Cardiologia pediátrica e circulação fetal

Prévia do material em texto

C A R D I O L O G I A P E D I Á T R I C A E C I R C U L A Ç Ã O F E T A L
A cardiologia pediátrica é uma especialidade médica que integra
conhecimentos voltados para a cardiologia e pediatria, englobando
diagnóstico, tratamento e prevenção de disfunções ou problemas
congênitos e adquiridos relacionados ao coração - como prevenção
de doenças cardiovasculares e tratamento multidisciplinar da
obesidade. Assim, abrange o acompanhamento desde a vida fetal
até os adultos com cardiopatia congênita, esta consiste em
qualquer anormalidade estrutural ou funcional do coração que
surge nas primeiras 8 semanas de gestação.
No Brasil, cerca de 9 a cada 1000 nascimentos são bebês com
cardiopatia congênita e corresponde a 6% dos óbitos infantis, no
entanto, ao observar apenas óbitos por malformações congênitas,
as cardiopatias congênitas correspondem a 50% dos óbitos.
LAYANE SILVA
e superior. No contorno direito ou margem direita há o átrio direito,
veia cava superior e veia cava inferior (localizada mais abaixo), já,
na margem inferior, há parte do ventrículo direito e, na margem
esquerda, há o ventrículo esquerdo em sua maioria.
O coração é formado por 2 átrios, 2 ventrículos, 2 valvas
atrioventriculares (tricúspide e mitral), 2 valvas semilunares
(pulmonar e aórtica), 2 grandes artérias (pulmonar e aorta),
sistema venoso sistêmico (cavas inferior e superior), sistema
venoso pulmonar (4 veias pulmonares), circulação coronariana e
sistema de condução.
Átrio direito: recebe retorno venoso sistêmico através das veias
cavas superior e inferior, seu apêndice atrial é caracterizado por ter
formato triangular de base larga, onde está localizado o nó sinusal.
Átrio esquerdo: recebe retorno venoso pulmonar através das 2
veias pulmonares direitas e 2 esquerdas, seu apêndice atrial é
caracterizado por ter formato de dedo de luva, com base estreita, e
é o local onde está localizado o seio coronário.
Ventrículo direito: estrutura tripartite pois possui via de entrada,
porção trabecular e via de saída, está localizado anteriormente e
possui trabeculações grosseiras, e está sempre associado a valva
tricúspide e a via de saída é a artéria pulmonar.
Ventrículo esquerdo: estrutura tripartite (via de entrada, porção
trabecular e via de saída) está localizado posteriormente e tem
trabeculações finas, está associado a valva mitral e a via de saída é
a artéria aorta.
O VE tem formato mais elipsóide, já o direito tem um formato mais
triangular e tem menos trabeculações do que o direito, mas a ponta
do coração é o ventrículo esquerdo - quando o ventrículo direito
forma a ponta significa uma dilatação patológica desta câmara.
O coração normal tem formato de cone e fica apoiado sobre o
diafragma no mediastino, cerca de 2/3 ficam à esquerda da linha
média, assim, o ápice se localiza para frente, baixo e esquerda e a
base se localiza para trás, alto e direita.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO CORAÇÃO
Superfície anterior: esterno e costelas.
Superfície inferior: diafragma.
Borda direita: pulmão direito.
Borda esquerda: pulmão esquerdo.
Superior: grandes vasos.
Posterior: traqueia, esôfago e aorta descendentes.
O coração normal é formado por pericárdio, epicárdio, miocárdio e
endocárdio, sendo que o saco pericárdio funciona como uma bolsa,
similar a bexiga, que possui quantidade mínima de líquido entre ela
e a massa muscular do coração, para que ele possa deslizar e o
pericárdio não fique aderido completamente sem nenhuma forma
de deslizamento.
Além disso, há a margem direita, inferior, superior e esquerdo - no
caso do Raio-x, denominam-se contorno direito, esquerdo, inferior
LIMITES
Quanto à aorta, na via de saída do VD, a valva pulmonar se apoia
exclusivamente em músculo, já a valva aórtica se apoia em uma
porção perimembranosa - assim, as fibras miocárdicas no VE tem
direção transversa, já no VD são mais longitudinais.
Valva Tricúspide: 3 cúspides (septal, anterior e inferior) e está
sempre relacionada ao ventrículo direito, ou seja, valva acompanha
o ventrículo e vice-versa. (uma das formas de identificar os
ventrículos é a valva tricúspide ou mitral).
Valva Mitral: 2 cúspides (aórtica e mural), que relacionam-se ao
ventrículo esquerdo.
