ivas, asma, pneumonia, marcos do desenvolvimento

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1. Discutir as doenças respiratórias mais frequentes na infância (sintomas, fatores de risco).
IVAS
Rinofaringite aguda: Este termo abrange quadros como o do resfriado comum e ainda outros englobados sob a denominação de rinite viral aguda. Esta situação é causada quase que exclusivamente por vírus. Entre as centenas deles, os mais freqüentes são rinovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie, adenovírus e outros mais raros. A rinofaringite pode iniciar com dor de garganta, coriza, obstrução nasal, espirros, tosse seca e febre de intensidade variável, podendo ser mais alta em menores de cinco anos. Alguns pacientes com essa infecção têm o seu curso sem a presença de febre. Determinados tipos de vírus podem também causar diarréia. Durante a evolução, pode surgir: – em lactentes: inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos, alteração do sono e dificuldade respiratória por obstrução nasal em lactentes mais jovens; – em crianças maiores: cefaléia, mialgias, calafrios.
Sinusite aguda: Pode ser definida como infecção bacteriana dos seios paranasais, com duração menor de 30 dias, no qual os sintomas desaparecem completamente. Os agentes bacterianos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae não-tipável e a Moraxella catarrhalis. Agentes infecciosos virais podem estar associados a quadros de sinusite. O início pode ser lento ou súbito. Nas formas leves de sinusite, as manifestações iniciais de IVAS passam a se prolongar por mais de 10 dias ou, após período de melhora clínica, há persistência ou retorno dos sintomas nasais (obstrução e secreção nasal purulenta). Esse quadro pode ser acompanhado de halitose. Costuma haver tosse diurna, com piora à noite. Em alguns casos, pode ocorrer febre. Nas formas moderadas a graves, ou em crianças maiores, as manifestações citadas podem ser mais intensas, acompanhando-se, eventualmente, de edema palpebral, cefaléia, prostração, desconforto ou dor, espontâneos ou provocados, no local do(s) seio(s) afetado(s) ou nos dentes. A celulite periorbitária é um sinal de etmoidite.
A faringoamigdalite aguda esptreptocócica (FAE) é uma infecção aguda da orofaringe, na maioria das vezes, produzida por um estreptococo beta-hemolítico, o Streptococcus pyogenes do grupo A. Acompanha-se, em geral, de manifestações sistêmicas. A importância desta doença está no fato de que, além das complicações supurativas provocadas diretamente pela infecção, ela pode desencadear reações não supurativas tardias, como febre reumática (FR) e glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), conforme o tipo de cepa. O início é mais ou menos súbito, com febre alta, dor de garganta, prostração, cefaléia, calafrios, vômitos e dor abdominal. Na inspeção da orofaringe, há congestão intensa e aumento de amígdalas, com presença de exsudato purulento e petéquias no palato. Ainda pode estar presente adenite cervical bilateral. A presença de exantema áspero, macular e puntiforme, com sensação de “pele de galinha”, flexuras avermelhadas (sinal de Pastia) e palidez perioral (sinal de Filatov) são características da escarlatina.
Laringite viral aguda Também denominada de crupe viral, esta laringite é uma inflamação da porção subglótica da laringe, que ocorre durante uma infecção por vírus respiratórios. A congestão e edema dessa região acarretam um grau variável de obstrução da via aérea. Acomete com maior freqüência lactentes e pré-escolares, com um pico de incidência aos dois anos de idade. A evolução pode ser um pouco lenta, com início do quadro com coriza, febrícula e tosse. Em 24-48 horas acentua-se o comprometimento da região infraglótica, com obstrução de grau leve a grave e proporcional dificuldade respiratória. A evolução natural, na maioria dos casos, é a persistência do quadro obstrutivo da via aérea por 2-3 dias e regressão no final de cinco dias. O vírus parainfuenza I e II e o vírus sincicial respiratório são os agentes causais mais comuns. Adenovírus, influenza A e B e vírus do sarampo também podem estar envolvidos. O micoplasma, com menor freqüência, pode estar envolvido em casos agudos de obstrução de vias aéreas superiores. Sinais e sintomas – Pródromos: coriza, obstrução nasal, tosse seca e febre baixa. – Evolução: tosse rouca, disfonia, afonia ou choro rouco e estridor inspiratório. Em casos de obstrução mais grave, surge estridor mais intenso, tiragem supra-esternal, batimentos de asa do nariz, estridor expiratório e agitação. Nos casos extremos, além de intensa dispnéia e agitação, surgem palidez, cianose, torpor, convulsões, apnéia e morte.
INFERIOR
Bronquiolite: A bronquiolite aguda é, na maior parte das vezes, causada pelos vírus respiratórios. O principal deles o Vírus Sincicial Respiratório. Outros vírus também podem causar este quadro como: adenovírus, vírus parainfluenza, vírus influenza, rinovírus entre outros. O vírus se alastra do trato respiratório alto para o médio e pequenos brônquios e bronquíolos, causando necrose epitelial e iniciando uma resposta inflamatória. O aparecimento de edema e exsudato é o resultado da obstrução parcial mais pronunciada na expiração e leva ao aprisionamento do ar nos alvéolos. A obstrução completa e a absorção do ar aprisionado podem levar a múltiplas áreas de atelectasia, o que pode ser exacerbado ao respirar concentrações altas de oxigênio inspirado. Um lactente tipicamente afetado apresenta sintomas de infecção de vias respiratórias superiores (IVAS) com aumento progressivo da disfunção respiratória, caracterizado por taquipneia, retrações, estertores e tosse seca. Bebês mais novos (< 2 meses de idade) e prematuros podem apresentar episódios recorrentes de apneia, seguidos de resolução da apneia e início dos sintomas mais típicos da bronquiolite ao longo de 24 a 48 h. Os sinais de disfunção podem incluir cianose perioral, retrações profundas e estertores audíveis. Febre é usual, mas nem sempre presente. No início da doença, os lactentes são aparentemente saudáveis, apesar da taquipneia e das retrações, mas podem ficar profundamente letárgicos à medida que a doença progride. Hipoxemia é a regra nos afetados gravemente. Vômitos e diminuição da ingesta podem levar a desidratação. A fadiga é seguida de respiração superficial e ineficiente, provocando acidose respiratória. A ausculta revela sibilos, tempo expiratório prolongado e, em geral, crepitações finas. Muitas crianças apresentam otite média aguda concomitante.
