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DM e complicações agudas (hipoglicemia, CAD e EHH)

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T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 1
📓
T6M3P1- DM e complicações 
agudas (THAÍS GARCIA)
Problema 1 – “DESCOMPENSOU”
Jovem de 22 anos, sexo feminino, portadora de Diabetes mellitus tipo 1 há 8 anos, 
dá entrada no Pronto-Socorro com quadro de febre, disúria, poliúria, dor abdominal 
e confusão mental. Familiares referem que, após brigar com namorado, 
“descompensou”: passou a se alimentar sem restrições e abandonou o esquema 
terapêutico baseado em 4 aplicações de insulina diárias. Ao exame físico 
apresenta-se emagrecida, bastante desidratada, taquipnéica, PA:100x60 mmHg; 
FC:120 bpm; RCR, BNF s/s; AR: MVF s/ RA. Sinal de Giordano positivo. Exames 
iniciais mostravam: hb: 11 g/dl; Ht: 34%; leucócitos: 12.000/mm3 com 8% de 
bastões; glicemia de 500 mg/ dl; pH: 7,2; bicarbonato;15 mEq/L.
Objetivos de aprendizagem
1. Classificar Diabetes Mellitus (tipo 1 (LADA), tipo 2, DMG e MODY).
2. Comparar DM1 e DM2 (idade, fisiopatologia, tipo de herança) ⇒ Não colocar dx 
e tto.
3. Descrever o diagnóstico (2 dosagens alteradas ou apenas 1 se sintomas) e o 
tratamento medicamentoso do DM2 (glitazonas, sulfoniureias etc..).
4. Descrever as complicações agudas (hipoglicemia, estado hiperosmolar 
hiperglicêmico/EHH e cetoacidose diabética/CAD) ⇒ Fatores de risco, 
diagnóstico e medidas terapêuticas.
5. Caracterizar a fisiopatologia da CAD.
📚 Referências: Diretriz de DM (2019, 20 e 21) e Livro endócrino (Lúcio Vilar).
1- CLASSIFICAR DM
O DM é um grupo de doenças metabólicas, caracterizado por defeitos na 
secreção e/ou na ação da insulina, que leva a 
hiperglicemia crônica. Consequências: complicações microvasculares 
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 2
(retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovasculares (cardiopatia 
isquêmica, AVC e doença arterial periférica).
O DM pode ser classificado em 4 grandes grupos: DM1, DM2, DMG e Outros 
tipos (MODY, DM neonatal, defeitos genéticos, endocrinopatias, DM por uso de 
medicamentos).
� 1) DM1: autoimune, poligênica. Destruição das céls beta, com deficiência 
completa na produção de insulina, sendo necessário tto com insulina. Pode ser de 2 
tipos:
DM1A: destruição autoimune das células beta. Positividade de 1 ou + auto-Acs, 
como: Ac anti-ilhota (ICA), Ac anti-insulina (IAA), Ac antidescarboxilase do ácido 
glutâmico (anti-GAD65), Ac antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e Ac 
antitransportador de zinco (Znt8).
DM1B: idiopática. Sem auto-Acs detectáveis na circulação.
� 2) DM2: perda progressiva de secreção de insulina. e resistência insulínica. 
Etiologia complexa e multifatorial. Tto, inicialmente, é feito com antidiabéticos orais.
� 3) DMG: hiperglicemia dx na gestação, na ausência de critérios de DM prévio. 
Parece DM2, pois há resistência insulínica e ↓ funcional céls beta. A fisiopatologia 
envolve produção placentária de hormônios hiperglicemiantes e enzima 
degradadoras de insulina, podendo ser transitória ou persistir após o parto e ser um 
FR para desenvolver DM2 na mãe e no bebê futuramente. Há risco de mortalidade 
perinatal, prematuridade, macrossomia e hipoglicemia neonatal.
� 4) OUTROS TIPOS: formas menos comum:
4.1. Defeitos monogênicos na função das células ß pancreáticas
MODY (Mature Onset Diabetes of the Young)
Diabetes neonatal transitório ou permanente
Diabetes mitocondrial
4.2. Defeitos genéticos na ação da insulina
Síndrome de resistência à insulina tipo A
Leprechaunismo
Síndrome de Rabson-Mendenhall
Diabetes lipoatrófico
4.3. Doenças do pâncreas exócrino
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 3
Pancreatite
Trauma ou pancreatectomia
Neoplasia pancreática
Fibrose cística
Hemocromatose
Pancreatopatia fibrocalculosa
4.4. Associado a endocrinopatias
Acromegalia
Síndrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Hipertireoidismo
Somatostatinoma
Aldosteronoma
4.5. Secundário a drogas (quimicamente induzido):
Vacor (Piriminil - raticida com potencial para destruir cél. Beta)
Pentamidina
Ácido nicotínico
Glicocorticoides
Hormônio de tireóide
Diazóxido
Agonista ß adrenérgico
Tiazídicos
Dilantina
Interferon Y
4.6. Secundário a infecções
Rubéola congênita
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 4
Citomegalovírus
4.7. Formas incomuns de DM imunomediado
Síndrome da pessoa rígida
Síndrome de resistência à insulina tipo B (por anticorpos antirreceptor de 
insulina)
4.8. Outras síndromes genéticas associadas ao DM
Síndrome de Down
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Síndrome de Wolfram
Síndrome de Prader Willi
Ataxia de Friedreich
Coreia de Huntington
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Distrofia miotônica
Porfiria
... Detalhando alguns tipos específicos de DM....
📋� https://diretriz.diabetes.org.br/classificacao-do-diabetes/
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 5
A dosagem de autoanticorpos e do peptídeo C são úteis na investigação 
complementar de casos de DM em que haja dúvidas quanto à classificação.
Logo após o início da insulinoterapia (5 a 7 dias), a maior parte dos pacientes 
desenvolvem anticorpos contra a insulina exógena, podendo haver interferência 
no teste do anticorpo anti-insulina, o que limita o uso para a classificação do 
DM.
