Tuberculose

Prévia do material em texto

1 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tuberculose pulmonar 
 
Caso clínico 
Identificação: Paciente de 27 anos, sexo mas-
culino, natural de São Paulo, procedente de 
São Vicente, auxiliar administrativo 
QD: tosse há 1 mês 
HPMA: Paciente refere que a cerca de 1 mês 
iniciou com tosse seca que evoluiu para tosse 
produtiva, associado a febre principalmente 
à noite e sudorese. Na última semana abriu 
quadro de dispneia progressiva. 
ISDA: perda de 7 Kg nos últimos 2 meses 
AP: Tabagista 5 anos-maço. Uso esporádico 
de maconha 
Sinais vitais: FC 90 bpm, FR 28 rpm, PA 120x80, 
Saturação de O2 93%, temperatura 37,5°C 
EF: REG, descorado 2+/4, desidratado 2+/4, 
emagrecido, consciente e orientado em 
tempo e espaço 
BRNF em 2T s/as 
MV+ diminuídos em HTX superior direito 
Abdome flácido, indolor, RH+, s/visceromega-
lias, DB – 
Extremidades quentes, tempo de enchimento 
capilar > 2 segundos, sem edemas 
 
Hipótese diagnóstica: 
Tuberculose. 
A diferença desse caso para o caso da pneu-
monia é o tempo de evolução da doença, 
emagrecimento, idade do paciente (27 anos, 
não é comum de ter pneumonia), febre e su-
dorese noturna. 
 
Diagnóstico diferencial: 
Neoplasia pulmonar (também é um quadro 
arrastado que apresenta emagrecimento) 
 
Histórico 
• Tuberculose (TB) – conhecida como tísica 
• Século XIX – peste branca 
 Dizimou centenas de milhares de pes-
soas no mundo todo 
• Século XX – queda na incidência e mor-
talidade relacionadas as melhores condi-
ções de vida (com o aumento da urbani-
zação) 
• Várias personalidades importantes morre-
ram de tuberculose, portanto, tinha um 
grande impacto na sociedade 
• Anos 80 – recrudescimento global da TB 
 HIV 
 Urbanização descontrolada 
 Desestruturação dos serviços de sa-
úde e dos programas de controle de 
TB 
 
“A TB é uma doença que pode ser preve-
nida e curada, mas ainda prevalece em 
condições de pobreza e contribui para per-
petuação da desigualdade social” 
 
No mundo 
• Em 2015 – 10,4 milhões de pessoas desen-
volveram TB 
• 1,4 milhões de óbitos 
• Doença de sub-notificação (esses núme-
ros são subestimados) 
• Brasil, Índia, China, África do sul e Rússia – 
juntos somam > 50% dos casos de tuber-
culose de todo o mundo 
 
 
 
 
 
 
2 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
No Brasil 
• O Brasil está entre os 30 países de alta 
carga para TB e TB-HIV (co-infecção de 
tuberculose com HIV) 
• 71 mil casos novos em 2017 
• Redução de 20% na incidência nos últi-
mos 10 anos 
 
Amazonas e RJ são os estados brasileiros que 
contêm mais casos de tuberculose. 
O Brasil não possui uma epidemia generali-
zada, mas concentrada em algumas popula-
ções: 
 Pessoas vivendo com HIV 
 Em situação de rua 
 Privadas de liberdade 
 População indígena 
 Pessoas que vivem em aglomerados e 
em situação de pobreza extrema (por 
isso que não se consegue erradicar, 
porque está relacionado com o qua-
dro socioeconômico) 
Mas não se pode limitar a tuberculose como 
doença que acomete APENAS pessoas com 
condições socioeconômicas mais baixas. 
 
Quadro clínico 
O quadro clínico depende muito do tipo de 
apresentação. 
• PRIMÁRIA (CLÁSSICA): 
✓ Ocorre logo após a infecção. 
✓ Mais comum em crianças, insidiosa, febre 
baixa, sudorese noturna, nem sempre 
tosse. 
✓ Forma grave, mas pouco transmissível. 
• PÓS-PRIMÁRIA: 
✓ Ocorre apenas um período de latência – 
é uma reativação 
✓ Tosse crônica (seca ou produtiva), febre 
vespertina, sudorese noturna e anorexia 
✓ 80% forma pulmonar se apresenta com 
cavidade 
✓ O adoecimento não confere imunidade, 
então pode-se ter vários casos de tuber-
culose 
• MILIAR: 
✓ É um quadro radiológico específico – 
pode acontecer na fase primária ou pós-
primária. 
✓ É uma disseminação hematogênica da 
tuberculose (para os 2 pulmões) 
✓ Forma grave – característica em imunos-
suprimidos 
 
 
Forma miliar no exame 
de imagem. 
 
