Lupus Eritematoso Sistêmico

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1) Entender o lúpus eritematoso sistêmico:
a) epidemiologia
O Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune inflamatória de característica crônica. Possui evolução crônica caracterizada por períodos de exacerbação e remissão parcial ou completa.
As mulheres são mais acometidas do que os homens, em uma proporção que varia de 7:1 até 15:1 entre a menarca e a menopausa. Por outro lado, nas crianças, essa relação é de cerca de 3:1, o que pode refletir a influência do estrógeno na etiopatogenia da doença. A maioria dos casos (65%) tem início entre os 16 e 55 anos de idade. Embora seja menos frequente no sexo masculino e na infância, costuma ser mais grave nessa população. Quanto à etnia, estudos demonstraram que o LES é mais prevalente e grave em indivíduos negros e asiáticos.
b) Fatores de risco
Não é compreendida por completo, porém é claramente multifatorial. Os principais fatores implicados são: genético, hormonal, imunológico e ambiental.
A predisposição genética mais frequente é encontrada no complexo principal de histocompatibilidade (MHC), sendo os genes mais envolvidos aqueles do antígeno leucocitário humano (HLA) DR2 e DR3. Outros genes, como IRF5, STAT4 (que aumenta o risco de SAF e glomerulonefrite), IRAK1, TNFAIP3 e TLR7, que estão associados com a resposta imune inata e com as vias de produção do interferon também aumentam o risco de desenvolvimento do LES. Os fatores genéticos que conferem maior risco de surgimento do LES são as deficiências de componentes do complemento, como C1q, C4A e B e C2. Polimorfismos nos genes que regulam a expressão do DNA, como o TREX1, o DNASE1 e o ATG5, também estão implicados. Do ponto de vista genético, é bem conhecida uma alta prevalência da doença entre gêmeos monozigóticos (29 vezes maior que a da população geral) e nos parentes de primeiro grau (risco 17 vezes maior de desenvolver LES). 
O papel patogênico dos hormônios baseia-se na hipótese de imunomodulação. Os estrógenos têm papel estimulador de várias células imunes, como macrófagos, linfócitos T e B. Neste sentido, favorecem a adesão dos mononucleares ao endotélio vascular, estimulam a secreção de algumas citocinas, como interleucina-1 e expressão de moléculas de adesão e MHC. Do mesmo modo, a via do IFN do tipo 1 é regulada positivamente pelo estrogênio e negativamente pelos progestágenos. Os estrogênios também têm ação semelhante à das moléculas de BLyS/BAFF, reduzindo a apoptose das células autorreativas e acelerando a sua maturação, especialmente das células B com alta afinidade pelo DNA.
O principal fator ambiental é a luz ultravioleta, a qual determina apoptose dos queratinócitos, aumentando a expressão de autoantígenos e citocinas pró-inflamatórias. Infecções virais por Epstein-Barr e citomegalovírus parecem estar associadas como fatores desencadeantes de LES. Diversas medicações, como a hidralazina e a isoniazida, também são descritas como possíveis gatilhos para o surgimento da doença.
c) Fisiopatologia
O LES é uma doença em que ocorre perda dos mecanismos de autotolerância, com papel patogênico dos autoanticorpos e dos imunocomplexos. Há deficiência na depuração de células apoptóticas com consequente exposição de autoantígenos na superfície celular. As células B são persistentemente ativadas pelo fator de ativação das células B (BAFF) e por células T auxiliares. O sistema imune inato é ativado via receptor tipo Toll (TLR)-9 ou TLR-7, com produção aumentada de interferons do tipo 1, fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, interleucina (IL)-6 e IL-10. Esse padrão de citocinas favorece a perpetuação da resposta imune. É interessante ressaltar que tais alterações podem estar presentes anos antes de a doença se manifestar clinicamente.
d) Quadro clínico
Manifestações gerais:
Febre, perda de peso, inapetência, fadiga, linfadenopatia.