Em caso de dúvida diagnóstica quanto à classificação do DM com 
autoanticorpos negativos, é RECOMENDADA, quando disponível, a dosagem 
de peptídeo C randômico. Se o peptídeo C randômico estiver < 0,6 ng/dl, no 
paciente com cinco anos ou mais de duração do DM, a classificação deverá ser 
DM tipo 1B. Caso o peptídeo C esteja > 0,6 ng/dL, DM2 ou diabetes 
monogênico devem ser considerados.
A avaliação da função secretória das células ß pancreáticas com a dosagem de 
peptídeo C pode auxiliar na classificação correta do DM, pois geralmente 
pacientes com DM1 apresentam perda da capacidade de secreção de insulina, 
e pacientes com DM2 e diabetes monogênico apresentam maior capacidade 
secretória. Entretanto, isso nem sempre é verdadeiro e precisa ser levado em 
consideração na interpretação dos testes. Pacientes com DM1 de curta duração 
(< 5 anos de doença) podem apresentar função residual significativa das células 
Em casos de suspeita de DM1 com apresentação clínica atípica, É RECOMENDADO a 
solicitação de autoanticorpos. Quando o resultado for positivo, o diagnóstico de DM1 estará 
confirmado.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 6
ß pancreáticas.Já pacientes com DM2 de longa duração podem apresentar 
comprometimento significativo da secreção de insulina, pela própria história 
natural da doença.
Início da Insulinoterapia: Na suspeita de DM1 o tto com insulina deve ser 
iniciado imediatamente, independentemente da confirmação laboratorial do 
diagnóstico.
Peptídeo C: A dosagem do peptídeo C deve ser efetuada com o diabetes 
razoavelmente controlado, na ausência de hipoglicemias ou glicemias acima de 
200 mg/dL. Deve ser realizada, de preferência, fora do jejum, em qualquer 
horário do dia. A dosagem sob estímulo com refeição mista, embora seja mais 
trabalhosa e cara, é o teste preferencial para pesquisa clínica.
DM2 em adolescentes: O diagnóstico de DM2 em crianças deve ser 
suspeitado, especialmente em adolescentes obesos e afro – descendentes, 
com história familiar positiva para DM2, que apresentam hiperglicemia e/ou 
glicosúria em exame de rotina. A A cetoacidose ao diagnóstico também pode 
estar presente em pacientes com DM2. Nestes casos, o diagnóstico diferencial 
com DM 1 será realizado pela história clínica, observação da evolução da 
doença pela presença do “período de lua de mel” e pela determinação de 
autoanticorpos. Em jovens com DM 2, os anticorpos não estão presentes e os 
níveis de peptídeo C são normais ou elevados.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 7
É RECOMENDADO que pessoas adultas com diabetes e anticorpos positivos, 
as quais não necessitam de insulina por pelo menos seis meses após o 
diagnóstico, sejam classificadas como tendo diabetes autoimune latente do 
adulto (LADA), que é uma forma híbrida de DM, com característicasde tipo 1 e 
de tipo 2 sobrepostas.
Os critérios mais aceitos para diagnóstico de LADA são: 1) Idade de diagnóstico 
> 30 anos; 2) anticorpos positivos (mais usado é o anti-GAD); 3) ausência de 
necessidade de insulina por pelo menos 6 meses após o diagnóstico.
O diagnóstico de LADA deve ser considerado em pacientes jovens com 
diagnóstico de DM sem necessidade inicial de insulina, especialmente com IMC 
dentro da normalidade.
É RECOMENDADO suspeitar de diabetes monogênico em pacientes com 
hiperglicemia de início antes dos 25 anos de idade, com diabetes surgindo na 
família antes dos 25 anos em duas ou três gerações. Os autoanticorpos devem 
ser negativos e o peptídeo C > 0,6 ng/dL, após 5 anos do diagnóstico de DM.
A forma monogênica mais comum de DM é o diabetes tipo MODY (Maturity 
Onset Diabetes of the Young), autossômico dominante. Esta forma de DM é 
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 8
causada por defeitos em genes que direta ou indiretamente participam da 
secreção de insulina. As suas principais características são hiperglicemia de 
início precoce (< 25 anos), história familiar de DM antes de 25 anos em 2 a 3 
gerações, autoanticorpos negativos e peptídeo C detectável (>0,6 ng/dL) após 
cinco anos do diagnóstico de DM.
A pesquisa de mutações para pacientes com suspeita de MODY deve ser feita 
por via de painel de genes. Os tipos mais comuns de MODY são MODY-GCK, 
MODY-HNF1A e MODY-HNF4A e MODY-HNF1B. 
O MODY-GCK (MODY 2) é caracterizado por hiperglicemia leve em jejum, 
assintomática e não progressiva, geralmente sem evolução para complicações 
micro e macrovasculares. 
MODY-GCK: Como muitos pacientes com mutações de GCK não têm 
história familiar de DM conhecida, uma vez que a hiperglicemia leve pode 
não ser detectada, recomendamos rastreamento em pessoas com fenótipo 
característico, mesmo na ausência de história familiar. Além disso, 7,3% dos 
casos de MODY podem ser mutações de novo. Como pacientes com 
mutações MODY-GCK apresentam fenótipo bem característico, na suspeita 
destes casos, a avaliação genética deve ser mais específica, sem o painel 
completo, incluindo apenas pesquisa de mutação do gene GCK por método 
de Sanger.
Nos casos de MODY-HNF1A (MODY 3) e HNF4A, geralmente há boa resposta 
a sulfonilureias por vários anos. 
Pacientes com MODY-HNF1B apresentam malformações urogenitais e em 
cerca de 50% dos casos pode não haver história familiar.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 9
É RECOMENDADO o rastreamento genético associadas ao diabetes neonatal 
para todas as crianças com hiperglicemia surgida antes dos 6 meses de idade, 
sem causa secundária evidente.