Bronquite: A bronquite aguda é a inflamação da árvore traqueobrônquica, geralmente depois de uma IRTS que ocorre em pacientes sem doenças pulmonares crônicas. A causa quase sempre é uma infecção viral. O patógeno raramente é identificado. O sintoma mais comum é tosse, com ou sem febre, e possivelmente produção de escarro. Frequentemente, a bronquite aguda é um componente da infecção da via respiratória superior causada por rinovírus, parainfluenza, vírus da influenza A ou B, vírus sincicial respiratório, coronavírus ou metapneumovírus humano. Causas menos comuns podem ser Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis e Chlamydia pneumoniae. Menos de 5% dos casos são provocados por bactérias, às vezes em surtos.
Infecções respiratórias de repetição na infância, em geral, não estão associadas a falhas na resposta imunológica, mas refletem imaturidade imunológica e maior exposição a microrganismos infecciosos durante os primeiros anos de vida. Fatores de risco como ambiente de creche, número de irmãos, poluição ambiental e tabagismo passivo contribuem para o aumento da frequência de infecções respiratórias.
A definição de infecção do trato respiratório de repetição (ITRR) na criança saudável inclui 1 ou mais infecções respiratórias por ano nas crianças até os 3 anos de idade e 6 ou mais infecções respiratórias por ano nas crianças com mais de 3 anos, sempre na ausência de qualquer condição patológica subjacente que possa justificar a recorrência das infecções. Quando as ITRR afetam o mesmo local anatômico, o critério passa a ≥ 3 episódios dentro de 6 meses ou ≥ 4 episódiosdentro de 12 meses. Pneumonia recorrente é definida como ≥ 2 episódios em 1 ano ou ≥ 3 episódios, com resolução radiológica entre as infecções. Os principais agentes etiológicos de ITRR são: vírus sincicial respiratório, rinovírus e influenza, além de S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae e S. pyogenes.
Em média, a criança pode apresentar 4 a 8 infecções respiratórias por ano. Outras podem ter 10 a 12 infecções por ano, especialmente se têm irmãos mais velhos ou frequentam creche e/ou pré-escola, apresentando melhora quando afastadas de ambientes com agrupamento de crianças. Tabagismo passivo também aumenta o risco de infecções respiratórias. Crianças atópicas são mais propensas a apresentar infecções respiratórias recorrentes e persistentes, provavelmente relacionadas a maior aderência de patógenos ao epitélio respiratório.
No período fetal e perinatal, o desenvolvimento pulmonar está suscetível a fatores maternos, neonatais, ambientais e iatrogênicos. No período intraútero, o crescimento pulmonar é acelerado e os fatores que induzem dismorfogênese alveolar e vascular manifestam seus efeitos deletérios no período pós-natal. A combinação de prematuridade, hiperóxia com ou sem ventilação mecânica e posterior exposição à fumaça do tabaco pode ser ainda mais prejudicial do que a infecção ou qualquer um dos fatores individualmente. Os prematuros têm maior risco de desenvolver doença pulmonar crônica, sibilância recorrente e asma em comparação aos recém-nascidos (RN) a termo. Esse risco é modulado por fatores maternos como corioamnionite, infecções sistêmicas, doença metabólica, tabagismo e dieta. Baixo teor de gordura e dieta mais nutritiva, com controle de peso materno e prevenção de diabete gestacional, contribuem para a saúde materna e para o crescimento geral e desenvolvimento pulmonar do RN.
Crianças saudáveis com ITRR geralmente não apresentam alterações significativas na resposta imunológica, mas sim uma imaturidade fisiológica do SI, compensada pela transferência de IgG materna para o feto no último trimestre da gestação e ao nascimento; o aleitamento materno transfere IgA secretora. A IgA não cruza a placenta e as concentrações no sangue do cordão do RN a termo e do prematuro variam de 0,1 a 5 mg/dL. Ao nascimento, não se detecta IgA nas secreções; a partir da 2ª a 3ª semana de vida, traços de IgA são encontrados na lágrima, em secreções nasofaríngeas e na saliva. A partir do 2º semestre, as concentrações de IgA nas secreções aumentam e níveis semelhantes aos dos adultos são encontrados entre 6 e 8 anos de idade.
A IgM não cruza a barreira placentária e, ao nascimento, sua concentração no sangue do cordão umbilical varia entre 1 e 5 mg/dL, com elevação após estimulação antigênica. Com 1 ano de idade, o nível de IgM equivale a 60% do nível de adultos. A partir da 30ª semana de vida intrauterina, anticorpos da classe IgG cruzam a placenta. Ao nascimento, o nível de IgG do RN excede o nível materno em 5 a 10% e, em torno do 3º ao 4º mês de vida, diminuem os níveis a IgG de origem materna, quando a criança apresenta a chamada hipogamaglobulinemia transitória do lactente (nível de IgG < 400 mg/dL), que pode perdurar até o 7º ao 9º mês de vida. Em torno do 10º ao 12º mês de idade, toda IgG é produzida pelo próprio lactente.
