Hipoglicemia em Diabéticos e Não diabéticos

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Rhyan Coelho 
Tutoria 04 – Mantendo o equilíbrio 
Objetivo 01 – Estudar a hipoglicemia (Causas, prevenção, tto [falar da DM1, incluindo esquemas], tto 
ambulatorial e hospitalar, cuidados com monitorização) 
 
➔ Hipoglicemia em Diabéticos 
A hipoglicemia é a complicação mais frequente do 
tratamento do diabetes mellitus e pode ser fatal. 
Um risco aumentado em duas a três vezes para 
hipoglicemia grave ocorre em pacientes com DM1 
ou DM2 submetidos a um controle glicêmico mais 
rígido. 
 
A hipoglicemia desencadeia vários mecanismos 
contrarreguladores, sendo os principais: 
(1) Supressão da secreção de insulina pelas 
células beta; 
(2) Estímulo da liberação de glucagon pelas 
células alfa, de epinefrina pela medula 
adrenal, bem como de cortisol pelo córtex 
adrenal e do hormônio de crescimento 
(GH) pela adeno-hipófise; 
(3) Liberação de norepinefrina pelos 
neurônios simpáticos pós-ganglionares e 
acetilcolina pelos neurônios pós-
ganglionares simpáticos e parassimpáticos, 
além de outros neuropeptídios. 
 
A redução da secreção de insulina possibilita 
aumentar a produção hepática e renal de glicose, 
além de diminuir sua captação nos tecidos 
periféricos, especialmente os músculos 
esqueléticos. O glucagon tem papel fundamental 
nesse mecanismo, aumentando a glicogenólise 
hepática e favorecendo a gliconeogênese. A 
liberação de epinefrina resulta em maior produção 
hepática de glicose e diminuição da captação nos 
tecidos insulinossensíveis, além de ajudar na 
percepção dos sintomas hipoglicêmicos e 
contribuir para diminuição de secreção de insulina 
por mecanismo alfa-adrenérgico. Seu papel torna-
se crítico quando a secreção de glucagon é 
insuficiente. 
 
Em DM tipo 1, evidentemente, não ocorre 
diminuição da secreção de insulina em resposta à 
hipoglicemia, uma vez que sua concentração 
circulante, causadora de hipoglicemia, depende 
da absorção da insulina administrada. Em 
contrapartida, eles tendem a desenvolver 
insuficiência autonômica, expressa precocemente 
pela perda da resposta esperada de aumento na 
secreção de glucagon na vigência de hipoglicemia. 
Após 5 anos de doença, a resposta de epinefrina, 
principal arma de defesa contra a hipoglicemia, 
mostra-se frequentemente atenuada, sendo seu 
limitar para sua liberação mais baixo do que em 
normais, especialmente após uma hipoglicemia 
prévia. 
 
Os mecanismos contrarreguladores em pessoas 
saudáveis são desencadeados de modo bastante 
reprodutível: 
(1) Glicemia (GL) < 85 mg/dL, redução da 
secreção de insulina; 
(2) GL < 70 mg/dL, aumento dos hormônios 
contrarreguladores; 
(3) GL < 55 mg/dL, aparecimento de sintomas; 
(4) GL < 3,5 mg/dL, disfunção cognitiva, 
convulsão e coma. 
A hipoglicemia costuma ser definida como 
qualquer valor de glicemia < 54 mg/dL. 
Entretanto, essa definição não é satisfatória, já 
que grande parte das hipoglicemias percebidas e 
tratadas no dia a dia não chegam a ser medidas ou 
registradas. Por essa razão, a ADA propôs 
classificar a hipoglicemia em: 
 
• Hiperglicemia grave: evento que requer 
assistência de outra pessoa para 
administração de carboidrato, glucagon ou 
glicose oral ou intravenosa. Implica 
neuroglicopenia suficiente para induzir 
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convulsão, alteração de comportamento 
ou coma. 
• Hipoglicemia sintomática documentada: 
evento com sintomas e glicemia < 70 
mg/dL 
• Hipoglicemia assintomática (sem alarme): 
evento sem sintomas típicos de 
hipoglicemia, mas com glicemia < 70 mg/dL 
• Hipoglicemia sintomática provável: 
evento no qual os sintomas não são 
confirmados por medida de glicemia. Esses 
são eventos dificilmente quantificáveis em 
estudos clínicos 
• Hipoglicemia relativa: evento no qual o 
paciente diabético se apresenta com 
sintomas atribuídos à hipoglicemia, mas 
com glicemia medida > 70 mg/dL. Isso é 
observado quando o controle glicêmico é 
inadequado e ocorre uma queda 
acentuada e brusca da glicemia. 
 
 
Diversos fatores podem favorecer o aparecimento 
de hipoglicemia em diabéticos, mas, sem dúvida, o 
mais frequente é a omissão de refeições, seguida 
do uso de doses excessivas de insulina ou 
hipoglicemiantes orais e da ingestão alcoólica 
excessiva. Atividade física pode também favorecer 
o surgimento de hipoglicemias, sobretudo em 
pacientes tratados com insulina. Convém 
salientar, entretanto, que, muitas vezes, o fator 
causal da hipoglicemia pode não ser identificável. 
 
Diante do surgimento de hipoglicemias frequentes 
em um diabético tipo 1 que vinha apresentando 
um controle glicêmico satisfatório, deve-se 
investigar a possibilidade da coexistência de 
condições que impliquem menor necessidade 
diária de insulina, como, por exemplo, 
hipotireoidismo, doença de Addison, insuficiência 
renal ou síndrome de má absorção intestinal. 
 
No estudo The Diabetes Control and 
Complications Trial (DDCT), episódios 
hipoglicêmicos foram três vezes mais comuns em 
pacientes em insulinoterapia intensiva (três a 
quatro aplicações diárias) do que nos sob terapia 
convencional (uma a duas injeções/dia). 
 
