Cetoacidose diabetica

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Descrever manejo das complicações agudas da DM na emergência (CAD e EHH)
CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)
É a complicação mais grave do DM tipo 1, com uma mortalidade em torno de 100% se não tratada (e de 5% se adequadamente tratada). As alterações metabólicas presentes na cetoacidose podem ser compreendidas como uma exacerbação do que ocorre normalmente no jejum. É marcada por três achados clínicos: hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com ânion-gap elevado. Ocorre em cerca de 30% dos adultos e 15-67% das crianças e adolescentes no momento do diagnóstico de DM tipo 1, sendo a principal causa de óbito em diabéticos com menos de 24 anos. Entre alguns fatores de risco para cetoacidose, podemos citar: sexo feminino, doenças psiquiátricas, baixo nível socioeconômico, episódios prévios de cetoacidose, etc. No DM tipo 2, a ocorrência de cetoacidose é mais rara, geralmente surgindo em condições de estresse, como infecções graves. No entanto, como já mencionado anteriormente, parece haver um fenótipo de indivíduos com DM tipo 2, especialmente afro-americanos, que comumente abrem o quadro com cetoacidose, mas, revertido esse episódio, são controlados com medicação oral e dieta. Cetoacidose também pode ser encontrada nos casos de diabetes secundário, como ocorre em algumas doenças endócrinas (ex.: acromegalia, Cushing, hipertireoidismo), pancreatite, etc. 
Quando o organismo é privado de fontes energéticas exógenas (alimentos), há queda da glicemia e dos níveis plasmáticos de insulina, com elevação concomitante dos hormônios contrainsulínicos (glucagon, cortisol, GH e catecolaminas).
As reservas energéticas endógenas passam a ser utilizadas, ocorrendo consumo do glicogênio hepático, lipólise com produção de ácidos graxos e glicerol e catabolismo muscular, gerando aminoácidos. No fígado, os ácidos graxos serão convertidos em cetonas (cetogênese). No jejum, este processo é revertido pela alimentação, quando ocorre aumento da secreção pancreática de insulina. No DM tipo 1, a ausência de insulina perpetua e agrava este desarranjo metabólico, com um aumento absurdo da produção hepática de corpos cetônicos que traz graves consequências clínicas.
HIPERGLICEMIA A hiperglicemia é consequência, principalmente, do aumento de produção hepática de glicose, mas, também, devido à diminuição relativa de sua utilização pelos tecidos, à hemoconcentração resultante da diurese osmótica por ela induzida e, tardiamente, pela diminuição da excreção de glicose na urina secundária à deterioração da função renal. A glicemia varia em média entre 400- 800 mg/dl e, isoladamente, não serve como parâmetro de gravidade.
CETONEMIA Os corpos cetônicos são produzidos em larga escala devido à lipólise excessiva (liberando uma grande quantidade de ácidos graxos livres na circulação), situação que ocorre quando os níveis de insulina encontram-se extremamente baixos. Os principais cetoácidos produzidos na cetoacidose diabética são o ácido beta-hidroxibutírico, o ácido acetoacético e a acetona (essa última, por ser volátil, é eliminada na respiração – hálito cetônico), ocorrendo seu acúmulo devido a uma produção muito maior que a capacidade de consumo e excreção. No plasma se dissociam em cetoânions (beta-hidroxibutirato e acetoacetato) e H+. São produzidos, em média, 500 a 1.000 mEq por dia de cetoácidos neste distúrbio metabólico. Sua excreção pelo rim depende da função renal prévia e do grau de desidratação do paciente. Parte dos ácidos graxos livres resultantes da lipólise no tecido adiposo é convertida em triglicerídeos no fígado, ocorrendo hipertrigliceridemia grave. Fato interessante é que, como as fitas reagentes que detectam corpos cetônicos só identificam o acetoacetato, os níveis de corpos cetônicos podem estar inicialmente baixos, pelo excesso relativo de beta-hidroxibutirato. À medida que ocorre o tratamento da cetoacidose, ocorre a conversão de beta-hidroxibutirato a acetoacetato, podendo paradoxalmente “piorar” a cetonúria. Por esse motivo, não devemos usar a cetonúria como parâmetro no tratamento da cetoacidose.
ACIDEMIA A acidose metabólica, consequente ao excesso de cetoácidos, é do tipo ânion-gap aumentado, devido ao acúmulo dos cetoânions, neste caso o beta-hidroxibutirato e o acetoacetato. No curso da cetoacidose podem também associar-se acidose metabólica do tipo ânion-gap normal (hiperclorêmica) e acidose láctica por hipoperfusão tissular (que também cursa com ânion-gap aumentado). A acidose com AG normal ocorrerá se os cetoânions forem eliminados ou consumidos antes da correção do excesso de H+.