A IgE em sangue do cordão umbilical é de origem exclusivamente fetal e a passagem transplacentária de alérgenos pode sensibilizar o feto. Nos dois primeiros anos de vida, a capacidade de reconhecer antígenos polissacarídeos está diminuída ou ausente e a troca de IgM para IgG é muito lenta em resposta aos antígenos proteicos. No RN, a produção de neutrófilos em resposta à infecção é baixa, pela reduzida reserva de precursores de granulócitos, além de falha na quimiotaxia. As atividades fagocíticas, microbicidas in vitro e a geração de radicais intermediários do oxigênio dos neutrófilos de RN são consideradas normais. Neonatos apresentam valores baixos de componentes das vias clássica e alternativa do sistema complemento, com mais de 50% de redução da atividade em relação aos adultos, particularmente nos RN de baixo peso, o que resulta em elevada suscetibilidade de infecção por bactéria Gram-negativa, baixa atividade opsonizante, ausência de febre e de leucocitose. A partir do 6º ao 18º mês de vida, o nível sérico da maioria dos componentes do complemento se aproxima dos valores encontrados no adulto. 
No 1º ano de vida, o padrão predominante de citocinas é o Th2 (IL-4, IL-13, IL-5, IL-9, IL-10, TGF) e, no final do 1º ano, amadurece o padrão Th1 (IL-2, IFN-gama e TNF-alfa). Por essa razão, antes dos 5 meses de idade, é maior a suscetibilidade para as infecções virais, especialmente para o vírus sincicial respiratório. O sistema imunológico associado às mucosas (Malt) é constituído pelo anel linfático de Waldeyer (tonsilas palatinas e adenoides), tecido linfoide associado às mucosas nasal, brônquica, gastrointestinal e do trato geniturinário. O Malt está continuamente exposto a uma elevada carga antigênica e é responsável pelo equilíbrio da microbiota e da tolerância aos antígenos alimentares e inalados.
2. Compreender a asma (sintomas, fatores de risco, diagnóstico, tratamento, ag etiológico, complicações).
A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente reversível. Os sinais e sintomas envolvem dispneia, opressão torácica e desenvolvimento de sibilos. Efetua-se o diagnóstico com base na história, no exame físico e nos testes de função pulmonar. O tratamento envolve controle dos fatores deflagradores e terapia medicamentosa, mais comumente com a inalação de beta-2 agonistas e corticoides.
A asma envolve: Broncoconstrição, Edema e inflamação das vias respiratórias, Hiper-reatividade das vias respiratórias, Remodelamento das vias respiratórias.
Em asmáticos, as células Th2 e outros tipos celulares — notavelmente, eosinófilos e mastócitos, mas também outros subtipos CD4+ e neutrófilos — formam um infiltrado inflamatório extenso, no epitélio e na musculatura lisa das vias respiratórias, levando ao remodelamento desta última (i.e., descamação, fibrose subepitelial e hipertrofia da musculatura lisa). A hipertrofia da musculatura lisa obstrui a via respiratória e aumenta a reatividade a alergênios, infecções, irritantes, estimulação parassimpática (o que provoca a liberação de neuropeptídios pró-inflamatórios, como substância P, neurocinina A e peptídio relacionado geneticamente à calcitonina) e outros deflagradores broncoconstritivos.
Contribuintes adicionais à hiper-reatividade da via respiratória envolvem a perda de inibidores da broncoconstrição (fator relaxante derivado do epitélio e prostaglandina E2) e de outras substâncias que metabolizam broncoconstritores endógenos (endopeptidases), em virtude da descamação do epitélio e do edema da mucosa. O tamponamento mucoso e a eosinofilia sanguínea periférica constituem achados adicionais clássicos na asma e podem ser um epifenômeno da inflamação da via respiratória. Entretanto, nem todos os pacientes com asma têm eosinofilia.
Gatilhos da asma
Os gatilhos comuns da exacerbação da asma incluem: Alergênios ambientais e ocupacionais, Infecções, Exercício, Inalação de agentes irritantes, Emoção, Ácido acetilsalicílico, Doença do refluxo gastroesofágico (DRG).
Os desencadeadores de infecção em crianças pequenas incluem vírus sincicial respiratório, rinovírus e infecção pelo vírus parainfluenza. Em crianças maiores e adultos, as infecções do trato respiratório superior (particularmente por rinovírus) e pneumonia são desencadeadores infecciosos comuns. 
A crise asmática geralmente inicia-se com episódios de tosse seca recorrente, podendo evoluir para sibilância, taquidispneia, uso de musculatura acessória, queda de saturação de oxigênio, irritabilidade e eventualmente silêncio respiratório, alteração do estado de consciência e óbito.
Além dos ácaros domiciliares, podem, também, exercer umimportante papel nessa sensibilização os alérgenos de animais, como cães e gatos, de baratas e de fungos. Segundo alguns, antes dos 14 anos, essa prevalência pode ser até duas vezes maior entre os meninos. Diferenças existentes entre a geometria, o tamanho das vias aéreas e o tônus muscular, conforme o sexo, podem justificar a maior prevalência de asma entre crianças do sexo masculino. Essa diferença na prevalência desaparece a partir dos 10 anos, quando a razão diâmetro/comprimento da via aérea se torna a mesma para meninos e meninas, provavelmente, em virtude do aumento no tamanho torácico que ocorre nos meninos, durante a puberdade. Sem dúvida, o tabagismo passivo é o fator de risco mais bem documentado para a manifestação de doenças respiratórias, mas são conflitantes as evidências da existência de associação entre asma e tabagismo passivo. 
Vários fatores têm sido associados a um risco maior de desenvolvimento de asma na adolescência: história de atopia pessoal ou familiar, sexo masculino, obesidade, poluição dentro e fora do domicílio, exposição à fumaça de cigarro, aparecimento de sibilância após os 2 anos de idade, infecção grave por vírus sincicial respiratório no período de lactente, frequência elevada de crises na primeira infância, função pulmonar alterada e hiperresponsividade das vias aéreas.
A espirometria antes e após o uso de broncodilatador (BD) deve ser realizada de rotina em todas as crianças com suspeita de asma. Elevação de mais de 12% nos valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após BD indica reversibilidade da obstrução e indica o diagnóstico de asma. Esse fato também é altamente preditivo de resposta a corticosteroides inalatórios na intercrise. Em contrapartida, a não resposta a BD não exclui o diagnóstico de asma.
