PNEUMOPATIAS NA GESTAÇÃO

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PNEUMOPATIAS NA GESTAÇÃO
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ
Alteração no contorno pulmonar e cardíaco durante a gestação. 
Elevação de até 5 cm do diafragma. Alargamento do ângulo subcostal -> 69,5⁰ -> 103,5⁰. Aumento de 5-7 cm da circunferência torácica inferior. Aumento do diâmetro transverso (± 2 cm). Maior movimento pulmonar nas regiões apicais e mesocostal =>
Aumento da excursão diafragmática
Aumento do volume corrente
Diminuição do volume residual
Ação progesterona -> centro respiratório
Aumenta freqüência
Aumenta amplitude
Aumenta sensibilidade pco₂
Aumenta ventilação alveolar
•Mudanças imunológicas (alteração da imunidade do linfócito T) 
•Mudanças fisiológicas (aumento do consumo de oxigênio) 
•Mudanças anatômicas (elevação do diafragma)
Aumento do volume corrente, da FR -> hiperventilação -> aumento de PaO2 e diminuição PaCO2 -> Alcalose respiratória -> aumento da excreção renal de bicarbonato; pH normal.
ASMA
Principal doença respiratória crônica na gravidez.
Definição
 Doença inflamatória crônica 
 Hiper-responsividade das vias aéreas inferiores 
 Limitação do fluxo aéreo 
 Maioria reversível espontaneamente ou com tratamento 
PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES
 Predisposição genética/ambiental IVAS Drogas (AAS/AINES) Irritantes (fumo, umidade, emoção)
 Frequentemente piora na gravidez 1/3 piora 1/3 melhora 1/3 estabiliza Costuma melhorar no termo 
Complicações: TPP PIG CIUR Pré-eclâmpsia Morte materna (mal asmático) Sofrimento fetal (hipóxia ← ↓fluxo uterino ← ↓retorno venoso materno)
Tratamento
Prednisona, Budesonida (B, pode ser usado na amamentação), Salbutamol (C).
BRONCOPNEUMONIA
Fatores predisponentes
 Pneumopatias crônicas HIV Drogadição Fumo Cardiopatias 
Agentes infecciosos: 
 Streptococcus pneumoniae (pneumococo) Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella sp Chlamydia pneumoniae
 Pneumonias Comunitárias: Típicas (pneumococo) Atípicas (Mycoplasma pneumoniae). Tem melhor prognóstico.
 Pneumonias Nosocomiais: Pseudomonas Klebsiella Colibacilos Proteus
Quadro Clínico:
 IVAS prévia Tosse produtiiva Dispnéia Febre/Calafrio 
Complicações:
 Sepse Insuficiência respiratória Arritimia Empiema
RADIAÇÃO DOS EXAMES:
Protetor abdominal (avental de chumbo)
▪ 1ª-2ª semanas de gestação: óbito fetal 
▪ 3ª-15ª semana: malformação do sistema nervoso 
▪ 16ª -30ª semanas: retardo mental, restrição de crescimento fetal e microcefalia 
▪ >32ª semana: neoplasia maligna na infância ou futura
Tratamento
Método de estratificação de risco:
Food and Drug Administration (FDA) - A e B são seguras; C avaliar risco x benefício
Tratamento empírico ambulatorial:
Monoterapia:
- Macrolídeo (azitromicina e eritromicina)
- Beta-lactâmico (cefalosporinas, ampicilina e ampicilina+sulbactam)
Evitar na gravidez:
Fluoroquinolonas, tetraciclinas, doxiciclina e claritromicina
- Duração do Tratamento: 5-7 dias
- Se os sintomas não melhorarem em 3 dias, aumentar o período do tratamento. 
Tratamento empírico hospitalar: Antibioticoterapia venosa
Tuberculose
Doença crônica infectocontagiosa pela Mycobacterium tuberculosis.
Sintomas:
 Febre Tosse produtiva ou seca Suor noturno Perda de peso Astenia Assintomática Exames: Rx tórax Baciloscopia de escarro Prova cutânea tuberculina (positivo: >=5mm)
Tratamento
No mínimo 6 meses (gratuito), preferencialmente, em regime de Tratamento Diretamente Observado (TDO). Esquema básico:
Isoniazida (C) – 10mg/kg/dia
Rifampicina (C) – 10mg/kg/dia
Etambutol (B) 
Pirazinamida (B) - 35mg/kg/dia
Estreptomicina (D) – oto e nefrotoxicidade – NÃO USAR.
Aleitamento
Amamentação sem restrição se a mãe for tratada por ≥2semanas antes do nascimento do bebê e se a criança receber a vacina BCG logo após nascer.
Mãe com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou bacilífera, sem tratamento antes do parto, deve ser separado da mãe mas alimentado com o leite humano ordenhado, uma vez que a transmissão geralmente se dá pelas vias aéreas.
A mãe deve realizar pesquisas do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no escarro até sua negativação, quando poderá ter contato com o bebê. RN deve receber quimioprofilaxia com isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia por 3 meses e, então, realizar o teste tuberculínico (PPD).