Diabetes neonatal (DMN) é caracterizado por início de hiperglicemia persistente 
nos primeiros seis meses de vida e geralmente é causado por mutação em um 
único gene associado à secreção de insulina pelas células pancreáticas. Para 
diagnóstico de DM neonatal, outras causas de hiperglicemia neonatal devem 
ser descartadas, como medicações (ex: corticóide, agentes ß adrenérgicos), 
sepse, uso de nutrição parenteral. Após a exclusão desses fatores, testes 
genéticos devem ser recomendados, porque podem modificar a conduta e 
auxiliar na escolha do tratamento adequado.
A solicitação de painel genético para DMN proporciona a confirmação 
diagnóstica em mais de 80% dos casos. O diagnóstico adequado permite 
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 10
aconselhamento genético familiar e também pode permitir mudanças no 
tratamento, já que em cerca de 90% das crianças com mutações ativadoras nos 
genes dos canais de potássio KATP pode ser feita a alteração de insulina para 
sulfonilureia.
Diabetes neonatal: Cerca de metade dos casos de DM neonatal precisa de 
tratamento durante toda a vida para controle da hiperglicemia (DMN 
permanente – DMNP). A outra metade, apresenta hiperglicemia controlada em 
algumas semanas ou meses (DMN transitório – DMNT), podendo reaparecer 
mais tarde (na infância). Aproximadamente dois terços dos casos de DMNT são 
causados por anormalidades de imprinting numa região do braço curto do 
cromossomo 6 (6q24). O restante dos casos é resultante de alterações nos 
genes que codificam os canais de potássio ATP-dependente da membrana da 
célula ß (ABCC8 e KCNJ11). Outros genes causadores são INS e HNF1B. Já o 
DMNP tem como principais causas os genes ABCC, KCNJ11 e INS. Em famílias 
com consanguinidade, mutações em homozigose dos genes GCK e EIF2AK3 
(síndrome de Wolcott-Rallison) devem ser excluídas. Formas sindrômicas de 
DM neonatal podem estar relacionadas com alterações genéticas mais raras. 
Ocasionalmente, DMN está associado à autoimunidade com alterações em 
genes FOXP3, STAT3 e LBRA.
Para crianças com DM surgido antes dos 16 anos associado a 
diabetes insipidus, atrofia óptica e surdez, é RECOMENDADO realizar teste 
genético para síndrome de Wolfram.
Síndrome de Wolfram cursa com DM, atrofia óptica, surdez neurossensorial e 
diabetes insipidus. Anormalidades do trato urinário, complicações neurológicas, 
gonadais e gastrointestinais também podem ser observadas. Distúrbio 
neurodegenerativo progressivo desenvolve-se na maioria dos casos.
A associação de atrofia óptica progressiva e DM antes dos 16 anos é muito 
sugestiva dessa condição autossômica recessiva. Pacientes com síndrome de 
Wolfram (SW) geralmente apresentam DM como primeira manifestação com 
média de idade de apresentação aos seis anos, seguido de perda visual, com 
média de idade de apresentação aos 11 anos. Esta condição pode ser 
diagnosticada equivocadamente como DM1, e a alteração visual pode ser 
atribuída à retinopatia. Cerca de 90% dos casos são decorrentes de mutações 
no gene WFS1. O teste genético em pacientes com SW promove a confirmação 
diagnóstica e o encaminhamento precoce para acompanhamento de 
comorbidades associadas, como oftalmológicas, neurológicas e auditivas.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 11
Teste genético para diagnóstico de diabetes mitocondrial é RECOMENDADO 
em casos de DM com surdez ou oftalmoplegia progressiva, de herança 
materna.
Diabetes mitocondrial corresponde a menos de 1% de casos de 
diabetes mellitus em crianças e adolescentes. A forma mais comum de diabetes 
mitocondrial é causada pela mutação m.3243 A>G no DNA mitocondrial e deve 
ser suspeitada quando houver o aparecimento de diabetes mellitus associado à 
surdez, de herança familiar materna ou diabetes e oftalmoplegia externa 
progressiva. Casos mais graves associados a miopatia, encefalopatia e acidose 
láctica podem ser causados pela mesma mutação.
Pacientes com diabetes mitocondrial devem evitar uso de metformina, pelo risco 
potencial de acidose metabólica.
Para pessoas com cetoacidose ao diagnóstico de DM, com evolução 
subsequente para baixa ou nenhuma necessidade de insulina, É 
RECOMENDADO a dosagem do peptídeo C e de autoanticorpos associados ao 
DM, especialmente na presença de obesidade e sinais clínicos de resistência à 
insulina.
Cetoacidose diabética pode ocorrer não apenas nos casos de DM1, mas 
também em DM2, especialmente em populações multiétnicas. Em alguns casos, 
ocorre cetoacidose diabética ao diagnóstico, geralmente sem fator precipitante 
evidente, com anticorpos negativos (evidenciando ausência de autoimunidade) 
e peptídeo C detectável ou até mesmo dentro da normalidade, com evolução 
subsequente compatível com DM2, sendo geralmente possível a retirada de 
insulina e tratamento com outros agentes antidiabéticos ⇒ Quadro chamado 
DM2 propenso a cetose.
É RECOMENDADO que casos de pacientes com DM, anticorpos negativos e 
outras doenças pancreáticas, evidentes em testes de função pancreática e/ou 
exames de imagem compatíveis, sejam classificados como DM secundário a 
doenças pancreáticas (diabetes 3c).
Diabetes associado a outras doenças pancreáticas, como inflamações (mais 
frequentemente causadas por etilismo ou litíase biliar), neoplasias, 
hemocromatose e cirurgias pancreáticas prévias. Comumente são 
erroneamente classificados comoDM2. Não há critérios universalmente aceitos 
para o diagnóstico de diabetes secundário a doenças pancreáticas exócrinas, 
também conhecido como diabetes 3c.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 12
Frequentemente este tipo de DM cursa com rápida deterioração da função de 
células ß pancreáticas e labilidade do controle glicêmico.