Valva Pulmonar: tem localização anterior e a direita, seus folhetos
são suportados por um infundíbulo completamente muscular.
Valva Aórtica: tem localização posterior e à esquerda, seus folhetos
estão inseridos em parte em estruturas fibrosas (continuidade
mitroaórtica) e em parte nas paredes musculares do ventrículo.
Artéria pulmonar: emerge do infundíbulo pulmonar; bifurca-se
precocemente dando origem às artérias pulmonares direita e
esquerda.
GRANDES VASOS
LAYANE SILVA
Aorta: origina-se do ponto central do coração e se curva para cima
para o arco aórtico, deste surgem os vasos braquiocefálicos, e dá
origem às coronárias.
O sangue chega no átrio direito (AD) pelas veias cavas (superior e
inferior), do AD vai para o ventrículo direito (VD) por onde é ejetado
pela artéria pulmonar para os pulmões. Assim, pelas veias
pulmonares o sangue retorna para o átrio esquerdo (AE) , cai no
ventrículo esquerdo (VE) e é distribuído para todo corpo pela aorta
- após o sangue circular por todo o corpo ele retorna ao AD para
que possa ser realizada no pulmão a hematose. 
Na vida intra uterina (fetal), o pulmão não tem função da hematose,
esta, na vida intrauterina, é realizada pela placenta, que pode ser
considerada o pulmão do feto, visto que o pulmão compreende uma
rede grande de capilares e um leito vascular no qual o sangue
chega na membrana hemato alveolar e se difunde para os alvéolos
realizando a hematose por conta da baixa resistência vascular. 
COMO É POSSÍVEL?
Existem 4 veias pulmonares, sendo 1 superior e 1 inferior para
cada um dos pulmões, elas entram no pericárdio para drenar no
átrio esquerdo, na superfície posterior - a drenagem venosa
sistêmica é dada pelas veias cavas.
Veia cava superior: formada pela fusão das veias braquiocefálicas e
drena para a porção superior do átrio direito ao nível da 3a costela.
Veia cava inferior: inicialmente formada na pelve pelas veias ilíacas
comuns que se unem, percorre o abdome, coletando sangue das
veias hepática, lombar, gonadal, renal e frênica, depois passa pelo
diafragma, drenando para a porção inferior do átrio direito.
DRENAGEM VENOSA
A vascularização do coração é feita pelas artérias coronárias e seio
coronário.
Artérias coronárias: são 2, uma direita e outra esquerda, ambas
percorrem o sulco coronário e são originadas da aorta.
Seio coronário: compreende a dilatação formada pelos últimos 3
cm (porção terminal) da veia magna do coração, local onde
desemboca o sangue que é coletado por diversas veias.
VASCULARIZAÇÃO
Nó sino-atrial (SA): situado na parede atrial direita, inferior a
abertura da veia cava superior.
Nó atrioventricular (AV): situado no septo interatrial, anterior a
abertura do seio coronário.
Feixe atrioventricular (feixe de His).
Ramos direito e esquerdo: cruzam o septo interventricular, em
direção ao ápice cardíaco.
Miofibras condutoras (fibras de Purkinje).
SISTEMA DE CONDUÇÃO
Essa circulação difere anatomicamente da circulação extra uterina
pois é estruturada para suprir a necessidade de um organismo em
crescimento rápido sobre relativa hipóxia.
CIRCULAÇÃO FETAL
De forma similar, a placenta possui o mesmo mecanismo através de
uma grande rede de capilares, ocorre a troca com resistência mais
baixa, entretanto, o pulmão do feto é pobre em oxigênio
(importante vasodilatador) e rico em prostaglandinas e outros
sinalizadores bioquímicos, por isso, ele fica vasoconstricto e perde
a sua função.
ARTÉRIAS ILÍACAS VEIAS EFERENTES
ARTÉRIAS UMBILICAIS
PAREADAS
ENTRADA NA PLACENTA
ENTRELAÇADAS COM
VEIA UMBILICAL
PLEXO 
(LOCAL DA TROCA)
VEIA UMBILICAL
LAYANE SILVA
Na vida fetal, a pressão no pulmão está alta, enquanto a pressão
na placenta está baixa, por isso, a pós-carga do VE é baixa pois
está ligado à placenta, configurando-se como área de baixa
pressão, mas a pós-carga no VD é alta, pois está ligadoao pulmão.
Essa pressão desloca o sangue para o VE, que depois sobe para a
crossa da aorta onde tem os ramos do arco aórtico, permitindo a
irrigação do SNC.
