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T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 1 📓 T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) Problema 1 – “DESCOMPENSOU” Jovem de 22 anos, sexo feminino, portadora de Diabetes mellitus tipo 1 há 8 anos, dá entrada no Pronto-Socorro com quadro de febre, disúria, poliúria, dor abdominal e confusão mental. Familiares referem que, após brigar com namorado, “descompensou”: passou a se alimentar sem restrições e abandonou o esquema terapêutico baseado em 4 aplicações de insulina diárias. Ao exame físico apresenta-se emagrecida, bastante desidratada, taquipnéica, PA:100x60 mmHg; FC:120 bpm; RCR, BNF s/s; AR: MVF s/ RA. Sinal de Giordano positivo. Exames iniciais mostravam: hb: 11 g/dl; Ht: 34%; leucócitos: 12.000/mm3 com 8% de bastões; glicemia de 500 mg/ dl; pH: 7,2; bicarbonato;15 mEq/L. Objetivos de aprendizagem 1. Classificar Diabetes Mellitus (tipo 1 (LADA), tipo 2, DMG e MODY). 2. Comparar DM1 e DM2 (idade, fisiopatologia, tipo de herança) ⇒ Não colocar dx e tto. 3. Descrever o diagnóstico (2 dosagens alteradas ou apenas 1 se sintomas) e o tratamento medicamentoso do DM2 (glitazonas, sulfoniureias etc..). 4. Descrever as complicações agudas (hipoglicemia, estado hiperosmolar hiperglicêmico/EHH e cetoacidose diabética/CAD) ⇒ Fatores de risco, diagnóstico e medidas terapêuticas. 5. Caracterizar a fisiopatologia da CAD. 📚 Referências: Diretriz de DM (2019, 20 e 21) e Livro endócrino (Lúcio Vilar). 1- CLASSIFICAR DM O DM é um grupo de doenças metabólicas, caracterizado por defeitos na secreção e/ou na ação da insulina, que leva a hiperglicemia crônica. Consequências: complicações microvasculares T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 2 (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovasculares (cardiopatia isquêmica, AVC e doença arterial periférica). O DM pode ser classificado em 4 grandes grupos: DM1, DM2, DMG e Outros tipos (MODY, DM neonatal, defeitos genéticos, endocrinopatias, DM por uso de medicamentos). � 1) DM1: autoimune, poligênica. Destruição das céls beta, com deficiência completa na produção de insulina, sendo necessário tto com insulina. Pode ser de 2 tipos: DM1A: destruição autoimune das células beta. Positividade de 1 ou + auto-Acs, como: Ac anti-ilhota (ICA), Ac anti-insulina (IAA), Ac antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), Ac antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e Ac antitransportador de zinco (Znt8). DM1B: idiopática. Sem auto-Acs detectáveis na circulação. � 2) DM2: perda progressiva de secreção de insulina. e resistência insulínica. Etiologia complexa e multifatorial. Tto, inicialmente, é feito com antidiabéticos orais. � 3) DMG: hiperglicemia dx na gestação, na ausência de critérios de DM prévio. Parece DM2, pois há resistência insulínica e ↓ funcional céls beta. A fisiopatologia envolve produção placentária de hormônios hiperglicemiantes e enzima degradadoras de insulina, podendo ser transitória ou persistir após o parto e ser um FR para desenvolver DM2 na mãe e no bebê futuramente. Há risco de mortalidade perinatal, prematuridade, macrossomia e hipoglicemia neonatal. � 4) OUTROS TIPOS: formas menos comum: 4.1. Defeitos monogênicos na função das células ß pancreáticas MODY (Mature Onset Diabetes of the Young) Diabetes neonatal transitório ou permanente Diabetes mitocondrial 4.2. Defeitos genéticos na ação da insulina Síndrome de resistência à insulina tipo A Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófico 4.3. Doenças do pâncreas exócrino T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 3 Pancreatite Trauma ou pancreatectomia Neoplasia pancreática Fibrose cística Hemocromatose Pancreatopatia fibrocalculosa 4.4. Associado a endocrinopatias Acromegalia Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertireoidismo Somatostatinoma Aldosteronoma 4.5. Secundário a drogas (quimicamente induzido): Vacor (Piriminil - raticida com potencial para destruir cél. Beta) Pentamidina Ácido nicotínico Glicocorticoides Hormônio de tireóide Diazóxido Agonista ß adrenérgico Tiazídicos Dilantina Interferon Y 4.6. Secundário a infecções Rubéola congênita T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 4 Citomegalovírus 4.7. Formas incomuns de DM imunomediado Síndrome da pessoa rígida Síndrome de resistência à insulina tipo B (por anticorpos antirreceptor de insulina) 4.8. Outras síndromes genéticas associadas ao DM Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolfram Síndrome de Prader Willi Ataxia de Friedreich Coreia de Huntington Síndrome de Laurence-Moon-Biedl Distrofia miotônica Porfiria ... Detalhando alguns tipos específicos de DM.... 📋� https://diretriz.diabetes.org.br/classificacao-do-diabetes/ T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 5 A dosagem de autoanticorpos e do peptídeo C são úteis na investigação complementar de casos de DM em que haja dúvidas quanto à classificação. Logo após o início da insulinoterapia (5 a 7 dias), a maior parte dos pacientes desenvolvem anticorpos contra a insulina exógena, podendo haver interferência no teste do anticorpo anti-insulina, o que limita o uso para a classificação do DM. Em caso de dúvida diagnóstica quanto à classificação do DM com autoanticorpos negativos, é RECOMENDADA, quando disponível, a dosagem de peptídeo C randômico. Se o peptídeo C randômico estiver < 0,6 ng/dl, no paciente com cinco anos ou mais de duração do DM, a classificação deverá ser DM tipo 1B. Caso o peptídeo C esteja > 0,6 ng/dL, DM2 ou diabetes monogênico devem ser considerados. A avaliação da função secretória das células ß pancreáticas com a dosagem de peptídeo C pode auxiliar na classificação correta do DM, pois geralmente pacientes com DM1 apresentam perda da capacidade de secreção de insulina, e pacientes com DM2 e diabetes monogênico apresentam maior capacidade secretória. Entretanto, isso nem sempre é verdadeiro e precisa ser levado em consideração na interpretação dos testes. Pacientes com DM1 de curta duração (< 5 anos de doença) podem apresentar função residual significativa das células Em casos de suspeita de DM1 com apresentação clínica atípica, É RECOMENDADO a solicitação de autoanticorpos. Quando o resultado for positivo, o diagnóstico de DM1 estará confirmado. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 6 ß pancreáticas.Já pacientes com DM2 de longa duração podem apresentar comprometimento significativo da secreção de insulina, pela própria história natural da doença. Início da Insulinoterapia: Na suspeita de DM1 o tto com insulina deve ser iniciado imediatamente, independentemente da confirmação laboratorial do diagnóstico. Peptídeo C: A dosagem do peptídeo C deve ser efetuada com o diabetes razoavelmente controlado, na ausência de hipoglicemias ou glicemias acima de 200 mg/dL. Deve ser realizada, de preferência, fora do jejum, em qualquer horário do dia. A dosagem sob estímulo com refeição mista, embora seja mais trabalhosa e cara, é o teste preferencial para pesquisa clínica. DM2 em adolescentes: O diagnóstico de DM2 em crianças deve ser suspeitado, especialmente em adolescentes obesos e afro – descendentes, com história familiar positiva para DM2, que apresentam hiperglicemia e/ou glicosúria em exame de rotina. A A cetoacidose ao diagnóstico também pode estar presente em pacientes com DM2. Nestes casos, o diagnóstico diferencial com DM 1 será realizado pela história clínica, observação da evolução da doença pela presença do “período de lua de mel” e pela determinação de autoanticorpos. Em jovens com DM 2, os anticorpos não estão presentes e os níveis de peptídeo C são normais ou elevados. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 7 É RECOMENDADO que pessoas adultas com diabetes e anticorpos positivos, as quais não necessitam de insulina por pelo menos seis meses após o diagnóstico, sejam classificadas como tendo diabetes autoimune latente do adulto (LADA), que é uma forma híbrida de DM, com característicasde tipo 1 e de tipo 2 sobrepostas. Os critérios mais aceitos para diagnóstico de LADA são: 1) Idade de diagnóstico > 30 anos; 2) anticorpos positivos (mais usado é o anti-GAD); 3) ausência de necessidade de insulina por pelo menos 6 meses após o diagnóstico. O diagnóstico de LADA deve ser considerado em pacientes jovens com diagnóstico de DM sem necessidade inicial de insulina, especialmente com IMC dentro da normalidade. É RECOMENDADO suspeitar de diabetes monogênico em pacientes com hiperglicemia de início antes dos 25 anos de idade, com diabetes surgindo na família antes dos 25 anos em duas ou três gerações. Os autoanticorpos devem ser negativos e o peptídeo C > 0,6 ng/dL, após 5 anos do diagnóstico de DM. A forma monogênica mais comum de DM é o diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), autossômico dominante. Esta forma de DM é T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 8 causada por defeitos em genes que direta ou indiretamente participam da secreção de insulina. As suas principais características são hiperglicemia de início precoce (< 25 anos), história familiar de DM antes de 25 anos em 2 a 3 gerações, autoanticorpos negativos e peptídeo C detectável (>0,6 ng/dL) após cinco anos do diagnóstico de DM. A pesquisa de mutações para pacientes com suspeita de MODY deve ser feita por via de painel de genes. Os tipos mais comuns de MODY são MODY-GCK, MODY-HNF1A e MODY-HNF4A e MODY-HNF1B. O MODY-GCK (MODY 2) é caracterizado por hiperglicemia leve em jejum, assintomática e não progressiva, geralmente sem evolução para complicações micro e macrovasculares. MODY-GCK: Como muitos pacientes com mutações de GCK não têm história familiar de DM conhecida, uma vez que a hiperglicemia leve pode não ser detectada, recomendamos rastreamento em pessoas com fenótipo característico, mesmo na ausência de história familiar. Além disso, 7,3% dos casos de MODY podem ser mutações de novo. Como pacientes com mutações MODY-GCK apresentam fenótipo bem característico, na suspeita destes casos, a avaliação genética deve ser mais específica, sem o painel completo, incluindo apenas pesquisa de mutação do gene GCK por método de Sanger. Nos casos de MODY-HNF1A (MODY 3) e HNF4A, geralmente há boa resposta a sulfonilureias por vários anos. Pacientes com MODY-HNF1B apresentam malformações urogenitais e em cerca de 50% dos casos pode não haver história familiar. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 9 É RECOMENDADO o rastreamento genético associadas ao diabetes neonatal para todas as crianças com hiperglicemia surgida antes dos 6 meses de idade, sem causa secundária evidente. Diabetes neonatal (DMN) é caracterizado por início de hiperglicemia persistente nos primeiros seis meses de vida e geralmente é causado por mutação em um único gene associado à secreção de insulina pelas células pancreáticas. Para diagnóstico de DM neonatal, outras causas de hiperglicemia neonatal devem ser descartadas, como medicações (ex: corticóide, agentes ß adrenérgicos), sepse, uso de nutrição parenteral. Após a exclusão desses fatores, testes genéticos devem ser recomendados, porque podem modificar a conduta e auxiliar na escolha do tratamento adequado. A solicitação de painel genético para DMN proporciona a confirmação diagnóstica em mais de 80% dos casos. O diagnóstico adequado permite T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 10 aconselhamento genético familiar e também pode permitir mudanças no tratamento, já que em cerca de 90% das crianças com mutações ativadoras nos genes dos canais de potássio KATP pode ser feita a alteração de insulina para sulfonilureia. Diabetes neonatal: Cerca de metade dos casos de DM neonatal precisa de tratamento durante toda a vida para controle da hiperglicemia (DMN permanente – DMNP). A outra metade, apresenta hiperglicemia controlada em algumas semanas ou meses (DMN transitório – DMNT), podendo reaparecer mais tarde (na infância). Aproximadamente dois terços dos casos de DMNT são causados por anormalidades de imprinting numa região do braço curto do cromossomo 6 (6q24). O restante dos casos é resultante de alterações nos genes que codificam os canais de potássio ATP-dependente da membrana da célula ß (ABCC8 e KCNJ11). Outros genes causadores são INS e HNF1B. Já o DMNP tem como principais causas os genes ABCC, KCNJ11 e INS. Em famílias com consanguinidade, mutações em homozigose dos genes GCK e EIF2AK3 (síndrome de Wolcott-Rallison) devem ser excluídas. Formas sindrômicas de DM neonatal podem estar relacionadas com alterações genéticas mais raras. Ocasionalmente, DMN está associado à autoimunidade com alterações em genes FOXP3, STAT3 e LBRA. Para crianças com DM surgido antes dos 16 anos associado a diabetes insipidus, atrofia óptica e surdez, é RECOMENDADO realizar teste genético para síndrome de Wolfram. Síndrome de Wolfram cursa com DM, atrofia óptica, surdez neurossensorial e diabetes insipidus. Anormalidades do trato urinário, complicações neurológicas, gonadais e gastrointestinais também podem ser observadas. Distúrbio neurodegenerativo progressivo desenvolve-se na maioria dos casos. A associação de atrofia óptica progressiva e DM antes dos 16 anos é muito sugestiva dessa condição autossômica recessiva. Pacientes com síndrome de Wolfram (SW) geralmente apresentam DM como primeira manifestação com média de idade de apresentação aos seis anos, seguido de perda visual, com média de idade de apresentação aos 11 anos. Esta condição pode ser diagnosticada equivocadamente como DM1, e a alteração visual pode ser atribuída à retinopatia. Cerca de 90% dos casos são decorrentes de mutações no gene WFS1. O teste genético em pacientes com SW promove a confirmação diagnóstica e o encaminhamento precoce para acompanhamento de comorbidades associadas, como oftalmológicas, neurológicas e auditivas. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 11 Teste genético para diagnóstico de diabetes mitocondrial é RECOMENDADO em casos de DM com surdez ou oftalmoplegia progressiva, de herança materna. Diabetes mitocondrial corresponde a menos de 1% de casos de diabetes mellitus em crianças e adolescentes. A forma mais comum de diabetes mitocondrial é causada pela mutação m.3243 A>G no DNA mitocondrial e deve ser suspeitada quando houver o aparecimento de diabetes mellitus associado à surdez, de herança familiar materna ou diabetes e oftalmoplegia externa progressiva. Casos mais graves associados a miopatia, encefalopatia e acidose láctica podem ser causados pela mesma mutação. Pacientes com diabetes mitocondrial devem evitar uso de metformina, pelo risco potencial de acidose metabólica. Para pessoas com cetoacidose ao diagnóstico de DM, com evolução subsequente para baixa ou nenhuma necessidade de insulina, É RECOMENDADO a dosagem do peptídeo C e de autoanticorpos associados ao DM, especialmente na presença de obesidade e sinais clínicos de resistência à insulina. Cetoacidose diabética pode ocorrer não apenas nos casos de DM1, mas também em DM2, especialmente em populações multiétnicas. Em alguns casos, ocorre cetoacidose diabética ao diagnóstico, geralmente sem fator precipitante evidente, com anticorpos negativos (evidenciando ausência de autoimunidade) e peptídeo C detectável ou até mesmo dentro da normalidade, com evolução subsequente compatível com DM2, sendo geralmente possível a retirada de insulina e tratamento com outros agentes antidiabéticos ⇒ Quadro chamado DM2 propenso a cetose. É RECOMENDADO que casos de pacientes com DM, anticorpos negativos e outras doenças pancreáticas, evidentes em testes de função pancreática e/ou exames de imagem compatíveis, sejam classificados como DM secundário a doenças pancreáticas (diabetes 3c). Diabetes associado a outras doenças pancreáticas, como inflamações (mais frequentemente causadas por etilismo ou litíase biliar), neoplasias, hemocromatose e cirurgias pancreáticas prévias. Comumente são erroneamente classificados comoDM2. Não há critérios universalmente aceitos para o diagnóstico de diabetes secundário a doenças pancreáticas exócrinas, também conhecido como diabetes 3c. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 12 Frequentemente este tipo de DM cursa com rápida deterioração da função de células ß pancreáticas e labilidade do controle glicêmico. Diabetes secundário: No caso de dúvidas quanto à classificação de DM, deve ser sempre considerado a presença de sinais e sintomas relacionados a doenças do pâncreas exócrino (alcoolismo, cirurgia), uso de medicações hiperglicemiantes, endocrinopatias (acromegalia, síndrome de Cushing), infecções (HIV, hepatite B e C), hemocromatose ou outras condições capazes de levar a hiperglicemia. Em pessoas com DM que apresentem perda de gordura corporal generalizada ou parcial, deve-se suspeitar de lipodistrofias herdadas ou adquiridas. A prega cutânea em coxa < 22mm (mulheres) e < 10 mm (homens) sugere o diagnóstico. Em caso de suspeita de formas familiares, DEVE SER CONSIDERADA a realização de testes genéticos para diagnóstico. Em pessoas com DM que apresentem perda de gordura corporal generalizada ou parcial, deve-se suspeitar de lipodistrofias herdadas ou adquiridas. A prega cutânea em coxa < 22mm (mulheres) e < 10 mm (homens) sugere o diagnóstico. Em caso de suspeita de formas familiares, DEVE SER CONSIDERADA a realização de testes genéticos para diagnóstico. A forma mais comum de lipodistrofia é adquirida e associada ao HIV. Está associada ao tratamento com inibidores de protease (IP), principalmente ritonavir e lopinavir, e inibidores da transcriptase reversa (INTR), como lamivudina, zidovudina e estavudina. Aproximadamente 90% dos casos de lipodistrofia congênita generalizada são causados por mutações em homozigose ou heterozigose composta nos genes AGPAT2 e BSCL2. Na presença de sinais clínicos de lipodistrofia parcial ou generalizada em crianças ou adultos jovens, em associação com DM, testes genéticos são recomendados, devendo ser realizados sempre que possível. O diagnóstico adequado pode alterar a conduta, com indicação de terapia com leptina recombinante (metreleptina) em casos selecionados (lipodistrofia generalizada e formas parciais com leptinemia baixa), e auxiliar na identificação de comorbidades. Medida da Prega cutânea -Lipodistrofia: A Medida de prega cutânea pode ser útil para quantificar e caracterizar a perda de gordura corporal. Aproximadamente 90% dos homens e mulheres adultos têm pregas cutâneas ≥ T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 13 10 mm e ≥ 22 mm, respectivamente, na coxa anterior. Valores mais baixos são indicativos de lipodistrofia. Densitometria-Lipodistrofia: Quando houver dúvida quanto à presença de lipodistrofia, além da medida de prega cutânea, pode ser realizada avaliação por densitometria por dupla emissão de raios X. Uma relação % gordura tronco / % gordura membros inferiores maior ou igual a 1,5 está presente em grande parte dos casos. 2- COMPARAR DM1 E DM2 � 1) DM1: Idade de início: crianças, adolescentes. Em adultos, pode acontecer uma forma lentamente progressiva da doença (LADA). Patogênese do DM tipo 1A: deficiência absoluta na produção de insulina decorrente de destruição autoimune indolente das céls beta. Seu desenvolvimento é divido em quatro fases: (1) Pré-clínica, com suscetibilidade genética e autoimunidade contra cél beta; (2) Início clínico; (3) Remissão transitória (período de "Lua de mel"); (4) DM estabelecido associado a complicações agudas e crônicas. Envolve predisposição genética, conferida, na maioria dos casos, pelo sistema HLA (antígenos DR3 e DR4), com desencadeamento da agressão às céls beta através de um fator ambiental (como infecções virais, dieta e composição da microbiota intestinal). A agressão às células beta pode acontecer de forma indireta, com a produção de anticorpos contra antígenos virais que acabam lesionando as células pancreáticas devido ao mimetismo entre os antígenos virais e os antígenos dessas células. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 14 Esse tipo de DM é marcado pela presença de marcadores de autoimunidade, como: ICA, IAA, anti-GAD65, anti-IA-2, anti-IA-2B e anti- Znt8. Os auto-Acs precedem a hiperglicemia por meses a anos, em um estado pré-diabético. A hiperglicemia permanente aparece quando 90% das ilhotas são destruídas. Patogênese do DM tipo 1B: não é conhecida/idiopática. Sintomas: a fase clínica tem início súbito, podendo ter como 1ª manifestação a CAD. Sintomas clássicos quase sempre estão presentes: poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado. Relação com obesidade: a maioria dos pacientes possui peso normal, mas sobrepeso e obesidade não excluem o dx, podem aparecer de forma ocasional. Tratamento: insulinoterapia. � 2) DM2: Idade de início: geralmente, a partir dos 40 anos. Contudo, pode acometer adultos mais jovens e até mesmo crianças e adolescentes. Patogênese: possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo fatores genéticos e ambientais. Como exemplo de fatores ambientais, estão hábitos dietéticos e inatividade física. Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM2 são: resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no músculo esquelético, secreção deficiente de insulina pelo pâncreas, ↑ produção hepática de glicose (resultante da resistência insulínica no fígado). Também ocorre lipólise acelerada (adipócitos) e consequente ↑ AGLs circulantes, deficiência/resistência incretínica (TGI), hiperglucagonemia (células alfa pancreáticas), ↑ reabsorção de glicose pelos túbulos renais (rim) e resistência a insulina no cérebro. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 15 Sintomas: a maioria dos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, sendo diagnosticados por exames de rotina. Poucos pacientes podem ter sintomas clássicos (poliúria, polidpsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). Genética: é uma doença poligênica, com forte herança familiar. Presença CAD: raramente surge na DM2. Quando aparece, geralmente se associa ao estresse de alguma outra doença associada, como uma infecção rápida. Diferente da DM1, a complicação clássica da DM2 é a síndrome hiperosmolar hiperglicêmica, que implica em elevada mortalidade. Relação com obesidade: em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica (dislipidemia, obesidade abdominal, resistência insulínica, tolerância alterada à glicose ou diabetes e hipertensão). Tratamento: antidiabéticos orais (objetivo 3) e, em casos específicos, insulina. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 16 3- DESCREVER O DX E O TTO DO DM2 (exceto insulina) DIAGNÓSTICO: Ao dx DM2, além de orientar MEV (educação em saúde, alimentação e atividade física), o médico prescreve um agente ADO. A escolha do medicamento baseia-se em: Mecanismos de resistência à insulina (RI). Falência progressiva da célula beta. Múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular). Repercussões micro e macrovasculares que acompanham a DM2. A SBD recomenda que a meta para HbA1c seja < 7%. Deve-se abaixar o máximo possível, mas sem ↑ desnecessariamente o risco de hipoglicemia, considerando valores individualizados de HbA1c. A personalização tto é feita com base na idade, peso corporal, complicações e tempo duração da doença. SOBRE PRÉ-DIABETES. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 17 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 18 T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 19 T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 20 T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 21 T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 22 Para a guiar o tto, a diretriz da SBD divide a diabetes em fases, conforme o gráfico anterior. Fase 1: período inicial da doença, ocorre hiperglicemia discreta, obesidadee resistência à insulina. Recomenda-se medicamentos que não aumentem a secreção de insulina nem estimulem o ganho de peso. Tratamento: metformina é o fármaco de escolha. Em caso de intolerância, outras opções: monoterapia com gliptinas, inibidores de SGLT-2 ou análogo de GLP1. Fase 2: ocorre diminuição da insulina. Tratamento: secretagogo com possível associação a sensibilizadores insulínicos. Pode ser necessária a combinação com outras classes, como análogos de GLP-1, inibidores de DPP-4 e inibidores de SGLT2. A insulina basal também é uma opção. Fase 3: progressão da perda de secreção de insulina (geralmente após uma década de evolução da doença) e com perda de peso e/ou comorbidades presentes. Tratamento: associar os medicamentos orais à insulina de depósito antes do paciente ir dormir. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 23 Fase 4: ocorre insulinopenia. Tratamento: necessária insulinização, podendo ser combinada a agentes orais sensibilizadores, incretinomiméticos ou inibidores de SGLT-2. Diretriz Diabetes 2021. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 24 Diretriz Diabetes 2021. PREVENÇÃO CARDIOVASCULAR COM ANTIDIABÉTICOS EM PACIENTES COM DOENÇA ATEROSCLERÓTICA. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 25 .... RECOMENDAÇÕES DIRETRIZ 2021 .... Medidas de estilo de vida, incluindo controle do peso, alimentação saudável e implementação de atividade física são RECOMENDADAS durante todas as fases do tratamento no DM2 para melhorar o controle glicêmico. Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular ou renal, e sem tratamento prévio, nos quais a HbA1c esteja abaixo de 7,5%, a monoterapia com metformina está RECOMENDADA como terapia inicial para melhorar o controle da glicemia e prevenir desfechos relacionados ao diabetes. Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem tratamento prévio, sem doença cardiovascular ou renal, e com HbA1c entre 7,5% e 9,0%, a terapia dupla inicial com metformina associada a outro antidiabético (AD) DEVE SER CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico. É RECOMENDADO que a decisão do uso do segundo agente antidiabético deva ser individualizada, considerando eficácia, risco de hipoglicemia, efeito sobre o peso, tolerabilidade, custo, potenciais efeitos adversos e preferência do paciente. Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular ou renal, assintomáticas, onde a HbA1c é > 9,0%, a terapia dupla com metformina associada à INSULINA deve SER CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico. Em adultos com DM2 sintomáticos (poliúria, polidipsia, perda de peso) e que apresentem HbA1c > 9% ou glicemia de jejum ≥ 250 mg/dl, a terapia à base de insulina é RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico, mesmo que de forma transitória. Em adultos com DM2 sem sintomas (poliúria, polidipsia, perda de peso), com doença cardiovascular ou renal, cuja HbA1c permanece acima da meta apesar da terapia dupla, a TRIPLA TERAPIA É RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico. Em adultos com DM2 sem doença cardiovascular ou renal, em que a HbA1c permaneça acima da meta apesar da terapia tripla, a terapia quádrupla ou a terapia baseada em insulina estão RECOMENDADAS para melhorar o controle glicêmico. Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença renal estabelecida, um inibidor do ISGLT2, com benefício renal comprovado, DEVE T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 26 SER CONSIDERADO para a proteção da perda de função renal. Em adultos não gestantes com DM2, sem doença renal crônica, o uso de GLP-1 RA com benefício renal comprovado PODE SER CONSIDERADO para redução do surgimento de albuminúria. Em adultos não gestantes com DM2 sem doença cardiovascular clinicamente estabelecida, mas com doença aterosclerótica subclínica detectada por método de imagem, GLP-1 RA com benefício cardiovascular comprovado DEVE SER CONSIDERADO para redução de eventos cardiovasculares. Em adultos não gestantes com DM2, sem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, inibidor do SGLT2 PODEM SER CONSIDERADOS para redução de eventos cardiovasculares ateroscleróticos. Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida é RECOMENDADO o uso de um inibidor do SGLT2 ou GLP-1 RA (com benefício cardiovascular comprovado), associado à metformina, independentemente dos níveis de HbA1c, para reduzir eventos cardiovasculares. Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, DEVE SER CONSIDERADO o emprego da empagliflozina ou da liraglutida, por estarem associadas à redução de mortalidade cardiovascular. Em adultos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, com a HbA1c acima da meta apesar da terapia dupla, é RECOMENDADO TERAPIA TRIPLA para melhorar o controle glicêmico. Em adultos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, e HbA1c acima da meta apesar da terapia dupla, PODE SER CONSIDERADA prioritária a combinação de metformina, inibidor do SGLT2 e GLP-1 RA, desde que não haja contraindicações. Em adultos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, com HbA1c acima do alvo apesar da terapia tripla, é RECOMENDADO o uso da terapia quádrupla com metformina, inibidor do SGLT2, GLP-1 RA e outro antidiabético ou terapia à base de insulina, para melhorar o controle glicêmico. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 27 T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 28 T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 29 4- DESCREVER COMPLICAÇÕES AGUDAS (hipoglicemia, CAD e EHH): FRs, dx e tto 📓 Referência: Diretriz Diabetes 2019. 💡 Dicas tutora Morgana: CAD ⇒ 1ª coisa a se fazer: hidratar (SF); Depois ver K, p ex, se tiver=3 eu NÃO posso dar insulina, pois a insulina coloca o K no MIC. Se K já está baixo no MEC, se eu der insulina, ele vai abaixar mais ainda. Por isso usamos a solução polarizante (insulina + glicose) quando o pcte tem excesso de K com a finalidade de ↓ o K. Portanto, se K baixo= NÃO dar insulina. Eu preciso repor primeiro esse K. Se repôs e esse K agora subiu para 3,5. Só com a hidratação esse pcte já vai ter uma queda de glicose. É um urgência dar insulina? É SIM, mas se o K está baixo, eu não vou passar por cima disso, porque podemos matar o pcte. Logo, quando K sobe, já podemos dar insulina. � CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) É uma intensa deficiência de insulina (mais intensa que da EHH), ocorrendo a produção de corpos cetônicos e acidose metabólica. Acontece principalmente no DM1, porém, tem sido observada com frequência no DM2 também. � A CAD moderada e grave deve ser tratada em UTI e por profissionais habilitados para esse tipo de complicação. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 30 As principais causas de morte por CAD são edema cerebral, hipopotassemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, complicações intracerebrais, trombose venosa periférica, mucormicose, rabdomiólise e pancreatite aguda. Fatores precipitantes: Os estados infecciosos (PNM, ITU) são a etiologia mais comum da CAD. Além disso, é necessário valorizar outros fatores importantes, como AVC, ingestão excessiva de álcool, pancreatite aguda, IAM, traumas e uso de glicocorticoides. Dentre as drogas ilícitas, a cocaína pode ser a causa de episódios recorrentes de CAD em jovens. O uso de antipsicóticos atípicos para o tto do transtorno de humor bipolar e da esquizofrenia (clozapina, olanzapina, risperidona e quetiapina, por exemplo) é capaz de ↑ risco de distúrbios metabólicos, como ganho de peso, dislipidemia, DM, CAD e pancreatite aguda, sendo observados riscos maiores com a clozapina e a olanzapina e menores com a risperidona e a quetiapina. Atualmente, com o uso mais frequente de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultrarrápida, tem-se observado ↑ incidência de CAD. Tal fato pode ocorrer em razão da obstrução parcial ou total do cateter, provocando ↓ aguda de infusão de insulina. Diagnóstico:HISTÓRIA E EF: O QC da CAD representa uma evolução lenta e progressiva dos sinais e sintomas de DM descompensado. Entre eles, citam-se poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas, vômitos, sonolência, torpor e, finalmente, coma. Ao EF na presença de acidose, podem-se observar hiperpneia e, em situações mais graves, respiração de Kussmaul. Desidratação com pele seca e fria, língua seca, hipotonia dos globos oculares, extremidades frias, agitação, face hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rápido e PA variando do normal até o choque hipovolêmico podem ocorrer. A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio, sendo possível observar defesa muscular abdominal localizada ou generalizada, com quadro de dor abdominal presente em até 51% dos casos. A dor abdominal na CAD pode simular abdome agudo!! T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 31 Não há correlação da dor com a intensidade da hiperglicemia ou da desidratação, mas, sim, com a gravidade da acidose metabólica (pouco frequente com bicarbonato sérico > 15 mmol/ℓ). O atraso no início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir com choque hipovolêmico e morte. ACHADOS LABORATORIAIS: A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD deve incluir a determinação de glicose plasmática, fósforo, ureia, creatinina, cetonemia, eletrólitos, inclusive com o cálculo de ânion-gap, análise urinária, cetonúria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma. Quando necessário, solicitam-se raios X de tórax e culturas de sangue e urina. A última recomendação da ADA, datada de 2009, adota, como critério diagnóstico da CAD, glicemia sanguínea ≥ 250 mg/dL, porém alguns pacientes apresentam aumentos menores nos valores da concentração da glicemia sanguínea após a retenção ou ↓ dose da insulina na presença de doenças que ↓ ingesta alimentar. Alguns pctes possuem glicemia sanguínea < 200 mg/dL, condição denominada (em 1973) de CAD euglicêmica. Essa apresentação é mais vista em gestantes com diabetes, pacientes com ↓ gliconeogênese durante abuso do álcool e em uso de iSGLT2. Recentemente, Dhatariya e Umpierrez sugeriram a necessidade de revisar os posicionamentos de CAD com a mudança de critério para hiperglicemia ≥ 200 mg/dL. Em concordância, os critérios bioquímicos atuais revisados para o manejo da CAD em crianças e adolescentes da IDF são: glicemia sanguínea > 200 mg/dL, sendo que, em casos raros, a glicemia pode ser < 200 mg/dL (CAD euglicêmica); pH de sangue venoso < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mmol/L, além de cetonemia e cetonúria. A CAD é definida como grave quando evolui com pH de sangue venoso < 7, moderada entre 7 e 7,24 e leve entre 7,25 e 7,3. A maioria dos pacientes com CAD apresenta-se com leucocitose, verificada em até 55% dos casos, e pode traduzir apenas intensa atividade adrenocortical. O sódio sérico mostra-se abaixo do normal em 77% dos casos na CAD devido à transferência osmótica de líquidos do espaço intra para o extracelular, T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 32 vômitos e, também, pela perda renal associada aos corpos cetônicos. No diagnóstico, o potássio sérico pode estar elevado em 37% dos casos, secundário à acidose, normal em 58% ou baixo em 5% dos casos, dependendo das reservas prévias nos espaços intra e extracelulares, além de exigir bastante cuidado durante o tratamento, pelo risco de arritmias ou até de parada cardíaca. Os valores de fosfato plasmático podem encontrar-se normais (54% dos casos) ou aumentados (38% dos casos) no diagnóstico e tendem a ↓ com a terapia insulínica. A elevação da ureia e creatinina reflete a depleção de volume intravascular. Outros achados são hipertrigliceridemia e hiperamilasemia, as quais, quando acompanhadas de dor abdominal, podem sugerir o diagnóstico de pancreatite aguda. A seguir, o cálculo bioquímico do ânion-gap: DX DIFERENCIAL: A cetose de jejum, a cetoacidose alcoólica, a acidose láctica pelo uso inadequado de fármacos como salicilatos e metformina e outras causas de acidose, com ânion-gap elevado, por exemplo, e insuficiência renal crônica, são facilmente diagnosticadas pela história clínica e avaliação laboratorial. TRATAMENTO DA CAD: As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas agudas são: • Manutenção das vias respiratórias pérvias e, em