Hepatites Virais e Icterícia

Prévia do material em texto

1 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hepatites virais 
Síndrome ictéricas febris infecciosas 
Icterícia é a deposição da bilirrubina nas mu-
cosas, aparece mais no olho (esclera). A pele 
também pode ficar amarelada, depen-
dendo da intensidade. 
Há 4 doenças infecciosas que são predomi-
nantemente ictéricas: 
• Hepatites virais 
• Leptospirose 
• Febre amarela 
• Dengue 
Essas doenças são altamente prevalentes em 
nosso meio. Mas também há outras doenças 
NÃO infecciosas que causam icterícia (fazem 
parte do diagnóstico diferencial). 
 
Diagnósticos diferenciais 
• Hepatite alcoólica 
• Hepatite autoimune 
• Hepatite medicamentosa 
• Cirrose hepática não alcoólica (NASH) 
• Câncer primário de fígado 
 
Hepatites virais 
 
Tipo Agente eti-
ológico 
Contágio Infecção 
crônica 
A Picornavírus Feco-oral Não 
B Hepadnavi-
rus 
Parenteral, 
sexual, 
mãe-filho 
Sim 
C Hepacivirus Parenteral, 
sexual ? 
Mãe-filho ? 
Sim 
D Deltavirus Parenteral e 
sexual 
Sim 
E Calcivirus Feco-oral e 
parenteral ? 
Sim 
 
HEPATITE: inflamação do tecido hepático. 
Esse termo “hepatite viral” é reservado para 
um grupo de vírus que, necessariamente, pre-
judicam o fígado. Eles devem se replicar no 
tecido hepático, causando injuria. 
As hepatites têm em comum 2 coisas: 
1) Todas se multiplicam primariamente no fí-
gado (tem alguns vírus que causam he-
patite, como citomegalovírus, toxoplas-
mose, mas é eventualmente, e esses vírus 
não se multiplicam primariamente no fí-
gado) 
2) Se exteriorizam, clinicamente, da mesma 
forma (diante de uma suspeita de hepa-
tite, pelos sintomas clínicos, não é possível 
diferenciar qual é o tipo, é preciso fazer 
um exame laboratorial). 
 
HEPATITE A 
Mais comum na infância, dificilmente em 
adultos (já tiveram contato prévio). Portanto, 
é uma doença da infância. 
Pode-se livrar da infecção quando o orga-
nismo forma anticorpos e se livra da doença. 
Não existe hepatite A, apenas aguda. Por-
tanto, na maioria das vezes é uma doença 
muito benigna. 
Apenas 5% das pessoas com infecção irão 
desenvolver icterícia. 
A maioria das pessoas tiveram contato com o 
vírus da hepatite A na infância, mas não ma-
nifestaram sintomas ou apenas sintomas leves 
(febre baixa e sintomas como se fosse uma vi-
rose). 
Picornavírus: vírus pequeno de RNA no nú-
cleo. 
O indivíduo contaminado libera o vírus pelas 
fezes, e através da contaminação de água, 
alimentos, ou até mesmo por relação anal, 
pode ser transmitido para outras pessoas. 
A forma mais grave desse vírus é a aguda 
grave (fulminante), na qual o paciente preci-
sará ser internado na UTI. Uma das formas de 
 
2 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
tratamento é por meio do transplante de fí-
gado. No caso da criança, não precisa rece-
ber o fígado inteiro, pode receber 1/3 de um 
fígado (implantar o pedaço e a criança pode 
regenerar esse órgão). 
 
HEPATITE B 
É o tipo de hepatite que mais se transmite 
com facilidade. 
35% dos pacientes com hepatite B apresenta-
rão icterícia, o restante passa despercebido 
(quando é imunossuprimido, o vírus reativa). 
A transmissão parenteral (pelo sangue) se dá 
com muita facilidade → EVITAR transfusão de 
sangue (apenas em últimos casos, porque o 
sangue é transmissão de muitas viroses). 
Hoje, a transmissão por transfusão de sangue 
é baixa, porque o sistema melhorou muito. 
Contudo, o paciente que está na janela imu-
nológica não é detectado, e pode acabar 
doando sangue (os derivados do sangue 
também podem conter o vírus, como fatores 
de coagulação, crioprecipitado, gamaglo-
bulinas, albumina etc). 
Os usuários de droga que compartilham serin-
gas também são candidatos a desenvolve-
rem hepatite B. 
A transmissão sexual da hepatite B, ao con-
trário da C, se dá com grande facilidade. 
Hoje, é a principal via de transmissão. Os por-
tadores assintomáticos, na fase de replica-
ção, a cada 3 relações sexuais, transmitem 1. 
A transmissão mãe-filho, na hepatite B, se dá 
quase na totalidade. 5% é intraútero (pela 
placenta), são os piores casos, porque a cri-
ança nasce com a infecção crônica já. 95% 
ocorrem através no canal de parto, ama-
mentação, secreções. 
Felizmente, hoje existe vacina para hepatite 
B. E é obrigatório vacinar a criança com a va-
cina da hepatite B. Caso a mãe da criança 
seja portadora do vírus, essa criança preci-
sará receber a vacina nas primeiras 12 horas 
após o nascimento (obrigatoriamente). O erro 
é que, no país, a vacina é administrada, na 
maioria das vezes, no momento da alta mé-
dica (quando não tem mais eficácia). 
A cronicidade no RN é alta, e é a cronicidade 
que leva aos problemas/complicações. 
 
