Trauma raquimedular

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ANA PAULA – XXII 
ORTOPEDIA – ATD2 
 
 
 
 
Trauma raqui-medular 
Definição 
Qualquer trauma anatômico ou funcional 
que irá acometer medula e nervos periféricos, 
muitas vezes, de caráter definitivo. 
 
Epidemiologia 
80% no sexo masculino 
< 40 anos 
• LOCALIZAÇÃO: 
Mais a nível toracolombar, principalmente da 
transição de cifose para a lordose. 
C4-C6, T12-L2. 
• A FREQUÊNCIA DE LOCALIZAÇÃO: 
Cervical → torácico → toracolombar → lom-
bosacral. 
 
Mecanismos 
• Ferimento por arma de fogo 
• Automobilístico 
• Moto 
• Mergulho em água rasa 
• Queda altura 
 
Fisiopatologia da fase aguda 
• Mecanismo da lesão primária 
• Fase aguda vai até 8h após o trauma 
• Transferência de energia cinética 
• Rompimento dos axônios 
• Lesão de células nervosas 
• Ruptura dos vasos sanguíneos 
• Hemorragia e necrose de substância 
cinzenta 
• Edema 
 
 
Ruptura de vasos sanguíneos levando a uma 
hemorragia, que causará edema e necrose 
da substância cinzenta. 
Portanto, nessa fase, o tratamento é visando 
prevenir o edema e a necrose da substância 
cinzenta. Mas alguns casos são irreversíveis. 
 
• LESÃO PRIMÁRIA: 
✓ Causada pelo trauma 
✓ Imediata 
• LESÃO SECUNDÁRIA (lesão endógena 
secundária): 
✓ Isquemia 
✓ Edema 
✓ Processo inflamatório 
• EVOLUÇÃO DA FISIOPATOLOGIA: 
1ª hora: formação e aglutinação de peté-
quias hemorrágicas na substância cinzenta; 
início de necrose central hemorrágica. 
4ª- 8ª hora: Continuação do processo de ne-
crose central hemorrágica que pode esten-
der-se para a substância branca, devido a re-
dução geral do fluxo sanguíneo. 
Após 8h: Migração de cel. Inflamatórias para 
o local da lesão; proliferação de cel. da glia. 
 NECESSÁRIO AGIR NESSE PERÍODO. En-
tre 4 e 8 horas. Porque após 8 horas já 
 
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tem liberação de células inflamatórias, 
ficando quase irreversível. 
1 a 4 semanas: formação de tecido cicatricial 
e de cistos no interior da medula espinal. 
 
Alterações 
Redução do fluxo sanguíneo que pode ocor-
rer por alteração no canal vertebral. 
O paciente terá hemorragia, edema e dimi-
nuição da pressão sistêmica, o que poderá 
agravar o quadro de lesão. 
Tal redução do fluxo sanguíneo pode provo-
car a morte das células e dos axônios que não 
foram inicialmente lesados (lesão secundá-
ria). 
 
Avaliação clínica 
• ATENDIMENTO INICIAL: 
Reconhecimento das lesões 
Prevenção lesões adicionais 
Imobilização 
Resgate e transporte adequado 
• ATLS: 
ABCDE 
• ASIA: 
Utilizar a tabela utilizada para trauma. 
• AVALIAÇÃO COMPREENDE: 
✓ História do trauma e estado geral 
✓ Exame físico 
✓ Análise neurológica 
✓ Estudo radiográfico (para observar se há 
fratura associada a essa lesão) 
• SINAIS E SINTOMAS DA LESÃO RAQUI-
MEDULAR: 
✓ Respiração diafragmática 
✓ Perda da resposta ao estímulo doloroso 
✓ Incapacidade de realizar movimentos 
voluntários nos membros 
✓ Alteração do controle dos esfíncteres (o 
paciente estará urinando e defecando 
sem sentir) 
✓ Priapismo (ereção do pênis) 
✓ Presença de reflexos patológicos (Ba-
binsky e Oppenheim) 
✓ Queda da PA com bradicardia = cho-
que neurogênico 
 
 
 
 
 
Exame neurológico 
 
Oppenheim e Babinsky 
 
 
• Dermátomos (avalia sensibilidade) 
• Função motora 
• Reflexos 
 
Avaliação da sensibilidade 
• Mediado pelo trato espinotalâmico late-
ral/funículo grácil e cuneiforme. 
• Exame no sentido craniocaudal 
• Avaliando a sensibilidade à variação de 
temperatura, dor e tato 
• Avaliação da vibração – usa diapasão ou 
posição espacial dos membros 
 
 
 
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Mamilos – T4 
Processo xifóide – T7 
Umbigo – T10 
Região inguinal – T12-L1 
Região perineal S2 – S3 – S4 
 