Apesar do bebê viver em considerável hipóxia deve-se direcionar o
melhor sangue possível, por isso, quando o bebê está muito
hipoxêmico, há um esfíncter natural (ducto venoso) que faz bypass
(ponte) ultrapassando a circulação portal. Desse modo, o sangue
que vem da placenta (mais oxigenado) passa a circulação portal
pelo ducto venoso através da abertura do esfíncter, cai na veia
cava inferior e vai para o AD, este sangue ainda oxigenado chega
no SNC do bebê. Dentro do átrio direito há válvulas embrionárias
de Tebésios e Eustáquio que vão direcionar o fluxo para o outro
lado do coração através da passagem pelo forame oval.
Em resumo, o cordão umbilical entra no organismo fetal e se divide
em seio portal (realizando a circulação porta) e ducto venoso
(ponte que pula a circulação do fígado) para chegar na veia cava
inferior, a qual está conectada ao átrio direito. O seio portal está
conectado ao sistema portal e ao ducto venoso está na posição
ântero superior, sendo oxigenado direto da veia cava inferior,
funcionando como esfíncter natural.
A placenta não apenas realiza a respiração do feto, mas também é
responsável pela sua excreção e recepção de novos nutrientes,
portanto, o sistema umbilical-placentário (veia umbilical, artéria
umbilical e placenta) é extremamente importante. Do ponto de vista
anatômico, as artérias ilíacas se dividem em artérias umbilicais
variadas, entram na placenta entrelaçadas com a veia umbilical e
saem como veia eferente e veia umbilical.
Os estágios da placenta podem ser grau 1, 2 e 3 de
envelhecimento, assim, com a evolução dos graus, inicia-se um
processo de sofrimento fetal devido a uma fisiologia anormal que
leva o bebê a uma má respiração, nutrição e excreção.
PLACENTA
Além da placenta, áreas de shunt (troca) e um coração com
estruturas pérvias (funcionantes) são necessários para ajudar na
respiração. Os principais shunts são: (1) placenta, (2) ducto
venoso, (3) forame oval, (4) ducto arterial (canal arterial).
SHUNTS
O cordão umbilical entra no abdome fetal onde se divide para
formar: seio portal (sistema porta) e ducto venoso.
Seio portal: sistema porta.
Ducto venoso: sistema “bypass” ligando sangue oxigenado
diretamente na VCI, através de baixa pressão para que o sangue
não passe pela circulação portal. Assim, funciona como “esfíncter
natural”, visto que há prioridade no circuito do “bypass”, ou seja, o
esfíncter se abre quando o bebê está em hipóxia, permitindo que os
detritos originados do fígado cheguem ao sangue.
Essa hipóxia pode decorrer de um processo de adoecimento da
gestante, demanda de oxigênio ou maior demanda metabólica pelos
afazeres diários. O sangue chega da placenta super oxigenado
(arterial) vai em direção ao fígado (local da circulação porta) onde
normalmente é feita excreção de metabólitos, mas, no fígado, ao
entrar no sistema porta, o sangue tem sua saturação diminuída
(62%), ele vai para o AD, AE e VE para manter a circulação.
DUCTO VENOSO
O sangue arterial do feto (oxigenado) é diferente, visto que ele vive
em hipóxia, tendo sua saturação por volta dos 70%.
FORAME OVAL
PLACENTA
DUCTO VENOSO
VCI
HIPOXEMIA - BYPASS
ÁTRIO DIREITO
FORAME OVAL
ÁTRIO ESQUERDO
VENTRÍCULO ESQUERDO
VÁLVULAS DE TEDÉSIO
E EUSTÁQUIO
SNC VCS
ÁTRIO DIREITO
"SANGUE SUJO" DA
CIRCULAÇÃO PORTAL
VÁLVULA TRICÚSPIDE
VENTRÍCULO DIREITO
SÍSTOLE
PARÊNQUIMA (10%)
CANAL ARTERIAL (90%)
BAIXA PRESSÃO
BAIXA PÓS-CARGA
SANGUE MUITO
OXIGENADO
ABERTURA DO
ESFINCTER NATURAL
SANGUE MUITO
OXIGENADO
LAYANE SILVA
Localiza-se na aorta descendente na emergência da subclávia
esquerda, é responsável pelo fluxo da artéria pulmonar para a
aorta (7% fluxo para pulmões). A aorta está em comunicação com
a placenta, sendo assim o sangue na ejeção não tem interesse em
ir para o tronco pulmonar, pois compete com uma zona de baixa
pressão que é o canal arterial ligado à aorta.