 
 
HEPATITE C 
É uma doença de conhecimento recente. É o 
tipo que mais se cronifica (85%). 
Se transmite basicamente pela via parenteral 
(pode ser transmitida por compartilhamento 
de seringas, pode ocorrer no dentista, na ma-
nicure, no barbeiro, piercing, tatuagem etc → 
instrumentos compartilhados). 
A transmissão sexual está praticamente res-
trita a indivíduos que fazem sexo anal ou oral-
anal. 
A transmissão mãe-filho é extremamente raro 
(para que isso ocorra, a mãe precisa ter car-
gas virais altíssimas no momento do parto). 
 
HEPATITE D 
Não ocorre no Sul e Sudeste no país, apenas 
na Amazônia. 
Delta sozinho não causa doença, precisa es-
tar associado à hepatite B, portanto, quem é 
vacinado contra hepatite B, também é prote-
gido contra delta. 
Pensar apenas em indivíduos que mora-
vam/foram para a Amazonia, caso contrário, 
não existe nas outras regiões do país. 
 
HEPATITE E 
Só tem importância nos pacientes transplan-
tados, podendo desenvolver uma forma crô-
nica da hepatite. 
Para indivíduos saudáveis, as cepas do Brasil 
não têm importância clínica (doença be-
nigna). 
 
Lembrando que: são doenças diferentes, se 
diferem na virulência, transmissão etc. 
O que tem em comum é que se replicam pri-
mariamente no fígado e se manifestam da 
mesma forma clinicamente. 
 
História natural das hepatites 
• HVA: 
Evoluem quase sempre de forma aguda be-
nigna para a cura. Somente 2% apresentam 
sintomas com icterícia. Cerca de 0,1% das for-
mas ictéricas evoluem para formas fulminan-
tes (50% de letalidade). 
• HVB: 
Evoluem para cronicidade (congênita; 100% 
RN: 50%; até 10 anos idade: 30%; > de 10 anos: 
5%). 
 
3 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
Como o vírus circula muito, muitos indivíduos 
podem ter hepatite B. 
Cerca de 35% apresentam quadro clínico 
com icterícia. É a hepatite viral que mais evo-
lui para formas fulminantes. 
• HVC: 
85% tornam-se crônicos. Raramente são sinto-
máticos na fase aguda, apesar de 30 % apre-
sentarem sintomatologia extra-hepática na 
fase crônica. Doença geralmente silenciosa. 
Hoje se alcança cura infectológica em 98% 
dos casos. 
A descoberta da hepatite C levou ao desen-
volvimento de fármacos para sua cura. 
 
Ao atender um paciente adulto, devemos 
sempre pedir 3 sorologias: para hepatite B, C 
e HIV (disponíveis pelo SUS) → porque é possí-
vel curar ou atenuar a doença (preconizado 
pela sociedade de medicina). 
A hepatite B é atenuada, enquanto a hepa-
tite C é curada. 
 