Diabetes secundário: No caso de dúvidas quanto à classificação de DM, deve 
ser sempre considerado a presença de sinais e sintomas relacionados a 
doenças do pâncreas exócrino (alcoolismo, cirurgia), uso de medicações 
hiperglicemiantes, endocrinopatias (acromegalia, síndrome de Cushing), 
infecções (HIV, hepatite B e C), hemocromatose ou outras condições capazes 
de levar a hiperglicemia.
Em pessoas com DM que apresentem perda de gordura corporal generalizada 
ou parcial, deve-se suspeitar de lipodistrofias herdadas ou adquiridas. A 
prega cutânea em coxa < 22mm (mulheres) e < 10 mm (homens) sugere o 
diagnóstico. Em caso de suspeita de formas familiares, DEVE SER 
CONSIDERADA a realização de testes genéticos para diagnóstico.
Em pessoas com DM que apresentem perda de gordura corporal generalizada 
ou parcial, deve-se suspeitar de lipodistrofias herdadas ou adquiridas. A prega 
cutânea em coxa < 22mm (mulheres) e < 10 mm (homens) sugere o 
diagnóstico. Em caso de suspeita de formas familiares, DEVE SER 
CONSIDERADA a realização de testes genéticos para diagnóstico.
A forma mais comum de lipodistrofia é adquirida e associada ao HIV. Está 
associada ao tratamento com inibidores de protease (IP), principalmente 
ritonavir e lopinavir, e inibidores da transcriptase reversa (INTR), como 
lamivudina, zidovudina e estavudina.
Aproximadamente 90% dos casos de lipodistrofia congênita generalizada são 
causados por mutações em homozigose ou heterozigose composta nos 
genes AGPAT2 e BSCL2.
Na presença de sinais clínicos de lipodistrofia parcial ou generalizada em 
crianças ou adultos jovens, em associação com DM, testes genéticos são 
recomendados, devendo ser realizados sempre que possível. O diagnóstico 
adequado pode alterar a conduta, com indicação de terapia com leptina 
recombinante (metreleptina) em casos selecionados (lipodistrofia generalizada e 
formas parciais com leptinemia baixa), e auxiliar na identificação de 
comorbidades.
Medida da Prega cutânea -Lipodistrofia: A Medida de prega cutânea pode ser 
útil para quantificar e caracterizar a perda de gordura corporal. 
Aproximadamente 90% dos homens e mulheres adultos têm pregas cutâneas ≥ 
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 13
10 mm e ≥ 22 mm, respectivamente, na coxa anterior. Valores mais baixos são 
indicativos de lipodistrofia.
Densitometria-Lipodistrofia: Quando houver dúvida quanto à presença de 
lipodistrofia, além da medida de prega cutânea, pode ser realizada avaliação 
por densitometria por dupla emissão de raios X. Uma relação % gordura tronco / 
% gordura membros inferiores maior ou igual a 1,5 está presente em grande 
parte dos casos.
2- COMPARAR DM1 E DM2
� 1) DM1: 
Idade de início: crianças, adolescentes. Em adultos, pode acontecer uma forma 
lentamente progressiva da doença (LADA).
Patogênese do DM tipo 1A: deficiência absoluta na produção de insulina 
decorrente de destruição autoimune indolente das céls beta. 
Seu desenvolvimento é divido em quatro fases: (1) Pré-clínica, com 
suscetibilidade genética e autoimunidade contra cél beta; (2) Início clínico; 
(3) Remissão transitória (período de "Lua de mel"); (4) DM estabelecido 
associado a complicações agudas e crônicas.
Envolve predisposição genética, conferida, na maioria dos casos, pelo 
sistema HLA (antígenos DR3 e DR4), com desencadeamento da agressão 
às céls beta através de um fator ambiental (como infecções virais, dieta e 
composição da microbiota intestinal). 
A agressão às células beta pode acontecer de forma indireta, com a 
produção de anticorpos contra antígenos virais que acabam lesionando as 
células pancreáticas devido ao mimetismo entre os antígenos virais e os 
antígenos dessas células. 
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 14
Esse tipo de DM é marcado pela presença de marcadores de 
autoimunidade, como: ICA, IAA, anti-GAD65, anti-IA-2, anti-IA-2B e anti-
Znt8. Os auto-Acs precedem a hiperglicemia por meses a anos, em um 
estado pré-diabético. A hiperglicemia permanente aparece quando 90% das 
ilhotas são destruídas.
Patogênese do DM tipo 1B: não é conhecida/idiopática. 
Sintomas: a fase clínica tem início súbito, podendo ter como 1ª manifestação a 
CAD. Sintomas clássicos quase sempre estão presentes: poliúria, polidipsia, 
polifagia e emagrecimento inexplicado.
Relação com obesidade: a maioria dos pacientes possui peso normal, mas 
sobrepeso e obesidade não excluem o dx, podem aparecer de forma ocasional.
Tratamento: insulinoterapia.
� 2) DM2: 
Idade de início: geralmente, a partir dos 40 anos. Contudo, pode acometer 
adultos mais jovens e até mesmo crianças e adolescentes.
Patogênese: possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo fatores 
genéticos e ambientais. Como exemplo de fatores ambientais, estão hábitos 
dietéticos e inatividade física.
Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia 
no DM2 são: resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, 
principalmente, no músculo esquelético, secreção deficiente de insulina pelo 
pâncreas, ↑ produção hepática de glicose (resultante da resistência 
insulínica no fígado). Também ocorre lipólise acelerada (adipócitos) e 
consequente ↑ AGLs circulantes, deficiência/resistência incretínica (TGI), 
hiperglucagonemia (células alfa pancreáticas), ↑ reabsorção de glicose 
pelos túbulos renais (rim) e resistência a insulina no cérebro.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 15
Sintomas: a maioria dos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, 
sendo diagnosticados por exames de rotina. Poucos pacientes podem ter 
sintomas clássicos (poliúria, polidpsia, polifagia e emagrecimento inexplicado).
Genética: é uma doença poligênica, com forte herança familiar.
