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Transtornos Neurocognitivos- Delirium e Demências

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Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 1
Iane Rocha Holanda
CASO CLÍNICO
● Uma mulher de 75 anos é encontrada caída no solo e trazida ao pronto-socorro.
Ela parece confusa, desorientada no tempo e no espaço, com déficit de atenção
e incapaz de dar alguma informação de sua história. Ela acha que você quer
matá-la.
T. NEUROCOGNITIVOS: DEFINIÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E NOMENCLATURA
● O termo “transtornos neurocognitivos” foi introduzido no DSM-V (APA, 2013) e
CID-11 (OMS,2018) para designar os transtornos mentais orgânicos (Delirium
Demências) classificados no DSM-IV (1994) e CID-10 (1990). Em classificações
pregressas, recebiam o nome de Transtornos Mentais Orgânicos.
● O déficit clínico primário está na função cognitiva, sendo transtornos adquiridos
(não estava presente ao nascer ou no período de desenvolvimento).
● Apresentam etiologia determinada.
DEFINIÇÃO ATUAL T. NEUROCOGNITIVOS
DSM-V
Déficit primário é cognitivo e não estava presente no nascimento e início da
vida; Exclui doenças do desenvolvimento; São síndromes cuja etiologia pode
ser determinada.
CID-11
São caracterizados por déficit cognitivo primário, adquirido e que não
incluem os déficits presentes ao nascer; Representa um declínio cognitivo de
um funcionamento prévio; Quando a etiologia é determinada, classificar junto
com a doença de base (Delirium alcóolico).
CLASSIFICAÇÃO
DSM-V
(Transtornos Mentais
Orgânicos)
F00 Demência de Alzheimer
F01 Demência Vascular
F02 Demência em outras doenças
F03 Demência não especificada
F04 Síndrome amnéstica orgânica
F05 Delirium não alcóolico
F06 Outros transtornos decorrentes de lesão e disfunção
cerebral e de doença física
F07 T personalidade por doença lesão cerebral
F09 TMO não especificado
CID-11
(Transtornos
Neurocognitivos)
6D7 T. Neurocognitivos
6D70 Delirium
6D71 T. Neurocognitivo leve
6D72 T. Amnéstico
6D8 Demências / D. Alzheimer / D. vascular / D Corpúsculo de
Lewis / D frontotemporal / D por medicamentos e drogas / D
por outras doenças
6E Outras
ALTERAÇÕES COGNITIVAS: DOMÍNIOS COGNITIVOS (DSM-V)
● Atenção complexa
○ Atenção sustentada: consegue manter-se em uma atividade por longo
tempo (ex. apertar um botão sempre que escuta um tom);
○ Atenção seletiva: consegue concentrar-se apesar dos estímulos
concorrentes (ruídos, por exemplo);
○ Atenção dividida: participar de 2 tarefas ao mesmo tempo; Velocidade
de processamento.
○ Exemplos e sinais: Maior dificuldade em ambientes com múltiplos
estímulos, distraibilidade, dificuldade para reter novas informações, não
consegue fazer cálculos mentais; Leve: Leva mais tempo para fazer as
tarefas normais, comete mais erros nas tarefas de rotina.
Avaliações do Domínio Atenção Complexa ⇒ Atenção sustentada, seletiva e dividida
● Função executiva
○ Planejamento: habilidade de encontrar soluções e planejar em
sequência;
○ Tomada de decisão;
○ Memória de trabalho capacidade de manter informações por período
curto e de manipulá-las;
○ Correção de erros: capacidade de receber feedback e críticas para
resolver um problema;
○ Substituição de hábitos: capacidade de escolher uma solução mais
complexa para ser correto;
○ Flexibilidade mental: capacidade de mudar entre dois conceitos, tarefas
ou regras.
○ Exemplos e sinais: Maior: abandono de projetos complexos. Necessita
de ajuda para tomar decisões; Leve: maior esforço para concluir
projetos, aumento de fadiga e dificuldade para contatos sociais.
Avaliações do Domínio Função Executiva ⇒ Planejamento, tomada de decisão,
memória de trabalho, resposta a feedback, substituição de hábitos, flexibilidade
cognitiva
● Aprendizagem e memória
Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 2
Iane Rocha Holanda
○ Alcance da memória imediata – (ex.: capacidade de repetir uma lista de
palavras;
○ Memória recente.