DUCTO ARTERIAL
Constitui um canal de comunicação entre átrios, assim, o sangue
que chega no AD passa pelo forame oval para o AE, cai no VE e
sobe para a crossa da aorta e permite a irrigação do SNC. 
O forame oval é formado por 2 lâminas em continuidade, ou seja,
não forma um buraco, eventualmente, o fluxo é do VD para o VE,
pois as câmaras direitas costumam estar sob maior pressão, pela
maior pós carga no VD - o VE e o AE estão ligados a placenta (área
de baixa pressão). Esta é uma estrutura fisiológica para o
desenvolvimento do feto, portanto, na neonatologia, o bebê não
sobrevive com esse forame fechado.
O sangue desce do SNC pela veia cava superior e cai no AD, apesar
do sangue vindo do sistema portal não ter “prioridade” para passar
para o outro lado, ele passa provocando “mistura” no sangue , pois
o retorno venoso que há dentro do AD é dinâmico. Com isso, o AD
junta com o sangue da veia cava superior, da invasão do sangue do
sistema portal e da passagem de sangue do AE pela abertura do
esfíncter. No entanto, nem todo o sangue do átrio direito passa
pelo forame oval, outra parte vai para o ventrículo direito pela
válvula tricúspide. 
seja, a primeira força da sístole consegue vencer a pós-carga do
pulmão, o que representa 7% - 10% do volume passa para a
artéria pulmonar direita e esquerda, realizando a irrigação do
parênquima pulmonar - o restante vai para o canal arterial,
estrutura que faz conexão entre a artéria pulmonar e a aorta.
Apesar do pulmão não
realizar hematopoiese ele
precisa de débito para
irrigação
parenquimatosa,
portanto, 7-10% do DC
vai para o VD através da
tricúspide para o pulmão.
O primeiro Frank Starling
(estiramento do
sarcômero + contração
vigorosa do coração), ou 
Quanto à propagação do sangue, o volume que vem do débito
(retorno venoso) desce pela VCS, que encontra um resquício da
circulação portal no átrio direito, vai para o ventrículo direito
(concordância é atrioventricular e ventrículo-arterial), que, na
sístole, vai para artéria pulmonar, e a pós-carga vai para o pulmão,
7-10% irriga o parênquima pulmonar. Depois o débito cai pelas
veias pulmonares e ele volta, para ser reoxigenado - dessa forma,
consegue priorizar o SNC - além dos 7-10% que vai para o pulmão,
o restante foge pelo canal arterial (ligação da artéria pulmonar com
a aorta - shunt direita-esquerda porque a artéria pulmonar está do
lado direito e ele está vindo da artéria pulmonar para a aorta).
NÃO existem hipóteses em que o fluxo vai da aorta para a artéria
pulmonar, o sangue sempre vai para frente para poder irrigar o
mesentério, parte renal até os dedos do pé.
LAYANE SILVA
As câmaras direitas recebem grande volume e trabalham contra
maior pós-carga (grande resistência vascular pulmonar). O sangue
do ducto venoso (maior oxigenação) encaminhar ao AE, que vai
para aorta (Ao) ascendente e segue para o SNC, observa-se maior
débito cardíaco no ducto venoso + VCS, via VD, seguindo para CA
para Ao descendente e, por fim, para a circulação sistêmica.
VIDA INTRAÚTERO
O maior débito cardíaco vai para o canal arterial, 
somente 7-10% vai para o pulmão.
Em geral, o cordão umbilical permanece por um tempo no parto
humanizado, e assim que ele é cortado, anula a circulação
placentária, depois o bebê respira e usa pela primeira vez o
pulmão, entra oxigênio e vasodilata, mas essas arteríolas não
dilatam subitamente, mas sim de forma progressiva, por isso que é
possível ter a hipertensão pulmonar do recém-nascido até 3 meses
de vida, bem como ainda pode haver predomínio de câmara direita
em ECG e Raio-X até os 3 meses de vida - pois, o feto está
submetido a uma microbiologia completamente diferente da que
ele desenvolve a partir desse momento.
VIDA PÓS-NATAL
O cordão umbilical ficar mais tempo conectado ao bebê tem relação
com a questão evolutiva para anemia, contato pele a pele e etc.,
mas não tem relação com a parte cardiológica.
