Infecção do Trato Urinário

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Infecção do Trato Urinário
Introdução - Definição
Consiste na presença de germes patogênicos no
sistema urinário, resultando em processo inflamatório
sistêmico
Infecção do trato urinário (ITU) >> umas das
infecções bacterianas mais frequentes em pediatria
Infecção bacteriana mais prevalente do lactente
< 7 anos >> 8,4% das meninas e 1,7% dos meninos -
alto risco de recorrência dentro do 1 ano do episódio
inicial
identificada por urocultura coletada por método
confiável
Epidemiologia
Em lactentes pré-escolares com febre, 7% com ITU
em lactentes jovens ha predominio do sexo
amsculino
AAP
● no 1 ano de vida: 3,7% meninos, 2% meninas
● no período pré-puberal: 3% menina, 1%
menino
● em meninos não circuncidados < 3 meses -
20%
● meninos com circuncisão: 2,4% se > 1 ano,
menos de 1%
Pico de incidência
● lactente
● segunda infância
● adolescência (alterações hormonais -
colonização por outras bactérias e início da
atividade sexual)
Em até 40% dos casos há reincidência da infeccao,
principalmente no sexo feminio
Fatores predisponentes
Nos lactentes
● refluxo vesicoureteral
● anomalias estruturais e funcionais do trato
urinário
Criança com controle esfincteriano
● disfunções intestinais e vesicais
● presente em 30-50% das crianças na
apresentação do 1 episódio de ITU
Importância do diagnóstico precoce
Prevenir e minimizar a formação e progressão da
cicatriz renal (principalmente no RN e lactente)
Complicações a médio/longo prazo >> hipertensão
arterial e insuficiência renal na vida adulta
Fisiopatologia
Urina e trato urinário não estéreis
● ascensão da bactéria a zona periuretral
Períneo e zona uretral de neonatos e lactentes estão
colonizados
● escherichia coli, enterobacter, enterococcus
sp
O prepúcio de meninos não circuncidados é um
reservatório para várias espécies de Proteus
80% das ITU adquiridas na comunidade são por E.
coli uropatogênica (UPEC)
UPEC apresenta fatores de virulência que aumentam
sua sobrevivência no hospedeiro
Pili ou fímbrias facilitam sua ascensão ao trato
urinário por mecanismo de contracorrente por
aderirem ao epitélio, tanto da bexiga como do trato
urinário superior
Fatores de resistência do hospedeiro
● hábito miccional normal evitando a estase
● rina de composição e osmolaridade
adequadas apresentando efeito inibitório
sobre a multiplicação bacteriana
Vias de contaminação
Etiologia
Quadro Clínico
Em todo lactente com febre há mais de 24 horas,
sem foco aparente
Ferramenta >> UTICALC (2-23 meses)
● estimar probabilidade de ITU nos lactentes
● opção prática na emergência e com
capacidade de aumentar a predição clínica e
tomada de decisões
Calculado com 2 etapas
● cálculo da probabilidade de ITU pré-coleta de
urina, baseado em sintomas clínicos
● cálculo da probabilidade de ITU após
resultado do sedimento urinário
Sinais e sintomas na criança dependem
principalmente da idade
Varia desde sintomas leves até quadros graves de
bacteremia
Pielonefrite
● maior incidência em < 1 ano
● quando se aproxima da idade escolar cai
Crianças < 2 anos >> sinais e sintomas mais
inespecíficos
● descartar malformações do trato urinário
Crianças > 2 anos >> sintomas mais relacionados
ao TU inferior
● disúria, polaciúria, urgência miccional,
incontinência
● podem evoluir para pielonefrite
Sintomas mais frequentes
● recém nascidos e lactentes
○ febre sem foco >> mais frequente
○ vómitos/ diarreia
○ icterícia persistente
○ recusa alimentar/ baixo ganho
ponderal
○ irritabilidade
○ sepse
● pré-escolares
○ urina fétida
○ dor abdominal
○ disuria/ polaciúria
○ incontinência/ urgência miccional
○ febre
● escolares
○ dor lombar e febre >> pielonefrite
○ disuria/ polaciúria
○ incontinência / urgência miccional
○ enurese secundária
● adolescentes
○ disúria/ polaciúria
○ urgência miccional
○ dor lombar e febre >> pielonefrite
Diagnóstico diferencial de cistite
● Vaginite
● corpo estranho vaginal
● corpo estranho uretral
● oxiuríase
● irritantes locais: sabonetes líquidos - maiôs
● abuso sexual
Diagnóstico
A coleta adequada da urina é de extrema importância
para um correto diagnóstico e abordagem clínica
exame de sedimento urinário não substitui a
urocultura no diagnóstico de ITU, mas pode
apresentar alterações, permitindo iniciar
precocemente o tratamento (resultado em 24-72h)
Tipos de coleta
● sondagem vesical
● punção suprapúbica >> menos usada
● jato médio
● saco coletor
Diagnóstico laboratorial - urocultura
● padrão ouro
● coleta adequada - crianças sem controle
esfincteriano
○ sondagem vesical e punção
suprapúbica
● PSP: crescimento de qualquer patógeno,
independe do número de colônias, confirma o
diagnóstico (bexiga estéril)