Presença CAD: raramente surge na DM2. Quando aparece, geralmente se 
associa ao estresse de alguma outra doença associada, como uma infecção 
rápida. Diferente da DM1, a complicação clássica da DM2 é a síndrome 
hiperosmolar hiperglicêmica, que implica em elevada mortalidade.
Relação com obesidade: em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao 
excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica (dislipidemia, 
obesidade abdominal, resistência insulínica, tolerância alterada à glicose ou 
diabetes e hipertensão).
Tratamento: antidiabéticos orais (objetivo 3) e, em casos específicos, insulina.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 16
3- DESCREVER O DX E O TTO DO DM2 (exceto insulina)
DIAGNÓSTICO:
Ao dx DM2, além de orientar MEV (educação em saúde, alimentação e 
atividade física), o médico prescreve 
um agente ADO.
A escolha do medicamento baseia-se em:
Mecanismos de resistência à insulina (RI).
Falência progressiva da célula beta.
Múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação 
vascular).
Repercussões micro e macrovasculares que acompanham a DM2.
A SBD recomenda que a meta para HbA1c seja < 7%. Deve-se abaixar o 
máximo possível, mas sem ↑ desnecessariamente o risco de hipoglicemia, 
considerando valores individualizados de HbA1c. 
A personalização tto é feita com base na idade, peso corporal, 
complicações e tempo duração da doença.
SOBRE PRÉ-DIABETES.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 17
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 18
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Para a guiar o tto, a diretriz da SBD divide a diabetes em fases, conforme o gráfico 
anterior.
Fase 1: período inicial da doença, ocorre hiperglicemia discreta, obesidadee 
resistência à insulina. Recomenda-se medicamentos que não aumentem a 
secreção de insulina nem estimulem o ganho de peso. Tratamento: metformina 
é o fármaco de escolha. Em caso de intolerância, outras opções: monoterapia 
com gliptinas, inibidores de SGLT-2 ou análogo de GLP1.
Fase 2: ocorre diminuição da insulina. Tratamento: secretagogo com possível 
associação a sensibilizadores insulínicos. Pode ser necessária a combinação 
com outras classes, como análogos de GLP-1, inibidores de DPP-4 e inibidores 
de SGLT2. A insulina basal também é uma opção.
Fase 3: progressão da perda de secreção de insulina (geralmente após uma 
década de evolução da doença) e com perda de peso e/ou comorbidades 
presentes. Tratamento: associar os medicamentos orais à insulina de depósito 
antes do paciente ir dormir.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 23
Fase 4: ocorre insulinopenia. Tratamento: necessária insulinização, podendo ser 
combinada a agentes orais sensibilizadores, incretinomiméticos ou inibidores de 
SGLT-2.
Diretriz Diabetes 2021.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 24
Diretriz Diabetes 2021.
PREVENÇÃO CARDIOVASCULAR COM ANTIDIABÉTICOS EM PACIENTES COM DOENÇA 
ATEROSCLERÓTICA.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 25
.... RECOMENDAÇÕES DIRETRIZ 2021 ....
Medidas de estilo de vida, incluindo controle do peso, alimentação saudável e 
implementação de atividade física são RECOMENDADAS durante todas as 
fases do tratamento no DM2 para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença 
cardiovascular ou renal, e sem tratamento prévio, nos quais a HbA1c esteja 
abaixo de 7,5%, a monoterapia com metformina está RECOMENDADA como 
terapia inicial para melhorar o controle da glicemia e prevenir desfechos 
relacionados ao diabetes.
Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem tratamento 
prévio, sem doença cardiovascular ou renal, e com HbA1c entre 7,5% e 9,0%, a 
terapia dupla inicial com metformina associada a outro antidiabético (AD) 
DEVE SER CONSIDERADA para melhorar o controle glicêmico.
É RECOMENDADO que a decisão do uso do segundo agente antidiabético 
deva ser individualizada, considerando eficácia, risco de hipoglicemia, efeito 
sobre o peso, tolerabilidade, custo, potenciais efeitos adversos e preferência do 
paciente.
Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença 
cardiovascular ou renal, assintomáticas, onde a HbA1c é > 9,0%, a terapia 
dupla com metformina associada à INSULINA deve SER CONSIDERADA 
para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos com DM2 sintomáticos (poliúria, polidipsia, perda de peso) e que 
apresentem HbA1c > 9% ou glicemia de jejum ≥ 250 mg/dl, a terapia à base de 
insulina é RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico, mesmo que de 
forma transitória.
Em adultos com DM2 sem sintomas (poliúria, polidipsia, perda de peso), com 
doença cardiovascular ou renal, cuja HbA1c permanece acima da meta apesar 
da terapia dupla, a TRIPLA TERAPIA É RECOMENDADA para melhorar o 
controle glicêmico.
Em adultos com DM2 sem doença cardiovascular ou renal, em que a HbA1c 
permaneça acima da meta apesar da terapia tripla, a terapia quádrupla ou a 
terapia baseada em insulina estão RECOMENDADAS para melhorar o 
controle glicêmico.
Em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença renal 
estabelecida, um inibidor do ISGLT2, com benefício renal comprovado, DEVE 
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 26
SER CONSIDERADO para a proteção da perda de função renal.
Em adultos não gestantes com DM2, sem doença renal crônica, o uso de GLP-1 
RA com benefício renal comprovado PODE SER CONSIDERADO para redução 
do surgimento de albuminúria.
Em adultos não gestantes com DM2 sem doença cardiovascular clinicamente 
estabelecida, mas com doença aterosclerótica subclínica detectada por método 
de imagem, GLP-1 RA com benefício cardiovascular comprovado DEVE SER 
CONSIDERADO para redução de eventos cardiovasculares.
Em adultos não gestantes com DM2, sem doença cardiovascular aterosclerótica 
estabelecida, inibidor do SGLT2 PODEM SER CONSIDERADOS para 
redução de eventos cardiovasculares ateroscleróticos.
Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida é 
RECOMENDADO o uso de um inibidor do SGLT2 ou GLP-1 RA (com 
benefício cardiovascular comprovado), associado à metformina, 
independentemente dos níveis de HbA1c, para reduzir eventos 
cardiovasculares.
Em adultos com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, 
DEVE SER CONSIDERADO o emprego da empagliflozina ou da liraglutida, 
por estarem associadas à redução de mortalidade cardiovascular.
Em adultos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, com a HbA1c 
acima da meta apesar da terapia dupla, é RECOMENDADO TERAPIA TRIPLA 
para melhorar o controle glicêmico.
Em adultos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, e HbA1c acima da 
meta apesar da terapia dupla, PODE SER CONSIDERADA prioritária a 
combinação de metformina, inibidor do SGLT2 e GLP-1 RA, desde que não 
haja contraindicações.
Em adultos com DM2 e doença cardiovascular estabelecida, com HbA1c 
acima do alvo apesar da terapia tripla, é RECOMENDADO o uso da terapia 
quádrupla com metformina, inibidor do SGLT2, GLP-1 RA e outro 
antidiabético ou terapia à base de insulina, para melhorar o controle 
glicêmico.
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T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 29
4- DESCREVER COMPLICAÇÕES AGUDAS (hipoglicemia, 
CAD e EHH): FRs, dx e tto
📓 Referência: Diretriz Diabetes 2019.
💡 Dicas tutora Morgana: CAD ⇒ 1ª coisa a se fazer: hidratar (SF); Depois 
ver K, p ex, se tiver=3 eu NÃO posso dar insulina, pois a insulina coloca o 
K no MIC. Se K já está baixo no MEC, se eu der insulina, ele vai abaixar 
mais ainda. Por isso usamos a solução polarizante (insulina + glicose) 
quando o pcte tem excesso de K com a finalidade de ↓ o K. Portanto, se K 
baixo= NÃO dar insulina. Eu preciso repor primeiro esse K. Se repôs e 
esse K agora subiu para 3,5. Só com a hidratação esse pcte já vai ter 
uma queda de glicose. É um urgência dar insulina? É SIM, mas se o K 
está baixo, eu não vou passar por cima disso, porque podemos matar o 
pcte. Logo, quando K sobe, já podemos dar insulina.
� CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)
É uma intensa deficiência de insulina (mais intensa que da EHH), ocorrendo a 
produção de corpos cetônicos e acidose metabólica.
Acontece principalmente no DM1, porém, tem sido observada com frequência 
no DM2 também.
� A CAD moderada e grave deve ser tratada em UTI e por profissionais 
habilitados para esse tipo de complicação.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 30
As principais causas de morte por CAD são edema cerebral, 
hipopotassemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, complicações 
intracerebrais, trombose venosa periférica, mucormicose, rabdomiólise e 
pancreatite aguda.
Fatores precipitantes: 
Os estados infecciosos (PNM, ITU) são a etiologia mais comum da CAD. 
Além disso, é necessário valorizar outros fatores importantes, como AVC, 
ingestão excessiva de álcool, pancreatite aguda, IAM, traumas e uso de 
glicocorticoides. Dentre as drogas ilícitas, a cocaína pode ser a causa de 
episódios recorrentes de CAD em jovens.
O uso de antipsicóticos atípicos para o tto do transtorno de humor bipolar e da 
esquizofrenia (clozapina, olanzapina, risperidona e quetiapina, por exemplo) é 
capaz de ↑ risco de distúrbios metabólicos, como ganho de peso, dislipidemia, 
DM, CAD e pancreatite aguda, sendo observados riscos maiores com a 
clozapina e a olanzapina e menores com a risperidona e a quetiapina.
Atualmente, com o uso mais frequente de bombas de infusão contínua 
subcutânea de insulina ultrarrápida, tem-se observado ↑ incidência de CAD. 
Tal fato pode ocorrer em razão da obstrução parcial ou total do cateter, 
provocando ↓ aguda de infusão de insulina.
Diagnóstico:HISTÓRIA E EF:
O QC da CAD representa uma evolução lenta e progressiva dos sinais e 
sintomas de DM descompensado. Entre eles, citam-se poliúria, polidipsia, 
perda de peso, náuseas, vômitos, sonolência, torpor e, finalmente, coma.
Ao EF na presença de acidose, podem-se observar hiperpneia e, em situações 
mais graves, respiração de Kussmaul. 
Desidratação com pele seca e fria, língua seca, hipotonia dos globos oculares, 
extremidades frias, agitação, face hiperemiada, hipotonia muscular, pulso rápido 
e PA variando do normal até o choque hipovolêmico podem ocorrer. 
A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento 
dos folhetos da pleura e do peritônio, sendo possível observar defesa 
muscular abdominal localizada ou generalizada, com quadro de dor 
abdominal presente em até 51% dos casos.
A dor abdominal na CAD pode simular abdome agudo!!
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 31
Não há correlação da dor com a intensidade da hiperglicemia ou da 
desidratação, mas, sim, com a gravidade da acidose metabólica (pouco 
frequente com bicarbonato sérico > 15 mmol/ℓ).
O atraso no início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir 
com choque hipovolêmico e morte.
ACHADOS LABORATORIAIS:
A avaliação laboratorial inicial de pacientes com CAD deve incluir a 
determinação de glicose plasmática, fósforo, ureia, creatinina, cetonemia, 
eletrólitos, inclusive com o cálculo de ânion-gap, análise urinária, 
cetonúria, gasometria, hemograma e eletrocardiograma. Quando 
necessário, solicitam-se raios X de tórax e culturas de sangue e urina.
A última recomendação da ADA, datada de 2009, adota, como critério 
diagnóstico da CAD, glicemia sanguínea ≥ 250 mg/dL, porém alguns 
pacientes apresentam aumentos menores nos valores da concentração da 
glicemia sanguínea após a retenção ou ↓ dose da insulina na presença de 
doenças que ↓ ingesta alimentar. 
