3 - História das políticas de saúde no Brasil

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POLÍTICAS PÚBLICAS 
DE SAÚDE
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História das políticas 
de saúde no Brasil
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Perfil epidemiológico do Brasil:
Doenças pestilenciais: Febre amarela; Varíola; Tuberculose; Sífilis; Endemias rurais.
 Cenário político e econômico:
País agrário extrativista.
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Não dispunha de nenhum modelo de atenção à saúde.
Boticários;
Curandeiros;
Medicina liberal; 
Caixeiro-viajante;
Organização da saúde no Brasil
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Chegada da Família Real Portuguesa - 1808
Saneamento da capital;
Controle de navios, saúde de portos;
Novas estradas;
 CONTROLE SANITÁRIO MÍNIMO
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- Instalação do capitalismo no Brasil  primeiras indústrias  investimento estrangeiro.
- Precárias condições de trabalho e de vida das populações urbanas  surgimento de movimentos operários que resultaram em embriões de legislação trabalhista e previdenciária.
Cenário Político e Econômico
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Perfil Epidemiológico
 Predomínio das “doenças da pobreza” e aparecimento das “doenças da modernidade”.
 Início da transição demográfica: envelhecimento da população.
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 Os serviços de saúde emergiram no Brasil, ainda no século XIX, apresentando uma organização precária, baseada na polícia médica, onde as questões de saúde eram ainda de responsabilidade estritamente individual, cabendo ao indivíduo a atribuição de garantir sua saúde através do "bom comportamento", e às políticas públicas de saúde cabiam o controle das doenças epidêmicas, do espaço urbano e do padrão de higiene das classes populares. 
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	No início do século XX, apesar da alta mortalidade, não existiam hospitais públicos, apenas entidades filantrópicas, mantidas por contribuições e auxílios governamentais. Para as pessoas com melhores condições financeiras existia a assistência médica familiar. O hospital que havia até então contava apenas com trabalho voluntário, sendo um depósito de doentes que eram isolados da sociedade com o objetivo de não "contagiá-la”. 
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	Nas primeiras décadas do século XX, houve um grande crescimento econômico no Brasil; no entanto foi um período de crise sócio-econômica e sanitária, porque a febre amarela, entre outras epidemias, ameaçava a economia agro-exportadora brasileira, prejudicando principalmente a exportação de café. Os navios estrangeiros se recusavam a atracar nos portos brasileiros, o que também reduzia a imigração de mão-de-obra. Para reverter a situação, o governo criou medidas que garantissem a saúde da população trabalhadora através de campanhas sanitárias de caráter autoritário. 
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	O governo, preocupado com a insatisfação do operariado urbano, iniciou a regulamentação do trabalho, a partir da década de 10, criando as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAP`s), considerada a semente do sistema previdenciário atual. É a primeira vez que o Estado interfere para garantir ao trabalhador algum tipo de assistência. Todavia, o direito às CAP`s é desigual, pois elas são organizadas somente nas empresas que estão ligadas à exportação e ao comércio (ferroviárias, marítimas e bancárias), atividades que na época eram fundamentais para o desenvolvimento do capitalismo no Brasil. 
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	Somente na década de 20 é que se dá a primeira medida concreta, a nível nacional, para a criação do sistema de saúde pública. A Diretoria Geral de Saúde Pública é organizada pelo médico sanitarista Oswaldo Cruz, que resolve o problema sanitário, implementando progressivamente, instituições públicas de higiene e saúde. Oswaldo Cruz adotou o modelo das 'campanhas sanitárias' destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais. 
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	As campanhas de saúde pública eram organizadas de tal forma que assemelhavam-se a campanhas militares, dividindo as cidades em distritos, encarcerando os doentes portadores de doenças contagiosas e obrigando, pela força, o emprego de práticas sanitaristas. Esta situação levou à "Revolta da Vacina", no Rio de Janeiro, quando a população revoltou-se com a obrigatoriedade da vacina contra a varíola. 
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	A partir da década de 30, o Estado recebe fortes pressões por parte de intelectuais e militares para a criação de novos serviços na área de Saúde Pública, culminando em 1931 com a criação do Ministério de Educação e Saúde. Nesta fase, a Saúde Pública definiu seu papel e os burocratas e as classes que apoiavam a Revolução Constitucionalista, obtiveram grandes privilégios políticos. 
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	Considerados o marco da medicina previdenciária no Brasil, são criados em 1930 os Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP’ s), os quais, diferentemente das antigas Caixas, são organizados por categorias profissionais, não mais por empresas. A mudança que ocorreu não foi somente nas siglas, mas também na forma de administração. Enquanto a CAP era formada por um colegiado de empregados e empregadores, a direção dos IAP’s cabia a um representante do Estado, sendo assessorado por um colegiado sem poder deliberativo, o qual ainda era escolhido pelos sindicatos reconhecidos pelo governo. 
