AVCI - AULA DE NEURO

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NEUROLOGIA – AVCI
Déficit neurológico de início súbito e progressivo, geralmente focal, com duração maior que 24 horas, sendo provocado por uma disfunção vascular.
O AVC É AGUDO OU RAPIDAMENTE PROGRESSIVO.
–através de ECOCARDIOGRAMA, ou UM DOPPLER DE CARÓTIDAS PARA AVALIAR PRESENÇA DE ATEROMATOSE OU PLACA INSTÁVEL. 
USO DE ACO COM RISCO DE AVC POR TROMBOSE DE SEIO VENOSO.
A FIBRILAÇÃO ATRIAL A É MAIOR CAUSA DE AVCI, BEM COM A ESTENOSE DE CARÓTIDAS.
DEFINIÇÃO
QUADRO CLÍNICO-NEUROLÓGICO CAUSADO PELA AUSÊNCIA OU DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL, PODENDO SER TRANSITORIO-PROGRESSIVO OU DEFINITIVO.
ETIOLOGIA
20% - embolia de origem cardíaca ou arteriosclerose intracraniana difusa.
50% - estenose de a. carótidas ou vertebrais/ estenose de a. intracranianas.
25% - microangiopatia (doença de pequenos vasos)
FSC NORMAL 50 – 55 
QUANDO TEM ISQUEMIA, O FLUXO BAIXA E COMEÇA A TER EDEMA, O OBJETIVO DO TRATAMENTO É TENTAR REVERTER A ÁREA DE PENUMBRA, PORÉM DEPOIS QUE CHEGAR A ENTRAR NA ÁREA INFARTADO NÃO TEM O QUE FAZER.
OBS--- o AVE isquêmico, a área de infarto possui danos funcionais e estruturais irreversíveis. No entanto, há uma região em que o fluxo sanguíneo, apesar de diminuído, consegue manter a viabilidade celular, sendo denominada zona de penumbra.
TEMPO É ATÉ 4 HORAS E MEIA
Aplicar escala de NIH (ESCORES ...)
QUADRO CLÍNICO 
TERRITÓRIO CAROTÍDEO 
· Disfunção motora contralateral em MMS e/ou Face: ataxia, paralisia, paresia, disartria
· Amaurose fugaz
· Hemianopsia homônima contralateral
· Afasia (lobo dominante)
· Disfunção sensitiva-contralateral de mms e/ou fase: hipoestesia
TERRITÓRIO VERTEBRO-BASILAR
· Disfunção motora dos mms e/ou face em qualquer combinação: ataxia, paralisia;
· Perda visual em um ou ambos campos visuais homônimos;
· Disfunção sensitivos dos membros e/ou fase uni ou bilateral: hipoestesia, parestesia;
· Disfunção do equilíbrio, vertigem, diplopia, disfagia, disartria
Obs: HEMINEGLIGÊNCIA – LESÃO EM PARIETAL DIREITO 
EXAMES DE IMAGEM
· TC SEM CONTRANTE – PADRÃO OURO
· IRM
· ANGIOGRAFIA
· DUPPLEX SCAN CERVICAL
· ECOCARDIOGRAMA
· DOPLLER TRANSCRANIANO
TEM SANGUE? MAV, ANEURISMA, AVC POR HIPERTENSÃO, UM TUMOR.
PODE APARECER NORMAL, OU JÁ APARECER A ISQUEMIA NA TC.
ÁREAS DE PENUMBRA OU ÁREAS DE INFARTO - NA RESSONÂNCIA VC VAI CONSEGUIR VISUALIZAR ÁREAS DE INFARTO MAIS PRECOCE. SE O FLAIR TA NORMAL, E A DIFUSÃO DA ESTA PEQUENA VC CONSEGUE TROMBOLISAR E REVERTER.