Alguns pctes possuem glicemia sanguínea < 200 mg/dL, condição 
denominada (em 1973) de CAD euglicêmica. Essa apresentação é mais 
vista em gestantes com diabetes, pacientes com ↓ gliconeogênese durante 
abuso do álcool e em uso de iSGLT2.
Recentemente, Dhatariya e Umpierrez sugeriram a necessidade de 
revisar os posicionamentos de CAD com a mudança de critério para 
hiperglicemia ≥ 200 mg/dL. 
Em concordância, os critérios bioquímicos atuais revisados para o manejo da 
CAD em crianças e adolescentes da IDF são: glicemia sanguínea > 200 
mg/dL, sendo que, em casos raros, a glicemia pode ser < 200 mg/dL (CAD 
euglicêmica); pH de sangue venoso < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mmol/L, 
além de cetonemia e cetonúria.
A CAD é definida como grave quando evolui com pH de sangue venoso < 
7, moderada entre 7 e 7,24 e leve entre 7,25 e 7,3.
A maioria dos pacientes com CAD apresenta-se com leucocitose, verificada 
em até 55% dos casos, e pode traduzir apenas intensa atividade adrenocortical. 
O sódio sérico mostra-se abaixo do normal em 77% dos casos na CAD 
devido à transferência osmótica de líquidos do espaço intra para o extracelular, 
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 32
vômitos e, também, pela perda renal associada aos corpos cetônicos. 
No diagnóstico, o potássio sérico pode estar elevado em 37% dos casos, 
secundário à acidose, normal em 58% ou baixo em 5% dos casos, dependendo 
das reservas prévias nos espaços intra e extracelulares, além de exigir bastante 
cuidado durante o tratamento, pelo risco de arritmias ou até de parada 
cardíaca. 
Os valores de fosfato plasmático podem encontrar-se normais (54% dos 
casos) ou aumentados (38% dos casos) no diagnóstico e tendem a ↓ com a 
terapia insulínica. 
A elevação da ureia e creatinina reflete a depleção de volume intravascular. 
Outros achados são hipertrigliceridemia e hiperamilasemia, as quais, quando 
acompanhadas de dor abdominal, podem sugerir o diagnóstico de pancreatite 
aguda.
A seguir, o cálculo bioquímico do ânion-gap:
DX DIFERENCIAL:
A cetose de jejum, a cetoacidose alcoólica, a acidose láctica pelo uso 
inadequado de fármacos como salicilatos e metformina e outras causas de 
acidose, com ânion-gap elevado, por exemplo, e insuficiência renal crônica, são 
facilmente diagnosticadas pela história clínica e avaliação laboratorial.
TRATAMENTO DA CAD: As metas do tratamento das crises hiperglicêmicas 
agudas são: 
• Manutenção das vias respiratórias pérvias e, em caso de vômitos, indicação de 
sonda nasogástrica; 
• Correção da desidratação; 
• Correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos; 
• Redução da hiperglicemia e da osmolalidade; 
• Identificação e tratamento do fator precipitante.
Reposição de líquidos e de eletrólitos:
Para a correção da desidratação, na ausência de comprometimento das 
funções cardíaca e renal, deve-se indicar infusão salina isotônica de cloreto 
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 33
de sódio (NaCl) a 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora, buscando-
se restabelecer a perfusão periférica. 
A escolha subsequente de fluidos dependerá da evolução dos eletrólitos 
séricos e da diurese. Se o paciente evolui com sódio elevado (≥ 150mEq/L), 
deve-se prescrever solução salina hipotônica de NaCl 0,45%, em média, 10 
a 14 mL/kg/h. Caso contrário, pode-se administrar solução isotônica de 
NaCl 0,9%.
Com a função renal normal, ou seja, com débito urinário, inicia-se a infusão de 
20 a 30 mEq/L de cloreto de potássio (KCl) 19,1% por hora, com a proposta de 
manter o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/L. 
É importante comentar que esses pacientes, principalmente se evoluírem 
com falência cardíaca ou renal, devem ser continuamente monitorados, do 
ponto de vista hemodinâmico, para prevenir a sobrecarga de líquidos. 
Insulinoterapia:
Para corrigir a hiperglicemia e a acidose metabólica, inicia-se a terapia com 
insulina. 
Os pontos de debate quanto à insulinoterapia são a insulina regular ou 
análogos de insulina ultrarrápida se a via de administração for subcutânea 
(SC), intramuscular (IM) ou por infusão intravenosa contínua. 
A insulina somente deve ser iniciada se o potássio for superior a 
3,3mEq/L, devido ao risco de arritmias associado à hipopotassemia.
Nos episódios mais graves de CAD, a via de escolha é a infusão 
intravenosa contínua de insulina regular, e a dose, em média, de 0,1 
U/kg/h. Em casos leves ou moderados, pode-se utilizar insulina regular IM, 
a cada hora, ou análogos ultrarrápidos SC, a cada 1 ou 2 horas.
Outro aspecto importante e a favor do uso de baixas doses de insulina é 
que, com a correção gradual da glicemia e, portanto, da osmolalidade, 
pode-se prevenir o edema cerebral clínico, sobretudo em jovens.
De acordo com a ADA, o uso de bolus intravenoso de insulina regular no 
início do trto é desnecessário e não recomendado para crianças, em razão 
do aumento de risco de edema cerebral. 
Com a evolução do tratamento, quando a concentração de glicose na CAD 
atingir 200 a 250 mg/dL, deve-se iniciar o soro glicosado a 5% associado à 
insulina regular intravenosa contínua ou SC a cada 4 horas até a resolução da 
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 34
CAD. Na prática, os critérios utilizados para definir o controle laboratorial da 
CAD incluem glicemias ≤ 200 mg/ dL, bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/L e pH ≥ 7,3.
Assim que o paciente conseguir alimentar-se e estiver bem controlado dos 
pontos de vista clínico e laboratorial, inicia-se a insulinoterapia basal com 
insulina humana de ação intermediária ou com análogos de insulina de longa 
ação, associada a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos de insulina 
ultrarrápida antes das refeições.