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS A elevação da osmolaridade sérica provoca a saída de fluido do compartimento intra para o extracelular, carreando eletrólitos como potássio, cloro e fosfato. Uma vez no espaço intravascular, estes elementos são eliminados em grande quantidade na urina devido à diurese osmótica consequente à hiperglicemia. 
Na cetoacidose, temos uma situação paradoxal em relação ao potássio e ao fosfato: apesar de uma grande perda urinária e grave espoliação corporal destes elementos, os seus níveis séricos mantêmse normais ou elevados. São basicamente três motivos: (1) a depleção de insulina predispõe à saída de potássio e fosfato das células; (2) a hiperosmolaridade extrai água e potássio das células; (3) a acidemia promove a entrada de H+ nas células em troca da saída de potássio. A gravidade do quadro permite que se estime o deficit de água e eletrólitos
SINAIS E SINTOMAS 
Quais são os fatores precipitantes da cetoacidose diabética? Apenas uma minoria de diabéticos tipo 1 abre a doença de forma tão abrupta que tem como primeira manifestação do diabetes a Cetoacidose (a CAD é o primeiro sintoma da doença em 17% dos adultos). Em crianças e adolescentes, ela já assume uma importância maior, abrindo o quadro em até 30% dos casos. Na história clínica, é importante reconhecermos que a CAD costuma ter um fator desencadeante (apenas em 2-10% dos casos a causa da descompensação é desconhecida). Geralmente ela é desencadeada por: 
● Condição de estresse metabólico agudo (infecção, cirurgia, etc.). Em tais situações, os níveis séricos de catecolaminas (adrenalina) e de cortisol estimulam a lipólise e provocam a cetoacidose diabética; 
● Suspensão inadvertida da insulinoterapia por um paciente diabético tipo 1! 
● Outros fatores incluídos: distúrbios alimentares, drogas (corticoides, tiazídicos, simpaticomiméticos, pentamidina, antipsicóticos típicos e atípicos). 
Atualmente, vem se notando um aumento de casos de CAD sem causa precipitante em crianças, adolescentes e adultos com diabetes tipo 2 (DM tipo 2 predisposto à cetose). Seriam estes pacientes com necessidade transitória de insulina e que conseguem, posteriormente, o controle glicêmico apenas com dieta e drogas antidiabéticas orais.
O paciente frequentemente refere poliúria, polidipsia ou polifagia, associados a astenia e perda ponderal, principalmente nos dias anteriores à instalação do quadro. Náuseas e vômitos por gastroparesia são frequentes e contribuem para a espoliação do paciente. Dor abdominal, principalmente em crianças, por atrito ente os folhetos do peritônio desidratado e por distensão e estase gástrica, pode estar presente e ser intensa a ponto de simular um abdome cirúrgico. O paciente tipicamente se apresenta hipo-hidratado, taquicárdico e hiperventilando (respiração de Kussmaul – respiração rápida e profunda), como resposta à acidemia. A ausência de derrame pleural ou infiltrado pulmonar no paciente severamente hipovolêmico não exclui o diagnóstico de infecção respiratória, podendo evidenciar-se com a reidratação. O hálito cetônico (cheiro de “maçã podre”) é característico. Alterações do nível de consciência, incluindo o coma, podem ocorrer, especialmente com níveis muito elevados de glicemia. Em cerca de 10% dos casos o indivíduo pode se apresentar em coma, ocorrendo geralmente quando acontece elevação significativa da osmolalidade sérica > 320 mOsm/kg.
Pode haver outras alterações laboratoriais? A resposta é sim! A cetoacidose diabética podeprovocar leucocitose neutrofílica de até 25.000/mm³ (mesmo na ausência de infecção), hipertrigliceridemia e um leve aumento da amilase sérica, tomando-se o cuidado para não confundir com a pancreatite aguda. Mesmo a lipase pode vir discretamente elevada nessa situação, dificultando o diagnóstico diferencial. No EAS pode haver piúria ou proteinúria, que nem sempre devem ser valorizadas como sinais de infecção.
DIAGNÓSTICO
 O diagnóstico definitivo exige a presença de hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia ou cetonúria significativa (Tabela 2). Deve-se lembrar que o método habitualmente usado na pesquisa de corpos cetônicos na urina e no sangue utiliza a reação do nitroprussiato, a qual detecta a presença de acetoacetato e de cetona, mas não de beta-hidroxibutirato, o principal cetoânion produzido na cetoacidose diabética. Por esse motivo, a não detecção de corpos cetônicos não exclui a presença destes. Podemos repetir o exame de urina da cetonúria adicionando peróxido de hidrogênio (água oxigenada), capaz de promover a conversão não enzimática do betahidroxibutirato em acetoacetato, revelando, então, o diagnóstico. Uma forma mais confiável é a pesquisa indireta através do cálculo do ânion-gap:
Como é a acidose metabólica da cetoacidose diabética?