Anulação placentária (fluxo)
Obriga expansão pulmonar
Redução da resistência pulmonar
Aumento do volume noAE
Aumento de pressão na câmara esquerda
Fechamento da FO por pressão x aposição valvar no septo
Quanto à mudança bioquímica que o bebê vai receber, tem-se que
as prostaglandinas que era secretada na placenta não vai estar
presente, o oxigênio começa a entrar, o pulmão começa a fazer
hematose, ou seja, a fisiologia muda completamente.
Ocorre queda na pós-carga do VD, agora o VD é local de baixa
pressão.
Anteriormente, o que cai no AE era o que vinha do FOV e o retorno
de veia pulmonar (7-10%), por isso que os fetos normalmente tem
as câmaras esquerdas menores, depois ocorre aumento de câmara
esquerda, porque agora há circulação sistêmica.
Queda da pressão da circulação pulmonar em relação a
sistêmica
No momento que o bebê respira, a pressão na câmara esquerda
aumenta porque a placenta foi embora, e a pressão na câmara
direita cai bruscamente e a valva cola, então essa pressão fecha o
forame oval - se for feito um ecocardiograma de imediato é
possível ainda ver o forame oval, mas isso é fisiológico, e pode-se
acompanhar até os 5 anos de vida esperando seu fechamento.
O canal ainda está aberto e pode-se esperar até 12 horas para seu
fechamento por mecanismo bioquímico, ou seja por vasoconstrição
porque não há prostaglandina sendo secretada e há oxigênio, por
ser um endotélio, ele é responsivo a essa bioquímica, assim ele é
constricto e depois ocorre fechamento anatômico em até 72 horas. 
O VD empurrava, uma parte ia para o pulmão, e o shunt vinha do
VD para a aorta passando pelo canal, mas agora que a aorta tem
maior pressão e o pulmão tem menor pressão, esse shunt está
invertido (da aorta para a pulmonar), então o ducto por aquela
estrutura que está aberta, ele vem da área de maior pressão
(aorta) - lembrar que VE vai fazer o débito empurrando e uma parte
desce pelo canal (sangue oxigenado), então o pulmão recebe o
débito cardíaco do VD + o débito que está vindo do canal.
Se o canal for grande, ocorre repercussão pois o pulmão estará
sendo encharcado pelo débito normal + débito extra que está vindo
pelo canal, já que o sangue vai preferir ir para o canal do que para
o mesentério, rim, etc., nesse caso, o paciente faz baixo débito e
choque, pois está ocorrendo roubo de fluxo do canal.
DILATAÇÃO DO
PULMÃO
VASOS NORMAIS
FECHAMENTO DA
CIRCULAÇÃO SISTÊMICA
NÃO DESÁGUA, 
FICA CONTIDO SAÍDA DA PLACENTA
SEM ÁREA DE 
BAIXA PRESSÃO
HEMATOSE
VEIAS PULMONARES
VENTRÍCULO ESQUERDO
AORTA
SANGUE MUITO
OXIGENADO
CANAL ARTERIAL
ARTÉRIA PULMONAR
DIREITA E ESQUERDA
Inversão fluxo no shunt do CA
Indução de fechamento do CA
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
Cerca de 1-2 de cada 1000 recém-nascidos vivos tem cardiopatia
congênita crítica, em torno de 30% destes recebem alta hospitalar
sem o diagnóstico e evoluem para choque, hipóxia ou óbito
precoce, antes de receber tratamento adequado. As cardiopatias
vão depender do canal arterial aberto, porque senão o bebê não
vai sobreviver sem aquele canal, ou seja, se houver cardiopatia
com fluxo pulmonar dependente de canal, considerar que o VD
tem a artéria pulmonar saindo e há atresia da válvula (fundo
cego). 
Assim, o bebê vai ter que irrigar o pulmão pelo canal, pois ele vem
do VE e passa pela aorta e encontra o canal arterial que está
ligada com a artéria pulmonar direita e esquerda. Se o canal
fechar, não tem como oxigenar, então o caso torna-se grave,
similar a um quadro séptico em função de uma cardiopatia, mas se
o médico aciona a prostaglandina (Prostin), o canal se mantém
aberto e o bebê começa a melhorar - para rastrear esse casos,
existe o teste neonatal (teste do coraçãozinho), que faz avaliação
da saturação para averiguar se é uma cardiopatia.
LAYANE SILVA
Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal arterial:
atresia pulmonar e similares.
Cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do canal arterial:
síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, coarctação de
aorta crítica e similares.
Cardiopatias com circulação em paralelo: transposição das
grandes artérias
É de extrema importância que o médico pense nessa possibilidade,
ligue o Prostin, acione um especialista e peça um ecocardiograma,
assim o canal arterial vai se manter aberto e o ideal é que ele fique
do maior tamanho possível.