Quadro clínico das formas agudas 
A hepatite aguda, seja na A, B ou C, apre-
senta um ciclo clínico muito característico (se-
quencial). 
O indivíduo tem um pródromo (sinais e sinto-
mas inespecíficos), em que sente cansaço, 
febrícula, certo mal-estar gastrointestinal, 
pode sentir enjoo, intolerância a alimentos 
gordurosos, vômitos, pode ter diarreia. Ou 
seja, são sintomas inespecíficos. O mal-estar 
pode perdurar por até 15 dias. 
Depois disso, começa o período de estado, 
com a icterícia, colúria (urina escurecida), 
acolia (fezes esbranquiçadas) – isso apenas 
em pacientes que irão desenvolver icterícia, 
porque alguns pacientesnão apresentarão 
sintomas, não apresentarão síndrome icté-
rica. 
Os pacientes com hepatite A raramente de-
senvolvem icterícia, hepatite B desenvolve 
mais, e na C NÃO desenvolve. 
• BENIGNA: 
Pródromos: ausentes ou até 15 dias 
Febrícula, mal-estar, adinamia, cansaço, into-
lerância aos alimentos gordurosos e ao fumo, 
náuseas e vômitos, artralgias. 
Período de Estado: icterícia, colúria, acolia ou 
hipocolia fecal, desaparecimento dos sinto-
mas prodômicos. 
Duração: um mês até vários meses (formas 
prolongadas benignas) 
• GRAVE: 
Formas fulminantes com necrose maciça do 
fígado e insuficiência hepática aguda (coma 
hepático, sangramentos, sepse, etc). 
 
Quadro clínico crônico 
As formas crônicas não causam sintomas he-
páticos, apenas extra-hepáticos. 
Portanto, a hepatite B e C crônicas podem ter 
sintomas extra-hepáticos. 
✓ Formas inativas assintomática (90%) 
✓ Ictérica (rara) → na B pode ocorrer 
✓ Fulminante (rara) → B é a mais fulminante 
✓ Crônica (B varia com a faixa etária e a C 
em 85% das vezes) 
• MANIFESTACOES AUTO-IMUNES GERAL-
MENTE EXTRA-HEPÁTICAS: 
✓ Artrites 
✓ Hashimoto (doença autoimune da tire-
oide) 
✓ Glomerulonefrites (manifestação autoi-
mune do rim) 
✓ Liquen plano 
✓ Porfiria tardia 
✓ Poliarterite nodosa 
✓ Crioglobulinemia 
✓ Sjogren 
✓ DM (resistência insulínica, se houver ten-
dencia genética pode evoluir para DM) 
✓ Urticaria crônica 
✓ Serotites (inflamação na serosa) 
OBS: muitas vezes o endocrinologista fica tra-
tando Hashimoto, sem pesquisar hepatite. 
Sendo assim, caso investigasse hepatite e tra-
tasse não seria preciso (é necessário erradicar 
a causa). 
Ou então no caso da artrite, que o reumato-
logista passa corticoide. Além de não curar, 
irá prejudicar o paciente, porque o corticoide 
causará uma imunossupressão no indivíduo e 
ajuda o vírus. 
• CIRROSE: inativa ou descompensada 
(25%) 
Cirrose é substituição do tecido funcionante 
por tecido conjuntivo (sem função). Existem 
vários tipos e vários graus de cirrose (1 ao 5). 
Manifestações 
de pele 
 
4 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
Para detectar a cirrose pode-se utilizar a bio-
psia ou métodos não invasivos (Fibroscan). 
• HIPERTENSÃO PORTAL DESCOMPEN-
SADA: na fase cirrótica 
O sistema portal é comprometido pela cirrose 
e apresenta alguns sintomas característicos. 
✓ Pancitopenia (↓ número de células): 
O sistema porta fica hipertenso, consequen-
temente, todo o conteúdo amontante tam-
bém fica hipertenso. Assim, o baço fica esti-
mulado a aumentar sua função (função de 
retirar as escorias do sangue), acaba reti-
rando plaquetas, leucócitos e eritrócitos do 
sangue. 
Às vezes, o paciente precisa retirar o baço, 
porque é incompatível com a vida, o paci-
ente pode desenvolver infecções, hemorra-
gias etc. 
✓ Ascite: compressão da cirrose 
✓ Varizes de esôfago: 
O sistema porta está hipertenso, todo o con-
teúdo amontante também. Esôfago fica hi-
pertenso e forma neovasos. 
É preciso fazer EDA para investigar as varizes 
de esôfago, porque elas são sangrantes e po-
dem levar a um quadro de HDA, podendo ir 
a óbito. 
✓ Trombose de veia porta 
• INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÔNIA: 
Falta fator de coagulação, fígado não está 
metabolizando uma série de fatores impor-
tantes para o organismo humano. 
✓ Sangramentos 
✓ Sepse 
✓ Spyders 
✓ Ginecomastia 
✓ Encefalopatia 
✓ Circulação venosa superficial 
✓ Edema 
✓ Cansaço 
✓ Alopecia 
✓ Peritonites espontâneas (Norfloxacina em 
pacientes com ascite, para evitar o de-
senvolvimento de PBE). 
✓ SHR 
• HEPATOCARCINOMA (5-15%): paci-
ente assintomático (dores/tumoração 
HD) 
Principalmente na hepatite C, que é a princi-
pal causa de hepatocarcinoma. 
Afrodescendentes e orientais têm maior risco 
para o desenvolvimento de câncer de fígado 
por hepatite. 
O tratamento do câncer de fígado deve ser 
feito precoce. O indivíduo que tem hepatite C 
precisa fazer um USG abdominal superior a 
cada 6 meses, e pesquisar nódulos (nódulos 
podem ser muitas coisas, como hemangi-
oma, cistos, mas também podem ser câncer). 
Quando houver dúvida, é feito TC com con-
traste, se na fase venosa aparece o nódulo e 
na arterial não aparece, fecha o diagnóstico 
de câncer. 
Se o nódulo aparece no começo e no fim do 
contraste, não é câncer. 
Se for câncer, é preciso tratar, retirando esse 
nódulo. 
 