Em pacientes tratados com insulina, hipoglicemias 
são frequentes durante a atividade física e podem 
ocorrer durante, logo após ou mesmo mais 
tardiamente (no período de 6 a 20 horas ou 
mesmo mais). Essas hipoglicemias podem ser 
assintomáticas e resultam de maior consumo de 
glicose muscular, maior absorção de insulina nos 
locais de aplicação, melhora da sensibilidade 
insulínica, bem como defeitos na 
contrarregulação. 
 
Hipoglicemias graves são mais frequentes em 
crianças diabéticas pequenas, em razão da 
dificuldade inerente à idade de identificar e 
combater a hipoglicemia precocemente. Além 
disso, muitas vezes elas recusam a alimentação, a 
despeito de já terem feito uso da dose habitual de 
insulina. 
 
Deve-se ter um cuidado especial com 
hipoglicemias em idosos diabéticos. A interação de 
muitas medicações, comumente usadas por 
idosos, associada algumas vezes à dificuldade de 
aceitação regular da dieta, pode predispor mais 
facilmente às hipoglicemias. 
Convém também salientar que diabéticos idosos 
podem ter sintomas atípicos de hipoglicemia ou 
ser menos sintomáticos do que os mais jovens. 
Assim, tem-se recomendado um controle 
glicêmico menos rígido nesses pacientes, nos 
quais valores de HbA1c < 8% ou mesmo < 8,5% 
podem ser uma meta aceitável. Essa conduta se 
aplica, sobretudo, aos pacientes com risco 
cardiovascular aumentado, nos quais as 
hipoglicemias podem ter um efeito mais deletério, 
àqueles com déficit cognitivo ou aos indivíduos 
submetidos à polifarmácia. Hipoglicemias graves 
podem favorecer a ocorrência de taquiarritmias e 
elevação da pressão arterial 
 
A utilização de análogos de insulina de ação lenta 
(Glargina, Detemir ou Degludeca) ou ultrarrápida 
(Lispro, Aspart e Glulisina) tem diminuído bastante 
o risco de hipoglicemias na prática clínica. Isso se 
deve ao fato de que eles se associam menos 
frequentemente à hipoglicemia do que as 
insulinas NPH ou Regular. 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
Os sinais e sintomas de hipoglicemia são inespecíficos; 
por isso, o diagnóstico deve, sempre que possível, ser 
confirmado por meio da glicemia capilar ou venosa. As 
manifestações da hipoglicemia podem ser divididas nas 
resultantes de neuroglicopenia, ou seja, insuficiente 
concentração de glicose para o funcionamento 
adequado do SNC, e as consequentes à estimulação do 
sistema nervoso autônomo 
 
• Sinais e sintomas neuroglicopênicos: São 
variáveis, exteriorizando-se, nos casos mais leves, 
por tonturas, cefaleia, parestesias, confusão 
mental e/ou distúrbios do comportamento. Nos 
casos mais graves, podem surgir convulsões, 
torpor e coma, o qual, raramente, pode ser fatal. 
Plena recuperação do SNC nem sempre ocorre se 
o tratamento for tardio. 
• Sinais e sintomas de hiperatividade 
autonômica: Podem ser adrenérgicos 
(taquicardia, palpitações, sudorese, tremores etc.) 
e parassimpáticos (náuseas, vômitos ou, mais 
comumente, sensação de fome). São os sintomas 
adrenérgicos quenormalmente alertam o 
paciente para a ocorrência de hipoglicemia. Com 
exceção da sudorese, a maioria dos sintomas 
simpáticos é mascarada pelos betabloqueadores, 
que, assim, devem ser usados com muita cautela 
em diabéticos tratados com insulina. Nem sempre 
o quadro autônomo precede os sintomas 
neuroglicopênicos 
• Complicações cardiovasculares: 
Hipoglicemias graves podem resultar em isquemia 
miocárdica recorrente e arritmias ventriculares. 
Além disso, a hipoglicemia inibe processos 
metabólicos miocárdicos e induz apoptose nos 
cardiomiócitos. Elevação da pressão arterial é uma 
complicação adicional da hipoglicemia 
• Hipoglicemia noturna: Hipoglicemia 
durante o sono é um dos principais temores dos 
pacientes submetidos à insulinoterapia. Ela pode 
ser assintomática ou se manifestar por pesadelos 
frequentes, sudorese noturna, cefaleia matinal ou, 
nos casos mais graves, coma. Hipoglicemia 
iatrogênica acontece com frequência durante o 
sono, especialmente quando a insulina de ação 
intermediária com pico é prescrita antes do jantar. 
As necessidades de insulina para manutenção de 
níveis glicêmicos normais são 20 a 30% mais baixas 
durante a madrugada, de modo que uma discreta 
hiperinsulinemia pode levar a uma hipoglicemia 
noturna grave em pacientes não bem controlados. 
 
• Efeito Somogyi: Hipoglicemia no meio da 
madrugada, seguida de hiperglicemia matinal de 
rebote (supostamente resultante da liberação dos 
hormônios contrarreguladores), caracteriza o 
chamado efeito Somogyi 
• Hiperglicemia sem sinais de alarme: A 
ocorrência de hipoglicemia sem sinais de alarme 
(hypoglycemic anawareness) foi descrita há mais 
de 50 anos em pacientes com DM1 e também em 
portadores de insulinoma. Esses pacientes 
toleram concentrações glicêmicas extremamente 
baixas sem apresentar os sintomas de alarme que 
tornam possível o reconhecimento do episódio 
hipoglicêmico. Esse fenômeno geralmente resulta 
de insuficiência autonômica, caracterizada por 
diminuição na resposta do sistema nervoso 
simpático e adrenomedular, o que ocasiona a 
redução dos sintomas neurogênicos que 
evidenciariam a neuroglicopenia. Pode acontecer 
em muitos pacientes tratados com insulina, 
sobretudo os diabéticos tipo 1. De fato, até 50% 
deles podem apresentar o problema, seja em 
função de uma deficiente liberação de hormônios 
contrarreguladores, seja por estarem submetidos 
a um controle muito rígido do diabetes. 
Atualmente, sabe-se que a hipoglicemia 
relacionada com a insuficiência autonômica 
(HAAF) não é necessariamente assintomática. De 
fato, há um amplo espectro de apresentação, 
desde a total ausência de alarme até a existência 
de sintomas discretos ou atípicos. Em uma forma 
mais perigosa, os pacientes desenvolvem 
neuroglicopenia grave sem nenhum sinal de alerta 
adrenérgico, fazendo com que fiquem sem 
condições de ingerir algum alimento ou pedir 
ajuda a terceiros, o que pode culminar em 
frequentes episódios de coma ou crises 
convulsivas. Acreditou-se que a HAAF fosse uma 
complicação permanente relacionada com a 
neuropatia autonômica. No entanto, está bem 
estabelecido que ela pode ser revertida se o 
paciente permanecer rigorosamente sem nenhum 
episódio de hipoglicemia por um período variável 
de algumas semanas a poucos meses. 
 