Cardiopatias congênitas críticas: aquelas onde a apresentação
clínica decorre do fechamento ou restrição do canal arterial
(cardiopatias canal-dependentes), tais como:
Inclui qualquer obstrução do lado esquerdo, em que o paciente vai
apresentar uma aorta fina ou deformada e VE hipoplásico (pouco
desenvolvido), sendo necessário garantir uma forma de que o fluxo
chegue para o rim pela aorta, então o fluxo oxigenado vai vir do
pulmão pela artéria pulmonar e descer. A câmara esquerda é
incompetente, ou seja, ela não bombeia para o corpo todo então se
houver uma coarctação de aorta ocorre uma parada do sangue de
grande monta, não sendo capaz de mandar débito cardíaco
suficiente causando choque e sepse. Se o médico ligar o Prostin
(prostaglandina - medicação venosa), o sangue consegue da
artéria pulmonar fazer débito cardíaco para o rim, assim o bebê
consegue fazer xixi e não faz enterocolite necrosante porque o
fluxo chega no intestino, bem como não ficam bactérias paradas no
intestino que possam fazer translocação ou infecção.
Resultado anormal: caso qualquer medida da SPO2 seja menor que
95% ou houver uma diferença igual ou maior que 3% entre as
medidas do membro superior direito e membro inferior, uma nova
aferição deverá ser realizada após 1 hora. Caso o resultado se
confirme, um ecocardiograma deverá ser realizado dentro das 24
horas seguintes.
Limitações: este teste apresenta sensibilidade de 75% e
especificidade de 99%, sendo assim, algumas cardiopatias críticas
podem não ser detectadas através dele, principalmente aquelas do
tipo coarctação de aorta. A realização deste teste não descarta a
necessidade de realização do exame físico minucioso e detalhado
em todo recém-nascido, antes da alta hospitalar.
A recomendação é que sempre tenha um cardiologista na
maternidade, assim, se houver uma patologia de aorta, VE
hipoplásico causando baixo fluxo, bebê anúrico ou com quadro de
enterocolite necrosante, deve-se palpar pulso (em geral, não
palpável), ligar o Prostin e pedir avaliação do especialista.
TESTE DA OXIMETRIA
Consiste em realizar a aferição da oximetria de pulso, em todo
recém-nascido aparentemente saudável com idade gestacional >
34 semanas, antes da alta da Unidade Neonatal.
Local da aferição: membro superior direito e em um dos membros
inferiores. A aferição é feita no membro superior direito porque o
canal termina após a subclávia esquerda, e deve-se aferir antes do
canal. Para a adequada aferição, é necessário que o recém-nascido
esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie uma
onda de traçado homogêneo.
Momento da aferição: entre 24-48 horas de vida, antes da alta
hospitalar.
Resultado normal: saturação periférica maior ou igual a 95% em
ambas as medidas (membro superior direito e membro inferior) e
diferença menor que 3% entre as medidas do membro superior
direito e membro inferior.
TRIAGEM NEONATAL DE CARDIOPATIA CONGÊNITA CRÍTICA: TESTE ATRAVÉS
DA OXIMETRIA DE PULSO EM MMSS E MMI, ENTRE 24-48 HORAS DE VIDA
ANTES DA ALTA HOSPITALAR
SPO2 < 95% OU
DIFERENÇA > 3%
REALIZAR OUTRA
OXIMETRA EM 1 HORA
SpO2 < 95% OU
DIFERENÇA > 3%
SEGUIMENTO NEONATAL
DE ROTINA
SpO2 > 95%
SPO2 > 95% E
DIFERENÇA < 3%
REALIZAR ECOCARDIOGRAMA
NÃO DAR ALTA ATÉ ESCLARECIMENTO DIAGNÓSTICO
O ecocardiograma é mandatório se o resultado do teste for
anormal antes da alta hospitalar.
PROPEDÊUTICA CARDIOVASCULAR
PEDIÁTRICA
O principal em ectoscopia na pediatria é observar o (1) tônus
muscular (hipotonia), (2) déficit de crescimento, pois a grande
maioria pode cursar com déficit de nutrição, (3) palidez, pois os
falcêmicos, por exemplo, cursam com doença cardíaca secundária,
anemia crônica, má perfusão, (4) cianose, ou seja, lábio e língua
ficam com cor arroxeadas, e (5) síndromes genéticas, pode-se
afastar má formação congênita.