○ Exemplos e sinais: Maior: repete-se na conversação, precisa de
lembretes frequentes para orientar uma tarefa Leve: Dificuldades para
recordar eventos recentes. Precisa de lembretes ocasionais.
Avaliações do Domínio Aprendizagem e memória ⇒ Alcance da memória imediata;
memória recente
● Linguagem;
○ Linguagem expressiva (identificação de objetos), fluência;
○ Gramática e sintaxe;
○ Linguagem receptiva: compreensão das tarefas, definição;
○ Realização das tarefas conforme comando verbal.
○ Exemplos e sinais: Dificuldades significativas de expressão e de
compreensão, usa expressões como “aquela coisa, nomes genéricos'';
Leve: dificuldade para encontrar palavras. Erros gramaticais.
Avaliações do Domínio Linguagem ⇒ Linguagem expressiva, gramática e sintaxe,
linguagem receptiva
● Perceptomotor;
○ Percepção visual: dificuldade de reconhecimento de objetos, figuras;
○ Visuoconstrutiva – dificuldade para desenhar, copiar e montar;
○ Perceptomotora integrar percepção e movimentos - (ex.: ser capaz de
colocar pinos nos orifícios);
○ Práxis: Integridade dos movimentos aprendidos e habilidade de imitar
gestos;
○ Gnosia: reconhecimento de faces e cores.
○ Exemplos e sinais: Maior: Dificuldade para tarefas condicionadas
(como dirigir veículo), navegação em ambientes conhecidos, costuma
ficar confuso ao anoitecer; Leve: Depende mais de mapas para
orientar-se, é menos preciso ao estacionar, costurar, ou tarefas rotineiras.
Avaliações do Domínio Perceptomotor ⇒ Percepção visual; Perceptomotora; Práxis;
Gnosia
● Cognição social;
○ Reconhecimento de emoções em imagem de rostos;
○ Teoria da mente – capacidade de considerar o estado mental de outra
pessoa ou sua experiência.
○ Exemplos e sinais: Maior: Comportamento fora das variações sociais
aceitáveis, insensibilidade a padrões sociais e de pudor. Toma decisões
sem considerar segurança; Leve: Mudanças sutis de comportamento.
Avaliações do Domínio Cognição social ⇒ Reconhecimento de emoções, teoria da
mente
T. NEUROCOGNITIVOS
DSM-V
(Delirium,
Demências e outros
t. cognitivos)
Delirium
Transtornos amnésticos (não induzida por álcool ou drogas)
Transtornos psiquiátricos devidos a uma doença clínica ou
lesões cerebrais (psicoses, depressões secundárias, etc)
Transtornos personalidade e outros secundários a lesões
cerebrais (T sono, do humor, ansiedade, psicose)
DSM-V
(T. Neurocognitivos)
596 Delirium (especificar subtipo)
602 T. Neurocognitivo Maiores e Leves
611 TN Maior por D. Alzheimer
614 TN Frontotemporal maior ou leve
618 TN Maior ou Leve com Corpúsculos de Lewis
621 TN Vascular Maior ou leve
624 TN Maior ou leve por lesão cerebral traumática
627 TN maior ou leve por substâncias ou medicamentos
632 TN Maior ou leve por HIV
634 TM Maior ou leve por Doença do Príon
separar TM, Maior leve por Parkinson (636), Huntington (638),
Múltiplas etiologias (642), não especificado (643)
EM RESUMO…
● Os transtornos neurocognitivos diminuem, obrigatoriamente, as funções
cognitivas do indivíduo. O declínio cognitivo pode ser agudo (Delirium) ou
crônico (Demências), de leve a grave intensidade. Os outros transtornos mentais
podem apresentar algum grau de comprometimento cognitivo, porém, as
alterações psicopatológicas principais são predominantemente no humor, no
juízo da realidade e sensopercepção e sempre apresentando consciência
vigil.
ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO
● As alterações de comportamento podem ocorrer por múltiplas causas:
○ Doenças físicas;
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Iane Rocha Holanda
○ Doenças mentais;
○ Uso de substâncias e medicamentos;
○ Após sofrer violência ou trauma;
○ Por problemas emocionais, de relacionamento e ambientais;
○ Ganhos secundários e simulações.
● Portanto, ter alterações de comportamento não significa que o indivíduo tem
doença mental.