A avaliação de alergia por testes cutâneos de leitura imediata ou de hipersensibilidade imediata (TCHI), dosagem da IgE total e da IgE específica é feita com o objetivo de determinar se um ou mais alérgenos estão envolvidos na fisiopatologia da asma. Um teste cutâneo positivo ou um nível elevado de IgE específica apenas indica sensibilização alérgica. Em resumo, o diagnóstico de asma em crianças baseia-se em 3 quesitos: 1. História clínica de crises de insuficiência respiratória aguda que melhoram com broncodilatadores. 2. Avaliação imunológica com níveis elevados de IgE e positividade em testes cutâneos de leitura imediata com aeroalérgenos. 3. Avaliação funcional com espirometria pré e pós-broncodilatador e medida da hiper-responsividade brônquica, por exemplo, a metacolina. Fazem diagnóstico: 1+2+3; 1+2 e 1+3.
Diante dessas dificuldades e à necessidade de um diagnóstico precoce da asma, foram desenvolvidos, nos últimos anos, vários estudos na tentativa de prever quais lactentes e pré-escolares teriam maiores chances de desenvolver asma no futuro. Um dos mais utilizados é o índice preditivo de asma (IPA), desenvolvido em crianças menores de 3 anos de idade, com a finalidade de predizer o risco de asma a partir do 6 anos de idade. O índice preditivo de asma modificado (IPAm) incluiu crianças a partir dos 2 anos de idade, na tentativa de propor intervenções terapêuticas precoces em pacientes de alto risco para asma10 (Tabela 1).
EXTRA: http://ftp.medicina.ufmg.br/ped/Arquivos/2013/asma8periodo_21_08_2013.pdf
3. Compreender a pneumonia (sintomas, fatores de risco, diagnóstico, tratamento, ag etiológico, complicações).
Os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia em crianças são baixo peso no nascimento, desnutrição, falta de aleitamento materno, deficiência de vitamina A, poluição ambiental e exposição à fumaça de cigarro. A desnutrição e baixo peso no nascimento constituem também fatores de alto risco de óbito por pneumonia aguda.
As crianças que tem maior risco de contrair pneumonia são aquelas que:
1. Não receberam imunização adequada com as vacinas disponíveis contra as principais moléstias infectocontagiosas que predispõem a pneumonias e contra os principais agentes de pneumonias (sarampo, varicela, coqueluche, gripe, Haemophilus influenzae tipo b, pneumococos);
2. Não foram amamentadas ao seio pelo menos nos primeiros 6 meses de vida e que não estão recebendo uma boa nutrição;
3. Crianças que permanecem em ambientes fechados em aglomeração com outras crianças doentes como creches ou berçários;
4. Crianças expostas à fumaça de cigarro (fumantes passivos), à poluição e a ambientes sem higiene com muita poeira doméstica e ácaros.
Principais sinais e sintomas
1. Febre freqüente (na maioria dos casos)
2. Tosse
3. Prostração
4. Aumento da freqüência respiratória (respiração mais rápida). As crianças que concomitantemente apresentam dificuldade respiratória, gemência, com retração entre as costelas inferiores ou abaixo da altura do músculo diafragma podem ter uma forma mais grave de pneumonia. Esses sinais são particularmente importantes em crianças menores de 2 anos e merecem muita atenção.
5. Dificuldade para se alimentar
A maioria das pneumonias é causada por dois tipos de bactérias: pneumococo (Streptococcus pneumonae) e hemophilus (Haemophilus influenzae) e, ocasionalmente pelo Staphylococcus aureus. Alguns vírus também causam pneumonias, particularmente em crianças menores de 2 anos, os mais comuns são o vírus respiratório sincicial (VRS), influenza (vírus da gripe), parainfluenza e adenovírus. Outros agentes como Mycoplasmas e Chlamydias causam uma forma de pneumonia que freqüentemente não se acompanha de febre e, por esta razão, é denominada de pneumonia atípica.
Prevenção
A melhor maneira de prevenir pneumonias é a manutenção rigorosa do calendário de imunização, particularmente em relação às vacinas consideradas obrigatórias.
As vacinas contra as duas bactérias que causam a maior parte das pneumonias, pneumococos e Haemophilus influenzae b, devem ser administradas rotineiramente.
A vacina contra gripe pode ser útil para prevenção, pois freqüentemente as pneumonias agudas ocorrem como complicação após episódio de gripe, particularmente em crianças menores.
Outras medidas de prevenção das pneumonias são:
1. Manter o aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida, uma alimentação saudável e um bom estado nutricional.
2. Suplementar a dieta com vitaminas A e D no primeiro ano de vida, conforme recomendação médica.
3. Evitar a exposição da criança à fumaça de cigarro e a locais muito poluídos.
4. Evitar locais com aglomeração de pessoas, em ambientes fechados, particularmente no outono e inverno.
5. Procurar atendimento médico sempre que a criança apresentar os sintomas de alerta, como tosse constante, gemência, dificuldade para se alimentar, apatia e movimentos anormais no tórax.
4. Conhecer a diferença entre a asma e as infecções das vias aéreas inferiores.
5. Descrever as medidas preventivas para as doenças respiratórias.
Crianças que frequentam creches e pré-escolas apresentam risco 2 a 3 vezes maior de adquirir infecções, com impacto na saúde individual e risco de disseminação da infecção na comunidade. Recomendam-se medidas para redução do risco de transmissão de infecções, como treinamento dos profissionais e orientação da técnica de lavagem das mãos, medidas de desinfecção da área de troca de fraldas, notificação de doenças infecciosas e áreas separadas para o manuseio de alimentos, bem como garantir imunização adequada das crianças e profissionais envolvidos no atendimento desses estabelecimentos e também dos familiares mais próximos.