GRIPE
 Mortalidade materna >5x (principalmente 2 e 3 trimestres). Início tardio do tratamento antiviral também acarretou aumento da mortalidade, indicando ser fundamental a quimioprofilaxia precoce .
World Health Organization (WHO, 2010): Declarou extinta a pandemia da gripe H1N1-2009. No entanto, o vírus H1N1 e o da gripe sazonal continuam cocirculando. Provavelmente em alguns anos irá se comportar à semelhança de um vírus da gripe sazonal comum
Vacina
Toda gestante deve tomar a vacina contra a gripe (CDC, 2017; ACOG, 2018) Não há risco para o feto quando a vacina for de vírus inativado, bacteriana ou de toxoide (SOGC, 2008)
Profissional de saúde deve ser vacinado para a sua própria proteção como para reduzir a transmissão no cenário epidemiológico. Desde 2017, a vacina trivalente é composta pelos vírus da influenza A (H1N1) e os sazonais da influenza (H3N2 e influenza B) A rede privada oferece a vacina quadrivalente, 2 cepas do influenza A (H1N1 e H3N2) e 2 cepas do influenza B 
No Brasil, a época ideal de vacinal é antes do inverno, entre abril e maio, mas pode ser utilizada durante todo o ano
Tratamento
 O Oseltamivir indicado nas primeiras 48h do início dos sintomas em gestantes com suspeita ou gripe comprovada - 75 mg 12/12h por 5 dias ‒ é extremamente eficaz contra a morte materna (ACOG, 2018) 
 Quimioprofilaxia antiviral pós-exposição para gestantes e mulheres em até 2 semanas de pós-parto que tiveram contato íntimo com indivíduo provavelmente infectado pela gripe <48h - 75 mg/dia 1xdia por 10 dias
 A interrupção da gravidez por cesárea pode ser necessária em mulheres com SARA para assegurar o suporte ventilatório
COVID-19
 Gestantes apresentam evolução mais rápida para quadros moderados e graves e que a morte materna ocorre em 0,6% a 2% das pacientes
 No Brasil, gestantes e puérperas até o 14º dia de pós-parto devem ser consideradas grupo de risco para covid-19
 Das que evoluíram a óbito, 26% obesas, 23% cardiopatas, 21% diabéticas, 8% asmática, 4% imunodepressão e 2% doença hematológicas
 > gravidade no 3° trimestre e no puerpério, condição que não sofreu mudança desde o início da pandemia
 Pré-eclâmpsia (RR 1,76, IC 95% 1,27-2,43)
 Infecções graves (RR 3,38, IC 95% 1,63 – 7,01)
 Admissão na UTI (RR 5,04, IC 95% 3,13 – 8,10)
 Mortalidade materna (RR 22,3, IC 95% 2,88 – 172)
 TPP (RR 1,59, IC 95% 1,30 – 1,94)
 > índice de morbidade neonatal grave (RR 2,66, IC 95% 1,69 – 4,18)
 > índice de morbidade perinatal grave e mortalidade perinatal (RR 2,14 IC 95% 1,66 – 2,75)
• RR1, fator de risco; (quanto > o RR, > a força da associação entre exposição e o efeito estudado)
Notificação compulsória: Todos os casos suspeitos de síndrome gripal (SG) ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG) devem ser notificados. A notificação deve ser feita nas unidades públicas (atenção primária e pronto atendimento das maternidades) e unidades privadas (clínicas, consultórios etc.), por meio do sistema e-SUS-Notifica, nas unidades de Vigilância Epidemiológica (VE) ou órgão correspondente (municípios que não têm VE)
Evolução
O período de incubação varia de 2 a 14 dias (média de 5 dias) O início dos sintomas ocorre no estágio I, que corresponde à fase de replicação viral e se estende por 7 dias. Nesse estágio são comuns sintomas como febre, tosse, dor de garganta, perda de olfato (anosmia) e diarreia, além de coriza, perda do paladar (ageusia), dor muscular (mialgia), dor nas articulações (artralgia), dor de cabeça (cefaleia), dor abdominal e vômitos a minoria dos infectados evolui para a fase II, que se caracteriza pelo comprometimento pulmonar, causando dispneia. Essa progressão é observada entre o 7º e 14º dia da evolução, sendo importante o monitoramento da gestante nesse período.
Testes
Exames
Exames laboratoriais Hemograma Creatininae ureia Sódio e potássio TGO e TGP DHL Proteína C reativa TP e TTPa D-Dímeros Ferritina Gasometria arterial Rx de tórax
Principais achados nos exames alterados: Hemograma: citopenia (linfopenia, anemia) Creatinina 1,5 vezes acima do limite superior da normalidade para grávidas (LSN) DHL 1,5 vezes acima do LSN TGO/TGP 1,5 vezes acima do LSN PCR 5 vezes acima do LSN D-Dímeros 3,5 vezes acima do LSN Tempo de protrombina 1,5 vezes acima do LSN
Tratamento
A covid-19 não é indicação para alterar a via de parto. O parto cesáreo será realizado por indicações obstétricas padrão, que podem incluir descompensação aguda da mãe com covid-19 ou indicações fetais.