Manifestações mucocutâneas: 
As lesões agudas têm correlação com atividade sistêmica e a principal manifestação é o eritema malar em “asa de borboleta”, que geralmente afeta o dorso do nariz, região malar e poupa o sulco nasolabial, é bastante fotossensível e regride sem deixar cicatrizes. 
As lesões subagudas dividem-se em papulo escamosa psoriasiforme e anular-policíclica. São fotossensíveis, têm relação com o anti-SSA/Ro e podem ser desencadeadas por medicamentos como hidralazina, anti-inflamatórios, entre outros. As lesões não causam atrofia e não deixam cicatriz, se localizam no dorso e membros. 
A forma mais comum de lúpus cutâneo crônico é a lesão discoide que se manifesta com lesões esféricas eritematosas elevadas com descamação e evoluem para cicatriz e atrofia. Predomina em couro cabeludo, pavilhão auricular, região torácica anterior e membros superiores. Paniculite lupica se manifesta como nódulo firme e profundo em couro cabeludo, coxas, face, braços e nádegas. 
Outras manifestações cutâneas são: alopecia não cicatricial (até 50%), úlceras orais indolores (até 25%), púrpura palpável, urticária, livedo reticularis e fenômeno de Raynaud (até 50%).
Manifestações musculoesqueléticas: 
A maioria dos pacientes com LES apresenta poliartrite especialmente em punhos, mãos e joelhos. A artropatia de Jaccoud ocorre em cerca de 10% dos casos e origina-se de alterações tendíneas e ligamentares, produzindo deformidades reversíveis. Queixas de edema, dor e limitação de amplitude de movimento devem ser investigadas quanto à possibilidade de artrite séptica ou osteonecrose, sendo esta última decorrente da própria doença ou sobretudo do uso crônico de glicocorticoides.
Manifestações cardíacas:
A pericardite é a manifestação cardíaca mais comum. Está presente em 35% dos pacientes ao ecocardiograma, em geral associada à atividade de doença. Pericardite constrictiva e tamponamento cardíaco são raros. A miocardite é descrita em até 10% dos casos e deve ser suspeitada em todos os pacientes com taquicardia não justificada por outra etiologia, em especial quando sintoma de dispneia correlacionado e aumento de cpk. No ecocardiograma é possível observar áreas de hipocinesia e redução na fração de ejeção, e a ressonância cardíaca pode ser útil para confirmar o diagnóstico.
A doença arterial coronariana em pacientes com LES é mais precoce. Mulheres com LES entre 35 e 44 anos de idade apresentam 52 vezes mais risco de evento coronariano quando comparadas a mulheres sem a enfermidade, da mesma faixa etária. Além de os fatores de risco cardiovasculares tradicionais serem mais frequentes em pacientes com LES e uso crônico de medicamentos como os corticoides, a doença per se leva a processo inflamatório crônico persistente.
Manifestações pulmonares:
As manifestações pulmonares ocorrem em 50 a 70% dos pacientes. A pleurite pode ser causa de dor torácica inspiratória, enquanto o derrame pleural geralmente é pequeno a moderado e bilateral. Deve-se realizar punção para caracterização e diagnóstico diferencial do derrame sempre que possível. Quando decorrente da doença, é identificado como exsudato.
A pneumopatia crônica manifesta-se com tosse seca, dispneia progressiva e estertores em bases. A tomografia computadorizada (TC) demonstra infiltrado em campos inferiores bilateralmente, enquanto a prova de função pulmonar (PFP) resulta em padrão restritivo.
A hemorragia alveolar é uma manifestação rara, porém com elevada mortalidade. Manifesta-se com dispneia, tosse, hemoptise, hipoxia, insuficiência respiratória aguda e queda da hemoglobina. A TC de tórax mostra infiltrado bilateral, e o lavado broncoalveolar é capaz de confirmar o diagnóstico com pesquisa de hemossiderina nos macrófagos positiva.