O aleitamento reduz os índices de infecções respiratórias e gastrointestinais, sendo aconselhável o estímulo ao aleitamento exclusivo por, no mínimo, 4 meses, mas preferencialmente por 6 meses; dessa forma, salienta-se o efeito protetor contra otite média, pneumonia e diarreia, as principais causas de mortalidade infantil de causa infecciosa em países em desenvolvimento, como o Brasil. Leite materno exerce efeito protetor pela presença de fator de crescimento epidérmico que induz a maturação do epitélio intestinal, imunoglobulina A e oligossacarídeos que previnema adesão de patógenos, além da presença de lactoferrina cuja propriedade antimicrobiana induz a ruptura da membrana bacteriana. 
A imunização com vacina conjugada antipneumocócica reduziu a taxa de infecções pneumocócicas invasivas, o que também reduziu os atendimentos e o uso de antibióticos para tratamento de pneumonia e de otite média. Desde 1997, o Programa Nacional de Imunização (PNI) no Brasil incluiu a vacina conjugada contra Haemophilus tipo b e, a partir de 2010, foi introduzida a vacina conjugada antipneumocócica. Em crianças com infecções de repetição, independentemente da causa, é importante adequar o esquema de imunização, conforme idade e recomendações específicas para cada diagnóstico. A vacina contra a gripe está indicada a partir de 6 meses de idade. É importante imunizar os contatos domiciliares anualmente com a vacina inativada contra gripe e, de acordo com idade e suscetibilidade, também com vacinas contra sarampo, caxumba e rubéola, varicela e rotavírus. Os indivíduos imunocompetentes podem receber com segurança as vacinas vivas e inativadas de acordo com o PNI do Ministério da Saúde, atualizado anualmente e recomendado para as crianças e adultos.
Entender os resultados do exame físico pulmonar (estertor, sibilo, chiado, satO2, FR, músculos acessórios).
A freqüência respiratória considerada normal para crianças varia conforme a idade:
até 2 meses: até 60 movimentos respiratórios por minuto (mrm)
2-11 meses: até 50 mrm
de 1-4 anos: até 40 mrm
Estertores: Esses sons são mais visíveis e intensos na inspiração e são produzidos, em decorrência da abertura repentina e explosiva de pequenas vias aéreas até então fechadas. Na expiração, eles ocorrem, em razão do fechamento dessas pequenas vias e podem ser ouvidos pela parede torácica e, algumas vezes, pela boca. Uma das causas mais aceitas de sua origem é quando uma seção das vias aéreas está fechada e se abre, abruptamente, em razão de uma rápida equalização de pressão do gás entre dois compartimentos do pulmão. São observados nos seguintes tipos de doenças respiratórias: bronquite crônica, bronquiectasia, fibrose intersticial, asbestose. Fino: alta tonalidade, baixa amplitude e curta duração. Grosso: baixa tonalidade, alta amplitude e longa duração.
Roncos: Podem ser ouvidos durante a inspiração e expiração e originam-se, em razão do estreitamento das paredes brônquicas da via aérea com secreção. Esse tipo de som pode ser sintoma da síndrome da apneia obstrutiva do sono. Baixa tonalidade. 
Sibilo: alta tonalidade.
Crianças menores de dois anos de vida e que manifestam pelo menos três episódios de sibilância, em espaço de seis meses, são denominados "lactentes sibilantes".
Os fatores que determinam a instalação, a evolução e o prognóstico da síndrome do "lactente sibilante" não estão bem delimitados, porém, certamente envolvem a imunocompetência do hospedeiro, os fatores de risco e/ou predisponentes, a patogenicidade dos agentes agressores, o diagnóstico imediato e específico e a conduta terapêutica. Vários estudos apontam o tabagismo passivo, a idade, o sexo masculino, a má condição sócioeconômica, a atopia e a poluição como fatores predisponentes para desenvolvimento da sibilância recorrente. Todavia, ainda se desconhece quais seriam os principais marcadores e/ou fenótipos de sibilância capazes de identificar os que desenvolverão asma, a sua prevalência e se o tratamento precoce seria capaz de impedir tal evolução. E ainda mais eles podem ser variáveis na dependência da população em estudo.
A importância de se investigar os pacientes com sibilância recorrente é por terem risco elevado de desenvolverem asma persistente ao atingirem a adolescência, sobretudo se atópicos pois têm maior probabilidade. Além disso, a intensidade dos sintomas de asma durante os dois primeiros anos de vida está fortemente relacionada ao seu prognóstico tardio. 
Sibilância transitória: 1 ano e some ate 3 anos. Persistente: até 6 anos. Tardia: após 6 anos. Class. De Tucson.
O Consenso PRACTALL,(16) documento conjunto elaborado por especialistas das Academias Européia e Americana de Asma, Alergia e Imunologia, recentemente publicado, descreve quatro padrões distintos de sibilância durante a infância assim como sua evolução. São eles:
a) sibilância transitória (sibilos durante os dois e três primeiros anos de vida e não mais após essa idade). Ausência de historia familiar, prematuridade, tabagismo passivo.
b) sibilância não-atópica (sibilância desencadeada principalmente por vírus que tende a desaparecer com o avançar da idade)
c) asma persistente, caracterizada por sibilância associada a um dos seguintes itens:
• manifestações clínicas de atopia: eczema; rinite e conjuntivite; alergia alimentar; eosinofilia e/ou níveis séricos elevados de imunoglobulina E (IgE) total
• sensibilização comprovada pela presença de IgE específica a alimentos na infância precoce e a seguir IgE específica a aeroalérgenos(17-21)
• sensibilização a aeroalérgenos antes dos três anos de idade especialmente se exposto a níveis elevados de alérgenos perenes no domicílio(10)
• ter pai e/ou mãe com asma(18)
d) sibilância intermitente grave (episódios pouco freqüentes de sibilância aguda associados a poucos sintomas fora dos quadros agudos e com a presença de características de atopia: eczema; sensibilização alérgica; e eosinofilia em sangue periférico)
O padrão transitório foi associado de modo significante à baixa renda familiar, menor tempo de aleitamento materno, relato de infecções respiratórias no primeiro ano e história familiar de asma aos quatro anos. O padrão persistente foi mais prevalente entre os meninos, filhos de mães que tiveram asma na gravidez, infecções respiratórias no primeiro ano de vida, e história familiar de asma na idade de quatro e de dez a doze anos de vida. Entre os de início tardio observaram associação com ter asma na família na idade de dez a doze anos, diagnóstico médico de rinite na idade de dez a doze anos, menor freqüência de infecções respiratórias no primeiro ano e diagnóstico médico de eczema na idade de dez a doze anos.