Diagnóstico laboratorial 
• HEPATITE A: 
Sorologia: IgM específica positiva + TGP bas-
tante elevada 
• HEPATITE B: 
AgHBs positivo persistente por mais de 6 me-
ses + TGP pouco elevado. 
• HEPATITE C: 
Sorologia específica positiva + PCR positivo. 
PCR também deve ser pedido no caso da 
hepatite C, porque pode ser um falso posi-
tivo ou falso negativo. 
 
Período de incubação 
• A: 2 a 6 semanas 
• B: 2 a 6 meses 
• C: 50 dias, em média 
Importante, porque por meio da anamnese 
já é possível descartar A, B ou C. 
 
Hepatite A: quadro clínico 
• Período de incubação: 2 a 6 semanas 
• Icterícia só ocorre em <5% dos casos 
• Complicações: formas fulminantes < 0,1% 
das que evoluem com icterícia 
 
Vias de transmissão da hepatite B 
• CONCENTRAÇÃO DO HBV NOS FLUI-
DOS ORGÂNICOS: 
Alta: sangue, sêmen 
Moderada: secreção vaginal, saliva 
 
5 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
Muito baixa: urina, fezes, suor, lágrima 
Os fluidos orgânicos se disseminam pelo orga-
nismo. 
O homem transmite 20x mais para a mulher, 
do que o inverso (isso vale para HIV também), 
porque a secreção vaginal contém mode-
rada concentração, enquanto o sêmen pos-
sui alta concentração. 
Leite materno: infectologista afirma que existe 
o risco (mesmo que pequeno), enquanto os 
pediatras são a favor de amamentar. Na prá-
tica, avaliar caso a caso (discutir com a paci-
ente e deixá-la a vontade para decidir). Para 
mulheres que não tem condições de substituir 
o leite materno por outro, é melhor continuar 
amamentando. 
• FORMAS DE CONTÁGIO: 
✓ Sangue/derivados 
✓ Sexo (via anal e oral-anal) 
✓ Mãe-filho 
• VÍRUS DA HEPATITE B: 
 
AgHBs no sangue, indica que tem o vírus no 
fígado. 
AgHBe surge quando há intensa replicação 
viral, portanto, indica mal prognóstico. 
• ANTICORPOS ESPECÍFICOS E INTERPRE-
TAÇÃO: 
AgHBs → anti-HBs 
AgBHc → anti-HBc (IgG e IgM) 
AgHBe → anti-Hbe 
O organismo forma anticorpos específicos. 
• INDIVÍDUOS VACINADOS E IMUNES 
(PROTEGIDOS): 
✓ AgHBs – 
✓ Anti-HBs (+) e > 10.000 UI/ml 
✓ Anti-HBc – (indica contato com o vírus) 
 
Como é o perfil sorológico da hepatite B de 
um indivíduo vacinado? → pergunta típica 
de provas de residência. 
 
O anti-HBs pode ser titulado, se tiver > 10.000 
UI/ml indica proteção. Abaixo disso, indica 
que está imune, mas não está protegido. 
 