A síndrome genéticamais comum é a síndrome de Down, estima-se
que 60% dos pacientes com essa síndrome irão ter cardiopatia
congênita e dessa porcentagem 65% vão ter defeito de septo
atrioventricular - outro exemplo é a síndrome de Marfan, onde se
tem dilatação da aorta e prolapso de valva mitral. Assim, ao
encontrar um paciente sindrômico deve-se investigar cardiopatia
congênita, para isso é solicitado um ecocardiograma em toda
síndrome genética, nem que seja para documentar a anatomia
cardíaca normal.
Outra particularidade da propedêutica cardiovascular pediátrica é a
frequência respiratória, que de preferência deve ser feita com a
criança calma e afebril e ela varia de acordo com a idade (quanto
menor a criança, maior é a frequência respiratória) - é importante
definir se há presença de taquipneia e dispneia.
SÍNDROMES GENÉTICAS
< 2 meses: até 60 ipm
2-12 meses: até 50 ipm
1 a 5 anos: até 40 ipm
Acima de 6 anos: em torno de 20 ipm
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
0 -1 dia: 90-155
1-3 dias: 91-158
Além da FC é importante verificar o pulso, averiguando frequência,
ritmo, amplitude e simetria, se houver assimetria especialmente
dos membros superiores para os inferiores sendo obrigatório
investigar uma doença de aorta - sendo variável com a faixa etária:
FREQUÊNCIA CARDÍACA E PULSO
LAYANE SILVA
3-7 dias: 90-166
7-30 dias: 106-162
1-3 meses: 120-160
3-6 meses: 105-160
6-12 meses: 108-169
1-3 anos: 89-152
3-5 anos: 73-137
5-8 anos: 65-133
8-12 anos: 62-130
12-16 anos: 60-120
Na pediatria é importante avaliar: (1) manguito adequado,
envolvendo a circunferência e cobrindo 2/3 do braço, (2) tabelas
específicas, (3) criança calma, (4) manguitos para coxa, a
depender do tamanho da criança, e considera-se hipertensão os
percentis acima de 95.
PRESSÃO ARTERIAL
A partir dos 3 anos, toda criança deve ter pelo menos 1 medida de
pressão por ano.
Período neonatal: 3o ou 4o EIE, para fora da linha
hemiclavicular.
Entre 1 e 2 anos: 4o EIE, ainda um pouco para fora da linha
hemiclavicular.
Fim da segunda infância (após 10 anos): 5o EIE, para dentro da
linha hemiclavicular.
No tórax, deve-se observar:
Abaulamento precordial: o pectus excavatum geralmente não está
associado com doença cardíaca, mas se houver abaulamento
precordial, descrito como aumento do diâmetro ântero-posterior
do tórax, pode-se investigar cardiomegalia.
Ictus: pode-se usar a localização do ictus para supor uma
cardiomegalia.
Realizar a ausculta de todo o precórdio, descrevendo pela
localização, ou seja, rebordo esternal esquerdo médio, alto, baixo,
direito, região infraclavicular, mesocárdica, bordas esternais,
regiões infra e supra claviculares e dorso. Essa descrição é feita
dessa maneira porque no foco aórtico pode ter uma válvula
pulmonar, transposição das artérias ou até ausência de válvula
pulmonar - ou seja, não se tem os focos como nos adultos.
B1: fechamento das valvas atrioventriculares (TUM)
B2 fechamento das valvas semilunares (TÁ) 
Na pediatria, é comum o desdobramento de 2a bulha fisiológica na
respiração profunda, em geral, existe atraso do fechamento da
valva pulmonar em relação a valva aórtica. Percebe-se diferença no
som, pois ao invés de ser TUM TÁ, escuta TUM TRÁ (discreto
atraso), sendo essencial identificar o desdobramento fisiológico e o
fixo da 2a bulha (patológico0.
B3: enchimento rápido do ventrículo (redução da complacência
ventricular).
B4: choque do sangue atrial com sangue ventricular (raro na
pediatria).
Essas bulhas são graduadas em relação a sua intensidade em (1)
hiperfonese, (2) hipofonese, e (3) normofonese.
AUSCULTA CARDÍACA
Desdobramento fixo de B2 (excesso de volume na via de saída
do ventrículo direito – comunicação interatrial);
B2 única (artéria pulmonar posterior ou obstruída);
B2 com componente pulmonar hiperfonético (HAP -
hipertensão pulmonar).
Avaliação da 2a bulha:
Outros itens que são avaliados: atrito pericárdico e ritmo cardíaco
(regular; irregular; 2T, 3T, 4T - ritmo de galope).