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	A ação do Estado no setor da saúde se divide claramente em dois ramos: de um lado a saúde pública, de caráter preventivo e conduzida através de campanhas; de outro, a assistência médica, de caráter curativo, conduzida através da ação da previdência social. 
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	O SESP (Serviço Especial de Saúde Pública) organiza grandes campanhas no interior do país, voltadas principalmente para as regiões norte e nordeste, como educação sanitária, saneamento e assistência médica às populações carentes para evitar a disseminação das endemias rurais como a febre amarela, malária, doença de chagas e esquistossomose. 
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 Após o término da II Guerra Mundial, a influência americana na área da saúde refletiu-se na construção de um modelo semelhante aos padrões americanos, no qual a construção de grandes hospitais e equipamentos concentra o atendimento médico de toda uma região, colocando em segundo plano a rede de postos de saúde, consultórios e ambulatórios, cujos custos são bem menores. Havia uma tendência de construção de hospitais cada vez maiores em quantidade e extensão. 
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	Alguns Institutos de Aposentadoria e Pensão tinham muito dinheiro e começaram a construir seus próprios hospitais, mas algumas empresas não estavam satisfeitas com o atendimento médico oferecido. Foi a partir desta situação que surgiu a medicina de grupo (convênios), ou seja, empresas particulares cuja finalidade era prestar serviços médicos aos funcionários das empresas que os contratavam.
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	Em 1953 é criado o Ministério da Saúde. Em 1963 o tema da III Conferência Nacional de Saúde foi a reorganização dos serviços e a municipalização do setor.
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	O período de 1945 a 1964 caracteriza-se pela crise do regime populista e pela tentativa de implantação de um projeto de desenvolvimento econômico industrial. As condições de saúde da maioria da população pioravam; surgiram propostas por parte do movimento social, no início dos anos 60, reivindicando reformas de base imediatas (entre elas uma reforma sanitária), mas a reação política do setor conservador levou ao golpe militar de 1964. 
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	O arrocho salarial, o êxodo rural, a miséria, o número de acidentes de trabalho, a mortalidade infantil, a incidência dos casos de hanseníase, varíola e poliomielite cresceram muito no período militar. A ditadura deteriorou as condições de saúde da população, tanto pelo aumento da miséria nas cidades, quanto pela mudança de ênfase dos investimentos em saúde. 
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	Em 1966 o governo unifica todos os IAP’ s num sistema único, o INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), passando a concentrar todas as contribuições previdenciárias, incluindo a dos trabalhadores do comércio, da indústria e dos serviços. Ele vai gerir todas as aposentadorias, pensões e assistência médica dos trabalhadores do país. 
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	Em 1968 o governo
anuncia linhas de financiamento a fundo perdido para a construção de hospitais particulares para aumentar o número de leitos e atender os trabalhadores inscritos na Previdência Social. Na década de 70, a Previdência Social teve sua maior expansão em número de leitos disponíveis, em cobertura e no volume de recursos arrecadados e também o maior orçamento da história, utilizado sem controle pelo governo militar, financiando hospitais particulares, obras faraônicas e permitindo fraudes, porque não havia fiscalização dos serviços médicos executados pela rede privada. Em contrapartida, os diversos serviços de Saúde Pública são obrigados a fechar ou a trabalhar com um mínimo de recurso. 
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	Em 1975 foi instituído o Sistema Nacional de Saúde, que estabelecia de forma sistemática o campo de ação na área de saúde, dos setores públicos e privados, para o desenvolvimento das atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde. O documento reconhece e oficializa a dicotomia da questão da saúde, afirmando que a medicina curativa seria de competência do Ministério da Previdência, e a medicina preventiva de responsabilidade do Ministério da Saúde.
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	No entanto, o governo federal destinou poucos recursos ao Ministério da Saúde, que dessa forma foi incapaz de desenvolver as ações de saúde pública propostas, o que significou na prática uma clara opção pela medicina curativa, que era mais cara e que no entanto, contava com recursos garantidos através da contribuição dos trabalhadores para o INPS.
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	Em 1977, num movimento burocrático de unificação da Previdência (INPS), da administração financeira (IAPAS) e da assistência médica (INAMPS) em um único órgão, o governo revela sua crise no setor da saúde. A criação de todos esses órgãos dificultou ainda mais o controle do orçamento da Previdência, favorecendo o desvio de verbas e a corrupção, já que era praticamente inexistente a fiscalização. 
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	A construção ou reforma de inúmeras clínicas e hospitais privados, com financiamento da Previdência Social e o enfoque à medicina curativa fez com que multiplicassem, por todo o país, as faculdades particulares de medicina. O ensino médico passou a ser desvinculado da realidade sanitária da população, voltado para a especialização e a sofisticação tecnológica e dependente das indústrias farmacêuticas e de equipamentos médico-hospitalares. 