A hipertensão pulmonar, por sua vez, ocorre em até 15% dos pacientes e pode ter etiologia multifatorial, com associação a anticorpos anti-RNP, fenômeno de Raynaud e capilaroscopia periungueal padrão SD.
A síndrome do pulmão encolhido é manifestação rara, descrita em 1 a 6% dos pacientes, cuja manifestação consiste em dispneia e dor pleurítica. A tomografia de tórax revela ausência de serosite e doença intersticial pulmonar, presença de elevação do diafragma e PFP mostrando diminuição dosvolumes pulmonares e da capacidade de difusão do monóxido de carbono.
Manifestações hematológicas:
A anemia é a alteração hematológica mais prevalente nos pacientes com LES. Vários mecanismos estão implicados na sua patogênese, sendo os mais frequentes a anemia de doença crônica, anemia por carências nutricionais, e a anemia hemolítica autoimune. A leucopenia está presente em 50% dos pacientes e a linfopenia em até 75%. Ambas podem estar relacionadas com atividade de doença ou serem secundárias à medicação imunossupressora, ou mesmo com infecções intercorrentes. A plaquetopenia leve (entre 100 mil e 150 mil plaquetas/mm³) é descrita em 7 a 52% dos pacientes, enquanto a plaquetopenia abaixo de 100 mil/mm3 é vista em 8 a 22% dos casos. Linfadenopatia é descrita em até 35% dos adultos e 69% dos pacientes com LES de início juvenil.
OBS: PANCITOPENIA = SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MACROFÁGICA = FEBRE, ESPLENOMEGALIA, ALTO TGL, ALTO FERRITINA.
Manifestações neuropsiquiátricas:
■Sistema nervoso central (SNC)
•Meningite asséptica
•Doença cerebrovascular
•Síndrome desmielinizante
•Cefaleia
•Desordens do movimento
•Convulsões
•Mielopatia
•Estado confusional agudo
•Ansiedade
•Disfunção cognitiva
•Transtornos do humor
•Psicose (anti P)
■Sistema nervoso periférico
•Síndrome de Guillain-Barré
•Neuropatia autonômica
•Mononeuropatia
•Miastenia gravis
•Neuropatia craniana
•Plexopatia
•Polineuropatia.
Manifestações renais:
Glomerulonefrite
As manifestações renais do LES podem não ser evidentes até que ocorra síndrome nefrótica ou insuficiência renal. Desse modo, é importante realizar exames complementares, principalmente a análise do sedimento urinário, proteinúria de 24 h ou relação proteína/creatinina (P/C) em amostra isolada de urina, além de dosagem sérica de creatinina. A redução nos níveis de complemento e/ou positividade do anticorpo anti-dsDNA podem ser indícios de atividade renal.
Na atualidade, o padrão-ouro para o diagnóstico da nefrite lúpica é a biopsia renal, que deve ser indicada quando há proteinúria ≥ 0,5 g/24 h (ou relação P/C ≥ 0,5), especialmente em presença de hematúria ou cilindrúria; aumento de creatinina sem outra causa que a justifique; e proteinúria ≥ 1 g/24 h. Além dos glomérulos, necessitam ser descritos pelo patologista o espaço tubular intersticial, o compartimento vascular e os índices de atividade e cronicidade, que podem fornecer informações relevantes principalmente quanto ao prognóstico.
A Tabela 29.3 apresenta a classificação da biopsia renal segundo a International Society of Nephrology. As classes I e II representam o envolvimento mesangial que geralmente leva a poucos sintomas clínicos e a alterações laboratoriais, como discreta elevação na proteinúria e hematúria com dismorfismo eritrocitário positivo. As classes III e IV são denominadas proliferativas e manifestam-se em geral com elevação da proteinúria acima de 500 mg, hematúria com dismorfismo ou presença de cilindros hemáticos, e, nos casos mais graves, podem provocar hipertensão e rápida deterioração da função renal, denominada glomerulonefrite rapidamente progressiva. A classe V, denominada membranosa, costuma se manifestar com síndrome nefrótica sem leucocitúria e hematúria. A classe VI representa esclerose avançada.