A acidose metabólica frequentemente é grave, com pH < 7,20, HCO3 < 10 mEq/L e BE mais negativo do que -10,0 mEq/L.
Diante de uma acidose metabólica, é sempre válido calcular o AG, usando a fórmula: AG = Na - Cl - HCO3. O valor médio do AG é de 10 mEq/L. Na cetoacidose diabética, ela é do tipo AG elevado e temos AG > 12 mEq/L. Como diagnóstico diferencial, temos que pensar na acidose lática, na síndrome urêmica e nas intoxicações exógenas por salicilato, metanol ou etilenoglicol.
Mas por que o AG está elevado na cetoacidose? Por causa dos cetoânions!! São eles o acetoacetato e o betahidroxibutirato, derivados da dissociação dos ácidos acetoacético e beta-hidroxibutírico, respectivamente. Ou seja, a medida do AG é uma forma indireta de se medir a cetonemia...
E a cetonúria??? Aqui existe um problema... O corpo cetônico predominante no sangue e na urina nos pacientes com cetoacidose é o beta-hidroxibutirato, derivado do ácido beta-hidroxibutírico. Contudo, a fita que mede a cetonúria não detecta o beta-hidroxibutirato, mas, sim, o acetoacetato e a acetona. Isto faz com que alguns pacientes com cetoacidose apresentem a primeira medida da cetonúria negativa ou levemente positiva, ocultando o diagnóstico. O macete neste caso é repetir o exame de urina adicionando um pouco de água oxigenada (peróxido de hidrogênio) na urina do paciente. A água oxigenada tem a propriedade de promover a conversão não enzimática de beta-hidroxibutirato em acetoacetato, revelando uma cetonúria diagnóstica!! Este método é aconselhado em todos os casos de forte suspeita de cetoacidose, mas com cetonúria negativa ou discretamente positiva.
CONDUTA
"Todo médico que se preze e que vai trabalhar em unidades de emergência tem obrigação de reconhecer e tratar corretamente uma cetoacidose diabética!". Se a terapia for realizada de forma adequada, a equipe de saúde do hospital salvará literalmente a vida do paciente!! Sem o tratamento, a letalidade da cetoacidose diabética é de 100%!!!! Com o tratamento correto, a letalidade cai para menos de 5%!!!
Primeira Medida: Reposição Volêmica Rápida
Embora todos os componentes da terapia devam ser iniciados o mais rapidamente possível, existe uma ordem cronológica que deve ser respeitada. O primeiro passo é infundir 1-1,5 L de soro fisiológico 0,9% 1ª hora (15-20 ml/kg/h), para iniciar a correção da hipovolemia. Esta medida deve ser realizada obrigatoriamente antes da insulina, para prevenir um possível efeito expoliante da insulina sobre a volemia – a insulina promove a entrada de glicose nas células que, por efeito osmótico, é acompanhada por água, que sai do vaso e interstício e entra nas células. Em seguida, o esquema de reposição volêmica dependerá dos níveis séricos corrigidos do sódio.
 ■ Sódio normal ou elevado (> 135 mEq/L) = utilizar salina 0,45% (misturar SF 0,9% + água destilada; meio a meio). A salina hipotônica também tem o intuito de repor o deficit de água livre que costuma estar presente. 
■ Sódio baixo (< 135 mEq/L) = utilizar NaCl 0,9%. 
A taxa de reposição deve começar entre 250-500 ml/h (4-14 ml/kg/h) e se ajustar de acordo com o resultado dos exames e o estado clínico do paciente. Em crianças menores, a infusão de SF 0,9% é preferível pelo menor risco de edema cerebral.
Segunda Medida: Insulinoterapia e Continuação da Hidratação Venosa
Após entrar o primeiro litro de soro, a insulinoterapia é iniciada. Administra-se um bolus venoso de insulina regular na dose de 0,1 U/kg, seguido de imediato por 0,1 U/kg/h em infusão venosa contínua (bomba infusora). Uma solução muito usada é a de 100 U de insulina regular em 100 ml de SF 0,9%, no qual 1 ml = 1 U. Uma pessoa de 60 kg deve receber então uma infusão inicial de 6 U/h = 6 ml/h. Existe uma tendência hoje de não se fazer mais bolus de insulina, a partir da publicação de diversos estudos prospectivos. Nesse caso, para que a dose de insulina seja suficiente, ela deve ser um pouco maior (0,14 U/kg/h). No entanto, todas as principais referências de prova mantêm essa dose de ataque antes da infusão contínua. Na ausência de uma bomba infusora, é permitida a administração subcutânea de análogos de insulina de ação mais rápida (lispro/aspart) a cada 1-2h. Na falta de acesso venoso ou nos quadros leves de cetoacidose, a injeção intramuscular também seria uma alternativa. Uma das sugestões seria o bolus IM de 0,3 U/kg seguida de manutenção com 0,1 U/kg/h por via IM ou SC
 A glicemia capilar deve ser aferida a cada 1-2h no primeiro dia!! A velocidade de redução da glicemia deve ser de 50-75 mg/dl/h. Se baixar menos de 50 mg/dl/h, a infusão de insulina deve ser dobrada; se baixar mais de 75 mg/dl/h, a infusão precisa ser reduzida à metade, para evitar o edema cerebral (ver adiante). Durante a insulinoterapia, a hidratação venosa deve continuar, até que todo o deficit volêmico e hídrico sejam restaurados (cerca de 3-5 L). 