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO COGNITIVA
● Baterias específicas de testes neurológicos e neuropsicológicos;
● Exame psíquico e neurológico;
● Mini-exame do estado mental (MEME ou MMS);
● Método de Avaliação de Confusão (CAM);
● Montreal Cognitive Assessment (MoCA) - para demência
DELIRIUM OU CONFUSÃO MENTAL
● Definição
○ Síndrome neuropsiquiátrica complexa (doença cerebral aguda),de início
agudo e de curso flutuante e breve (autolimitado).
○ O sintoma principal que caracteriza o delirium é a alteração de
consciência (rebaixamento), acompanhada por déficit AGUDO das
funções cognitivas (principalmente déficit de atenção), alteração do
pensamento, do afeto e da percepção e inversão do ciclo vigília-sono.
○ Esta síndrome ocorre em decorrência de uma condição clínica de base
e que precisa ser investigada.
○ Em idosos, pode iniciar-se no pós-operatório e evoluir para um quadro
mais crônico de déficit cognitivo.
● Critério diagnóstico
DSM-IV
A. Diminuição da atenção e do nível de consciência;
B. Quadro se desenvolve em poucas horas ou dias, oscila de
gravidade durante o dia, e representam uma alteração da atenção e
consciência basal;
C. Comprometimento adicional de outras funções cognitivas (memória,
orientação, linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção);
D. Os critérios A e C não são explicados por transtorno neurocognitivo
pré-existente;
E. Há evidências que as alterações são consequência fisiológica direta
de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de substância.
Após preencher os critérios acima, classificar o Delirium em subtipos (de
acordo com a etiologia). Pode ser hipoativo, hiperativo e nível misto de
atividade.
DSM-V
● Alteração da consciência, com diminuição da habilidade de focar,
sustentar ou manter a atenção;
● Alteração na cognição ou o desenvolvimento de sintoma
sensoperceptivo não decorrente de doença pré-existente;
● A alteração foi desenvolvida em curto período de tempo (horas ou
dias) e é flutuante no curso do dia;
● Existe evidência no exame clínico e subsidiário de uma patologia
médica e/ou de abuso de substância.
● Exame Psíquico
○ Consciência: rebaixamento (leve ao grave – pré-coma), com déficit de
atenção (dificuldade para concentração), não consegue sustentar o
Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 4
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diálogo, lentificação global, dificuldade de compreensão da fala. Memória
recente prejudicada, em geral, a remota está preservada.
○ Orientação têmporo espacial – prejudicada.
○ Raciocínio – prejudicado, faz cálculos com dificuldade, muita
lentificação. Muito sugestionável, com erros de julgamento, com ideias
paranóides pouco elaboradas e transitórias.
○ Pensamento – em geral lentificado, com fala fragmentada, ora coerente,
ora desconexa, nem sempre termina a ideia inicial.
○ Afeto – lábil pode apresentar choro fácil, irritabilidade, medo.
○ Psicomotricidade – alterna lentificação, sonolência, apatia, com
agitação motora, comportamento agressivo.
○ Sensopercepção – ilusões, as alucinações são mais visuais e táteis.
● ATENÇÃO!
○ Na presença de Delirium não é possível realizar o diagnóstico de
transtornos psiquiátricos (primários) como Esquizofrenia, Depressão, etc.
○ A comorbidade entre o Delirium e os outros transtornos psiquiátricos
ocorre, mas deve-se dar prioridade à etiologia do delirium para
depois de remitido o quadro verificar a presença ou não de quadro
psiquiátrico primário e instaurar o tratamento se necessário.
● Etiologia
○ Intracranianas
■ Epilepsia / Convulsão / Trauma TCE / Infecção (Encefalites) /
Neoplasia / Vascular (AVC)
○ Extracranianas
■ Drogas e medicamentos / Hipóxia pós-operatória / Alterações
hidroeletrolíticas e metabólicas / Septicemia, febre, infecções em
geral / Hipoglicemia e outras doenças endócrinas / Desidratação
/ Lúpus eritematoso e outras doenças reumáticas / Doenças
hepáticas / Déficits nutricionais / Diarréia
● Avaliação diagnóstica
○ Exame psiquiátrico com ênfase nas funções cognitivas (consciência e
atenção) - MMS ou MEME;
○ História clínica detalhada para identificar etiologia e comorbidades;
○ Avaliação física completa;
○ Observação do curso e Reavaliações frequentes;
○ Exames complementares.