Hábitos e condições maternas durante a gravidez estão relacionados ao início da sibilância em lactentes. Crianças nascidas de mães asmáticas apresentam maior risco de desenvolver asma. Mães que fumaram durante a gestação deram origem a crianças com maior risco de sibilância e asma, e, nestas, foram verificados níveis elevados de IgE e IL-13 com baixos níveis de IL-4 e IFN-γ no sangue do cordão umbilical e redução no calibre das vias aéreas e da função pulmonar.
No período perinatal, a amamentação exclusiva durante os 4 primeiros meses de vida pode ser um fator protetor para sibilância; no entanto, outros estudos não confirmam essa hipótese16,17.
Vírus respiratórios como vírus sincicial respiratório, rinovírus, metapneumovírus, parainfluenza tipo 3 e influenza estão associados com maior risco de sibilância em pré-escolares18,19. Em populações de baixa renda, pneumonias foram associadas com sibilância recorrente5.
O risco de desenvolver sibilância no início da vida está aumentado no gênero masculino, nas crianças que frequentam creches, que são expostas a fumaça de cigarro, que têm contato com altos níveis de endotoxina e de alérgenos no ar ambiente, como aqueles originados de ácaros, baratas e de epitélios de animais8,20-25.
Lactentes vacinados em conformidade com o programa de imunização local não apresentaram maior chance de desenvolver sibilância do que aqueles que não foram vacinados de acordo com o calendário recomendado26.
Fisiopatologia
O fluxo de ar por um segmento estreitado ou comprimido de uma via respiratória de pequeno calibre torna-se turbulento, causando a vibração das paredes das vias respiratórias; esta vibração produz o som de sibilo.
Sibilo é mais comum durante a expiração porque a pressão intratorácica aumentada durante essa fase estreita as vias respiratórias e as vias respiratórias se estreitam conforme o volume pulmonar diminui. O sibilo somente na expiração indica obstrução mais leve do que o sibilo durantea inspiração e a expiração, que sugere estreitamento mais grave das vias respiratórias.
Por outro lado, o fluxo turbulento de ar por um segmento estreitado das vias respiratórias extratorácicas de grosso calibre produz um ruído de assobio inspiratório (estridor).
6. Conhecer os marcos do desenvolvimento infantil.
É importante enfatizar que, embora a carga genética seja fator determinante, o desenvolvimento humano emerge a partir da interação com os fatores ambientais, portanto, é fundamental que ocorra uma ampla e adequada variação de estímulos e experiências, para favorecer todo o seu potencial. Do ponto de vista biológico, o sucesso do desenvolvimento depende da integridade dos vários órgãos e sistemas que concorrem para lhe condicionar, principalmente o sistema nervoso, que participa de toda ordenação funcional que o indivíduo irá experimentar. Neste aspecto, é importante salientar que o tecido nervoso cresce e amadurece sobretudo nos primeiros anos de vida, portanto, nesse período, é mais vulnerável aos agravos de natureza diversa e às adversidades das condições ambientais que podem ocasionar prejuízos relacionados aos processos em desenvolvimento. Por outro lado, por sua grande plasticidade, é também nessa época que a criança melhor responde aos estímulos que recebe e às intervenções, quando necessárias.
A avaliação do desenvolvimento deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce de desvios ou atrasos. Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio de alguns testes e/ou escalas elaboradas para tal finalidade. Como exemplos, citam-se o teste de Gesell, o teste de triagem Denver II, a escala de desenvolvimento infantil de Bayley, o Albert Infant Motor Scale, entre vários outros
Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados em genéticos (por exemplo: síndrome de Down), biológicos (por exemplo: prematuridade, hipóxia neonatal, meningites) e/ou ambientais (fatores familiares, de ambiente físico, fatores sociais) (OPAS, 2005; MIRANDA; RESEGUE; FIGUIEIRAS, 2003). No entanto, a maior parte dos traços de desenvolvimento da criança é de origem multifatorial e representa a interação entre a herança genética e os fatores ambientais (NEWCOMBE, 1999; BARROS, 2003; HALPERN; FIGUIEIRAS, 2004). 
Além disso, é importante obter dados relacionados a possíveis fatores de risco para distúrbios do desenvolvimento, como ausência de pré-natal, dificuldades no nascimento, baixo peso ao nascer, prematuridade, intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool, infecções e depressão durante a gestação. 
A manifestação de dificuldades no desenvolvimento é muito variável e pode ser de ordem mental, física, auditiva, visual ou relacional. 
 
Um estudo aponta que o controle esfincteriano é reconhecido como um marco do desenvolvimento infantil (MOTA; BARROS, 2008). Os métodos utilizados e a época do início do treinamento são variáveis, dependendo de cada cultura. No entanto, constata-se que o controle vem sendo postergado na maioria dos países. Observa-se também que o início precoce, sem respeitar a maturação da criança, aumenta o risco para o aparecimento de disfunções, como enurese, encoprese, constipação e recusa em ir ao banheiro. A idade ideal para iniciar o processo educativo varia de criança para criança: algumas entre 18 e 24 meses já mostram sinais de que estão prontas; outras não se mostram prontas antes dos dois anos e meio. Considera-se um início precoce o processo educativo realizado a partir de idade em torno dos 18 meses. Por sua vez, é tido como um treinamento tardio o processo realizado após os 36 meses. O importante é identificar quando a criança está pronta para esta etapa e, então, auxiliá-la sem cobrança de resultados, isto é, sem estresse. O treinamento vai exigir muita paciência e determinação dos pais e de quem mais cuidar da criança. Para as crianças que estão na escola, é importante orientar os pais para que repitam em casa a mesma rotina escolar.