Quando a glicemia cair para 250 mg/dl (ou conforme citado por alguns autores 200 mg/dl na CAD e 300 mg/dl no EHH), não deve ser suspensa a infusão venosa de insulina, mas sua dose reduzida para 0,05 U/kg/h e o soro de reposição ser trocado para uma composição de soro glicosado 5% em salina 0,45% (misturar SG 5% + SF 0,9% meio a meio), mantendo-se 150-200 ml/h para prevenir a hipoglicemia. Outra opção para esta solução que consta em alguns manuais seria o acréscimo de NaCl 20% (22 ml) a 1.000 ml de SG 5%.
Terceira Medida: Reposição de Potássio
O início da insulina, como vimos, irá precipitar a queda acentuada da calemia e fosfatemia. Este é o momento de iniciar a reposição de potássio (na forma de KCl). A reposição de fosfato é um pouco mais controversa, porém deve ser iniciada quando níveis menores que 1 mg/dl ou evidência de comprometimento cardiorrespiratório, hipóxia ou anemia hemolítica. Um dos riscos da reposição de fosfato é hipocalcemia. Portanto, o cálcio sérico também deve ser monitorizado periodicamente. É extremamente importante acompanhar a dosagem sérica de potássio a cada 2h, pelo menos nas primeiras 12h de reposição. Veja abaixo o protocolo de reposição de potássio na cetoacidose baseados na aferição da calemia a cada 2h!! Esse protocolo varia um pouco de acordo com cada referência.
Orientações práticas: 
■ Cada ampola de KCl 10% (10 ml) contém 1 g de KCl ou 13 mEq de K. Há também a ampola de KCl 19,1% com 25 mEq de K; 
■ Decida quantos mEq de K você quer repor e distribua uniformemente pelos soros que irão entrar neste período;
 ■ Utilize, de preferência, a salina 0,45%, para evitar que o soro fique hipertônico após adicionar o potássio; 
■ Hipocalemia refratária deve levantar a suspeita de hipomagnesemia; 
■ O objetivo é manter o potássio na faixa normal de 4-5,0 mEq/L. Antes da reposição de potássio, verificar a função renal – o paciente deve terum débito urinário de pelo menos 50 ml/h.
Outras Medidas 
Bicarbonato de Sódio
 A princípio, o bicarbonato de sódio não está indicado no tratamento da cetoacidose diabética!! Em primeiro lugar, por não haver necessidade, já que a acidose metabólica será corrigida somente pela insulinoterapia. Em segundo lugar, o bicarbonato pode ser deletério, ao provocar hipocalemia e/ou acidose liquórica paradoxal. O mecanismo é: a correção brusca do pH plasmático com a reposição de NaHCO3 retira o principal estímulo para a hiperventilação acidótica, fazendo aumentar a pCO2 ; como o CO2 é um gás altamente difusível pela barreira hematencefálica (ao contrário do HCO3 ), o liquor aumentará a sua pCO2 , reduzindo o seu pH. Pelo último consenso de Crises Hiperglicêmicas da ADA, o NaHCO3 está indicado apenas quando o paciente tem pH < 6,9, pelos riscos da acidemia grave. A dose preconizada é de 100 mEq (100 ml diluídos em 400 ml de água destilada ou solução isotônica) com 20 mEq de KCl a uma taxa de infusão de 200 ml/h por duas horas, até que pH esteja acima de 7,0. Se, ainda assim, o pH permanecer abaixo de 70, a infusão deve ser repetida a cada duas horas.
Conduta após a Compensação Se o tratamento for correto, a compensação da glicemia (Gli < 200 mg/dl) ocorrerá após uma média de 8h e a compensação da acidose metabólica (pelo menos dois desses: HCO₃> 15 mEq/L, AG ≤ 12 e pH > 7,30) ocorrerá após uma média de 16h. Nesse momento, geralmente o paciente torna-se assintomático e surge fome. Cabe marcar que utilizamos aqui a recomendação da ADA referente à cetoacidose, mas outras fontes podem considerar a compensação com HCO₃ > 18 mEq