● Manejo
○ Ambiente Adequado
■ Calmo, iluminado, janelas trancadas, vigilância com portas,
orientar o familiar, identificar-se quando entrar em contato com o
paciente e explicar cada procedimento, dar referências para que
ele possa se orientar tempo-espacialmente (relógio, calendário).
■ Idosos e crianças: grupo de alto risco.
○ Procedimentos médicos e de enfermagem
■ Contenção física no leito (evitar sedação excessiva);
■ Medicação para agitação e ansiedade quando estritamente
necessários (preferir antipsicóticos em doses baixas e por via
oral);
■ NOTIFICAR O MÉDICO FLUTUAÇÃO DO QUADRO;
■ Controles vitais e tratamento específico da doença de base;
■ Evitar excesso de medicações e altas doses (especial cuidado
com portadores de hepatopatias e idosos)
● Tratamento medicamentoso
○ Antipsicóticos - usar doses menores em idosos
■ Eficazes na agitação
■ Efeitos de sedação
● Doses
○ IM:
■ HALOPERIDOL 5mg; ½ a 1 ampola na
crise;
■ CLORPROMAZINA 25 mg; 1 ampola
na crise.
○ VO:
■ HALOPERIDOL (2-10 mg/dia): IM;
■ RISPERIDONA (1-4 mg/dia): VO;
■ OLANZAPINA (5-10 mg/dia): vo;
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Iane Rocha Holanda
○ Benzodiazepínicos
■ Para convulsões e abstinência de álcool;
■ Uso de alto risco nos idosos, insuficiências hepáticas;
■ Muito sedativos;
■ Efeito paradoxal em crianças e idosos (agitação e confusão);
■ NÃO INDICADO NO DELIRIUM NÃO ALCOÓLICO.
● VO - Diazepam 10 a 30 mg/dia (no alcoolismo). Não
usar IM.
T. NEUROCOGNITIVO MAIOR OU DEMÊNCIAS
● Definição
○ “É uma condição decorrente de doença cerebral que leva a um déficit
cognitivo global crônico, gradual, em especial a memória e funções
corticais superiores, (capacidade de reconhecer objetos, organizar-se e
realizar planejamentos), alterações comportamentais decorrentes do
prejuízo das funções cognitivas e sem rebaixamento de consciência. Não
deve ser firmado este diagnóstico na presença de delirium.”
● Características
○ Início insidioso;
○ Deterioração cognitiva progressiva;
○ Consciência preservada (s/delirium);
○ Alteração de memória ou de outra função cognitiva.
● Características clínicas
○ Prejuízo cognitivo muito maior do que no delirium, insidioso e em geral
progressivo
○ Comprometimento:
■ Inteligência / Capacidade de aprendizado e memória /
Linguagem / Capacidade de solucionar problemas / Orientação /
Atenção / Concentração / Habilidades sociais.
○ Alterações comportamentais
■ Afeto e humor: podem ocorrer sintomas depressivos ou apatia,
distanciamento afetivo, labilidade afetiva;
■ Juízo: idéias paranóides podem ser comuns levando a
comportamentos querelantes;
■ Alucinações e ilusões podem ocorrer juntamente com
comportamentos psicóticos;
■ Comportamentos agressivos, hipersexualizados, inadequados
socialmente (despir-se em público, etc);
■ Flutuação nas alterações de comportamento.
● Demência x Delirium
● Epidemiologia
○ Problema de saúde pública: aumenta sua prevalência a cada ano com o
envelhecimento da população;
○ Brasil: 5% em > 65 anos (2000) e ~14% em 2025;
○ 5% > 65 anos têm demência grave e 15% leve a moderada;
○ Incidência: 5% (65 anos) e 20% acima de 80 anos;
○ Ter parente (1º grau) com demência dobra o risco;
○ No hospital geral: 9% dos pacientes internados > 55 anos têm demência,
sendo a mais prevalente (75%) a vascular, provavelmente, decorrente de
problemas cardiovasculares;
○ ½ dos quadros decorrem da demência de Alzheimer e ¼ da demência
vascular.
● Fatores de risco e Etiologia
○ As demências são quadros heterogêneos e possuem diferentes
causas: infecciosas, déficit nutricional, hormonal, uso crônico de álcool,
isquemias cerebrais, processos degenerativos (depósito de amiloides),
dentre outros.