 
 
Agente etiológico 
A TB pode ser causada por qualquer uma das 
sete espécies que integram o complexo 
Mycobacterium tuberculosis. 
✓ M. tuberculosis – Bacilo de Koch (BK) 
 M. bovis 
 M. africanum 
 M. canetti 
 M. microti 
 M. pinnipedi 
 M. caprae 
 
Transmissão 
• Via aérea: pessoa com TB pulmonar / la-
ríngea que elimina bacilos no ambiente 
(caso fonte) 
• Tosse, fala ou espirro 
• Bacilífero → baciloscopia positiva no es-
carro 
 
 
 
3 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
Uma pessoa com tuberculose é chamada de 
caso fonte. Essa pessoa elimina a bactéria 
através da tosse, fala ou espirro no ambiente. 
Essa pessoa é chamada de bacilífera (porque 
elimina a bactéria pela via aérea, através da 
tosse, fala e espirro). 
Essas gotículas liberadas, são chamadas de 
gotículas de Pflüger. Essas gotículas, no ambi-
entem, tendem a evaporar e se transformam 
em núcleos de Wells em suspensão no ar. 
Outra pessoa pode inalar esses núcleos de 
Wells, alcança os alvéolos. 
Caso essa pessoa seja imunocompetente, irá 
conseguir controlar a infecção (por um nó-
dulo). 
TB PRIMÁRIA: 
Se for imunossuprimido ou uma criança (que 
ainda está em fase de desenvolvimento da 
imunidade), não irão ter capacidade imuno-
lógica para combater a infecção. Nesse 
caso, terá uma infecção primária. 
 
TB PÓS-PRIMÁRIA: 
Ocorre quando o paciente que teve contato 
com a micobacteria, nunca teve sintomas, 
porque o sistema imune conseguiu controlar. 
Mas quando, por algum motivo, se torna um 
imunossuprimido (ex: quando vai realizar um 
transplante de rim), irá ter reativação da in-
fecção. 
TB MILIAR: 
Paciente entra em contato com a micobac-
teria, mas é tão imunossuprimido que não tem 
sistema imunológico para controlar. Nesse 
caso, a infecção atinge a corrente sanguínea 
e pode causar a forma miliar da tuberculose. 
 
 A forma latente pode ficar para sempre. 
 Forma pós-primária: quando ocorre uma 
reativação da infecção 
 
ATENÇÃO: infecção por tuberculose é dife-
rente de tuberculose doença (forma clínica). 
 
A probabilidade de uma pessoa ser infectada 
depende de fatores exógenos: 
✓ Infectividade do caso fonte 
✓ Duração do contato (pessoas que mo-
ram com o caso fonte apresentam 
maior risco) 
✓ Tipo de ambiente partilhado (ambi-
ente fechado, frio, úmido, sem luz – 
ambiente propício para a infecção) 
 
Contudo, se o paciente irá ficar doente ou 
não, depende de fatores endógenos: 
✓ Integridade do sistema imune – HIV 
✓ < 2 anos (sistema imune imaturo) ou > 
60 anos (imuno-senescência) 
 
 
O risco de transmissão normalmente é de até 
15 dias após início do tratamento – importante 
saber esse dado para ver o tempo necessário 
de isolamento do paciente. 
Crianças tem baciloscopia geralmente nega-
tiva, portanto, pouca importância na cadeia 
de transmissão – é difícil fazer diagnóstico em 
crianças, porque não conseguem escarrar. 
 
Outras formas 
• TB pleural 
• TB ganglionar 
• TB meningoencefálica 
• TB pericárdica 
• TB óssea 
 
Diagnóstico microbiológico 
• BACILOSCOPIA NO ESCARRO: 
✓ Pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente 
(BAAR) pelo método de Ziehl-Nielsen no 
escarro – colhe 3 amostras em dias corri-
dos para fazer a análise. 
✓ O bom desse exame é que além de ver se 
o paciente tem ou não a doença (quali-
tativa), também é quantitativo (fornece o 
número de bacilos por campo). 
✓ É o exame mais utilizado hoje para o di-
agnóstico de tuberculose. 
• TESTE MOLECULAR - GENEXPERT®: 
✓ Também olha se tem bactéria no escarro, 
mas avalia o PCR nesse escarro (detecta 
o DNA) 
✓ Sensibilidade superior à baciloscopia 
✓ Capaz de detectar resistência ou sensibi-
lidade à rifampicina (um dos tratamentos) 
 
