Roteiro básico para Anamnese

Prévia do material em texto

Roteiro básico para Anamnese
Preste atenção em você!
Memorize o nome do paciente (estabelece uma boa relação médico-paciente).
Certificar que o paciente não irá receber visitar ou fazer exames nas próximas 2hs.
Cabelo preso.
Unhas aparadas.
Sem adorno.
Não interromper o paciente.
Ouvir mais e falar menos!
Confirmar as informações.
Tentar gerar e testar hipóteses.
Estabelecer uma boa relação médico paciente.
Temos que tentar diminuir o sofrimento do paciente.
Identificação 
Nome Completo (usar apenas iniciais)
Sexo
Idade
Naturalidade
Raça
Religião
Estado Civil
Ocupação (aposentado não é ocupação)
Procedência remota
Procedência atual
Fonte da História
Queixa principal e duração
Utilizar exatamente o que o paciente diz. “O que fez o senhor procurar ajuda médica?” 
Não se esquecer de colocar a duração.
Exemplo: Dor de barriga há duas semanas.
HPMA
Ordenar as informações em ordem cronológica, com descrições claras, utilizando linguagem médica, mas pode destacar algum relato próprio do paciente; relatar sintomas.
Localização e Irradiação
Característica 
Intensidade (0 a 10 em que 0 é sem dor e 10 é o máximo de dor)
Cronologia (Início e Duração)
Periodicidade 
Fatores Precipitantes 
Fatores de Piora
Fatores de melhora
Manifestações associadas
Exemplo: Dor: características gerais (dor em pontada, queimação, facada, torção), quando e frequência, local específico, irradiação, duração, resposta a medicamentos, motivos / posições de melhora ou piora, evolução, repercussão no dia-a-dia, nota de intensidade (para dor), sintomas relacionados (náusea, vômito, síncope, sudorese, tontura, dispneia, dor, emagrecimento).
ISDA
Geral: febre, alterações de peso, alteração no dinamismo e no estado geral; 
 Cabeça: Cefaleia, tontura, dores, massas, bócio;
 Olhos: acuidade visual, dor ocular, olho vermelho, secreção, alteração no campo visual;
 Ouvido: acuidade auditiva, zumbido, vertigem, secreção;
Nariz/ garganta/ boca: dor, infecções frequentes, obstrução nasal, dor de garganta frequente, sinusite, sangramento;
 Tórax: tosse, expectoração, dor, dispneia, hemoptise, edemas, palpitação;
 Gastrointestinal: disfagia, náuseas, azia, pirose, hábito intestinal, sangramento, puxo, tenesmo, dia gástrico;
 Gênito-urinário: disúria, poliúria, nictúria, nódulos de mama, Papanicolaou, mamografia, dispareunia, corrimento; 
 Pele e fâneros: manchas, pigmentações, icterícia, máculas, pápulas, petéquias, púrpuras; 
 Reumatológico: artrite, artralgia, nódulos, deformidades;
 Neurológico: parestesias, plegias, parestesias, marcha, equilíbrio, reflexos, movimentos;
 Obs.: Para cada sintoma descrever os sete atributos da dor
Antecedentes Pessoais
 Hospitalizações prévias por qualquer motivo relevante;
Hipertensão Arterial (HAS), Diabetes Mellitus (DM), dislipidemias (TGs e hipercolesterolemia), tuberculose (TB);
Medicamentos e tratamentos, que já usou/fez ou usa/faz (verificar se o paciente está se medicando corretamente e se o remédio é acessível);
 Alergias ou intolerância medicamentosa ou alimentar de qualquer tipo;
Imunizações: tétano, hepatite, rubéola, sarampo, influenza (idosos) e pneumococo;
Para pacientes do sexo feminino: história obstétrica (gestações, partos, abortos provocados ou naturais, menstruação, menopausa, menarca) e sobre anticoncepção (muitas mulheres não consideram pílula como medicamento) e mamografias (periodicidade).
Antecedentes Familiares
Saúde/doença ou causa de morte dos pais, avôs e avós (maternos e paternos), irmãos, filhos;
Incluir a idade por ocasião da morte, além de diagnósticos relevantes (HAS, DM, CAs, IAM, dislipidemias, epilepsias, AVCs e TB).
Hábitos e Vícios
 Tabagismo (quantificar /em maços/ano) ou fumante passivo; 
Etilismo (quantas doses por dia, quantos anos, tipo de bebida);
Tipo de atividade física e frequência semanal;
Alimentação (distribuição no dia, restrições a gorduras, açúcares e sal, inclusão de fibras e frutas na dieta);
 Uso de drogas ilícitas;
Relações sexuais (preferência, quantidade de parceiros e se fixo ou não, uso de preservativos) preferência sexual, sexo seguro (uso de preservativos SEMPRE), doenças sexualmente transmissíveis, transfusões (datas, reações, indicações)