A partir dos 2 anos, a criança desenvolve seu senso de identidade, reconhecendo-se como uma pessoa, atribuindo conceitos a si mesma. É um momento em que a criança começa a reivindicar maior autonomia, quando os pais devem ajudá-la a fixar os limites e, ao mesmo tempo, encontrar sua autonomia e ter maior independência. Ao encararem as expressões de vontade própria da criança como um esforço normal e saudável por independência, e não como teimosia, os pais e cuidadores podem ajudá-la a adquirir o autocontrole, contribuir para seu senso de competência e evitar conflitos excessivos. É importante apontar também que nessa idade as crianças aprendem muito pela observação, de forma que o exemplo dos pais torna-se uma fonte importante para a criança identificar comportamentos aceitáveis e inaceitáveis. 
DESENVOLVIMENTO MOTOR
O desenvolvimento motor se divide em motor fino (p. ex., pegar pequenos objetos, desenhar) e capacidades motoras amplas (p. ex., andar, subir escadas). É um processo contínuo que depende do padrão da família, de fatores ambientais (p. ex., quando a atividade é limitada por uma doença prolongada) e disfunções específicas (p. ex., paralisia cerebral, retardo mental, distrofia muscular). Normalmente, as crianças começam a andar aos 12 meses, podem subir escadas mantendo-se firme aos 18 meses e correm bem aos 2 anos, mas a idade em que essas habilidades são adquiridas pelas crianças normais variam amplamente. O desenvolvimento motor não deve ser acelerado de modo significativo pela aplicação de estímulos aumentados.
A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido craniocaudal e próximo distal e, por meio de aquisições mais simples para mais complexas. Assim, a primeira musculatura a ser controlada é a ocular. O desenvolvimento motor fino se dá no sentido próximo distal. Ao nascimento, a criança fica com as mãos fechadas na maior parte do tempo. Por volta do 3o mês, em decorrência da redução do tônus flexor, as mãos ficam abertas por período maior de tempo, e as crianças conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de soltá-los. Entre o 5o e o 6o mês, conseguem apreender um objeto voluntariamente e iniciam o movimento de pinça, que será aprimorado progressivamente até se tornar completo, polpa com polpa.
DESENVOLVIMENTO LINGUAGEM
A habilidade de compreensão da linguagem precede a habilidade da fala; crianças com poucas palavras geralmente podem compreender bastante. Embora atrasos de linguagem não sejam tipicamente acompanhados de outros de desenvolvimento, todas as crianças com excessivo atraso de linguagem deveriam ser avaliadas quanto à existência de outros atrasos de desenvolvimento. Crianças com atrasos das linguagens receptiva e expressiva apresentam, mais frequentemente, outros problemas de desenvolvimento. A avaliação de qualquer retardo deve ser iniciada com testes auditivos. A maioria das crianças que apresentam atraso de linguagem tem inteligência normal. Por outro lado, crianças com desenvolvimento acelerado da linguagem estão frequentemente acima da média de inteligência.
Progressos de linguagem abrangem desde o modo de expressar os sons vogais (arrulhar) até a introdução de sílabas que se iniciam com consoantes (ba-ba-ba). A maioria das crianças pode dizer “Papa” e “Mama” aos 12 meses, usa várias palavras aos 18 meses e forma frases de 2 ou 3 palavras aos 2 anos. Aos 3 anos, em média, uma criança pode manter uma conversação. Aos 4 anos, ela pode contar histórias simples e envolver-se em uma conversa com adultos ou outras crianças. Aos 5 anos, a criança pode ter um vocabulário de vários milhares de palavras.
Mesmo antes dos 18 meses, as crianças podem ouvir e compreender a história que é lida para elas. Aos 5 anos, as crianças são capazes de recitar o alfabeto e reconhecer palavras simples escritas. Toda essas habilidades são fundamentais para aprender a ler palavras, frases e sentenças simples. Dependendo da exposição a livros e habilidades naturais, a maioria dascrianças começa a ler aos 6 ou 7 anos de idade. Esses limites são muito variáveis.
DESENVOLVIMENTO COGNITIVO
Desenvolvimento cognitivo refere-se ao amadurecimento intelectual das crianças. Afeto e educação apropriados ao lactente e no início da infância são reconhecidos como fatores críticos para o crescimento cognitivo e a saúde emocional. Por exemplo, a leitura para a criança, desde cedo, contribui com experiências intelectualmente estimulantes e propicia um relacionamento educativo caloroso, o que trará importante impacto sobre o crescimento nesses domínios.
O intelecto das crianças pequenas é avaliado pela observação das aptidões de linguagem, curiosidade e habilidades de resolver problemas. Assim que a criança começa a verbalizar, torna-se mais fácil avaliar a função intelectual utilizando ferramentas clínicas especializadas. No momento em que a criança vai à escola, ela fica sob monitoramento constante como parte do processo acadêmico.
Aos 2 anos, a maioria das crianças entende o conceito de tempo em termos amplos. Muitas crianças com 2 e 3 anos de idade acreditam que tudo o que aconteceu no passado aconteceu "ontem", e tudo o que acontecerá no futuro, acontecerá "amanhã". Uma criança nessa idade tem imaginação fértil, mas tem dificuldade de distinguir fantasia da realidade.
Aos 4 anos de idade, a maioria das crianças tem uma compreensão mais complicada do tempo. Elas percebem que o dia é dividido em manhã, tarde e noite. Elas podem até mesmo apreciar a mudança das estações.