Face interna da perna – L4 
Face externa da perna – L5 
Posterior da coxa – S1 
 
Avaliação motora 
Mediado pelo trato corticospinal 
Quantificar o movimento em relação ao 
grau de força muscular: 
• 0= paralisia total 
• 1= presença de contração muscular 
palpável ou visível 
• 2= presença de movimento ativo mas 
que não vence a força da gravidade 
• 3= movimento ativo que vence a 
força da gravidade 
• 4= movimento ativo que vence al-
guma resistência 
• 5= movimento ativo normal 
 
Avaliação dos reflexos tendíneos 
profundos 
Mediado pelas células do corno anterior da 
medula espinal. 
C5 = bicipital 
C6 = estilorradial 
C7 = tricipital 
L4 = patelar 
S1 = calcâneo 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação do reflexo bulbocavernoso 
Estimulação do pênis e do clitóris provoca 
contração do esfíncter anal. 
 Se esse reflexo estiver ausente: choque 
medular. 
 Presente: término do choque medular 
Choque medular é ausência de reflexos espi-
nhais caudais (interrupção das funções neu-
rais distais à lesão). 
Para detectarmos o choque medular, o re-
flexo bulbo cavernoso é realizado. Na ausên-
cia do reflexo, o paciente está em choque 
medular e a exatidão da lesão neurológica 
não pode ser confirmada. Essa situação pode 
demorar 48 horas para acontecer, portanto, 
o diagnóstico de lesão medular pode levar 
até 48 horas. 
 
Níveis de lesão medular e sistemas 
afetados 
 
Acima de C4 o paciente precisará ser intu-
bado. 
 
Tetraplegia 
Tetraplegia: perda de função motora e/ou 
sensitiva nos segmentos cervicais da medula 
devido a lesão dos elementos neuronais no in-
terior do canal vertebral. Altera função dos 
membros superiores, tronco, membros inferio-
res, órgão pélvico. 
 
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Paraplegia: perda da função motora e/ou 
sensitiva nos segmentos torácicos, lombares, 
sacrais da medula. 
 
Exames complementares 
• Raio X frente/perfil/transoral 
• Raio X oblíquo/dinâmicas (o dinâmico 
só é feito caso tenha certeza de que 
o paciente não teve lesão) 
• Tomografia (para parte óssea, é me-
lhor do que a RNM) 
• Mielografia + TC 
• Ressonância magnética 
 
Tratamento 
A abordagem terapêutica do traumatismo 
raquimedular deve ser multidisciplinar, desde 
o momento do resgate e da remoção do pa-
ciente até sua fase final de reabilitação. 
É preciso ter médicos para tratar a parte 
aguda, pessoal da enfermagem, terapia ocu-
pacional, nutricionista (porque a pessoa não 
conseguirá se alimentar e evacuar direito), fi-
sioterapia (para parte respiratória), assistente 
social (para transporte de casa para o hospi-
tal), voluntários, familiares. 
• Imobilização 
• Corticoterapia (é esta droga para evi-
tar edema com paralisia súbita na re-
gião – utilizar nas primeiras 8 horas) 
• Descompressão e estabilização pre-
coces 
• Reabilitação imediata 
• Abordagem multidisciplinar 
 
Metilprednisolona 
A utilização de METILPREDNISOLONA tornou-
se quase mandatória e tem sido empregada 
até oito horas após a lesão. 
Lembrar que 8h é o ponto-chave, para con-
seguir prevenir a lesão nesse paciente. 
Este medicamento se mostra eficaz na me-
lhora neurológica, redução de edema, redu-
ção da peroxidação lipídica (reações quími-
cas envolvendo a deterioração oxidativa 
dos ácidos graxos levando a lesão celular), 
preserva a integridade de estruturas neuro-
nais e não apresenta os efeitos dos corticói-
des. 
 
Contraindicações: 
 FAF (pode piorar o sangramento) 
 Ferimentos por arma branca 
 Gestantes 
 Indivíduos abaixo de 14 anos (relativo) 
 Pacientes com risco de vida 
➢ Metilprednisolona (Solumedrol) 
➢ 30 mg/Kg in bolus na 1ª hora 
➢ 5,4 mg/Kg/h nas demais 23 horas da 
lesão 
Consegue inibir o edema de medula. 
Depois de 8 horas não adianta mais, não 
terá eficácia. 
 
 
Tratamento cirúrgico 
Corrigir: 
• Compressão nervosa 
• Instabilidade 
• Redução insatisfatória 
 
Cuidados 
• No paciente vítima de TRM há necessi-
dade constante de mudança de decú-
bito, evitando-se, com isso, a formação 
de úlceras de compressão. 
• O paciente deve ser mobilizado paraevi-
tar estase brônquica, que produz piora da 
insuficiência respiratória já existente. 
• Requer-se fisioterapia precoce para 
apressar a reabilitação. 
 
 
 
 
 
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Pontos suscetíveis a úlceras de pressão 
 
As úlceras de pressão surgem, geralmente, 
nas áreas onde os ossos são pouco protegidos 
por músculos. 
 
Tratamentos futuros 
• Células tronco 
• Avanços na reabilitação 
• Qualidade de vida 
• Exoesqueleto