→Tratamento 
O melhor tratamento da hipoglicemia é sua 
prevenção. Os pacientes devem ser orientados a 
reconhecer os sinais hipoglicêmicos de alerta, 
assim como a evitar atitudes que possam 
predispor à hipoglicemia (omitir refeições, ingerir 
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bebidas alcoólicas em excesso, praticar exercícios 
em jejum etc.). Ademais, a insulina não deve ser 
aplicada em um local que será muito trabalhado 
durante a atividade física (p. ex., nas coxas, em um 
paciente que for correr ou pedalar), devido ao 
aumento da absorção da insulina a partir do tecido 
celular subcutâneo. 
Os diabéticos, sobretudo os em uso de insulina, 
devem carregar consigo algum tipo de 
identificação (p. ex., cartão ou bracelete), com 
nome, diagnóstico, medicação utilizada, telefone 
de contato, além do nome e telefone do médico. 
Isso poderá ser de muita utilidade, por exemplo, 
se o paciente apresentar uma hipoglicemia grave 
e for levado torporoso ou em coma a um serviço 
de emergência por pessoas que desconheçam o 
diagnóstico e/ou o tratamento a que ele está 
sendo submetido 
 
• Pacientes conscientes: Pacientes com 
sintomas de hipoglicemia e capazes de engolir 
devem ingerir comprimidos de glicose ou qualquer 
bebida ou comida contendo açúcar, exceto a 
frutose pura, que não atravessa a barreira 
hematencefálica. Se o paciente recusar o 
tratamento, em função de distúrbio de 
comportamento provocado pela hipoglicemia, 
deve ser medicado com glucagon (GlucaGen® 
HypoKit) IM ou SC. A dose recomendada é de 1 mg 
para adultos e 0,5 mg para crianças 
• Pacientes torporosos ou em estado de 
coma: Nessa situação, está contraindicada a 
administração de alimentos VO, devido ao risco de 
aspiração traqueobrônquica. O tratamento deve 
ser feito com 2 a 5 ampolas (20 a 50 mℓ) de glicose 
a 50%, rapidamente, IV. Se o paciente permanecer 
em coma, deve ser medicado com 200 mℓ de 
manitol a 20% IV. Em ambiente extra-hospitalar, 
um familiar ou amigo pode aplicar glucagon IM ou 
SC (1 mg para adultos e 0,5 mg para crianças), que, 
em geral, restaura a consciência ao paciente em 10 
a 15 minutos. Esse procedimento é extremamente 
seguro, tendo como efeito colateral principal 
náuseas e, raramente, vômitos, que ocorrem 60 a 
90 minutos após a injeção. Uma vez consciente, o 
paciente deverá ingerir um alimento que contenha 
açúcar. Se o glucagon não estiver disponível, 
pequenas quantidades de mel, xarope ou glicose 
em gel podem ser esfregadas na mucosa bucal do 
paciente. 
• Hipoglicemia assintomática: Pacientes 
com hipoglicemia assintomática por resposta 
autonômica defeituosa devem elevar os níveis de 
glicemia média a serem alcançados, reduzir a dose 
total diária de insulina, usar esquemas de 
múltiplas pequenas doses de insulina Regular (ou, 
de preferência, os análogos Aspart, Lispro ou 
Glulisina), aumentar o número de pequenos 
lanches durante o dia e incrementar a frequência 
de automonitoramento da glicemia. Esforços 
devem ser feitos para evitar hipoglicemias durante 
semanas ou meses, visando à reversão da 
adaptação do SNC. A troca das insulinas Regular e 
NPH pelos análogos de insulina de ação 
ultrarrápida (Aspart, Lispro ou Glulisina) e de ação 
lenta, respectivamente, é bastante útil visto que 
eles se acompanham de menor risco de 
hipoglicemia. O uso de determinados fármacos (p. 
ex., fluoxetina) pode favorecer o surgimento de 
hipoglicemias assintomáticas, devendo ser 
interrompido caso o problema ocorra. Pacientes 
com hipoglicemias assintomáticas, detectadas 
pela aferição de glicemias capilares entre as 2h e 
3h da manhã, devem ser controlados com 
aumento da quantidade de alimentos ingeridos à 
hora de deitar e/ou com a redução da dose da 
insulina noturna 
• Hipoglicemia grave induzida por 
fármacos: Se o paciente apresentar hipoglicemia 
importante ou coma, devido ao uso de 
sulfonilureias de efeito hipoglicêmico prolongado 
(clorpropamida ou glibenclamida), ou altas doses 
de insulina de ação longa ou intermediária, deverá 
ser hospitalizado para tratamento com infusão 
contínua de glicose e cuidadoso monitoramento 
da glicemia. Em pacientes com insuficiência renal, 
a hipoglicemia pode ser prolongada, necessitando 
internação hospitalar, reidratação e uso de 
soluções glicosadas a 10% IV. 
• Hipoglicemia em pacientes em uso de 
acarbose: Nos pacientes em uso de acarbose 
isolada ou combinada a sulfonilureias ou insulina, 
as hipoglicemias devem ser tratadas com 
comprimidos de glicose ou glucagon IM, uma vez 
que acarbose retarda a absorção de carboidratos. 
O uso de alimentos contendo açúcar (sacarose) 
pode não ser útil, uma vez que a absorção 
intestinal de glicose a partir dos polissacarídeos, 
oligossacarídeos e dissacarídeos está prejudicada, 
em razãoda inibição competitiva da 
alfaglicosidase pela acarbose. 
Rhyan Coelho 
 