Nefrite tubulointersticial
Quase sempre é diagnosticada com a glomerulonefrite. Sua gravidade é um importante fator prognóstico, vinculada com hipertensão e aumento de creatinina.
Doença vascular
É causada sobretudo por depósitos de imunocomplexos nos vasos associados à glomerulonefrite. Outras manifestações incluem: microangiopatia trombótica e trombose de veias renais (especialmente nos nefróticos). As manifestações vasculares possuem relação com os anticorpos antifosfolipídios, justificando sua pesquisa nesses casos.
Anemia em geral normocítica e normocrômica, leucopenia e plaquetopenia são alguns dos achados mais frequentes. A velocidade de hemossedimentação (VHS) pode estar elevada durante atividade de doença. Aumento importante da proteína C reativa ocorre especialmente em casos de poliartrite e serosite e, quando em outras situações ou de maneira isolada, alerta para infecção. Exame de sedimento urinário, função renal e proteinúria de 24 h ou relação P/C devem ser realizados para investigação da nefrite.
A pesquisa de anticorpos antinucleares (FAN-Hep2) é positiva em cerca de 98% dos pacientes. Apesar de muito sensível, não é específico para o LES, podendo ser positivo em outras doenças autoimunes, infecções, neoplasias ou mesmo induzido por algumas medicações (anti-TNF, hidralazina, entre outros). A solicitação de anticorpos mais específicos é útil para o diagnóstico, de acordo com sua sensibilidade e especificidade
Os anticorpos antifosfolipídios (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas e anti-beta-2-glicoproteína 1) estão presentes em 20 a 40% dos pacientes, dos quais 10 a 20% evoluem para síndrome antifosfolipídio.
Os níveis de complemento sérico estão reduzidos principalmente durante os períodos de atividade de doença, refletindo a formação de imunocomplexos, em especial durante a nefrite lúpica.
e) Diagnóstico
O diagnóstico de LES baseia-se na combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, desde que outras doenças sejam excluídas. Em 2012, o grupo do Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) publicou uma proposta de critérios de classificação de pacientes com LES (SLICC Classification Criteria) (Tabela 1), que incluíam algumas manifestações não contempladas nos critérios de 1997 do ACR. Para um indivíduo ser classificado com lúpus sistêmico era necessária a presença de no mínimo 4 critérios, incluindo pelo menos um clínico (do total de 11) e um imunológico (do total de 6). Alternativamente, a doença é considerada quando houver nefrite confirmada por biópsia na presença de FAN positivo ou anticorpo anti-dsDNA positivo (Tabela 1). Esse critério apresenta especificidade de 92% e sensibilidade de 94%.
OBS: FAN NÃO É ESPECIFICO. ESPECIFICOS: ANTI-DSDNA, ANTI-SM, ANTI-P. NÃO SÃO ESPECIFICOS: ANTI-RO, ANTI-LA
Em 2019, novos critérios de classificação foram aprovados pelo EULAR e ACR (2019 EULAR/ACR Classification Criteria) para lúpus eritematoso sistêmico, que apresenta uma sensibilidade de 96,1% e especificidade de 93,4% (Tabela 2). Este exige uma metodologia rigorosa, com a obrigatoriedade de positividade de FAN como critério de entrada. Na avaliação subsequente de 7 domínios clínicos e 3 domínios imunológicos específicos, existem critérios categorizados com escores individualizados. Seguindo esta metodologia, uma pontuação maior ou igual a 10 classifica o indivíduo como LES (Tabela 2).
Os exames laboratoriais são muito úteis no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes (Tabela 4). Essas análises podem identificar anormalidades imunológicas, acometimento de órgãos/sistemas e alterações inflamatórias.
