Osteoporose: diagnóstico e tratamento

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C1 - OSTEOPOROSE (Thaís Garcia) 1
C1 - OSTEOPOROSE (Thaís 
Garcia)
📚 REFERÊNCIAS: 1) Reumatologia Diagnóstico e Tratamento (Carvalho, MA- 5ª 
ed); 2) Tratado de Clínica Médica (Lopes, AC, 2016); 3) Consensus 
Recomendations for the Management in OA (Panlar, 2016).
INTRODUÇÃO
A osteoporose é caracterizada por baixa massa óssea, deterioração da 
microarquitetura óssea, ↑ fragilidade e risco fraturas
FATORES DE RISCO:
Idade: prevalência maior em idosos
Sexo feminino
Etnia: branca ou oriental > raça negra
História prévia de fratura: própria ou de familiar
Tabagismo: corrobora perda massa óssea
Ingesta abusiva de álcool: corrobora perda massa óssea
Inatividade física
Dieta pobre em Ca
Baixo IMC
Medicamentos: corticoide oral* (≥ 5 mg/dia prednisona, por um período > 3 
meses); anticonvulsivantes; heparina; inibidor de bomba de prótons 
(omeprazol); ISRS; antirretrovirais.
ASSOCIAÇÕES CLÍNICAS
Hipogonadismo
Hiperparatireoidismo
DM
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Pós-gastrectomias
Doenças inflamatórias pélvicas: Doença de Crohn e retocolite ulcerativa
Doenças reumatológicas: AR e EA
DPOC
� Questionar sobre esses antecedentes patológicos na anamnese. Se presente ⇒ 
investigar massa óssea. Lembrar que a OP é assintomática, se o pcte queixa-se de 
dor, é porque houve fratura.
DIAGNÓSTICO
1) AVALIAÇÃO LABORATORIAL: ajuda a buscar etiologia!!!
Hemograma
Cálcio e fósforo séricos
Cálcio urina 24h
Fosfatase alcalina
TSH e T4L 
PTH: investigar hiperparatireoidismo
25-hidroxi-vitamina D
Creatinina: função renal ⇒ A DRC pode cursar com uma perda de massa 
óssea mais específica, de mais difícil abordagem e tto. Além disso, alguns 
medicamentos para OP são contraindicados em pctes com a função renal 
comprometida.
2) AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
Perdas de massa óssea inferiores a 30% não são detectadas radiologicamente. 
A principal manifestação radiológica da OP é a deformidade vertebral (imagem 
abaixo).
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3) INDICAÇÕES PARA DENSITOMETRIA ÓSSEA (DMO)
Mulheres ≥ 65 anos
Mulheres pós-menopausadas, abaixo dos 65 anos, com FRs
Homens com idade ≥ 70 anos
Adultos com antecedente de fratura por fragilidade óssea (fratura espontânea)
Adultos com doenças ou condições associadas à baixa massa óssea ou perdas 
ósseas (EA, AR, doença inflamatória intestinal etc)
Indivíduos com indicação para terapêutica para OP
Monitorização do tto ⇒ DMO a cada 2 ano
Pessoas que não estejam realizando o tto, cuja identificação de perda óssea 
possa determinar a indicação do tto
Homens e mulheres em uso ou com previsão de corticoide oral (dose ≥ 5 
mg/dia) por mais de três meses
O correto é que seja solicitada DMO da coluna lombar e fêmur.
Existem dois desvios-padrões que são analisados pela máquina:
T-score: relacionado ao adulto jovem
Z-score: relacionado aos indivíduos da mesma idade.
� Analisamos a DMT de acordo com o T-score. Na coluna lombar, analisamos o T-
score da média L2-L4. No fêmur, analisamos o T-score do colo e da média de todas 
Achatamento= FRATURA GRAVE.
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as suas regiões.
CASO 1: F, 71a, dx de osteoporose
- A máquina da DMO faz a análise de várias regiões do fêmur. Devemos olhar o T-
score do colo (neck) e o total (que é a média de todas as regiões).
Nesse exame acima, devemos olhar a média L2-L4 e ver o T-score dela, que é -1,3%.
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Dx osteoporose, de acordo com critérios da DMO (OMS):
No caso 1, a pcte possui -1,3 na coluna lombar (osteopenia) e, no fêmur, -1,2 no 
colo e -1,5 no total (osteopenia). Então, a conclusão é: 
T-score do colo do fêmur: -1,2. T-score total do fêmur: -1,5.
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DMO = "Osteopenia da coluna lombar e osteopenia do fêmur".
CASO 2: F, 80a
L2-L4 (total): T-score -3,2 (osteoporose).
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No caso 2, a pcte possui L2-L4 (total): T-score -3,2. Quanto ao fêmur, como a 
classificação está diferente, osteoporose de acordo com o colo e osteopenia de 
acordo com o total, nós devemos considerar aquele que está pior. Logo, a 
conclusão é:
DMO = "Osteoporose da coluna lombar e do fêmur".
TRATAMENTO
1) MEDIDAS GERAIS
Dieta: suplementação de cálcio e vitamina D
Analisando agora o fêmur, o T-score do colo é -2,6 (osteoporose) e do total é -1,8 
(osteopenia).