○ Os principais fatores de risco: Hipertensão / Diabetes / Depressão / Uso
de álcool / Sedentarismo / Poluição do ar / Uso de tabaco (ou
secundário) / Baixa escolaridade / Obesidade ou déficits nutricionais (Vit
B12) / Isolamento social
Aula 2 - Módulo 1: Transtornos Neurocognitivos: Delirium e Demências 6
Iane Rocha Holanda
○ Modificação nesses fatores previnem 40% das Demências
● Tipos de Demência
○ Alzheimer / Vascular / Com corpos de Lewy (3ª mais comum) /
Frontotemporal(Pick) / Huntington, Parkinson / Hipotiroidismo, Déficit de
vit B1, B12 / Infecciosa (AIDS, Lues) / Prion (Creutzfeldt-Jacob) /
Alcóolica.
● Tratamento
○ O tratamento de escolha é não farmacológico;
○ Mudanças ambientais;
○ Ensinar o manejo aos familiares.
● Fármacos na Demência
○ Antipsicóticos típicos (duas meta-análises e dois ECR): sem diferença
entre agentes específicos, com eficácia pequena e efeitos adversos
comuns;
○ Antipsicóticos atípicos (seis ECR): eficácia modesta significativa de
Olanzapina e Risperidona, com efeitos adversos mínimos em baixas
doses; os antipsicóticos atípicos estariam associados a aumento do risco
para acidente vascular cerebral;
○ Antidepressivos (cinco ECR): eficácia apenas para os sintomas
depressivos, com aparente exceção para o Citalopram;
○ Estabilizadores do humor: três ECR com Valproato, sem eficácia, e
dois ECR com Carbamazepina, com resultados conflitantes;
○ Duas meta-análises e seis ECR com Inibidores das Colinesterases
mostraram eficácia pequena, dois ECR com Memantina mostraram
resultados conflitantes no tratamento dos SCPD.
● Tratamento
○ Sintomas psicóticos: EVITAR O USO!!!!
■ Antipsicóticos (uso moderado, baixas doses, período curto)
● Típicos: Haloperidol (0,5-1 mg/d), Evitar clorpromazina;
● Atípicos: Risperidona (0,5 mg/d), Olanzapina (2,5mg/d)
● Não USAR NA Demência COM CORPOS DE LEWY
○ Risco de morte súbita
○ Depressão:
■ Antidepressivos (Não prescrever tricíclicos)
■ Fluoxetina (10-20mg/d) e outros IRSS (Citalopram, Sertralina)
○ Insônia
■ Trazodone, Mirtazapina
● Tratamento farmacológico
○ Função cognitiva e atividades diárias:
○ Para MMS (10-20) – moderada gravidade
○ Anticolinesterásicos:
■ Alzheimer: Donezepil 5-10mg/d; Rivastigmina 5-12 mg/d,
galantamina.
● Memantina não é indicada.
■ Demência de Lewy: Memantina 5-20mg/d, Donezepil 5-10mg/d;
Rivastigmina 5-12 mg/d, Galantamina;
■ Não indicados para D. Vascular
○ Melhora observada em 3 meses de tratamento e nova piora após 9
meses;
○ Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarréia, perda de apetite.
● Agitação psicomotora nas demências - causas
○ Dor ou desconforto físico / Delirium / Induzida por medicação / Interação
medicamentosa / Retirada de medicação / Fatores estressores: barulho,
excesso de estimulação, aglomeração de pessoas, mudanças na rotina,
isolamento / Síndromes psiquiátricas (psicose) / Pela própria demência
● Tratamento da agitação
○ Aguda
■ Se leve: medidas ambientais.
■ Se grave (comportamento violento): medicação
■ Dar preferência para antipsicóticos em muito doses baixas:
convencionais (Haloperidol) e em segundo lugar, Risperidona,
Olanzapina. Não usar Clorpromazina. Preferir VO. Não usar
Diazepam!!! (Se for necessário usar Benzodiazepínico, como
terceira opção, o de menor risco é o Lorazepam; IM- exceção).
ATENÇÃO: risco de morte súbita e AVC com anti psicóticos (usar
com muito cuidado, em situações de exceção);
○ Manutenção:
■ Anticolinesterásicos podem ajudar nas alterações de
comportamento de inquietação e agressividade. Evitar longos
períodos de antipsicóticos.

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