ANGIOGRAFIA: TROMBO GRANDE, INFARTO PEQUENO – 
· TROMBÓLISE MECÂNICA
· TROMBÓLISE QUÍMICA 
ECO TRANSTORÁCICO – AVALIAR ASSIMETRIA QUE FAVOREÇA FORMAÇÃO DE TROMBOS
 TROMBO DENTRO DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA 
· QUANTO MAIS HIPODENSA, DIMINUI O NÚMERO DE ASPECTs ...OU SEJA PIOR ESTÁ O PACIENTE;
· SE O PACIENTE FEZ UMA TC E TEM MAIS DE 2/3 DA ARTÉRIA COMPROMETIDA JÁ É CONTRAINDICAÇÃO DE TROMBOLISAR.
· - CLASSIFICAÇÃO DE ASPECT A NOTA MELHOR É A 10 (EXCELENTE)
PACIENTE COM EPILEPSIA PODE TER UMA CRISE E ACORDAR COM DEFITIC MOTOR, MAS NÃO É AVC, HÁ RECUPERAÇÃO POSTERIOR. (SINDROME DE TODD)
PACIENTE REBAIXADO TEM QUE SE FAZER NO MÍNIMO O BÁSICO – GLICEMIA CAPILAR, AVALIAR HIPONATREMIA, SE TA COM SEPSE...
	Área de hipodensidade a direita
O ASPECT é zero, mais de 1/3 comprometido, contraindicado trombolisar nesse caso
Evidenciando a área de infarto e a de penumbra nas 3 imagens superiores.
Nas 3 imagens inferiores, a no hemisfério direito vê-se que a.cerebral média direita foi embora na difusão, a área azul é área fria, não pode trombolisar.
ABORDAGEM 
· Unidade de AVE
· SBV E Suporte avançado de vida
· NIH
· Diagnóstico Definitivo
· Tratamento especializado
A conduta inicial pode ser subdividida em suporte clínico; tratamento específico; prevenção e tratamento de complicações neurológicas; profilaxia secundária; início precoce de reabilitação.
ABORDAGEM
TRATAMENTO GERAL
· Suporte ventilatório – prevenção de hipóxia
· Temperatura – cuidado com hipertermia
· P.A
· Glicemia Capilar – avaliação hipo e correção imediata
PA X MEDICAMENTO
· PAS < 220 mmhHg; PAD < 120 mmHg, PAM < 130 mmHg – NÃO TRATAR
· PAS > 220 mmHg; PAD > 120 mmHG, PAM > 130 mmHg – NITROPRUSSIATO
· PAD > 140 mmHg - NITROPUSSIATO
NAS PRIMEIRAS 24H É NORMAL A PA DO PACIENTE AUMENTAR.
A PRESSÃO UM POUCO ELEVADA PODE SER O QUE TA MANTENDO A ÁREA DE PENUMBRA, ENTAO SE VOCE ABAIXA VOCE AUMENTA AREA ISQUÊMICA.
MAS SE O PACIENTE FEZ AVC E TA INFARTANDO ?- VOCE TEM QUE BAIXAR PA.
MAS SE O PACIENTE FEZ AVC E TA FAZENDO EAP? TEM QUE BAIXAR 
USAR NITROPRUSSIATO, AVALIAR A CADA 5 MINUTOS.
O tratamento específico temos os trombolíticos intravenosos e a trombectomia mecânica. Para que seja indicado o trombolítico intravenoso é necessário que o tempo de evolução do AVEi seja menor que 4,5 horas até a infusão do agente.
 Deve-se estabelecer o horário do início dos sintomas precisamente, caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal.
Obs: respeitados os critérios de inclusão e exclusão da terapia trombolítica, faz-se a infusão do RT-PA na dose 0,9 mg/kg em sessenta minutos, sendo 10% da dose em bolus durante um minuto. Após o procedimento, o paciente deve ser monitorado com muita atenção por conta do risco de complicações hemorrágicas, sendo que, nas primeiras 24 horas não devem ser administrados anticoagulantes ou antiagregantes.
· DA PRA FAZER TROMBÓLISE JÁ NA TC, PODE INICIAR O RTPA
· ATÉ 4 HORAS E MEIA DÁ PRA FAZER TROMBÓLISE IV.
· ALGUNS CONSEGUEM ALARGAR ESSE TEMPO CONFORME A LESÃO.