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↓ ingestão álcool, fumo e cafeínas: café tem relação direta com perda massa 
óssea
Atividade física: exercícios físicos resistidos e musculação (melhorando massa 
muscular, melhoramos massa óssea). Lembrar que exercícios dentro da água 
não ↑ massa óssea
Exposição solar: antes 9h manhã ou após 17h
Prevenção quedas: retirar tapetes, colocar barras de apoios, uso de bengalas, 
uso de andadores.
2) SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO
Mulheres sadias > 50 anos: 1.200 mg/dia.
Preferencialmente da dieta:
Carbonato de cálcio e fosfato tribásico de cálcio ⇒ maior disponibilidade 
(40% do que se ingere é absorvido).
Citrato de cálcio (21% de absorção = pequena) ⇒ deve ser prescrito para 
pctes com antecedentes de nefrolitíase; gastrectomias; cirurgia bariátrica.
3) SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D
VR: 20 ng/mL (adulto), 30 ng/mL (idoso; grupo de risco).
Deficiência: < 20 ng/mL (reposição com 50.000 UI/semana, por 8 semanas, e 
reavaliar).
Manutenção (após sair da deficiência e chegar no VR): 1.000 – 2.000 UI/dia.
A vitamina D é lipossolúvel, devendo, portanto, ser ingerida junto com 
alimentos. Deve ser tomada pela manhã, durante o café da manhã.
4) TTO MEDICAMENTOSO
Medicamentos aprovados para mulheres pós-menopausadas com OP: TRH, SERM, 
bisfosfonatos, denosumabe e teriparatida
4.1. Terapia de Reposição Hormonal (TRH)
Especialmente em mulheres com sintomas climatéricos, antes dos 60 anos ou 
com menos de 10 anos de pós-menopausa. 
Avaliação individual, pois a TRH é contraindicada em pacientes com 
antecedentes de câncer (pessoal/família), cálculos biliares, TVP e alto RCV ⇒ 
Pois ↑ risco dessas doenças ocorrerem.
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Prescrição: benefício > risco.
4.2. Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERM)
Raloxifeno – 60 mg/dia. Prevenção e tto da OP ⇒ Opção para mulher que 
não queira TRH!!
Ação estrogênica: sistema ósseo e CV (proteção CV). Ação anti-estrogênica: 
mama e endométrio.
Vantagem sobre TRP: ausência sangramento vaginal e mastalgia
Contraindicação: história prévia de tromboembolismo venoso (TE), pois ↑ sua 
chance de ocorrer.
4.3. Bisfosfonatos (1ª escolha no tto OP)
Para pacientes fora da faixa etária/indicação de uso de TRH ou SERM, 
utilizamos os bisfosfonatos. São 4 fármacos, que se diferenciam pela posologia, 
pela via e pela potência anti-reabsortiva.
Alendronato: mais barato, VO e menos potente.
Risedroanto:VO
Ibandronato: VO
Ácido zoledrônico: 1x/ano, EV → mais potente.
Por ordem de potência anti-reabsortiva: ácido zoledrônico > ibandronato > 
risedronato > alendronato.
Também se diferenciam pelo sítio de predileção de ganho de massa óssea. 
Por exemplo, alendronato e ibandronato são medicamentos que levam ao 
ganho de massa óssea superior na coluna do que no fêmur. 
O risedronato já leva a um ganho superior no fêmur. 
O ácido zoledrônico leva a um ganho semelhante nas duas regiões. 
Isso é importante na escolha do medicamento. Por exemplo: paciente 
com OP no fêmur e coluna lombar normal, usamos o risedronato ou 
ácido zoledrônico. 
São contra-indicados em pacientes com IR
4.4. Denosumabe (SUS 🙂)
Anticorpo monoclonal humano anti-RANKL.
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Inibe a formação, ativação e sobrevivência dos OCs ⇒ droga anti-reabsortiva. 
↑ DMO.
60 mg, SC, a cada 6 meses. 1ª linha em pacientes com disfunção renal e em 
substituição aos bisfosfonatos.
RAM: osteonecrose mandíbula e fratura atípica de fêmur (assim como 
bisfosfonatos).
4.5. PTH (teriparatida, fragmento recombinante 1-34)
Paratormônio recombinante. Estimula OBs → ↑ DMO
Uso contínuo ⇒ efeito destrutivo sobre o osso.
Uso intermitente ⇒ efeito protetorsobre o osso.
Agente anabólico ⇒ ↑ formação óssea (é o único que faz isso).
Indicações: alto risco de fraturas; fraturas prévias; falha ou intolerância a outros 
ttos (por exemplo, pacientes que já estão fazendo terapia anti-reabsortiva, mas 
continuam fraturando).
Dose: 20 mcg/dia, SC, durante 18 meses.
Tto não deve exceder 2 anos, pois ↑ risco osteossarcoma
� CALCITONINA: O uso é bastante reservado. Não é usada como tto. É usada 
apenas para analgesia no caso de fraturas vertebral por OP.
Dose: 200 UI/dia, intra-nasal ⇒ Uso contínuo durante os primeiros 2 meses 
após a fratura e, posteriormente, de forma intermitente, por 3 a 4 meses.
Inibe a ação do OC. Efeito analgésico em fratura vertebral aguda.
💡 Sobre terapia combinada e sequencial: O ideal é começar com monoterapia 
sequencial (finalizo com um e logo depois começo com outro). A terapia combinada 
só será indicada se houver falha na monoterapia (+ ↑ risco fraturas e ↓ DMO).