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Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 1 Iane Rocha Holanda CASO CLÍNICO ● Uma mulher de 75 anos é encontrada caída no solo e trazida ao pronto-socorro. Ela parece confusa, desorientada no tempo e no espaço, com déficit de atenção e incapaz de dar alguma informação de sua história. Ela acha que você quer matá-la. T. NEUROCOGNITIVOS: DEFINIÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA ● O termo “transtornos neurocognitivos” foi introduzido no DSM-V (APA, 2013) e CID-11 (OMS,2018) para designar os transtornos mentais orgânicos (Delirium Demências) classificados no DSM-IV (1994) e CID-10 (1990). Em classificações pregressas, recebiam o nome de Transtornos Mentais Orgânicos. ● O déficit clínico primário está na função cognitiva, sendo transtornos adquiridos (não estava presente ao nascer ou no período de desenvolvimento). ● Apresentam etiologia determinada. DEFINIÇÃO ATUAL T. NEUROCOGNITIVOS DSM-V Déficit primário é cognitivo e não estava presente no nascimento e início da vida; Exclui doenças do desenvolvimento; São síndromes cuja etiologia pode ser determinada. CID-11 São caracterizados por déficit cognitivo primário, adquirido e que não incluem os déficits presentes ao nascer; Representa um declínio cognitivo de um funcionamento prévio; Quando a etiologia é determinada, classificar junto com a doença de base (Delirium alcóolico). CLASSIFICAÇÃO DSM-V (Transtornos Mentais Orgânicos) F00 Demência de Alzheimer F01 Demência Vascular F02 Demência em outras doenças F03 Demência não especificada F04 Síndrome amnéstica orgânica F05 Delirium não alcóolico F06 Outros transtornos decorrentes de lesão e disfunção cerebral e de doença física F07 T personalidade por doença lesão cerebral F09 TMO não especificado CID-11 (Transtornos Neurocognitivos) 6D7 T. Neurocognitivos 6D70 Delirium 6D71 T. Neurocognitivo leve 6D72 T. Amnéstico 6D8 Demências / D. Alzheimer / D. vascular / D Corpúsculo de Lewis / D frontotemporal / D por medicamentos e drogas / D por outras doenças 6E Outras ALTERAÇÕES COGNITIVAS: DOMÍNIOS COGNITIVOS (DSM-V) ● Atenção complexa ○ Atenção sustentada: consegue manter-se em uma atividade por longo tempo (ex. apertar um botão sempre que escuta um tom); ○ Atenção seletiva: consegue concentrar-se apesar dos estímulos concorrentes (ruídos, por exemplo); ○ Atenção dividida: participar de 2 tarefas ao mesmo tempo; Velocidade de processamento. ○ Exemplos e sinais: Maior dificuldade em ambientes com múltiplos estímulos, distraibilidade, dificuldade para reter novas informações, não consegue fazer cálculos mentais; Leve: Leva mais tempo para fazer as tarefas normais, comete mais erros nas tarefas de rotina. Avaliações do Domínio Atenção Complexa ⇒ Atenção sustentada, seletiva e dividida ● Função executiva ○ Planejamento: habilidade de encontrar soluções e planejar em sequência; ○ Tomada de decisão; ○ Memória de trabalho capacidade de manter informações por período curto e de manipulá-las; ○ Correção de erros: capacidade de receber feedback e críticas para resolver um problema; ○ Substituição de hábitos: capacidade de escolher uma solução mais complexa para ser correto; ○ Flexibilidade mental: capacidade de mudar entre dois conceitos, tarefas ou regras. ○ Exemplos e sinais: Maior: abandono de projetos complexos. Necessita de ajuda para tomar decisões; Leve: maior esforço para concluir projetos, aumento de fadiga e dificuldade para contatos sociais. Avaliações do Domínio Função Executiva ⇒ Planejamento, tomada de decisão, memória de trabalho, resposta a feedback, substituição de hábitos, flexibilidade cognitiva ● Aprendizagem e memória Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 2 Iane Rocha Holanda ○ Alcance da memória imediata – (ex.: capacidade de repetir uma lista de palavras; ○ Memória recente. ○ Exemplos e sinais: Maior: repete-se na conversação, precisa de lembretes frequentes para orientar uma tarefa Leve: Dificuldades para recordar eventos recentes. Precisa de lembretes ocasionais. Avaliações do Domínio Aprendizagem e memória ⇒ Alcance da memória imediata; memória recente ● Linguagem; ○ Linguagem expressiva (identificação de objetos), fluência; ○ Gramática e sintaxe; ○ Linguagem receptiva: compreensão das tarefas, definição; ○ Realização das tarefas conforme comando verbal. ○ Exemplos e sinais: Dificuldades significativas de expressão e de compreensão, usa expressões como “aquela coisa, nomes genéricos''; Leve: dificuldade para encontrar palavras. Erros gramaticais. Avaliações do Domínio Linguagem ⇒ Linguagem expressiva, gramática e sintaxe, linguagem receptiva ● Perceptomotor; ○ Percepção visual: dificuldade de reconhecimento de objetos, figuras; ○ Visuoconstrutiva – dificuldade para desenhar, copiar e montar; ○ Perceptomotora integrar percepção e movimentos - (ex.: ser capaz de colocar pinos nos orifícios); ○ Práxis: Integridade dos movimentos aprendidos e habilidade de imitar gestos; ○ Gnosia: reconhecimento de faces e cores. ○ Exemplos e sinais: Maior: Dificuldade para tarefas condicionadas (como dirigir veículo), navegação em ambientes conhecidos, costuma ficar confuso ao anoitecer; Leve: Depende mais de mapas para orientar-se, é menos preciso ao estacionar, costurar, ou tarefas rotineiras. Avaliações do Domínio Perceptomotor ⇒ Percepção visual; Perceptomotora; Práxis; Gnosia ● Cognição social; ○ Reconhecimento de emoções em imagem de rostos; ○ Teoria da mente – capacidade de considerar o estado mental de outra pessoa ou sua experiência. ○ Exemplos e sinais: Maior: Comportamento fora das variações sociais aceitáveis, insensibilidade a padrões sociais e de pudor. Toma decisões sem considerar segurança; Leve: Mudanças sutis de comportamento. Avaliações do Domínio Cognição social ⇒ Reconhecimento de emoções, teoria da mente T. NEUROCOGNITIVOS DSM-V (Delirium, Demências e outros t. cognitivos) Delirium Transtornos amnésticos (não induzida por álcool ou drogas) Transtornos psiquiátricos devidos a uma doença clínica ou lesões cerebrais (psicoses, depressões secundárias, etc) Transtornos personalidade e outros secundários a lesões cerebrais (T sono, do humor, ansiedade, psicose) DSM-V (T. Neurocognitivos) 596 Delirium (especificar subtipo) 602 T. Neurocognitivo Maiores e Leves 611 TN Maior por D. Alzheimer 614 TN Frontotemporal maior ou leve 618 TN Maior ou Leve com Corpúsculos de Lewis 621 TN Vascular Maior ou leve 624 TN Maior ou leve por lesão cerebral traumática 627 TN maior ou leve por substâncias ou medicamentos 632 TN Maior ou leve por HIV 634 TM Maior ou leve por Doença do Príon separar TM, Maior leve por Parkinson (636), Huntington (638), Múltiplas etiologias (642), não especificado (643) EM RESUMO… ● Os transtornos neurocognitivos diminuem, obrigatoriamente, as funções cognitivas do indivíduo. O declínio cognitivo pode ser agudo (Delirium) ou crônico (Demências), de leve a grave intensidade. Os outros transtornos mentais podem apresentar algum grau de comprometimento cognitivo, porém, as alterações psicopatológicas principais são predominantemente no humor, no juízo da realidade e sensopercepção e sempre apresentando consciência vigil. ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO ● As alterações de comportamento podem ocorrer por múltiplas causas: ○ Doenças físicas; Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 3 Iane Rocha Holanda ○ Doenças mentais; ○ Uso de substâncias e medicamentos; ○ Após sofrer violência ou trauma; ○ Por problemas emocionais, de relacionamento e ambientais; ○ Ganhos secundários e simulações. ● Portanto, ter alterações de comportamento não significa que o indivíduo tem doença mental. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO COGNITIVA ● Baterias específicas de testes neurológicos e neuropsicológicos; ● Exame psíquico e neurológico; ● Mini-exame do estado mental (MEME ou MMS); ● Método de Avaliação de Confusão (CAM); ● Montreal Cognitive Assessment (MoCA) - para demência DELIRIUM OU CONFUSÃO MENTAL ● Definição ○ Síndrome neuropsiquiátrica complexa (doença cerebral aguda),de início agudo e de curso flutuante e breve (autolimitado). ○ O sintoma principal que caracteriza o delirium é a alteração de consciência (rebaixamento), acompanhada por déficit AGUDO das funções cognitivas (principalmente déficit de atenção), alteração do pensamento, do afeto e da percepção e inversão do ciclo vigília-sono. ○ Esta síndrome ocorre em decorrência de uma condição clínica de base e que precisa ser investigada. ○ Em idosos, pode iniciar-se no pós-operatório e evoluir para um quadro mais crônico de déficit cognitivo. ● Critério diagnóstico DSM-IV A. Diminuição da atenção e do nível de consciência; B. Quadro se desenvolve em poucas horas ou dias, oscila de gravidade durante o dia, e representam uma alteração da atenção e consciência basal; C. Comprometimento adicional de outras funções cognitivas (memória, orientação, linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção); D. Os critérios A e C não são explicados por transtorno neurocognitivo pré-existente; E. Há evidências que as alterações são consequência fisiológica direta de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de substância. Após preencher os critérios acima, classificar o Delirium em subtipos (de acordo com a etiologia). Pode ser hipoativo, hiperativo e nível misto de atividade. DSM-V ● Alteração da consciência, com diminuição da habilidade de focar, sustentar ou manter a atenção; ● Alteração na cognição ou o desenvolvimento de sintoma sensoperceptivo não decorrente de doença pré-existente; ● A alteração foi desenvolvida em curto período de tempo (horas ou dias) e é flutuante no curso do dia; ● Existe evidência no exame clínico e subsidiário de uma patologia médica e/ou de abuso de substância. ● Exame Psíquico ○ Consciência: rebaixamento (leve ao grave – pré-coma), com déficit de atenção (dificuldade para concentração), não consegue sustentar o Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 4 Iane Rocha Holanda diálogo, lentificação global, dificuldade de compreensão da fala. Memória recente prejudicada, em geral, a remota está preservada. ○ Orientação têmporo espacial – prejudicada. ○ Raciocínio – prejudicado, faz cálculos com dificuldade, muita lentificação. Muito sugestionável, com erros de julgamento, com ideias paranóides pouco elaboradas e transitórias. ○ Pensamento – em geral lentificado, com fala fragmentada, ora coerente, ora desconexa, nem sempre termina a ideia inicial. ○ Afeto – lábil pode apresentar choro fácil, irritabilidade, medo. ○ Psicomotricidade – alterna lentificação, sonolência, apatia, com agitação motora, comportamento agressivo. ○ Sensopercepção – ilusões, as alucinações são mais visuais e táteis. ● ATENÇÃO! ○ Na presença de Delirium não é possível realizar o diagnóstico de transtornos psiquiátricos (primários) como Esquizofrenia, Depressão, etc. ○ A comorbidade entre o Delirium e os outros transtornos psiquiátricos ocorre, mas deve-se dar prioridade à etiologia do delirium para depois de remitido o quadro verificar a presença ou não de quadro psiquiátrico primário e instaurar o tratamento se necessário. ● Etiologia ○ Intracranianas ■ Epilepsia / Convulsão / Trauma TCE / Infecção (Encefalites) / Neoplasia / Vascular (AVC) ○ Extracranianas ■ Drogas e medicamentos / Hipóxia pós-operatória / Alterações hidroeletrolíticas e metabólicas / Septicemia, febre, infecções em geral / Hipoglicemia e outras doenças endócrinas / Desidratação / Lúpus eritematoso e outras doenças reumáticas / Doenças hepáticas / Déficits nutricionais / Diarréia ● Avaliação diagnóstica ○ Exame psiquiátrico com ênfase nas funções cognitivas (consciência e atenção) - MMS ou MEME; ○ História clínica detalhada para identificar etiologia e comorbidades; ○ Avaliação física completa; ○ Observação do curso e Reavaliações frequentes; ○ Exames complementares. ● Manejo ○ Ambiente Adequado ■ Calmo, iluminado, janelas trancadas, vigilância com portas, orientar o familiar, identificar-se quando entrar em contato com o paciente e explicar cada procedimento, dar referências para que ele possa se orientar tempo-espacialmente (relógio, calendário). ■ Idosos e crianças: grupo de alto risco. ○ Procedimentos médicos e de enfermagem ■ Contenção física no leito (evitar sedação excessiva); ■ Medicação para agitação e ansiedade quando estritamente necessários (preferir antipsicóticos em doses baixas e por via oral); ■ NOTIFICAR O MÉDICO FLUTUAÇÃO DO QUADRO; ■ Controles vitais e tratamento específico da doença de base; ■ Evitar excesso de medicações e altas doses (especial cuidado com portadores de hepatopatias e idosos) ● Tratamento medicamentoso ○ Antipsicóticos - usar doses menores em idosos ■ Eficazes na agitação ■ Efeitos de sedação ● Doses ○ IM: ■ HALOPERIDOL 5mg; ½ a 1 ampola na crise; ■ CLORPROMAZINA 25 mg; 1 ampola na crise. ○ VO: ■ HALOPERIDOL (2-10 mg/dia): IM; ■ RISPERIDONA (1-4 mg/dia): VO; ■ OLANZAPINA (5-10 mg/dia): vo; Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 5 Iane Rocha Holanda ○ Benzodiazepínicos ■ Para convulsões e abstinência de álcool; ■ Uso de alto risco nos idosos, insuficiências hepáticas; ■ Muito sedativos; ■ Efeito paradoxal em crianças e idosos (agitação e confusão); ■ NÃO INDICADO NO DELIRIUM NÃO ALCOÓLICO. ● VO - Diazepam 10 a 30 mg/dia (no alcoolismo). Não usar IM. T. NEUROCOGNITIVO MAIOR OU DEMÊNCIAS ● Definição ○ “É uma condição decorrente de doença cerebral que leva a um déficit cognitivo global crônico, gradual, em especial a memória e funções corticais superiores, (capacidade de reconhecer objetos, organizar-se e realizar planejamentos), alterações comportamentais decorrentes do prejuízo das funções cognitivas e sem rebaixamento de consciência. Não deve ser firmado este diagnóstico na presença de delirium.” ● Características ○ Início insidioso; ○ Deterioração cognitiva progressiva; ○ Consciência preservada (s/delirium); ○ Alteração de memória ou de outra função cognitiva. ● Características clínicas ○ Prejuízo cognitivo muito maior do que no delirium, insidioso e em geral progressivo ○ Comprometimento: ■ Inteligência / Capacidade de aprendizado e memória / Linguagem / Capacidade de solucionar problemas / Orientação / Atenção / Concentração / Habilidades sociais. ○ Alterações comportamentais ■ Afeto e humor: podem ocorrer sintomas depressivos ou apatia, distanciamento afetivo, labilidade afetiva; ■ Juízo: idéias paranóides podem ser comuns levando a comportamentos querelantes; ■ Alucinações e ilusões podem ocorrer juntamente com comportamentos psicóticos; ■ Comportamentos agressivos, hipersexualizados, inadequados socialmente (despir-se em público, etc); ■ Flutuação nas alterações de comportamento. ● Demência x Delirium ● Epidemiologia ○ Problema de saúde pública: aumenta sua prevalência a cada ano com o envelhecimento da população; ○ Brasil: 5% em > 65 anos (2000) e ~14% em 2025; ○ 5% > 65 anos têm demência grave e 15% leve a moderada; ○ Incidência: 5% (65 anos) e 20% acima de 80 anos; ○ Ter parente (1º grau) com demência dobra o risco; ○ No hospital geral: 9% dos pacientes internados > 55 anos têm demência, sendo a mais prevalente (75%) a vascular, provavelmente, decorrente de problemas cardiovasculares; ○ ½ dos quadros decorrem da demência de Alzheimer e ¼ da demência vascular. ● Fatores