· NA TROMBOSE ARTERIAL
· NA TROMBÓLISE MECÂNICA O HEMODINAMICISTA ENTRA E ASPIRA O TROMBO
· OBS: PACIENTE TROMBOLISADO TEM RISCO MAIOR DE SANGRAMENTO - TER CAUTELA.
Obs: Em pacientes que possuem contraindicações aos trombolíticos, não atendem aos critérios de inclusão ou ainda, a terapia não foi bem-sucedida, há como método alternativo, a trombectomia mecânica endovascular. --- recanalização de grandes vasos
O uso de plasminogênio tecidual recombinante ativador (rt-PA), a trombólise intravenosa, é o tratamento padrão para AVE isquêmico agudo.
· trombectomia endovascular mecânica tem sido frequentemente considerada padrão-ouro no tratamento do AVEi em fase aguda.
· ANTICOAGULANTE – XARELTO/ MAREVAN/ 
· ANTIPLAQUETÁRIO- EM 24H JÁ COMEÇA A USAR. (AAS 100 A 200MG DIA -----CLOPIDOGREL, É IGUAL OU UM POUCO MELHOR QUE O AAS, PACIENTES QUE TIVERAM AVC PODE ATÉ FAZER AGREGAÇÃO DUPLA )...TICLOPIDINA EM CASO DO PACIENTE NÃO CONSEGUIR USAR ASS, MAS CAUSA MUITA APLASIA.
· PODE USAR POR 21 DIAS ESSA AGREGAÇÃO DUPLA
· ASSOCIAÇÃO DE ESTATINA DE ALTA POTÊNCIA – ROSUVASTATINA
· PREVENÇÃO PRIMÁRIA ÀS VEZES É USADO UM ANTIPLAQUETÁRIO SE TIVER MTO FATOR DE RISCO (DISLIPIDÊMICOS)
OBJETIVOS
· Avaliar mudanças clinicas do paciente
· Atentar para possíveis sangramentos após rtPA
· Prevenção de complicações
· Planejar terapias profiláticas
· Reabilitação e Suporte clinico
· MNEMONICO DE SAMU
· ESCALA DE LOS ANGELES PRA IDENTIIFCAR AVCS (VER OUTRAS, SISINATI)
· NO FLUXOGRAMA, SE ELE FOR CANDIDATO...FAZER TROMBOLISE MECANICA
OCLUSÃO DE A.CEREBRAL MÉDIA, SINAIS DE ISQUEMIA A ESQUERDA, NÃO VEJO TÁLAMO DIREITO.
ISQUEMIA IMENSA FAZENDO HIC POR CAUSA DO EDEMA. 
ATAQUE ISQUEMICO TRANSITÓRIO - AIT
Definição 
RESSONÂNCIA NA SEQUÊNCIA DE DIFUSÃO PRA VER SE É AIT MESMO OU ISQUEMIA
HISTóRIA NATurAL 
· Em 30 dias 4% evolui para AVCI
· Em 90 dias 10% evolui para AVCi
-2,6% terá evento cardíaco grave
-2,6% evoluirá a óbito
Quando não suspeitar? Quando houver sintomas ISOLADOS de: 
· Vertigem
· Náuseas
· Tontura
· Amnesia
· Sincope
· Confusão mental
· Convulsões
AIT EM FOSSA POSTERIOR DO CEREBELO – terá NÁUSEA
RESSONÂNCIA DE UMA SEQUÊNCIA COM DIFUSÃO, TEM ISQUEMIA
INVESTIGAÇÃO 
EXAMES LABORATORIAIS 
· Hematológicos
· Reumatológicos
EXAMES NEURORRADIOLÓGICOS
EXAMES CARDIOLÓGICOS
Obs: FEZ OS NEURORRADIOLÓGICOS E JÁ VIU QUE É UM AIT, DEVE INICIAR LOGO 300MG AAS PRA PREVENIR OUTRO EVENTO ATÉ QUE ACHE A ETIOLOGIA.
Interna E INVESTIGA