➔ Hipoglicemia em pacientes não diabéticos 
 
Para que se estabeleça o diagnóstico de 
hipoglicemia, é necessária a presença da tríade de 
Whipple, que consiste em níveis glicêmicos baixos 
(< 45 mg/dℓ), associados a sintomas compatíveis 
com hipoglicemia e melhora desses sintomas após 
administração de glicose. 
Embora a hipoglicemia seja frequente em pessoas 
com DM, trata-se de evento clínico bastante 
incomum em pessoas que não tenham DM por 
causa da eficácia das defesas normais fisiológicas 
e comportamentais contra a queda das 
concentrações plasmáticas de glicose. Assim, na 
ausência de DM, recomenda-se uma investigação 
completa de hipoglicemia apenas para as 
pacientes nos quais a tríada de Whipple seja 
documentada. 
 
As concentrações séricas de glicose são 
controladas pela ação de hormônios hiper e 
hipoglicemiantes (insulina), cujas secreções 
devem ser controladas por uma sintonia muito 
fina, pois, visto que é importante fonte de energia, 
a glicose deve estar disponível para os tecidos em 
concentrações em quantidade adequada na 
corrente sanguínea. 
A insulina tem seu gene no braço curto do 
cromossomo 11, sendo produzida inicialmente 
como pré-proinsulina, que é então clivada em 
proinsulina e, posteriormente, em insulina 
(cadeias A e B) e peptídeo C, os quais são liberados 
na circulação em concentrações equivalentes. 
Cerca de 40 a 50 unidades de insulina são 
secretadas por dia. Nos estados de hipoglicemia, a 
liberação de proinsulina, insulina e peptídeo o C 
geralmente é suprimida para níveis mínimos. A 
insulina estimula a entrada e a utilização da glicose 
pelas células, e mantém em níveis adequados a 
glicemia no período pós-prandial 
A queda das concentrações da glicose plasmática 
causa uma sequência de respostas, com limiares 
glicêmicos definidos em indivíduos saudáveis. 
A primeira resposta é uma diminuição na secreção 
de insulina. Isso acontece quando os níveis de 
glicose plasmática declinam dentro da faixa 
fisiológica. Aumento da secreção de hormônios 
contrarreguladores da glicose (p. ex., glucagon e 
epinefrina) ocorre quando os níveis da glicemia 
diminuem e ficam logo abaixo da faixa fisiológica. 
Concentrações mais baixas de glicemia 
determinam uma resposta simpatoadrenal mais 
intensa (simpática neural e adrenomedular) e 
sintomas. 
 
O glucagon é o primeiro hormônio 
contrarregulador a responder à redução na 
glicemia e, na sua ausência, as catecolaminas são 
importantes. Tudo indica que o hormônio de 
crescimento (GH) e o cortisol sejam relevantes 
apenas após hipoglicemia prolongada (pelo menos 
12 horas). Esses hormônios agem estimulando a 
formação de glicose (gliconeogênese) no fígado e 
a quebra do glicogênio (glicogenólise) hepático e 
muscular. Como forma de proteção fisiológica, o 
limiar glicêmico para o aparecimento de 
sintomatologia se encontra abaixo dos limiares 
que estimulam esses hormônios. 
 
A ocorrência de hipoglicemia indica que a taxa de 
efluxo de glicose da circulação excedeu a taxa do 
influxo glicêmico para a corrente sanguínea. 
Hipoglicemia pode resultar de uma saída excessiva 
de glicose da circulação (utilização excessiva, 
perdas externas), de um deficiente aporte de 
glicose (produção endógena deficiente, na 
ausência de liberação exógena de glicose), ou de 
ambos os mecanismos. Uma utilização aumentada 
da glicose é vista em condições como exercícios, 
gravidez e sepse. Perdas renais eventualmente 
ocorrem na presença de concentrações normais 
de glicose (p. ex., glicosúria renal e gravidez). 
Entretanto, devido à capacidade que o fígado (e 
rins) tem de aumentar várias vezes a produção de 
glicose, a hipoglicemia clínica raramente resulta 
apenas de um efluxo excessivo de glicose. 
 
Hipoglicemia pode ser causada por defeitos 
contrarregulatórios, enzimáticos ou de substratos. 
Defeitos contrarregulatórios incluem demasiada 
secreção de insulina ou deficiente secreção dos 
hormônios contrarreguladores. Defeitos 
enzimáticos na produção de glicose podem ser 
primários ou resultar de doença hepática. Defeitos 
de substrato originam-se da incapacidade de 
mobilizar ou utilizar substratos gliconeogênicos 
A classificação tradicional dos distúrbios 
hipoglicêmicos em pessoas não diabéticas, como 
hipoglicemias pós-absortivas (em jejum) ou pós-
prandiais (reativas), é suplantada por uma 
categorização clínica: 
Rhyan Coelho 
(1) indivíduos doentes ou em uso de 
medicamentos; 
(2) indivíduos aparentemente saudáveis 
 
Neste último grupo, incluem-se, sobretudo, os 
pacientes com hiperinsulinismo endógeno (p. ex., 
insulinoma, nesidioblastose, hipoglicemia 
autoimune etc.). O primeiro grupo é representado 
principalmente por situações que cursam com 
hipoglicemia sem hiperinsulinismo associado, 
como doenças graves (p. ex., sepse), deficiências 
hormonais (sobretudo de GH e cortisol) e tumores 
de células não ilhotas. Diversos fármacos são 
responsáveis pelo surgimento de hipoglicemia, 
particularmente insulina, secretagogos de insulina 
e álcool. 
 