As anormalidades imunológicas são as mais características e incluem a presença de autoanticorpos e redução do complemento. A maioria dos pacientes (> 98%) tem o teste de FAN (fator antinuclear) positivo em títulos altos, em particular durante os períodos de atividade de doença. Ressalta-se que a positividade desse exame não é específica do LES e pode ocorrer em outras doenças autoimunes, além de doenças infecciosas e neoplásicas e até mesmo em indivíduos saudáveis. Desta forma, o teste é relevante pelo seu alto valor preditivo negativo. A investigação de autoanticorpos auxilia no diagnóstico da doença [anti-dsDNA (40%), anti-Sm (35%) e anti-P (15%)], no acompanhamento da atividade de doença [anti-dsDNA (renal), anti-P (psicose)] e na caracterização do quadro clínico [anti-dsDNA (renal), anti-P (SNC), anti-Ro/SSA e anti-La/SSB (síndrome de Sjögren secundária, síndrome do lúpus neonatal e lúpus cutâneo subagudo) e anticorpos antifosfolipídeos (SAF associada ao LES)]. O consumo de complemento (C3, C4 e complemento hemolítico total) é uma característica da doença que auxilia no diagnóstico e acompanhamento do paciente.
Com relação aos exames que refletem o envolvimentode órgãos/sistemas, temos: hemograma (anemia, leucopenia, trombocitopenia por atividade de doença e droga), exame do sedimento urinário (proteinúria, hematúria, leucocitúria, cilindrúria), biópsia renal (classe histológica da nefrite), enzimas musculares (miosite), enzimas hepáticas (hepatite, toxicidade à droga), ressonância magnética (atividade do sistema nervoso central e infecção) e eletroneuromiografia (neuropatia periférica), entre outros. Os exames devem ser realizados de acordo com a suspeita de acometimento de órgãos/sistema, exceto para o quadro hematológico e o renal que devem ser avaliados independentemente da manifestação, pela alta frequência e pelo potencial de gravidade, mesmo quando o quadro ainda é assintomático. Os exames que refletem alterações inflamatórias são inespecíficos e incluem VHS e PCR. No lúpus, a PCR, em geral, não se eleva muito, exceto quando existe infecção associada.
f) Diagnóstico diferencial
Infecções como vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatites B e C, endocardite, tuberculose, sífilis, hanseníase etc.
Doenças autoimunes: artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, doença de Behçet, dermatomiosite e vasculites sistêmicas
Doenças hematológicas: linfomas, púrpura trombocitopênica idiopática, síndrome mielodisplásica etc.
g) Tratamento
Em linhas gerais é preconizado para todos os pacientes o uso de protetor solar regularmente, manutenção de uma dieta saudável (rica em cálcio e vitamina D), prática de exercício físico regular e controle dos fatores de risco cardiovasculares tradicionais. Vacinas a base de vírus morto estão liberadas.
Mulheres em idade fértil são aconselhadas quanto à anticoncepção, principalmente aquelas com manifestações graves e submetidas a medicações imunossupressoras com potencial teratogênico. A gestação é recomendada após um período mínimo de 6 meses com doença controlada e sem uso de fármacos imunossupressores. Todos os pacientes devem ser vacinados de acordo com o calendário vacinal adequado à idade, preferencialmente antes de iniciar o tratamento imunossupressor e respeitando a contraindicação a vacinas com microrganismos vivos/atenuados para indivíduos imunossuprimidos.
Antimaláricos: Todos os pacientes com LES necessitam utilizar antimalárico, preferencialmente a hidroxicloroquina, desde que não haja contraindicação. A hidroxicloroquina ajuda a controlar a atividade da doença, tem efeito poupador de corticosteroide e potencializa a ação do micofenolato de mofetila (MMF), além de ter ação benéfica no combate à dislipidemia e à resistência à insulina, efeito antiagregante plaquetário e possível benefício na sobrevida dos pacientes. São fatores de risco para retinopatia: idade acima de 65 anos, obesidade, insuficiência hepática ou renal, uso concomitante de tamoxifeno e retinopatia prévia.