O sopro no coração é um som incomum que se sente entre as
batidas do coração durante a ausculta com um estetoscópio. Em
geral, um fluxo de sangue linear (laminar) é silencioso e, no caso
de fluxo turbulento, é possível ouvir este ruído, sendo necessário
consultar um pediatra para confirmar a causa do sopro se os pais
notam os sintomas, tais como: perda de apetite e falta de apetite,
respiração rápida, nanismo, transpiração excessiva, lábios e unhas
azuladas/coloridas.
O sopro pode ser causado pelo ducto de Botallo, ou seja, um canal
que conecta a artéria pulmonar à aorta e pode criar problemas
para o coração, é o defeito congênito mais frequente em bebês
prematuros (40%). Entre as causas em crianças existe o forame
oval patente - uma pequena abertura entre o AD e AE do coração.
Nas crianças mais velhas, pode haver sopro no coração, assim,
algumas crianças têm paredes torácicas mais finas, neste caso, os
sons tornam-se finos, sendo chamado de sopro funcional (ou
benigno). No entanto, esses barulhos não são preocupantes e, em
alguns casos, o sopro pode ser causado por estresse, anemia ou
febre - até mesmo os vasos sanguíneos podem causar ruído
anormal.
Quando é ouvido um sopro forte, podem ser necessários mais
exames, assim, a radiografia é feita para verificar defeitos do
coração e o eletrocardiograma confirma se o coração bate
normalmente - mas, para o sopro cardíaco benigno não serve um
tratamento. Existem casos muito raros em que o sopro no coração
pode causar problemas cardíacos graves, e entre os riscos e
complicações existe a morte, já, o sopro do coração benigno irá
diminuir com o tempo - os sons tornam-se menos audíveis quando
a parede torácica engrossa.
SOPROS
CLASSIFICAÇÃO DOS SOPROS
Grau 1: só é audível com manobra;
Grau 2: sopro audível, porém não tão facilmente audível;
Grau 3: sopro audível facilmente, mas não tem frêmito. 
Grau 4: facilmente audível, com frêmito.
Grau 5: facilmente audível com meia campânula, fica um ângulo
de 45o entre a campânula do estetoscópio e pele do paciente.
Grau 6: quando o examinador não encosta o estetoscópio na
pele do paciente e mesmo assim se escuta o sopro.
Intensidade é graduado de:
O frêmito é percebido quando a gente palpa o tórax do paciente e
sente como uma lixa passando por debaixo da mão - é a sensação
de pegar um cano com água que está passando pouca água.
- Qualidade ou timbre
- Localização
- Irradiação
- Tempo de duração nos ciclos: sistólico, diastólico e contínuo.
LAYANE SILVA
Sopro mesossistólico: sopro sistólico em forma de “diamante”, ou
seja, constante do início ao fim da sístole, contínuo e tem pico no
meio da sístole, assim, é um sopro comum por estenose aórtica. A
1a contração ventricular (contração isovolumétrica) onde ainda
não há abertura, posteriormente, quando ela começa a abrir, o
sangue começa a passar e chega no máximo e decresce.
Sopro holossistólicos: sopro da insuficiência mitral ou tricúspide,
inicialmente, há o fechamento da valva mitral e depois inicia a
contração isovolumétrica, mas continua tendo refluxo, por isso
pode-se auscultar o sopro (turbilhonamento). Durante toda a
contração ventricular há refluxo da valva mitral, ele chega no início
da sístole e vai até o final, ele só vai passar quando começa o
relaxamento isovolumétrico.
Protodiastólico: sopro da insuficiência aórtica, ou seja, o sangue
retorna para o VE devido a maior pressão da aorta, então, tem a
sístole toda, fechou a valva aórtica e começou o relaxamento
isovolumétrico. Nesse momento existe uma pressão no VE bem
menor do que a pressão na aorta, então há maior quantidade de
sangue retornando com velocidade maior, com turbilhonamento
maior. Quando se abre a valva mitral e começa a encher o
ventrículo de sangue, equalizar as pressões e ter menos retorno
venoso através da valva aórtica - o sopro protodiastólico tem mais
intensidade no início da sístole e vai reduzindo o turbilhonamento
com o tempo.
Telediastólico: sopro da estenose mitral, assim, na diástole, tem o
enchimento isovolumétrico do coração, e quando a valva mitral
abre ocorre inicialmente o enchimentoventricular e esvaziamento
atrial (momento de diferença de pressão). Ao iniciar a equalização
das pressões, o átrio começa a contração e provoca acentuação do
sopro no final da diástole.