Todas as condições anteriormente citadas cursam, 
sobretudo, com hipoglicemia de jejum. Algumas 
delas, no entanto, manifestam-se exclusivamente 
(galactosemia, hipoglicemia pós-cirurgia de 
derivação gástrica etc.) ou quase exclusivamente 
(hipoglicemia pancreatógena não insulinoma) por 
hipoglicemia pós-prandial. A presença de sintomas 
pós-prandiais sem a tríade de Whipple, 
anteriormente chamada de “hipoglicemia 
reativa”, é hoje considerada uma alteração 
funcional em que os sintomas não ocorrem devido 
à hipoglicemia e para a qual um teste de tolerância 
oral à glicose não está indicado. 
 
 
 
 
 
 
 
A nesidioblastose caracteriza-se por hipertrofia 
das ilhotas, às vezes com hiperplasia, associada a 
núcleos de células beta aumentados e 
hipercromáticos. Clínica e laboratorialmente 
assemelha-se ao insulinoma. Em geral surge na 
infância, mas raramente é diagnosticada na idade 
adulta. 
Insulinomas são neoplasias raras, com incidência 
estimada em 1 caso/250 mil pessoas/ano, porém 
representam uma causa curável de hipoglicemia 
potencialmente fatal. Em cerca de 98% dos casos, 
o tumor situa-se no pâncreas. Insulinomas 
ectópicos foram encontrados em áreas de 
heterotopia pancreática, como a parede 
duodenal, a porta hepatis e as vizinhanças do 
pâncreas. Em geral, insulinomas têm ocorrência 
esporádica (90 a 95% dos casos), mas 4 a 6% são 
encontrados em pacientes com neoplasia 
endócrina múltipla (MEN) tipo 1 (MEN-1). 
 
A síndrome de hipoglicemia pancreatógena não 
insulinoma (NIPHS) é muito menos frequente do 
que os insulinomas. Essa síndrome é caracterizada 
por crises de neuroglicopenia devido à 
hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena que 
muitas vezes (mas nem sempre) surge após uma 
refeição. Há predominância no sexo masculino. A 
anormalidade pancreática é o envolvimento 
difuso das ilhotas com nesidioblastose. 
 
A maioria dos adultos com deficiência dos 
hormônios contrarreguladores não desenvolve 
hipoglicemias. Entretanto, hipoglicemia de jejum 
pode eventualmente ser observada em pacientes 
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com doença de Addison, hipopituitarismo ou 
deficiência isolada de GH ou ACTH, inclusive como 
manifestação clínica inicial desses distúrbios 
hormonais. Geralmente a secreção deficiente de 
glucagon e epinefrina favorece o surgimento de 
hipoglicemias sem sinais de alerta em diabéticos 
com neuropatia autonômica. 
 
Os feocromocitomas (FEO) em geral se associam à 
hiperglicemia. Secreção de catecolaminas em 
excesso por tais tumores inibe a liberação de 
insulina pelo pâncreas devido ao estímulo dos 
receptores alfa-adrenérgicos. No entanto, o 
estímulo dos receptores beta-adrenérgicos resulta 
no aumento da liberação de insulina pelas ilhotas 
pancreáticas. 
 
O álcool não interfere na glicogenólise, mas inibe 
a glico-neogênese. Além disso, diminui a resposta 
do cortisol e do GH à hipoglicemia e retarda a 
resposta da epinefrina e do glucagon à 
hipoglicemia.O etanol pode também contribuir 
para a progressão da hipoglicemia em diabéticos 
em uso de fármacos hipoglicemiantes. Por fim, 
pode causar hipoglicemia de jejum em estados de 
depleção de glicogênio. Em geral, surge 6 a 36 
horas após o consumo moderado a intenso de 
bebida alcoólica em um indivíduo que ingeriu 
pouca comida (ou seja, em um estado de depleção 
hepática de glicogênio). Hipoglicemia pode 
também ser uma manifestação tardia da 
cetoacidose alcoólica. 
 
A hipoglicemia pós-prandial (HPP) ocorre 
exclusivamente após as refeições, em geral no 
prazo de 4 horas após a ingestão do alimento. 
Qualquer distúrbio que cause hipoglicemia de 
jejum pode, também, cursar com sintomas pós-
prandiais. Entretanto, algumas doenças ou 
condições se manifestam somente por HPP: 
(1) deficiências congênitas de enzimas do 
metabolismo dos carboidratos, como 
intolerância hereditária à frutose e 
galactosemia 
(2) Após cirurgias que favoreçam uma 
rápida passagem dos alimentos ingeridos 
para o intestino delgado, como 
gastrectomia, gastroenterostomia, 
piloroplastia, derivação gástrica etc. 
 
 
A hipoglicemia ocorre 1,5 a 3 horas após a refeição 
e precisa ser diferenciada da síndrome de 
dumping (plenitude abdominal, náuseas, fraqueza 
etc.), que surge mais precocemente (menos de 1 
hora após a refeição). 
 
Em hemodiálises, a hipoglicemia parece resultar 
da difusão da glicose do plasma para os eritrócitos, 
provavelmente devido ao maior consumo de 
glicose por essas células, resultante de um 
metabolismo anaeróbico acelerado, induzido por 
mudanças no pH citoplasmático 
 
Os sintomas hipoglicêmicos variam de pessoa para 
pessoa, mas, em geral, são os mesmos em uma 
mesma pessoa em cada episódio hipoglicêmico. 
São categorizados como adrenérgicos (fome, 
sudorese, parestesias, palpitações, sudorese, 
ansiedade e tremor) e neuroglicopênicos 
(desorientação, distúrbios visuais, mudanças de 
comportamento, crises epilépticas, confusão, 
torpor e coma) 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
Os sintomas/sinais da hipoglicemia são 
inespecíficos, o que pode dificultar o diagnóstico. 
Assim, no diagnóstico diferencial, devem ser 
consideradas condições como ansiedade, 
estresse, histeria, depressão, epilepsia, angina do 
peito, narcolepsia e tumores cerebrais. Os 
sintomas hipoglicêmicos geralmente surgem 
quando a glicemia diminui para menos de 55 
mg/dℓ (3,1 mmol/ℓ). Contudo, após um jejum 
prolongado, algumas crianças e mulheres podem 
se apresentar com glicemias < 55 mg/dℓ sem 
nenhuma sintomatologia. Além disso, valores 
falsamente baixos da glicemia (pseudo-
hipoglicemia) ocorrem, sobretudo, em pacientes 
com leucocitose, eritrocitose ou trombocitose, em 
função da metabolização da glicose in vitro. 
 