Glicocorticoides: Por muito tempo, foram o principal tratamento para LES. Entretanto, devem ser utilizados na menor dose possível e pelo menor tempo necessário, devido aos efeitos adversos associados principalmente ao uso crônico, entre os quais osteoporose, hipertensão, diabetes, catarata e aumento do risco cardiovascular. Nas manifestações não graves, pode ser utilizada a prednisona em dose de 0,2 a 0,5 mg/kg/dia durante curtos períodos (2 a 3 semanas), com desmame posterior gradual da dose. Nas manifestações graves com risco de lesão ou dano de órgão-alvo, como na nefrite lúpica e na atividade neuropsiquiátrica, são aplicadas doses mais elevadas. A pulsoterapia com metilprednisolona 0,5 a 1 g/dia durante 3 dias consecutivos, seguida de prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia, é empregada na terapia de indução da nefrite ou em comprometimentos graves da doença. É importante a suplementação de cálcio e vitamina D durante o uso dos glicocorticoides para prevenção de osteoporose.
Metotrexato: Deve ser utilizado na dose de 15 a 25 mg/semana, por via oral (VO) ou subcutânea (SC), principalmente nos quadros cutâneos, articulares, de serosite e miosite.
Talidomida: Na dose de 100 a 200 mg/dia, é útil nas manifestações cutâneas. Entretanto, dada a teratogenicidade do fármaco, no Brasil, seu uso é restrito e deve ser realizado em pacientes que não apresentam risco de gestação. Em mulheres em idade fértil, somente poderá ser prescrita após avaliação médica com exclusão de gravidez por método sensível e mediante a comprovação de utilização de, no mínimo, dois métodos efetivos de contracepção, um dos quais necessariamente deve ser um método de barreira (art. 19 da RDC nº 11, de 22 de março de 2011). Os pacientes do sexo masculino deverão ser orientados quanto ao uso de preservativo masculino durante todo o tratamento com talidomida e após 30 dias de seu término. A neuropatia periférica como efeito adverso possível também é um importante limitante ao uso crônico dessa medicação.
Dapsona: É indicada principalmente nos casos de LES bolhoso. A dose preconizada é de 50 a 100 mg/dia VO.
Ciclofosfamida: Foi uma das primeiras medicações estudadas como alternativa aos glicocorticoides. Usada sobretudo nas manifestações graves e com risco de vida, é mais estudada na terapia de indução da nefrite lúpica proliferativa. Pode ser utilizada na dose de 0,5 a 1 g/m² de superfície corpórea intravenoso (IV), mensal, por 6 meses, conhecido como esquema do National Institucional of Health (NIH), ou na dose de 0,5 g IV a cada 15 dias por 3 meses (esquema Euro Lúpus). Nas manifestações neuropsiquiátricas graves, como mononeurite múltipla e vasculite do SNC, alguns autores recomendam prolongar a terapia de indução com ciclofosfamida mensal por 12 meses.
Micofenolato: Apresenta estudos principalmente na nefrite lúpica. Surgiu como alternativa à ciclofosfamida, com a vantagem de não estar associado ao risco de infertilidade e menopausa precoce, apesar do potencial teratogênico. Está disponível na forma de MMF ou sódico. Para indução da remissão da nefrite lúpica, a dose preconizada de MMF é de 2 a 3 g VO, por 6 meses e na dose de 1 a 2 g/dia VO, durante 6 meses; enquanto a dose oral de 1 a 2 g/dia é recomendada para manter a remissão. Para o micofenolato de sódio, as doses são de 1.440 a 2.160 mg e 720 a 1.440 mg, respectivamente. Alguns estudos evidenciaram a superioridade deste fármaco em afro-americanos e hispânicos. Pode ser utilizado nos quadros neurológicos e hematológicos ou diante do envolvimento de outros órgãos e sistemas refratários à terapia padrão.
Azatioprina: A dose de 2 a 3 mg/kg/dia VO é utilizada na manutenção da remissão da nefrite lúpica e das manifestações neuropsiquiátricas, além de ser uma opção no tratamento dos quadros hematológicos, cutâneos, articulares (mais brandos) e de serosites.
