de olho vemos exsudato e 
hemorragia 
 
 
 
 
 
 
 
- A imagem ao lado mostra alguns sintomas da hipertensão maligna 
- Professor deu ênfase no fato de a maioria deles serem sintomas inespecíficos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Resumindo esse Fluxograma geral acima: 
 
- Recebemos paciente com PA maior que 180/120, se não tiver lesão de órgão alvo tratamos como URGENCIA, nesse caso vamos dar drogas 
VO e avaliamos se tem algum fator de risco que indique internação, se não vai tratar ambulatorialmente 
- Agora esse mesmo paciente, se tiver LOA, trata como emergência 
. Na emergência a dissecção de aorta é o caso que mais vamos reduzir a PA do paciente e o AVC isquêmico é o que menos vamos reduzir a PA 
. A regra geral na emergência hipertensiva é reduzir 25% em 1h 
. Na dissecção devemos manter a PAS < 120mmHg 
. AVEi = valores no fluxograma = OBS: na literatura tem uma divergência sobre os casos sem critério de trombólise, se o valor seria 220/110 ou 
220/120 
. HSA = PAS < 160 
. Síndrome coronariana aguda ou AVCh com menos de 6h = PAS < 140 mmHG (o professor não deu exemplos específicos de SCA pq teremos 
uma aula específica para isso) 
. A demais emergências (edema agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva) = seguimos a regra geral de reduzir 25% em 1h etc