● sondagem vesical: opção segura e simples
○ ITU: crescimento bacteriano > ou = a
1000 UFC/ml
● crianças com controle esfincteriano
○ jato intermediário após assepsia
prévia
Coleta por saco coletor
● resultados falso positivo em até 80%
● utilizado para descartar diagnóstico >> se
cultura negativa
○ se o quadro clínico for leve e a demora
no diagnóstico nao piorar a evolução
do paciente
● se positivo >> repetir por método adequado
● criança com controle esfincteriano e assepsia
prévia
○ coleta por jato médio >> positiva se
contagem bacteriana > ou igual a
100.00 ufc/ml ou > 50.000 ufc/ml
associado à análise de urina
demonstrando piúria
Coleta de urina
● clean catch
● após 25 minutos da ingestão de líquidos
(25ml/kg), segurar o lactente (pelas axilas) e
fazer estímulos na região sacral e
suprapúbica, para estimular a micção e então
coletar o jato intermediário
Tratamento
1. erradicação do agente infeccioso
2. estudo morfofuncional do trato urinário
3. quimioprofilaxia
4. abordagem menos invasiva e mais
individualizada
Tratamento inicial
● empírico >> observar idade e estado geral do
paciente
● revisão em 48-72h
Tratamento parenteral
○ lactentes < 3 meses
○ vômitos
○ acometimento de estado geral
Erradicação do agente infeccioso
● usar antibiótico bactericida
● transição da via parenteral para oral
○ melhora do estado geral
○ resultado da urocultura
● tempo de tratamento
● < 2 anos e pielonefrite >> nao inferior a 7 dias
● em geral >> 7-14 dias
● escolha do antibiótico
○ espectro adequado
○ boa eliminação renal
○ administração por via oral
● se ITU febril
○ necessário nível de concentração do
antibiótico no parênquima renal >>
tratar pielonefrite
○ contraindicado >> nitrofurantoína e
ácido nalidíxico
Tratamento
● crianças com sintomas de disfunção das
eliminações
● orientações
○ hábito urinário adequado (ao acordar a
cada 3h pés apoiados)
○ importância da ingesta hídrica
○ tratamento da constipação
Profilaxia
Controverso
● sem consenso >> avaliação individualizada e
com bom senso
● conversar com familiares risco x benefícios
Não deve ser utilizada em reinfecção
● nov episódio de ITU < 2 semanas
Objetivo
● reduzir episódios recorrentes de pielonefrite
● reduzir a formação ou piora das cicatrizes
renais
Quando fazer
● alteração na USG (antenatal ou atual)
● ITU febril com PCR positivo
● RVU graus 4 ou 5
● uropatias obstrutivas
● ITU recorrentes
➢ Iniciar profilaxia até o término da investigação
➢ utilizar na dose de ⅓ a ½ dose terapêutica 1x
ao dia
Como escolher o antibiótico
● preferência para drogas com alto nível
urinário e baixo nível sérico
● menos efeitos colaterais
● baixo custo
● pa;atavel
● ativa contra patógenos
● pouca resistência bacteriana
● nitrofurantoína
● sulfametoxazol + trimetroprima
ITU recorrente
● dois ou mais episódios de pielonefrite
● um episódio de cistite e um de pielonefrite
● três ou mais episódios de cistite
Estudo morfofuncional do TU
● sem evidência científica que suporte um
protocolo de investigação específico
● maioria das diretrizes >> indica
ultrassonografia como avaliação inicial em
todos os < 2 anos com pielonefrite
● associação da ITU com refluxo vesicoureteral
(90% regride)
● demais exames são realizados em situações
específicas e devem ser associados para
melhor identificação de fatores
predisponentes e/ou lesão renaljá
estabelecida
Ultrassonografia renal
● AAP
○ todos os lactentes no 1 episódio de
ITU febril
○ crianças maiores com ITU recorrente
Uretrocistografia miccional
● com contraste iodado intravesical
● mostra alterações da uretra, bexiga e a
demonstração de RVU
● deve ser realizada em pacientes com USG
rins/ vias urinárias ou cintilografia com DSMA
alteradas, e/ou quadros repetitivos de ITU,
associados a disfunção renal
Refluxo vesicoureteral
● expressão genética
● anormalidades estrutural da junção
uretrovesical (segmento curto) permite
ascensão da urina da bexiga até o ureter ou
rim
● graus de I a V
● presente em até 40% das crianças com ITU
Cintilografia renal com DSMA
● padrão ouro na detecção de cicatriz renal
● sua indicação varia entre as diretrizes, alguns
orientam em lactentes com ITU afebril, na
presença de RVU
● após 4-6 meses de episódio inicial de ITU
Prognóstico
Bom prognóstico desde que a infecção seja
diagnosticada e tratada precocemente
caso não sejam conduzidas adequadamente, as
infecções do trato urinário na infância levam a
cicatrizes que podem comprometer a função renal na
vida adulta
importante causa da doença renal crônica
Fatores de risco para cicatriz renal
● crianças menores de um ano de idade
● atraso no tratamento maior que 72h
● crianças com altos graus de refluxo
● malformações com caráter obstrutivo
● ITU recorrentes