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	O regime militar pós-64 teve como uma de suas características fundamentais a completa reversão da tendência descentralizante observada no período anterior. A centralização tornou-se obrigatória, dentro da lógica da orientação do regime militar.
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	Fortalecimento da relação Estado e segmento privado  Privatização das ações curativas  pagamento por quantidade de atos médicos;
	Quase inexistia controle ou regulação  “cheque em branco”.
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 FAS (Fundo de Assistência social) - Caixa Econômica Federal
 Financiou a ampliação da rede privada  juros mínimos e prazos a perder de vista.
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	No final da década de 70 e início de 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de agitação, questionando a saúde e as políticas de saúde no Brasil. Acadêmicos, cientistas e políticos progressistas debatiam em seminários e congressos as epidemias, as endemias e a degradação da qualidade de vida da população. A discussão tomou força com os movimentos populares (associação de moradores, de mulheres, sindicatos, igreja e partidos políticos), que passaram a exigir soluções para os problemas da saúde criados pelo regime autoritário. 
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	Os profissionais da área da saúde reivindicam uma transferência efetiva de responsabilidade, com poder de decisão, para estados e municípios, contrariando a tendência centralizadora, historicamente dominante desde o início do século.
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	Surgiu, assim, o Movimento Sanitário que, utilizando-se destes estudos e pesquisas, começou a denunciar os efeitos do modelo econômico na saúde da população, em defesa da Reforma Sanitária, caracterizando-se como um processo político de conquistas sociais em busca da saúde da população e a construção de um novo Sistema Nacional de Saúde. 
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	Este grupo influenciou, fundamentalmente, o âmbito acadêmico e pode ser considerado como o mentor do processo de reformulação do setor. O primeiro impulso da constituição do projeto de Reforma Sanitária, foi a criação dos Departamentos de Medicina Preventiva nas Faculdades de Medicina, a partir de onde se difundiu o pensamento crítico da saúde.
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	A década de 80 encontrou o sistema de saúde brasileiro sob forte contestação frente as suas características básicas. Surgiram daí, propostas alternativas de um modelo de saúde, que tivesse como pano de fundo a democratização, com participação popular; a universalização dos serviços de saúde; a relevância do sistema público; e a descentralização. Ao mesmo tempo, encerra-se o período da Ditadura Militar (1985).
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MODELO MÉDICO ASSISTENCIAL PRIVATISTA
Atendimento ao doente
Demanda espontânea
Assistência ambulatorial e hospitalar
Rede contratada e conveniada ao SUS
Atenção comprometida pela efetividade, equidade, e necessidades de saúde
MODELO SANITARISTA
Voltado para problemas de saúde selecionados
Atende necessidades específicas de grupos
Ação de caráter coletivo
Campanhas sanitárias, programas especiais, ações de Vig. Epidemiológica e Sanitária
Limitações na atenção integral, com qualidade, efetividade equidade
Modelos de Atenção no Brasil
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	Em 1986, aí então com ampla participação popular, na VIII Conferência Nacional de Saúde, foram discutidos amplamente os princípios da Reforma Sanitária, assim sintetizados: participação popular, eqüidade, descentralização, universalidade e integralidade das ações de saúde.
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	Com a convocação da Assembléia Nacional Constituinte em 1987, o Movimento Sanitário se aliou com a frente parlamentar ligada à saúde, conseguindo assim, a aprovação do texto constitucional que afirma ser a "SAÚDE UM DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO", prevendo a participação dos movimentos sociais na elaboração de políticas de saúde e controle de sua execução e descentralizando os serviços através da implantação do Sistema Único de Saúde. 
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	As Conferências Nacionais de Saúde existem por lei desde 1941, mas foi somente em 1986 que os trabalhadores da saúde e os representantes dos movimentos populares puderam participar. Após a VIII Conferência Nacional da Saúde é que ocorreu a aprovação da Reforma Sanitária, depois de recursos, abaixo-assinados etc., e a instituição do SUS (Sistema Único de Saúde) na Constituição de 1988.
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	A Carta Magna de 1988 garante a saúde como direito de todos (inclusive quem não tem carteira de trabalho) e um dever do Estado, tendo os usuários acesso igualitário e universal às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde. As instituições privadas têm sua participação de forma a complementar os serviços do SUS. 
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	Seus princípios básicos são a descentralização, com delegação de poderes para os níveis estatal e municipal, tendo o atendimento integral e com maior enfoque à atividades preventivas. Uma das etapas para a implementação do SUS no Brasil é a municipalização da saúde, ou seja, que o município se responsabilize em administrar o dinheiro arrecadado e promova ações de saúde.