Em geral, após uma noite de jejum, níveis de 
glicemia > 70 mg/dℓ (3,9 mmol/ℓ) são normais, 
aqueles entre 50 e 70 mg/dℓ (2,8 e 3,9 mmol/ℓ) 
são indicativos de hipoglicemia, ao passo que 
valores < 50 mg/dℓ são muito sugestivos. 
Entretanto, é mais confiável estabelecer a 
confirmação diagnóstica de hipoglicemia por 
intermédio da tríade de Whipple. 
Uma vez confirmada a hipoglicemia, deve-se partir 
para investigar sua etiologia, por meio da 
anamnese e avaliação laboratorial. 
 
No início, deve-se descartar o uso de fármacos 
potencialmente causadores de hipoglicemia. É 
preciso estar atento ao fato de que a hipoglicemia 
induzida por ingestão excessiva de álcool pode se 
manifestar tardiamente (até 36 horas após), 
quando a dosagem sanguínea de álcool poderá já 
estar normal. A possibilidade de hipoglicemia 
factícia deve ser considerada em todo paciente 
submetido à avaliação para um distúrbio 
hipoglicêmico, especialmente quando a 
hipoglicemia ocorre de maneira “caótica”, ou seja, 
sem nenhuma relação com o jejum ou as 
refeições. É importante lembrar que, nessa 
condição, o paciente poderá relatar dosagens 
anormais da glicemia, ou mesmo apresentar 
resultados fraudulentos de exames, como parte 
de um comportamento psicopata. 
 
A abordagem mais recomendada atualmente 
consiste na coleta de sangue no momento da crise, 
para que se possa confirmar o diagnóstico de 
hipoglicemia (pela dosagem da glicemia) e já 
seguir na investigação etiológica com mensuração 
simultânea de insulina, peptídeo C e, se possível, 
proinsulina e sulfonilureias. Desse modo, 
objetiva-se fazer o diagnóstico diferencial entre as 
principais causas de hipoglicemia. 
 
• Insulinoma 
 
As características laboratoriais dos insulinomas 
incluem níveis elevados de insulina, peptídeo C e 
proinsulina, associados à hipoglicemia. No 
entanto, elas nem sempre estão presentes. Como 
o valor absoluto de insulina não está elevado em 
todos os pacientes, um nível normal do hormônio 
não exclui a doença. Um valor de insulina em 
jejum > 24 μU/mℓ (geralmente, < 100) é 
encontrado em cerca de 50% dos pacientes com 
insulinoma. Contudo, em muitos pacientes, 
podem estar no limite superior da normalidade 
(ainda assim, inadequadamente altos devido à 
hipoglicemia). Após um jejum prolongado, na 
presença de glicemia < 55 mg/dℓ, níveis > 3 μU/mℓ 
de insulina são altamente sugestivos 
(sensibilidade de 93% e especificidade de 100%). 
 
Na experiência de outros autores, valores de 
insulina > 7 μU/mℓ, diante de glicemia < 40 mg/dℓ, 
são altamente indicativos de insulinoma. Níveis > 
100 μU/mℓ são mais indicativos de hipoglicemia 
factícia por uso exógeno de insulina ou de 
hipoglicemia autoimune. 
 
Caso o paciente não apresente crises frequentes 
com sintomas espontâneos, deve ser submetido a 
um teste ambulatorial (jejum durante a noite, com 
coleta do sangue na manhã seguinte). Nessa 
situação, até 40% dos pacientes com insulinoma 
apresentarão hipoglicemia. Caso contrário, o 
paciente deve ser hospitalizado e submetido ao 
teste de jejum prolongado (TJP), com até 72 horas 
de duração, na tentativa de, uma vez induzida a 
hipoglicemia, coletar o sangue para as dosagens 
necessárias. 
 
Durante o teste de jejum prolongado, a presença 
de um insulinoma é altamente provável pela 
detecção de níveis inadequadamente elevados de 
insulina (≥ 3 μU/mℓ), peptídeo C (≥ 0,6 ng/mℓ) e 
proinsulina (≥ 5 pmol/ℓ), na presença de glicemia 
Rhyan Coelho 
< 55 mg/dℓ, em um paciente sulfonilureia-
negativo e sem anticorpos anti-insulina. 
Do mesmo modo, níveis de betahidroxibutirato ≤ 
2,7 mmol/ℓ e um aumento na glicemia de, pelo 
menos, 25 mg/dℓ após glucagon intravenoso 
indicam mediação da hipoglicemia pela insulina. 
Como um todo, esses critérios propiciam 
sensibilidade > 90% e especificidade > 70% para o 
diagnóstico de insulinoma. 
 
• Hipoglicemia factícia 
Quando induzida por sulfonilureias apresenta-se, 
a exemplo dos insulinomas, com níveis elevados 
de insulina e peptídeo C. Nesses casos, a dosagem 
de sulfonilureias é a única maneira de fazer o 
diagnóstico diferencial com o insulinoma. Em 
nosso meio, entretanto, a grande maioria dos 
laboratórios especializados somente faz a 
dosagem de sulfonilureias de primeira geração. As 
formulações de insulina atualmente disponíveis 
não contêm peptídeo C. Assim, nos casos 
decorrentes da autoaplicação de insulina, os níveis 
de peptídeo C encontram-se suprimidos (< 0,2 
nmol/ℓ) e desproporcionalmente baixos em 
relação aos de insulina. Os valores de insulina 
costumam ser mais elevados do que os 
observados em pacientes com insulinomas. 
 
• Hipoglicemia sem hiperinsulinemia 
Nesta situação, é preciso pesquisar os raros 
tumores não pancreáticos, cujo diagnóstico não é 
difícil, uma vez que em geral são facilmente 
identificados pelos exames de imagem, por em 
geral serem volumosos. 
Laboratorialmente, caracterizam-se por níveis 
baixos de insulina e peptídeo C durante a 
hipoglicemia, enquanto os do “big IGF-2” (ou Pró-
IGF-2) encontram-se elevados. As concentrações 
plasmáticas de IGF-2 livre (ou IGF-1 livre) estão 
elevadas, mas essas dosagens não estão 
facilmente disponíveis. 
 