Aos 7 anos, as capacidades intelectuais das crianças se tornam mais complexas. Nesse momento, as crianças são cada vez mais capazes de folizar mais de um aspecto de um evento ou situação ao mesmo tempo. Por exemplo, crianças em idade escolar podem reconhecer que um frasco alto e estreito pode armazenar a mesma quantidade de água do que um curto e largo. Elas podem reconhecer que remédios podem ter um gosto ruim, mas podem fazê-las se sentir melhor, ou que a mãe pode estar nervosa com elas, mas mesmo assim pode amá-las. As crianças são cada vez mais capazes de entender a perspectiva de outra pessoa e, assim, aprender os fundamentos de esperar sua vez em jogos ou conversas. Além disso, as crianças em idade escolar são capazes de seguir as regras consensuais do jogos. As crianças nessa idade também são cada vez mais capazes de raciocinar usando os poderes da observação e múltiplos pontos de vista.
DESENVOLVIMENTO EMOCIONAL E COMPORTAMENTAL
Emoção e comportamento baseiam-se no temperamento e na fase de desenvolvimento da criança. Cada criança tem um temperamento ou humor individual. Algumas crianças podem ser alegres e adaptáveis e desenvolver facilmente rotinas regulares de dormir, acordar, comer e outras atividades diárias. Essas crianças tendem a responder positivamente a novas situações. Outras crianças não são muito adaptáveis e podem ter grandes irregularidades em suas rotinas. Essas crianças tendem a reagir negativamente a novas situações. Contudo, outras crianças estão em algum ponto intermediário.
O crescimento emocional e a aquisição de aptidões sociais são avaliados pela observação da interação da criança com outras, em situações diárias. Quando a criança começa a falar, a compreensão do seu estado emocional torna-se muito mais acurada. Assim como acontece com o intelecto, a função emocional pode ser delineada mais precisamente com ferramentas especializadas.
Chorar é principal meio de comunicação dos recém-nascidos. Recém-nascidos choram porque estão com fome, incomodados, aflitos e por muitas outras razões que podem não ser óbvias. É mais comum que recém-nascidos com 6 semanas de idade chorem 3 h/dia, geralmente diminuindo para 1 h/dia aos 3 meses de idade. Os pais normalmente dão às crianças que choram comida, trocam a fralda e procuram uma fonte de dor ou desconforto. Se essas medidas não funcionarem, pegar no colo ou andar com o recém-nascido algumas vezes ajuda. Às vezes, nada funciona. Os pais não devem forçar comida em recém-nascidos durante o choro, pois estes irão prontamente comer se a fome for a causa do seu desconforto.
Por volta dos 8 meses de idade, os recém-nascidos normalmente se tornam mais ansiosos em relação a separar-se dos pais. Separações na hora de dormir e em creches podem ser difíceis e marcadas por acessos de raiva. Esse comportamento pode durar muitos meses. Para muitas crianças maiores, uma naninha ou bicho de pelúcia serve nesse momento como um objeto de transição, que age como um símbolo do pai ausente.
Aos 2 a 3 anos, as crianças começam a testar seus limites e fazer o que elas foram proibidas de fazer, simplesmente para ver o que vai acontecer. Os "nãos" frequentes que as crianças ouvem dos pais refletem a luta pela independência nessa idade. Embora angustiantes para os pais e filhos, os ataques de raiva são normais porque ajudam as crianças a expressar sua frustração durante um momento em que não conseguem verbalizar seus sentimentos. Os pais podem ajudar a diminuir o número de ataques de raiva não deixando que os filhos se cansem ou fiquem indevidamente frustrados e entendendo os padrões de comportamento dos seus filhos e evitando situações que provavelmente podem induzir a ataques de raiva. Algumas crianças têm particular dificuldade em controlar seus impulsos e precisam que os pais estabeleçam limites mais estritos em torno dos quais pode haver alguma segurança e regularidade em seus mundos.
Dos 18 meses a 2 anos de idade, as crianças normalmente começam a estabelecer a identidade de gênero. Durante os anos pré-escolares, as crianças também adquirem uma noção do papel de gênero, do que meninos e meninas costumam fazer. Espera-se que elas explorem os órgãos genitais nessa idade e os sinais de que as crianças estão começando a estabelecer uma conexão entre a imagem corporal e o gênero.
Entre os 2 e 3 anos de idade, as crianças começam a brincar de maneira mais interativa com outras crianças. Embora ainda possam ser possessivas em relação aos brinquedos, elas podem começar a compartilhar e até mesmo se revezar nas brincadeiras. Afirmar a posse dos brinquedos dizendo: "isso é meu!" ajuda a estabelecer o sentido do eu. Embora crianças nessa idade lutem por independência, elas ainda precisam dos pais por perto para sentir-se seguras e apoiadas. Por exemplo, elas podem se afastar dos pais quando se sentem curiosas e logo depois se esconderem atrás deles quando estão com medo.
Dos 3 aos 5 anos, muitas crianças se interessam por brincadeiras envolvendo fantasia e amigos imaginários. As brincadeiras envolvendo fantasia permitem às crianças exprimir com segurança diferentes papéis e sentimentos intensos de maneiras aceitáveis. As brincadeiras envolvendo fantasia também ajudam as crianças a crescer socialmente. Elas aprendem a resolver conflitos com os pais ou outras crianças de maneiras que as ajudam a desabafar frustrações e manter a autoestima. Também nesse momento, aparecem medos típicos da infância como "o monstro no armário". Esses medos são normais.
Dos 7 aos 12 anos, as crianças superam inúmeros desafios: autoconceito, a base para o que é estabelecido pela competência em sala de aula; relacionamentos com colegas, que são determinados pela capacidade de socialização e adaptação; e relacionamentos familiares, que são determinados em parte pela aprovação que as crianças obtêm dos pais e irmãos. Embora muitas crianças pareçam dar muita importância a grupos de colegas, elas continuam buscando principalmente nos pais o suporte e orientação de que necessitam. Irmãos podem servir como modelos de vida e como suportes valiosos e críticos em relação ao que pode ou não ser feito. Nesse momento na vida, as crianças são muito ativa e se envolvem em muitas atividades e estão ansiosas para explorar novas atividades. Nessa idade, as crianças são aprendizes ansiosos e muitas vezes respondem bem a conselhos sobre segurança, estilos de vida saudáveis e prevenção de comportamentos de alto risco.