• REMISSÃO CLÍNICA: 
Muitos indivíduos são portadores assintomáti-
cos. Nesse caso, ele tem NÃO tem o vírus no 
fígado, mas está em alguma célula no orga-
nismo, por isso que os anticorpos se positivam, 
a transaminase estará normal. Portanto, o 
portador assintomático possui apenas o santi-
corpos positivos, todo o resto estará positivo. 
O risco para esse paciente é mínimo, apenas 
se o paciente entrar em imunossupressão (ex: 
tratamento com corticoide, desnutrição, 
câncer, HIV etc), nesse caso, o vírus pode re-
ativar. 
A hepatite B não tem cura virológica. 
✓ AgHBs – 
✓ Anti-HBs + 
✓ Anti-HBc + 
✓ ALT normal 
✓ Carga viral – 
 
Tratamento 
• HEPATITE A: 
✓ Formas agudas benignas: somente sinto-
mático + repouso relativo (não precisa fi-
car de cama, mas é recomendado que 
se mantenha repouso depois do almoço, 
depois do jantar por cerca de 2h, além de 
não carregar peso e não praticar exercí-
cios). 
Depois do almoço e depois do jantar: é pre-
ciso fazer a digestão, assim, o sangue é diri-
gido para o estômago, vai faltar sangue para 
o fígado. 
✓ Formas agudas fulminantes: UTI e trans-
plante hepáticodisponível. 
• HEPATITE B: 
Entecavir (Baraclude ®) ou Tenofovir alafena-
mida (Vemlidy ®) 
1 comp/dia pelo resto da vida ou raramente 
após 8 anos se AgHBs negativar 
Se desaparecer após os 8 anos, pode-se pen-
sar em suspender a medicação (exceto se o 
paciente apresenta cirrose). É discutível se 
pode ou não suspender o uso nesses pacien-
tes, a maioria dos médicos não recomendam. 
 
 
6 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
• INDICAÇÕES DE TRATAMENTO PARA HE-
PATITE B: 
AgHBs positivo por mais de 6 meses e mais 2 
dos seguintes parâmetros: 
1) AgHBs + > 2.000 cópias/ml 
2) TGP elevada 
3) Lesão hepática (biopsia, elastografia) 
Outras situações clínicas: 
✓ Recorrência pós-transplante 
✓ Hepatite aguda grave 
✓ Profilaxia antes de tratamento clínico 
ou cirúrgico com imunossupressor (an-
tes de usar corticoide, por exemplo, 
para não ter remissão) 
• HEPATITE C: 
 
Na hepatite C, utiliza-se o tratamento de 
quarta geração. Hoje, são utilizadas as drogas 
de ação anti-viral aguda (DAA). 
Associando sempre 2 medicações de acordo 
com o grau de acometimento do fígado. 
98% de cura pode ser alcançada. 
A hepatite C possui vários genótipos, e há um 
tempo era tratado de acordo com o genó-
tipo, mas hoje essa prática foi abolida, trata-
se todos da mesma forma. 
O SUS fornece essa medicação, é cara. 
 
Hepatite C no mundo 
• Doença hepática silenciosa e com alta 
cronificação. 
• 30% portadores crônicos desenvolvem ci-
rrose. 
• HCV é a principal causa de transplante de 
fígado. 
• HCV é a principal causa de câncer hepá-
tico no Oriente. 
• Não tem vacina disponível. 
• HCV: maior mortalidade que HIV atual-
mente apesar de 98% de cura infectoló-
gica nos días atuais (o problema é identi-
ficar o individuo na fase inicial, por isso 
que deve investigar a sorologia de todos 
os pacientes e tratar quando necessário). 
 
 
História natural da infecção VHC 
 
A hepatite C possui uma forma aguda de di-
fícil identificação, cerca de 15% apresentam 
cura espontânea, e 80% evoluem para croni-
ficação. 
Fatores de risco VHC 
• Transfusão de sangue ou derivados 
(<0,01% a <6%) 
• Transplante de órgãos ou células 
• Uso de drogas ilícitas 
• Hemodiálise (0,5 a 1% ao ano) 
• Acidentes percutâneos com agulhas 
contaminadas ou material cortante de 
uso coletivo (acupuntura, piercing, tatua-
gem, manicure, dentista, barbeiro etc) → 
modo de contaminação dos brasileiros 
• Sexo não-seguro 
• Nascidos de mães VHC + (<3%) 
• Ausência de fatores de risco conhecido 
(50-60% no Brasil x 10% EUA/Europa/Ja-
pão) 
 
Manifestações extra-hepáticas VHC 
• Hipertensão portal (varizes de esôfago, 
ascite, pancitopenia, encefalopatia) 
• Doença de hashimoto (tireodopatias) 
• Insuficiência hepática 
• Elevação da ferritina (hemocromatose) 
• Resistência insulínica e diabetes 
• Doenças de pele: porfiria cutânea tarda, 
líquen plano, psoríase, prurido 
• Comprometimento SNC depressão men-
tal, insônia, déficit cognitivo, cansaço in-
tenso. 
• Outras doenças autoimunes, serosites, 
síndrome de Sjögren, artroses.