➔ Tratamento 
• Insulinoma 
A cirurgia é o tratamento escolhido para os 
insulinomas e possibilita cura de 77 a100% dos 
casos. Enucleação do tumor, quando exequível, é 
a técnica de escolha. Pancreatectomia mais 
extensa está indicada se houver múltiplos 
adenomas ou microadenomatose. A 
duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) 
pode ser necessária para pacientes com tumores 
da cabeça do pâncreas. 
 
A farmacoterapia habitualmente é indicada para 
os pacientes que recusem a cirurgia ou 
apresentem contraindicação, ou, ainda, para 
aqueles que não respondem adequadamente à 
cirurgia (localização tumoral malsucedida ou 
presença de metástases). 
o Diazóxido. É considerado o 
medicamento de escolha, mas não é 
comercializado em nosso país. A dose inicial 
recomendada é de 300 a 400 mg/dia VO, em 
2 a 3 tomadas, até um máximo de 1.200 
mg/dia. Inibe a secreção de insulina (por 
estímulo dos receptores alfa-adrenérgicos na 
célula beta) e aumenta a glicogenólise. Os 
efeitos colaterais do fármaco (sobretudo 
intolerância gástrica, retenção hídrica, edema 
e hirsutismo) limitam seu uso prolongado 
o Hidroclorotiazida. Na dose de 12,5 
a 25 mg/dia, pode ser adicionada ao 
diazóxido, com o qual tem sinergismo, por sua 
ação hiperglicemiante. Previne, também, a 
retenção hídrica induzida pelo diazóxido. 
o Antagonistas dos canais de cálcio. 
Existem alguns relatos de tratamento bem-
sucedido com nifedipino, verapamil ou 
diltiazem 
o Análogos da somatostatina. Foram 
relatados casos de insulinomas não curados 
pela cirurgia ou insulinomas metastáticos que 
responderam de modo favorável ao uso de 
octreotida LAR (Sandostatin LAR®, 20 a 30 mg 
IM mensalmente). Tal resposta se deve ao 
fato de que até 70% dos insulinomas 
apresentam receptores somatostatínicos sst2 
e sst5. 
o Outras condutas. A infusão 
contínua de glucagon ou glicose pode, 
também, ser útil. Para insulinomas malignos, 
a quimioterapia (estreptozocina ou 
dacarbazina) pode reduzir as dimensões 
tumorais, mas não há relatos de cura com 
esse tratamento. 
 
 
 
Rhyan Coelho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
➔ Tratamento Diabetes Mellitus tipo 1 
Como o DM1 se caracteriza por produção insuficiente de insulina, o tratamento medicamentoso depende 
da reposição desse hormônio, utilizando-se de esquemas e preparações variados e estabelecendo-se “alvos 
glicêmicos” pré e pós-prandiais para serem alcançados. 
 
O estudo prospectivo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)1 demonstrou que o tratamento 
intensivo do DM1, com três ou mais doses diárias de insulina (de diferentes tipos de ação) ou com sistema 
de infusão contínua de insulina (SICI; bomba de insulina), é eficaz na redução das complicações crônicas 
advindas do mau controle. 
 
Diferentes esquemas terapêuticos podem ser utilizados no tratamento de indivíduos com DM1. Na prática, 
a reposição insulínica é feita com uma insulina basal (cuja função é evitar a lipólise e a liberação hepática de 
glicose no período interalimentar), uma insulina durante as refeições (bolus de refeição) e doses de insulina 
necessárias para corrigir hiperglicemias pré e pós-prandiais ou no período interalimentar (bolus de 
correção). 
 
A insulinoterapia em esquema intensivo (basal-bolus), seja com múltiplas aplicações de insulina ao dia, seja 
com SICI, constitui a terapêutica fundamental e deve ser aliada à terapia nutricional com contagem de 
carboidratos, automonitorização e prática regular e planejada de atividade física, a fim de complementar o 
tratamento, cujo objetivo principal é o bom controle metabólico, postergando-se complicações crônicas 
advindas de mau controle e evitando-se hipoglicemias, principalmente as mais graves, noturnas e 
despercebidas. 
 
O tratamento intensivo pode envolver a aplicação de múltiplas doses de insulina, com diferentes tipos de 
ação, por meio de seringa, caneta ou SICI. O tratamento com múltiplas doses de insulina tornou-se bastante 
prático após o surgimento das canetas (descartáveis ou permanentes), atualmente disponíveis em vários 
modelos, que permitem o uso de doses de 0,5 unidade de insulina e apresentam comprimentos diferentes 
de agulha (4, 5, 6, 8 e 12 mm). 
A dose diária total de insulina preconizada em pacientes com DM1, com diagnóstico recente ou logo após 
diagnóstico de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1,0 U/kg/dia. No entanto, alguns casos requerem doses 
maiores de insulina para a recuperação do equilíbrio metabólico. A dose diária de insulina depende de idade, 
peso corporal, estadiamento puberal, duração e fase do diabetes, estado do local de aplicação da insulina 
(presença de lipodistrofias), ingestão de alimentos e sua distribuição, automonitoramento e HbA1c, rotina 
diária, prática e intensidade da atividade física, bem como intercorrências (infecções, dias de doença ou 
procedimentos cirúrgicos). 
 