caso de vômitos, indicação de sonda nasogástrica; • Correção da desidratação; • Correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos; • Redução da hiperglicemia e da osmolalidade; • Identificação e tratamento do fator precipitante. Reposição de líquidos e de eletrólitos: Para a correção da desidratação, na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal, deve-se indicar infusão salina isotônica de cloreto T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 33 de sódio (NaCl) a 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora, buscando- se restabelecer a perfusão periférica. A escolha subsequente de fluidos dependerá da evolução dos eletrólitos séricos e da diurese. Se o paciente evolui com sódio elevado (≥ 150mEq/L), deve-se prescrever solução salina hipotônica de NaCl 0,45%, em média, 10 a 14 mL/kg/h. Caso contrário, pode-se administrar solução isotônica de NaCl 0,9%. Com a função renal normal, ou seja, com débito urinário, inicia-se a infusão de 20 a 30 mEq/L de cloreto de potássio (KCl) 19,1% por hora, com a proposta de manter o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/L. É importante comentar que esses pacientes, principalmente se evoluírem com falência cardíaca ou renal, devem ser continuamente monitorados, do ponto de vista hemodinâmico, para prevenir a sobrecarga de líquidos. Insulinoterapia: Para corrigir a hiperglicemia e a acidose metabólica, inicia-se a terapia com insulina. Os pontos de debate quanto à insulinoterapia são a insulina regular ou análogos de insulina ultrarrápida se a via de administração for subcutânea (SC), intramuscular (IM) ou por infusão intravenosa contínua. A insulina somente deve ser iniciada se o potássio for superior a 3,3mEq/L, devido ao risco de arritmias associado à hipopotassemia. Nos episódios mais graves de CAD, a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina regular, e a dose, em média, de 0,1 U/kg/h. Em casos leves ou moderados, pode-se utilizar insulina regular IM, a cada hora, ou análogos ultrarrápidos SC, a cada 1 ou 2 horas. Outro aspecto importante e a favor do uso de baixas doses de insulina é que, com a correção gradual da glicemia e, portanto, da osmolalidade, pode-se prevenir o edema cerebral clínico, sobretudo em jovens. De acordo com a ADA, o uso de bolus intravenoso de insulina regular no início do trto é desnecessário e não recomendado para crianças, em razão do aumento de risco de edema cerebral. Com a evolução do tratamento, quando a concentração de glicose na CAD atingir 200 a 250 mg/dL, deve-se iniciar o soro glicosado a 5% associado à insulina regular intravenosa contínua ou SC a cada 4 horas até a resolução da T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 34 CAD. Na prática, os critérios utilizados para definir o controle laboratorial da CAD incluem glicemias ≤ 200 mg/ dL, bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/L e pH ≥ 7,3. Assim que o paciente conseguir alimentar-se e estiver bem controlado dos pontos de vista clínico e laboratorial, inicia-se a insulinoterapia basal com insulina humana de ação intermediária ou com análogos de insulina de longa ação, associada a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos de insulina ultrarrápida antes das refeições. Bicarbonato: A administração de bicarbonato de sódio intravenoso de rotina não demonstrou melhora clínica na resolução da acidose, duração do plano de tratamento e mortalidade em pacientes com CAD e geralmente não é recomendada, essencialmente em crianças. A recomendação do uso de bicarbonato de sódio se reserva a casos graves de pacientes adultos com acidose com pH < 6,9. Caso seja indicado,a dose preconizada em adultos é de 50 a 100 mmol, diluídos em solução isotônica de 400 mL para reduzir o potencial risco de hipocontratilidade cardíaca e arritmias. Atenta-se para a chance de hipocalemia durante a administração do bicarbonato de sódio. O uso de bicarbonato de sódio com pH > 6,9 não melhora o prognóstico. Os riscos de uso inapropriado são alcalose metabólica, acidose liquórica paradoxal, edema cerebral e anóxia tecidual. Fosfato: A hipofosfatemia leve é um achado comum e geralmente assintomático durante a terapia da CAD. Não está indicada a reposição de sais de fosfato de rotina, em parte devido ao risco de hipocalcemia, não havendo evidências suficientes que demonstrem a melhora do prognóstico quando em comparação com o não uso. Em raras situações de extrema depleção de fosfato, que podem evoluir com manifestações clínicas graves, como insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência respiratória aguda e outras condições clínicas associadas à hipóxia, a reposição adequada de fosfato torna-se imperiosa e geralmente evolui com bom prognóstico. COMPLICAÇÕES DA CAD: T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 35 As complicações mais comuns da CAD são hipoglicemia secundária ao uso inapropriado de insulina; hipopotassemia, devida à administração de doses inadequadas de insulina e/ou de bicarbonato de sódio; hiperglicemia secundária à interrupção de infusão de insulina sem cobertura correta de insulina subcutânea; hipoxemia; edema agudo de pulmão e hipercloremia por infusão excessiva de fluidos. O edema cerebral é uma complicação rara no adulto, mas pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada cardiorrespiratória; portanto, deve ser tratado prontamente com infusão intravascular de manitol a 20%. A correção gradual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir o edema cerebral clínico. As doenças agudas rinocerebrais, denominadas de mucormicoses, também podem ocorrer, principalmente em imunossuprimidos. Insuficiência renal aguda, rabdomiólise e fenômenos tromboembólicos são incomuns, e, quando presentes, são secundários a desidratação grave. Em crianças, as complicações de CAD são raras, sendo o edema cerebral responsável por aproximadamente 0,5 a 1% nesse grupo. Os fatores de risco para o seu desenvolvimento durante a CAD são: paciente com DM1 recém-diagnosticado, bicarbonato baixo, baixa pressão parcial de CO2 e valores aumentados de ureia sanguínea. Outras complicações raras em crianças incluem TVP, trombose venosa cerebral, AVC, rabdomiólise, pneumomediastino, edema pulmonar, pancreatite, sangramento digestivo alto e complicações cognitivas. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 36 � ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO (EHH) 📝 DIRETRIZ DE DIABETES 2020: A síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica (SHH) é uma grave complicação metabólica do diabetes mellitus (DM). A SHH e a cetoacidose diabética (CAD) representam diferentes pontos no espectro das emergências hiperglicêmicas associadas ao mau controle metabólico do diabetes. A Tabela 1 descreve os critérios diagnósticos para SHH e CAD. A SHH caracteriza-se por hiperglicemia severa, hiperosmolaridade e desidratação na ausência de cetoacidose, enquanto a CAD se apresenta com acidose metabólica e aumento de corpos cetônicos. A SHH é menos frequente que a CAD, entretanto está associada a maior morbimortalidade. A SHH tipicamente ocorre em adultos e idosos com DM tipo 2, entretanto pode ocorrer na população pediátrica e em pacientes com DM tipo 1. A taxa de mortalidade reportada para eventos de SHH é de 5 a 16% e está relacionada a fatores precipitantes como infecções, cirurgias ou eventos isquêmicos, comorbidades, idade avançada e severidade de desidratação. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 37 Pacientes que apresentam episódios de crises hiperglicêmicas têm maior risco de eventos cardiovasculares maiores, doença renal terminal e mortalidade em longo prazo, principalmente na população de jovens. Fisiopatogenia do EHH: O mecanismo fisiopatológico básico da SHH consiste na ↓ ação efetiva (insulinorresistência) e/ou nos níveis séricos de insulina circulantes (insulinopenia) em associação ao concomitante ↑ hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento). Como consequência dessas alterações hormonais, ocorre o ↑ gliconeogênese hepática e renal, além da ↓ utilização periférica de glicose, que culminam com a hiperglicemia e mudanças na osmolaridade plasmática. A hiperglicemia leva à diurese osmótica e à depleção de volume intravascular, podendo ocasionar desidratação, ↓ TFG e alterações hemodinâmicas (hipotensão e choque). O ↑ osmolaridade plasmática e a ↓ volume intravascular são responsáveis pelas alterações neurológicas. As alterações metabólicas decorrentes das crises hiperglicêmicas promovem estresse oxidativo, alterações pró-inflamatórias e pró-coagulantes. A ausência de corpos cetônicos e acidose metabólica na SHH pode ser explicada por níveis séricos de insulina serem insuficientes para a metabolização da glicose, mas podem ser adequados para prevenir a lipólise e subsequente cetogênese. Ademais, parece haver ↑ menos marcante de hormônios contrarregulatórios e ácidos graxos livres, bem como inibição da lipólise pelo estado hiperosmolar. No entanto, em casos de choque hipovolêmico associado a hiperglicemia, pode haver acidose metabólica sem a presença dos corpos cetônicos. Fatores precipitantes: A ocorrência de SHH está relacionada à presença de fatores precipitantes, que devem sempre ser investigados e tratados. Infecção é o principal fator precipitante da SHH, sendo infecção urinária e pneumonia os mais frequentes. A SHH também pode ser desencadeada por eventos cardiovasculares, outras patologias agudas clínicas ou cirúrgicas e/ou uso de medicamentos (glicocorticoides, betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, quimioterápicos e antipsicóticos). T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 38 Adesão inadequada ao tratamento e abertura do quadro de DM são fatores precipitantes importantes, porém menos frequentes na SHH. Pode ser observada a síndrome em idosos frágeis com alterações nos mecanismos de sede e/ou pouco acesso a água por restrição ao leito, com ou sem diagnóstico prévio de DM. Diagnóstico: Os critérios diagnósticos para SHH, de acordo com a ADA, estão descritos na Tabela 1 (acima). A SHH tem início insidioso. O quadro clínico está relacionado à hiperglicemia e ao ↑ osmolaridade sérica, provocando sinais e sintomas de desidratação e alterações no nível de consciência. Em geral, os pacientes relatam histórico de poliúria, polidipsia, fraqueza, turvação visual e declínio progressivo do nível de consciência. Nos quadros mais graves, pode haver sintomas neurológicos focais, convulsões, hipotensão, choque e/ou insuficiência renal aguda. Náuseas e vômitos são incomuns na SHH. Pode ocorrer infecção sem a presença de febre devido à vasodilatação periférica. Os achados laboratoriais diagnósticos para SHH são glicemia superior a 600 mg/dL, osmolaridade sérica efetiva superior a 320 mOsm/L e ausência de cetoacidose (pH > 7,3 e bicarbonato > 18 mEq/L). Alguns pacientes com SHH podem ter acidose metabólica com ânion-gap aumentado, pela concomitância com acidose e/ou ↑ lactato por má perfusão periférica. A osmolaridade sérica efetiva pode ser calculada por meio da fórmula [2 x Na+ dosado (mEq/L)] + [glicose (mg/dL)/18], e o ânion-gap, pela fórmula [(Na+) - [Cl- HCO3 (mEq/L)]. A hiperglicemia pode ocasionar pseudo-hiponatremia, e o Na+ sérico deve ser corrigido pela glicemia da seguinte forma: com glicemias acima de 100 mg/dL, para cada aumento de 100 mg/dL deve haver aumento em 1,6 mEq/L no sódio sérico. A hipercalemia é frequentemente observada na admissão, decorrente do efluxo de K+ (potássio) do meio intracelular para o extracelular ocasionado pela deficiência de insulina e hiperosmolaridade sérica. Tratamento:O fluxograma de tratamento da SHH está descrito na Figura 1. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 39 O manejo envolve a identificação e o tratamento dos fatores precipitantes e a correção da desidratação, da hiperglicemia, dos distúrbios eletrolíticos e da hiperosmolaridade sérica. Pacientes com SHH devem ser hospitalizados e monitorizados, de preferência em ambiente de terapia intensiva. O tratamento deve ser realizado com insulina regular intravenosa em infusão contínua, hidratação vigorosa intravenosa e reposição de eletrólitos. O tempo médio de resolução da SHH é de 9 a 11 horas. Alguns pacientes em choque cardiogênico grave apresentam uma hiperglicemia refratária que não é revertida mesmo com doses superiores a 20 UI/h. A experiência prática indica que o ↑ dose de insulina não agrega benefício no controle, e esse quadro se reverte entre 24 e 48 horas do início do choque com a melhora clínica do paciente. Hidratação: Os objetivos da hidratação vigorosa inicial são expansão volêmica com correção da desidratação e auxílio na ↓ glicemia. Para a hidratação inicial devem ser administrados de 15 a 20 mL/kg ou 1.000 a 1.500 mL de solução salina isotônica (SF a 0,9%) por via intravenosa (IV) na primeira hora, de acordo com tolerância e as necessidades hemodinâmicas. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 40 Pacientes com perda da função renal e insuficiência cardíaca devem ser monitorados de forma cuidadosa pela menor tolerância ao volume. A solução salina isotônica é utilizada preferencialmente, por ter sido demonstrado menor tempo para resolução da hiperglicemia com uso de SF a 0,9% em comparação com ringer Lactato em pacientes com CAD. A manutenção deve ser feita com a infusão de 250 a 500 mL/hora IV, considerando as necessidades hemodinâmicas individuais, o estado de hidratação do paciente, o débito urinário e os níveis de eletrólitos séricos. Em pacientes com o sódio sérico corrigido elevado, deve ser utilizada solução salina hipotônica (SF a 0,45%). Quando a glicemia estiver em torno de 300 mg/dL, deve-se associar solução glicosada 5% (SG 5%) à infusão de solução salina na proporção 1:1, com velocidade de infusão de 150 a 250 mL/hora IV. A hidratação venosa deve recuperar o déficit hídrico estimado em 24 horas (cerca de 9 litros na SHH). Em geral, observa-se melhora gradual do nível de consciência com a correção do déficit hídrico. Insulinoterapia: A insulina regular por meio de infusão intravenosa contínua é o tratamento de escolha para SHH. Caso o potássio sérico corrigido seja maior ou igual a 3,3 mEq/L, deve-se iniciar insulina regular intravenosa com a administração de bolus intravenoso inicial de 0,10 U/kg, seguido de infusão contínua na dose de 0,1 U/kg/hora. A glicemia capilar deve ser monitorizada a cada hora, e os ajustes na taxa de infusão, feitos a cada hora conforme a glicemia. A redução da glicemia esperada por hora é de 50 a 75 mg/dL. Caso a queda de glicemia seja menor do que 50 mg/dL/hora, deve-se rever a hidratação e aumentar a infusão de insulina (↑ velocidade de infusão em cerca de 50%). Caso a glicemia esteja menor do que 300 mg/dL e/ou haja queda de glicemia maior do que 75 mg/dL/hora, reduz-se a infusão de insulina (velocidade de infusão em 50% ou para 0,02 a 0,05 U/kg/hora) e adiciona-se SG a 5% à solução de hidratação. Caso a queda de glicose em 1 hora seja de 50 a 75 mg/dL/h, mantém-se a velocidade de infusão. A glicemia deve ser mantida entre 250 e 300 mg/dL até a resolução clínica da SHH e o paciente estiver alerta. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 41 A infusão contínua de insulina regular intravenosa deve ser interrompida apenas quando houver resolução da clínica SHH e vigência de ação de insulina SC. Os critérios clínicos de resolução da SHH são: glicemia ≤ 250 mg/dL, osmolaridade sérica efetiva < 310 mOsm/kg e recuperação do nível de consciência. A insulina intravenosa deve ser substituída pela subcutânea, e a insulina basal subcutânea deve ser administrada no mínimo 2 horas antes da suspensão da intravenosa. Uma interrupção abrupta na infusão venosa associada a um atraso no início da ação da insulina administrada pela via subcutânea pode resultar em piora do controle metabólico e retorno à hiperglicemia. O uso de análogos de insulina ultrarrápidos pela via subcutânea não está recomendado para o tratamento da SHH. Potássio: Ocorre depleção corporal de K+ na SHH, que é agravada pela expansão volêmica e insulinoterapia IV. Caso o K+ sérico esteja menor do que 3,3 mEq/L, a infusão de insulina intravenosa não deve ser iniciada, pelo risco de arritmias cardíacas e fadiga muscular; devem ser administrados de 10 a 20 mEq/hora de K+ até que se alcance nível sérico maior ou igual a 3,3 mEq/L. Caso o K+ sérico esteja entre 3,3 e 5,2 mEq/L, inicia-se reposição com 20 a 30 mEq em cada 1 litro de solução iso/hipotônica para manter o nível sérico de K+ de 4 a 5 mEq/L. Caso o K+ sérico esteja maior do que 5,2 mEq/L, não é necessária a reposição de K+ , e deve ser feita a monitorização dos níveis séricos de K+ a cada 2 horas. Complicações: As complicações mais frequentes do tratamento são hipoglicemia e hipocalemia. As complicações mais graves são edema cerebral e rabdomiólise. A prevenção das complicações envolve redução gradual da glicemia e da osmolaridade séricas e reposição apropriada de eletrólitos. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 42 Livro Vilar (endocrino): CAUSAS DA CAD E DO EHH. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 43 Livro Vilar (endocrino). T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 44 � HIPOGLICEMIA É a complicação aguda mais frequente do DM, sendo, muitas x, causada pelo excesso relativo de insulina. Mecanismos anti-hipoglicemia: A hipoglicemia desencadeia vários mecanismos contrarreguladores, sendo os principais: Supressão da secreção de insulina pelas células beta Estímulo da liberação de glucagon pelas células alfa, de epinefrina pela medula adrenal, bem como de cortisol pelo córtex adrenal e do GH pela adeno hipófise Armadilhas no diagnóstico da CAD e do EHH. Fórmulas úteis para auxiliar o tto da CAD e do EHH T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 45 Liberação de norepinefrina pelos neurônios simpáticos pós- ganglionares e acetilcolina pelos neurônios pós- ganglionares simpáticos e parassimpáticos, além de outros neuropeptídeos. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 46 Tratamento da hipoglicemia: O melhor tratamento da hipoglicemia é sua prevenção. Os pacientes devem ser orientados a reconhecer os sinais hipoglicêmicos de alerta, assim como evitar atitudes que possam predispor a hipoglicemia (omitir refeições, ingerir bebidas alcoólicas em excesso, praticar exercícios em jejum etc.). Ademais, a insulina não deve ser aplicada em um local que será muito trabalhado durante a atividade física (p. ex., nas coxas, em um paciente que for correr ou pedalar), devido ao ↑ absorção da insulina a partir do tecido celular subcutâneo (risco de hipoglicemia). 5- CARACTERIZAR FISIOPATOLOGIA DA CAD (Livro Lúcio Vilar) Os defeitos subjacentes na CAD e no EHH são: (1) deficiência absoluta ou relativa de insulina na CAD ou ação ineficaz da insulina no EHH; (2) níveis elevados de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 47 hormônio de crescimento [GH]), o que resulta em ↑ produção hepática de glicose e ↓ utilização de glicose nos tecidos periféricos; e (3) desidratação e anormalidades eletrolíticas, principalmente em virtude da diurese osmótica causada por glicosúria. HIPERGLICEMIA: A hiperglicemia na CAD é o resultado de três eventos: (1) ↑ gliconeogênese (síntese glicose a partir de substâncias que não sejam carboidratos); (2) ↑ glicogenólise (quebra do glocogênio); e (3) menor utilização da glicose por fígado, músculos e adipócitos. Patogênese da cetoacidose diabética (CAD) edo estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH). Livro Vilar. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 48 Insulinopenia e ↑ níveis de cortisol também levam a ↓ síntese de proteínas e ↑ proteólise com ↑ produção de aa (alanina e glutamina), os quais, juntamente com os AGL liberados dos adipócitos, servem de substrato para a gliconeogênese. O ↑ níveis de glucagon, catecolaminas e cortisol, associado à insulinopenia, estimula as enzimas gliconeogênicas, especialmente a fosfoenolpiruvato carboxiquinase (PEPCK). A ↓ TFG pela desidratação contribui para agravar a hiperglicemia. A combinação de insulinopenia e excesso de catecolaminas propicia ↑ catabolismo do tecido adiposo (lipólise) com produção excessiva de AGL e glicerol, os quais, no fígado, serão oxidados em corpos cetônicos, um processo predominantemente estimulado pelo glucagon. Concentrações aumentadas de glucagon reduzem os níveis hepáticos de malonil coenzima A, a primeira enzima limitadora da síntese de novo de ácidos graxos. Níveis reduzidos de malonil CoA estimulam cetogênese via carnitina palmitoiltransferase 1 (CPT1 L), isoforma hepática, que promove oxidação de AGL a corpos cetônicos. Assim, a produção de corpos cetônicos é acelerada como resultado do aumento da atividade da acil CoA graxa e da CPT1 L. Além disso, na CAD, estão diminuídos o metabolismo e a depuração dos corpos cetônicos. Estes últimos são ácidos fortes, e sua produção excessiva causa hipercetonemia e acidose metabólica. O ↑ pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) estimula os centros respiratórios, provocando uma respiração rápida e profunda – respiração de Kussmaul (figura abaixo). T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 49 Tanto a hiperglicemia quanto os altos níveis de corpos cetônicos causam diurese osmótica, o que leva à hipovolemia e à ↓ TFG, a qual agrava ainda mais a hiperglicemia. T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 50 ACIDOSE METABÓLICA: A CAD tipicamente se caracteriza por acidose metabólica com anion gap elevado, a qual resulta do acúmulo de corpos cetônicos.
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