Inibidores da calcineurina: A ciclosporina na dose de 3 a 5 mg/kg/dia é útil nos quadros de anemia hemolítica, plaquetopenia e também em alguns casos de nefrite lúpica que não responderam a outros esquemas imunossupressores. O tacrolimo na dose de 0,05 a 0,1 mg/kg/dia ou na dose de 4 mg/dia associado ao micofenolato 1 g/dia é uma opção de tratamento para nefrite lúpica refratária.
Rituximabe: Anticorpo monoclonal quimérico anti-CD20, pode ser indicado (off-label) para pacientes com doença ativa grave, não responsiva a tratamento com imunossupressores, ou que tenham contraindicação para uso de outros imunossupressores. Também pode ser utilizada nos casos de nefrite lúdica refratária à ciclofosfamida ou micofenolato. Deve ser administrado em duas aplicações, na dose de 1.000 mg IV, com intervalo de 15 dias.
Belimumabe: Anticorpo monoclonal totalmente huma
no antifator estimulador de linfócito B (Blys), liga-se ao BlyS solúvel impedindo sua união aos linfócitos B e diminuindo a proliferação, a diferenciação e a sobrevida dessas células. Aprovado para tratamento do LES, a dose recomendada é de 10 mg/kg nas semanas 0, 2 e 4 e, posteriormente, a cada 4 semanas. É uma opção de tratamento para os pacientes que permanecem com doença ativa apesar do tratamento imunossupressor, em especial para aqueles com autoanticorpos positivos (FAN e/ou anti-dsDNA) e consumo de complemento. É importante ressaltarque ainda não há evidências consistentes para seu uso no tratamento de indução ou manutenção da nefrite lúpica ou acometimento grave do SNC. Deve ser utilizado sempre em associação com antimalárico e/ou drogas imunossupressoras (metotrexato, azatioprina ou micofenolato).
h) Prognóstico
O prognóstico de pacientes com LES melhorou muito nas últimas décadas, uma vez que a sobrevida de 5 anos que era de 50% na década de 50 passou para 95% nos dias atuais, em centros de referência em países desenvolvidos. É reconhecido que diversos fatores demográficos, socioeconômicos e relacionados à doença estão associados ao prognóstico destes pacientes. O LES de início infantojuvenil, em paciente de etnia não caucasiana e baixo nível socioeconômico e de educação formal estão relacionados a pior prognóstico. A doença com envolvimento cardiovascular, neurológico, renal e plaquetopenia grave, assim como maiores índices de atividade da doença (SLEDAI) e de dano (SLICC damage index) também estão associados a pior prognóstico. Por outro lado, antimaláricos mostraram ter efeito protetor na sobrevida de pacientes com LES, independentemente do grupo étnico e das manifestações clínicas, o que reforça a recomendação de seu uso para todos os pacientes com LES.
Metanálise recente mostrou que pacientes com LES possuem risco 2,98 vezes maior de óbito quando comparados à população controle. O risco de morte por doença cardiovascular foi 2,7 vezes maior, por infecção, 4,9 vezes maior e por insuficiência renal, 7,9 vezes maior que o da população geral de mesma faixa etária e sexo. Estudo do Estado de São Paulo constatou que a média de idade por ocasião do óbito foi de 35,7 anos, bem menor do que em outros países, e as causas mais frequentes foram infecção e insuficiência renal, seguidas por doença cardiovascular. Neste sentido, manter atualizada a carteira vacinal é extremamente importante a fim de reduzir o risco de infecções. Os antimaláricos parecem aumentar as taxas de soroconversão e soroproteção das vacinas dos pacientes mesmo quando em uso de terapêuticas imunossupressoras.
Reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida de nossos pacientes são importante pontos no tratamento e dependem diretamente de um melhor controle da atividade da doença e das comorbidades, com consequente redução de danos.