Durante a fase de remissão parcial, a dose diária total de insulina administrada é < 0,5 U/kg/ dia (até < 0,3 
U/kg/dia); posteriormente, com a evolução da doença e passada essa fase, a necessidade diária de insulina 
aumenta para 0,7 a 1 U/kg/dia em crianças pré-púberes, podendo alcançar 1 a 2 U/kg/dia durante a 
puberdade, ou, em situações de estresse (físico ou emocional), 1,5 U/kg/dia. Recomenda-se que a dose basal 
de insulina diária varie de 30 a 50% da dose total, a fim de tentar mimetizar a secreção endógena de insulina, 
e que o restante da dose diária seja em forma de bolus de correção (quantidade de insulina rápida ou análogo 
ultrarrápido para alcançar a glicemia na meta terapêutica desejada) e de refeição (quantidade de insulina 
necessária para metabolizar n gramas de carboidratos). Doses mais baixas de insulina basal (30%), sobretudo 
quando em associações à insulina regular, reduzem o risco de hipoglicemias e melhoram o controle 
metabólico. Em lactentes e crianças menores (< 6 anos), recomenda-se que as doses de insulina basal girem 
em torno de 30%; em crianças maiores, adolescentes e adultos jovens, em torno de 40%, podendo em alguns 
casos específicos utilizar no máximo 50% da dose. 
 
 
Rhyan Coelho 
O tratamento intensivo em esquema basal-bolus com múltiplas aplicações ao dia pode ser realizado por uma 
das seguintes opções: 
• Basal 
o Insulina protamina neutra Hagedorn (neutral protamine Hagedorn, NPH), duas a quatro vezes 
ao dia: (I) antes do desjejum e ao deitar-se, (II) antes do desjejum, no almoço e ao deitar-se 
ou (III) antes do desjejum, no almoço, no jantar e ao deitar-se ou 
o Análogo de insulina glargina, uma vez ao dia: (I) antes do desjejum, (II) no almoço, (III) no 
jantar ou (IV) ao deitar-se ou 
o Análogo de insulina glargina U300 (2019: > 18 anos): (I) antes do desjejum, (II) no almoço, (III) 
no jantar ou (IV) ao deitar-se ou 
o Análogo de insulina detemir, uma ou duas vezes ao dia: antes do desjejum e/ou no jantar 
e/ou ao deitar-se ou 
o Análogo de insulina degludeca: uma vez ao dia: (I) antes do desjejum, (II) no almoço, (III) no 
jantar ou (IV) ao deitar-se. 
• Bolus (correção e refeição): 
o Insulina de ação rápida (regular): antes (30 a 40 minutos) das principais refeições ou 
o Análogo de insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina): antes (15 minutos) das 
principais refeições ou logo ao término delas; 
o Análogo de insulina de ação mais ultrarrápida Fiasp: antes (2 minutos) das principais refeições 
ou até 20 minutos após o término delas 
 
 
A administração dos análogos de insulina ultrarrápida após a refeição é ao menos tão eficaz quanto a de 
insulina regular antes da refeição, podendo ser administrada dessa maneira em crianças menores, que, 
muitas vezes, não ingerem a quantidade total de carboidratos na refeição programada. A insulina regular, 
quando aplicada 5 minutos antes das refeições, é menos eficaz do que quando aplicada de 30 a 40 minutos 
antes, devido ao seu perfil de ação. 
 
→Análogos de Insulina 
Antes do advento dos análogos de insulina de ação ultrarrápida, as hipoglicemias ocorriam em maior 
número, o que certamente contribuiu para que houvesse certo receio dos pais, e até mesmo dos 
profissionais de saúde,na implementação do tratamento intensivo. Por meio de técnicas de DNA 
recombinante, obtiveram-se os análogos de insulina de ação ultrarrápida, com perfil mais fisiológico na 
melhora do controle glicêmico. Atualmente, estão comercialmente disponíveis três análogos de insulina de 
ação ultrarrápida: lispro, asparte e glulisina. 
 
Diversos estudos têm favorecido os análogos de insulina de ação ultrarrápida em relação à insulina regular. 
Um aspecto que deve ser considerado ao utilizar a insulina regular é a demora, em torno de 30 a 40 minutos, 
de seu início de ação, sendo necessário proceder à sua aplicação pelo menos 30 minutos antes das refeições. 
No entanto, alguns pacientes tendem a aplicá-la na hora da refeição, o que contribui para hiperglicemias 
pós-prandiais e hipoglicemias no período entre as refeições, pois a insulina regular atingirá seu pico no 
horário em que a alimentação já foi metabolizada. 
 
Os análogos de insulina de ação prolongada (glargina, glargina U300, detemir e degludeca) também foram 
obtidos por meio da técnica de DNA recombinante. Estudos têm demonstrado menor frequência de 
hipoglicemia com esses análogos em relação à insulina NPH, o que seria explicado pela ausência (ou 
diminuição) de pico desses análogos. O fabricante recomenda que a insulina glargina seja utilizada após os 
2 anos de idade, em dose única (antes do café da manhã, antes do almoço, antes do jantar ou ao deitar-se), 
em casos de hipoglicemias frequentes, noturnas ou graves, variabilidade glicêmica extrema ou, ainda, 
escolha do paciente e/ ou da família. O horário de administração da insulina glargina não promove diferenças 
Rhyan Coelho 
clínicas significativas, podendo ser individualizado A ação do análogo de insulina detemir dura cerca de 20 a 
24 horas, com declínio do efeito após 10 a 12 horas. Estudos demonstraram que a administração do análogo 
detemir, em duas doses ao dia, como parte de uma terapia basal-bolus, mantém o controle glicêmico na 
maioria dos adultos com DM1 
 
O análogo de insulina degludeca, de ação prolongada, está disponível no mercado brasileiro para a prática 
clínica e, associado aos análogos de ação ultrarrápida, pode ser uma alternativa terapêutica no tratamento 
de indivíduos com diabetes. Esse análogo está aprovado para utilização em pacientes com mais de 1 ano de 
idade. 
 
Mais recentemente, foi lançado no mercado brasileiro o análogo de insulina basal glargina U300, ainda não 
aprovado para uso na faixa etária pediátrica. Estudos indicam, também, que esse análogo é uma nova 
alternativa para o tratamento desses indivíduos, demonstrando benefícios principalmente naqueles casos 
que exigem doses maiores de insulina basal, com resultados semelhantes de controle glicêmico e redução 
de hipoglicemias. Esses análogos têm perfil mais estável, menor variabilidade glicêmica e maior 
previsibilidade, além de não apresentarem picos de ação e não necessitarem de homogeneização, o que 
torna possível uma administração mais flexível.