4 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
✓ Reservado para adultos e adolescentes – 
menor sensibilidade em crianças (porque 
crianças não são bacilíferas)✓ Não deve ser usado em casos de retrata-
mento – detecta bacilos mortos ou inviá-
veis (porque irá captar o DNA da bactéria 
morta, pode perdurar por anos). 
• CULTURA PARA MICOBACTÉRIA: 
✓ Pega o escarro e manda para cultura em 
um meio específico para micobactéria – 
ver se a micobacteria irá crescer nesse 
material. 
✓ Fornece o perfil de sensibilidade para a 
bactéria (como se fosse um antibio-
grama) 
✓ Nos casos com baciloscopia negativa au-
menta em até 30% o diagnóstico bacteri-
ológico da doença 
✓ Possibilidade de identificação de resistên-
cia aos fármacos. 
• PPD: 
O PPD NÃO serve para diagnóstico de tuber-
culose) 
É um exame em que se injeta a proteína tu-
berculose na pele e, depois de 2 dias volta 
para medir a reação. 
O PPD serve apenas para saber se o paciente 
tem infecção pela tuberculose, mas não in-
dica que a pessoa tenha a doença. 
Exemplo: um médico que frequenta muito o 
hospital pode apresentar PPD positivo, 
mesmo não tendo a doença, porque já teve 
muito contato com a bactéria. 
Em que caso se faz o PPD? 
Antes de transplantes por exemplo, para ava-
liar o risco de que o paciente tenha a bacté-
ria latente – nesse caso é feito uma profilaxia 
antes de imunossuprimir o paciente. 
 
Diagnóstico por imagem 
• RX DE TÓRAX: 
É o principal exame complementar para fazer 
o diagnóstico de TB. 
Deve ser realizado em todo paciente com 
suspeita clínica de TB pulmonar 
O que encontrará: cavidades, nódulos, con-
solidações, massas, processo intersticial (mi-
liar), derrame pleural e alargamento de medi-
astino. 
Normalmente essas imagens são encontradas 
no ápice do pulmão. 
 
Nessa imagem, parece uma pneumonia, 
mas nesse caso não é na base, é no ápice. 
 
Caverna Miliar 
 
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 
TÓRAX: 
Realizada quando: 
✓ Clínica de tuberculose, mas a radiografia 
é normal 
✓ Imunossuprimidos (existem outras doenças 
em imunossuprimidos que a clínica é igual 
à tuberculose, mas a imagem é diferente). 
 
 
Árvore em brotamento: são brônquios ex-
pandindo e no final está cheio de condensa-
ção (destacado em amarelo). 
 
5 
ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
INFECTOLOGIA 
 
O brônquio está espessado e possui uma ca-
verna (em vermelho). Também apresenta 
uma bronquiectasia (brônquio dilatado). 
 
Padrão ouro para diagnóstico 
Padrão ouro é o exame que tem maior espe-
cificidade, ou seja, se vier negativo, tem cer-
teza de que não é a doença. 
 
O exame padrão ouro para diagnóstico de 
tuberculose é a análise histopatológica (bi-
ópsia, quando feito de maneira correta). 
PADRÃO HISTOPATOLÓGICO: granuloma com 
necrose caseosa. 
 
CUIDADO: nem todo granuloma é tubercu-
lose, pode-se ter outras doenças com granu-
loma sem necrose no meio. 
Atentar para outros diagnósticos se não hou-
ver necrose (como sarcoidose, silicose). 
 
Como é feito o diagnóstico na prática 
Mesmo sendo o padrão ouro, o anatomopa-
tológico não é o primeiro exame. 
 
Primeiro é realizado a coleta do escarro. Esse 
escarro vai para a bacterioscopia (precisa de 
3 amostras em 3 dias corridos, preferencial-
mente em jejum) e também para o teste mo-
lecular (apenas uma amostra é suficiente). 
 
 
Cultura: 
Demora muito tempo, por isso que é reser-
vada para 2 casos: 
 Diagnóstico difícil de fechar (cultura 
tem maior sensibilidade) 
 Pacientes com histórico de tratamento 
prévio para tuberculose (porque como 
essa micobactéria já foi exposta a tra-
tamentos anteriores pode ser resistente 
a determinados tratamentos, por isso 
que a cultura é feita, para mostrar a 
sensibilidade a antibióticos). 
 
Posteriormente, pode-se realizar exames de 
imagem, como RX e TC de tórax. 
 
O histopatológico é o último exame a ser re-
alizado, apenas em casos de clínica seme-
lhante com tuberculose, mas outros testes ne-
gativos: 
 Caso venha negativo → pesquisar ou-
tras doenças (porque é o padrão ouro, 
ou seja, quando negativo, pode-se 
afirmar que com certeza a pessoa não 
tem a doença) 
 Caso seja visto um granuloma com ne-
crose caseosa → tratar tuberculose. 
 
 
 
 
 
 
A tuberculose miliar é pouco transmissível. 
Isso porque, para um paciente ser bacilífero é 
necessário ter uma resposta do sistema imune, 
através de citocinas inflamatórias e polimorfo-
nucleares. 
 Se o paciente não tem imunidade (imunossu-
primidos), não vão ter uma resposta imune e, 
consequentemente, não irão reagir com tosse, 
espirro etc, portanto, não será bacilífero. Nesse 
caso, nenhum teste diagnóstico microbioló-
gico será positivo. 
Dessa forma, o diagnóstico desse paciente é 
difícil (será feito com exames de imagem e 
amatomopatológico). 
Na maioria dos casos de TB miliar, ocorre em 
pacientes com HIV.