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HIPERPROLACTINEMIA ACROMEGALIA EIXO HIPOTLÂMICO-HIPOFISÁRIO É a principal conexão entre os sistemas nervoso e endócrino. Constitui o sistema de regulação neuroendócrina. A regulação da produção hormonal ocorrer por mecanismo de estímulo e retroalimentação (feedback). ANATOMIA Figura 1. Hipófise. A adenohipófise (lobo anterior) é composta por tecido glandular. A neurohipófise (lobo posterior) é composta por tecido nervoso. TRANSDUÇÃO NEUROENDÓCRINA PELO HIPOTÁLAMO TUMORES HIPOFISÁRIOS CLASSIFICAÇÃO: - Quanto à produção hormonal; - Funcionantes (70%) → PRL (40%), GH (20%), ACTH (10%). - Não funcionantes 30%; - Quanto ao tamanho: - Microadenomas < 1 cm; - Macroadenomas > 1 cm; Figura 2. Microadenoma com protusão focal do assoalho da sela. Figura 3. Microadenoma desviando a haste hipofisária. Figura 4. Macroadenoma intraselar. Haste hipofísária desviada, Figura 5. Macroadenoma comprimindo quiasma óptico. Geralmente nestes casos, paciente perde a visão bitemporal , depois evolui para perda da visão lateral. Figura 6. Extensão lateral ao seio cavernoso. Região de difícil procedimento cirúrgico, pois pode atingir a carótida, fatal para o paciente. HIPERPROLACTINEMIA A prolactina é o único hormônio hipofisário que está sob controle inibitório (quem inibe é a dopamina). Todos os outros hormônios são estimulados pelo hipotálamo. Desta forma, se a dopamina inibe a produção de prolactina, o tratamento de hiperprolactinemia se baseia na administração de dopamina para o paciente (agonistas dopaminérgicos). O TRH estimula a produção de prolactina. CAUSAS Figura 7. Sempre pensar em Gravidez, que é a causa mais comum de hiperprolactinemia. EFEITOS DIRETOS DA PROLACTINA EFEITO MASSA (EXPANSÃO TUMORAL) DIAGNÓSTICO – FLUXOGRAMA Figura 8. Os níveis séricos de prolactina são diretamente proporcionais ao tamanho do tumor. Prolactinoma → prolactina > 100; Tumores menores do que 1 cm → entre 100 e 200; Tumor maior que 1 cm → prolactina acima de 200; Pseudoprolactinoma: As vezes pode acontecer do tumor crescer tanto que acaba comprimindo a haste hipofisária. Dessa forma, a dopamina não consegue chegar na hipófise. Hiperprolactinemia discreta (<100). Ou pode ser um tumor não funcionante. AVALIAÇÃO LABORATORIAL COMPLEMENTAR Macroprolactina → usado em mulheres assintomáticas. É uma prolactina ligada a um anticorpo, sendo dosada como prolactina, ficando muito tempo elevada em circulação. Quando se faz esse processo, essa prolactina ligada a um anticorpo é eliminada e o valor retorna ao normal. EFEITO GANCHO NA DOSAGEM DE PROLACTINA No paciente que tem um tumor muito grande, a prolactina estará muito alta. A dosagem de prolactina é feita através de um anticorpo revelador e um marcador. Esse complexo se une e depois é levada, sendo feito a leitura de quantos anticorpos foram marcados ou quando de prolactina havia no plasma do paciente. Em um paciente com muita prolactina, quando se coloca o plasma do paciente no tubo de ensaio, a prolactina se ligará tanto no anticorpo revelador, como no marcador, sem necessariamente formar um complexo. Quando é feita a lavagem, o valor referido é mais baixo do que o real. TRATAMENTO DOS PROLACTINOMAS Figura 9. A Carbegolina é o medicamento de escolha. Em situações em que não se pode fazer o tratamento medicamentoso (pacientes que não toleram a Carbegolina, por exemplo) → considerar tratamento cirúrgico (cirurgia transesfenoidal) ou radioterapia (eficácia baixa). ACROMEGALIA Ocasionado pelo aumento da produção de hormônio de crescimento, na grande maioria das vezes por turmor. EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE E O CRESCIMENTO O hipotálamo produz o GHRH, que estimula a hipófise a produzir o GH. O GH tem ação direta na placa de crescimento, provocando um crescimento linear. A ação principal será mediada por fatores de crescimento produzidos pelo fígado, como as somatomedinas (IGFs). As IGFs fazem feedback negativo no hipotálamo. A glicose inibe a produção de GNHR pelo hipotálamo. O GH é um hormônio contra insulínico. Ou seja, quando a glicose abaixa → GH aumenta e vice versa. Quando desejamos fazer uma supressão da produção de GH, uma das opções é dar glicose para o paciente. FATORES QUE AFETAM A SECREÇÃO DO GH AÇÕES METAÓLICAS DO GH ACROMEGALIA EPIDEMIOLOGIA Figura 10. O personagem Shrek foi inspirado em um ator francês que tinha acromegalia. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA ACROMEGALIA Não se deve dar o diagnóstico apenas com base nos níveis séricos de GH, pois ele é secretado em pulsos momentâneos durante o dia (manhã, meio dia, final do dia). O rastreamento é feito através da dosagem de IGF- 1. Aumentado na acromegalia. TESTE DE SUPRESSÃO DO GH: Feito através do TOTG. Em condições normais, o GH será suprimido para valores inferiores a ng/mL. Na acromegalia, não há supressão, GH > 0,4 ng/mL. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DA ACROMEGALIA DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS ASSOCIADAS TRATAMENTO DA ACROMEGALIA A primeira linha de tratamento é a cirúrgica; ANALÓGOS DA SOMATOSTATINA: Atuam nos receptores de somatostatina, agem inibindo os efeitos do GH. Pode ser usado também em um primeiro momento para tentar reduzir o tamanho do tumor, antes de ser abordado cirurgicamente. ANTAGONISTA DO RECEPTOR DO GH: Age no receptor de GH no fígado, bloqueando a produção de IGFs. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: Indicados naqueles tumores em que também há hiperprolactinemia. MONITORAMENTO DO TRATAMENTO NA ACROMEGALIA Após fazer o tratamento. No paciente com microadenoma, em que é possível fazer uma ressecção completa → espera-se encontrar IGF1 normal e um teste de supressão do GH com valores < 0,4 ng/dL. (curado) Se o paciente que ainda tem resquício de tecido tumoral → Espera-se IGF1 normal e GH suprimido no teste TOTG. Neste caso, não se fala em cura, mas sim acromegalia controlada. Muitos casos, necessitam do uso de análogos de somatostatina ao longo da vida.
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