de risco e Etiologia ○ As demências são quadros heterogêneos e possuem diferentes causas: infecciosas, déficit nutricional, hormonal, uso crônico de álcool, isquemias cerebrais, processos degenerativos (depósito de amiloides), dentre outros. ○ Os principais fatores de risco: Hipertensão / Diabetes / Depressão / Uso de álcool / Sedentarismo / Poluição do ar / Uso de tabaco (ou secundário) / Baixa escolaridade / Obesidade ou déficits nutricionais (Vit B12) / Isolamento social Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 6 Iane Rocha Holanda ○ Modificação nesses fatores previnem 40% das Demências ● Tipos de Demência ○ Alzheimer / Vascular / Com corpos de Lewy (3ª mais comum) / Frontotemporal(Pick) / Huntington, Parkinson / Hipotiroidismo, Déficit de vit B1, B12 / Infecciosa (AIDS, Lues) / Prion (Creutzfeldt-Jacob) / Alcóolica. ● Tratamento ○ O tratamento de escolha é não farmacológico; ○ Mudanças ambientais; ○ Ensinar o manejo aos familiares. ● Fármacos na Demência ○ Antipsicóticos típicos (duas meta-análises e dois ECR): sem diferença entre agentes específicos, com eficácia pequena e efeitos adversos comuns; ○ Antipsicóticos atípicos (seis ECR): eficácia modesta significativa de Olanzapina e Risperidona, com efeitos adversos mínimos em baixas doses; os antipsicóticos atípicos estariam associados a aumento do risco para acidente vascular cerebral; ○ Antidepressivos (cinco ECR): eficácia apenas para os sintomas depressivos, com aparente exceção para o Citalopram; ○ Estabilizadores do humor: três ECR com Valproato, sem eficácia, e dois ECR com Carbamazepina, com resultados conflitantes; ○ Duas meta-análises e seis ECR com Inibidores das Colinesterases mostraram eficácia pequena, dois ECR com Memantina mostraram resultados conflitantes no tratamento dos SCPD. ● Tratamento ○ Sintomas psicóticos: EVITAR O USO!!!! ■ Antipsicóticos (uso moderado, baixas doses, período curto) ● Típicos: Haloperidol (0,5-1 mg/d), Evitar clorpromazina; ● Atípicos: Risperidona (0,5 mg/d), Olanzapina (2,5mg/d) ● Não USAR NA Demência COM CORPOS DE LEWY ○ Risco de morte súbita ○ Depressão: ■ Antidepressivos (Não prescrever tricíclicos) ■ Fluoxetina (10-20mg/d) e outros IRSS (Citalopram, Sertralina) ○ Insônia ■ Trazodone, Mirtazapina ● Tratamento farmacológico ○ Função cognitiva e atividades diárias: ○ Para MMS (10-20) – moderada gravidade ○ Anticolinesterásicos: ■ Alzheimer: Donezepil 5-10mg/d; Rivastigmina 5-12 mg/d, galantamina. ● Memantina não é indicada. ■ Demência de Lewy: Memantina 5-20mg/d, Donezepil 5-10mg/d; Rivastigmina 5-12 mg/d, Galantamina; ■ Não indicados para D. Vascular ○ Melhora observada em 3 meses de tratamento e nova piora após 9 meses; ○ Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarréia, perda de apetite. ● Agitação psicomotora nas demências - causas ○ Dor ou desconforto físico / Delirium / Induzida por medicação / Interação medicamentosa / Retirada de medicação / Fatores estressores: barulho, excesso de estimulação, aglomeração de pessoas, mudanças na rotina, isolamento / Síndromes psiquiátricas (psicose) / Pela própria demência ● Tratamento da agitação ○ Aguda ■ Se leve: medidas ambientais. ■ Se grave (comportamento violento): medicação ■ Dar preferência para antipsicóticos em muito doses baixas: convencionais (Haloperidol) e em segundo lugar, Risperidona, Olanzapina. Não usar Clorpromazina. Preferir VO. Não usar Diazepam!!! (Se for necessário usar Benzodiazepínico, como terceira opção, o de menor risco é o Lorazepam; IM- exceção). ATENÇÃO: risco de morte súbita e AVC com anti psicóticos (usar com muito cuidado, em situações de exceção); ○ Manutenção: ■ Anticolinesterásicos podem ajudar nas alterações de comportamento de inquietação e agressividade. Evitar longos períodos de antipsicóticos.
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