 Antibióticos - se pneumonia bacteriana - Ceftriaxona (2g IV 1 x/dia) + Azitromicina (VO ou IV 500mg IV 1 x/dia por 5 dias)
 Oseltamivir - quimioprofilaxia influenza - Quadro clínico <48h
 Heparina profilática - Plaquetas ≥ 50.000/mm3 na ausência de sangramentos e de outras contraindicações ao uso dessa medicação
 Corticoterapia - após 7 dias do início dos sintomas se a paciente mantiver quadro de comprometimento pulmonar importante
 - Metilprednisolona 0,7 a 1,0 mg/Kg IV de 12/12h por 3 a 7 dias
 - Dexametasona 6mg/dia (0,75mg/Kg/dia) por 7 a 10 dias
Pós COVID-19
 USG obstétrico mensal no pré-natal Controle da vitalidade fetal durante a internação com perfil biofísico fetal, cardiotocografia e dopplervelocimetria em caso de doença materna que curse com insuficiência placentária Transmissão vertical existe, mas é pouco frequente, e não é afetada pela via de parto, clampeamento tardio do cordão umbilical ou contato pele a pele, amamentação ou alojamento conjunto – desde que as medidas de precaução sejam mantidas (ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS, 2021) 13% de positividade em neonatos de gestantes positivas no momento do parto (VILLAR et al., 2021), enquanto a amamentação não se associou a aumento de risco de positividade na testagem neonatal (VILLAR et al., 2021) A recomendação é privilegiar o aleitamento natural, com liberação da prática da amamentação, todavia, sob a efetivação de medidas que garantam a proteção tanto da mãe quanto a do RN Orientar o uso de máscara cobrindo nariz e boca durante todo o tempo de amamentação. A máscara deve ser trocada em caso de espirro ou tosse ou a cada nova mamada. Orientação para higienização das mãos por pelo menos 20 segundos antes de pegar no RN ou de manipular mamadeiras e bombas de leite quando for necessário. Evitar falar durante as mamadas. Ordenhar o leite nas puérperas não estáveis clinicamente Os anticoncepcionais hormonais combinados devem ser evitados em casos de comprometimento pulmonar grave, quando houver imobilização no leito, o que aumenta o risco tromboembólico nas mulheres. Preferência para DIU e progestagênio isolado
Vacina
 Em estudos animais, as vacinas não mostraram efeitos teratogênicos. As vacinas cuja plataforma utilizam vírus inativados, como a Coronavac®, são utilizadas em gestantes há longo tempo e apontam adequado perfil de segurança e eficácia, a exemplo da vacina para H1N1 A vacina contra covid-19 poderá ser aplicada em qualquer trimestre da gravidez, devendo ser evitada na presença de quadro clínico de síndrome gripal. Recomenda-se um intervalo de duas semanas entre as vacinas habitualmente usadas na gestação (DTPA e influenza) e a de covid-19. Mulheres que tiveram covid-19 também devem tomar a vacina, respeitado o intervalo de 4 semanas do início da doença Desde maio de 2021, no Brasil, três vacinas estão aprovadas para uso emergencial: CoronaVac®, desenvolvida pela Sinovac Biotech (produzida no Instituto Butantan) Covishield®, desenvolvida pela Oxford/ Astra-Zeneca (produzida na Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz) Comirnaty®, da Pfizer / BioNTech Ad26.COV2.S® , da JANSSEN (Johnson & Johnson).
Lei trabalhista:
Lei nº 2.058, de 2021, que altera a Lei nº 14.151, de 12 de maio de 2021, para disciplinar o afastamento da empregada gestante, inclusive a doméstica, não imunizada contra o coronavírus SARS-Cov-2 das atividades de trabalho presencial quando a atividade laboral por ela exercida for incompatível com a sua realização em seu domicílio, por meio de teletrabalho, trabalho remoto ou outra forma de trabalho a distância, nos termos em que especifica. A proposição altera a Lei nº 14.151, de 2021, a fim de garantir o afastamento da gestante do trabalho presencial com remuneração integral durante a emergência de saúde pública provocada pelo coronavírus. Prevê, ademais, que a empregada grávida deve retornar à atividade presencial nas seguintes hipóteses: encerramento do estado de emergência; após a vacinação, a partir do dia em que o Ministério da Saúde considerar completa a imunização; se ela se recusar a se vacinar contra o novo coronavírus, com termo de responsabilidade; ou se houver aborto espontâneo com recebimento do salário-maternidade nas duas semanas de afastamento garantidas pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT). O texto considera que a opção por não se vacinar é uma “expressão do direito fundamental da liberdade de autodeterminação individual”. Segundo o projeto, caso decida por não se imunizar, a gestante deve assinar um termo de responsabilidade e livre consentimento para o exercício do trabalho presencial. Para os casos em que as atividades presenciais da trabalhadora não possam ser exercidas remotamente, ainda que se altere suas funções, respeitadas suas competências e condições pessoais, a situação deve ser considerada como gravidez de risco até a gestante completar a imunização e poder retornar ao trabalho presencial. Durante esse período, ela deve receber o salário-maternidade desde o início do afastamento até 120 dias após o parto.