Bicarbonato:
A administração de bicarbonato de sódio intravenoso de rotina não 
demonstrou melhora clínica na resolução da acidose, duração do plano de 
tratamento e mortalidade em pacientes com CAD e geralmente não é 
recomendada, essencialmente em crianças. 
A recomendação do uso de bicarbonato de sódio se reserva a casos 
graves de pacientes adultos com acidose com pH < 6,9. 
Caso seja indicado,a dose preconizada em adultos é de 50 a 100 mmol, 
diluídos em solução isotônica de 400 mL para reduzir o potencial risco de 
hipocontratilidade cardíaca e arritmias. Atenta-se para a chance de hipocalemia 
durante a administração do bicarbonato de sódio.
O uso de bicarbonato de sódio com pH > 6,9 não melhora o prognóstico. Os 
riscos de uso inapropriado são alcalose metabólica, acidose liquórica paradoxal, 
edema cerebral e anóxia tecidual.
Fosfato:
A hipofosfatemia leve é um achado comum e geralmente assintomático durante 
a terapia da CAD. 
Não está indicada a reposição de sais de fosfato de rotina, em parte devido 
ao risco de hipocalcemia, não havendo evidências suficientes que 
demonstrem a melhora do prognóstico quando em comparação com o não uso. 
Em raras situações de extrema depleção de fosfato, que podem evoluir com 
manifestações clínicas graves, como insuficiência cardíaca congestiva, 
insuficiência respiratória aguda e outras condições clínicas associadas à 
hipóxia, a reposição adequada de fosfato torna-se imperiosa e geralmente 
evolui com bom prognóstico.
COMPLICAÇÕES DA CAD:
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 35
As complicações mais comuns da CAD são hipoglicemia secundária ao uso 
inapropriado de insulina; hipopotassemia, devida à administração de doses 
inadequadas de insulina e/ou de bicarbonato de sódio; hiperglicemia 
secundária à interrupção de infusão de insulina sem cobertura correta de 
insulina subcutânea; hipoxemia; edema agudo de pulmão e hipercloremia 
por infusão excessiva de fluidos. 
O edema cerebral é uma complicação rara no adulto, mas pode evoluir 
com herniação de tronco cerebral e parada cardiorrespiratória; portanto, 
deve ser tratado prontamente com infusão intravascular de manitol a 20%. A 
correção gradual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir o edema 
cerebral clínico.
As doenças agudas rinocerebrais, denominadas de mucormicoses, 
também podem ocorrer, principalmente em imunossuprimidos. 
Insuficiência renal aguda, rabdomiólise e fenômenos tromboembólicos são 
incomuns, e, quando presentes, são secundários a desidratação grave.
Em crianças, as complicações de CAD são raras, sendo o edema cerebral 
responsável por aproximadamente 0,5 a 1% nesse grupo. 
Os fatores de risco para o seu desenvolvimento durante a CAD são: 
paciente com DM1 recém-diagnosticado, bicarbonato baixo, baixa pressão 
parcial de CO2 e valores aumentados de ureia sanguínea. Outras 
complicações raras em crianças incluem TVP, trombose venosa cerebral, 
AVC, rabdomiólise, pneumomediastino, edema pulmonar, pancreatite, 
sangramento digestivo alto e complicações cognitivas.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 36
� ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO (EHH)
📝 DIRETRIZ DE DIABETES 2020: 
A síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica (SHH) é uma grave 
complicação metabólica do diabetes mellitus (DM). A SHH e a cetoacidose 
diabética (CAD) representam diferentes pontos no espectro das emergências 
hiperglicêmicas associadas ao mau controle metabólico do diabetes.
A Tabela 1 descreve os critérios diagnósticos para SHH e CAD.
A SHH caracteriza-se por hiperglicemia severa, hiperosmolaridade e 
desidratação na ausência de cetoacidose, enquanto a CAD se apresenta 
com acidose metabólica e aumento de corpos cetônicos. A SHH é menos 
frequente que a CAD, entretanto está associada a maior morbimortalidade. 
A SHH tipicamente ocorre em adultos e idosos com DM tipo 2, entretanto pode 
ocorrer na população pediátrica e em pacientes com DM tipo 1.
A taxa de mortalidade reportada para eventos de SHH é de 5 a 16% e está 
relacionada a fatores precipitantes como infecções, cirurgias ou eventos 
isquêmicos, comorbidades, idade avançada e severidade de desidratação.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 37
Pacientes que apresentam episódios de crises hiperglicêmicas têm maior risco 
de eventos cardiovasculares maiores, doença renal terminal e mortalidade em 
longo prazo, principalmente na população de jovens.
Fisiopatogenia do EHH:
O mecanismo fisiopatológico básico da SHH consiste na ↓ ação efetiva 
(insulinorresistência) e/ou nos níveis séricos de insulina circulantes 
(insulinopenia) em associação ao concomitante ↑ hormônios 
contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do 
crescimento).
Como consequência dessas alterações hormonais, ocorre o ↑ gliconeogênese 
hepática e renal, além da ↓ utilização periférica de glicose, que culminam com a 
hiperglicemia e mudanças na osmolaridade plasmática. 
A hiperglicemia leva à diurese osmótica e à depleção de volume intravascular, 
podendo ocasionar desidratação, ↓ TFG e alterações hemodinâmicas 
(hipotensão e choque). O ↑ osmolaridade plasmática e a ↓ volume intravascular 
são responsáveis pelas alterações neurológicas. 
As alterações metabólicas decorrentes das crises hiperglicêmicas promovem 
estresse oxidativo, alterações pró-inflamatórias e pró-coagulantes.
A ausência de corpos cetônicos e acidose metabólica na SHH pode ser 
explicada por níveis séricos de insulina serem insuficientes para a 
metabolização da glicose, mas podem ser adequados para prevenir a lipólise e 
subsequente cetogênese. Ademais, parece haver ↑ menos marcante de 
hormônios contrarregulatórios e ácidos graxos livres, bem como inibição da 
lipólise pelo estado hiperosmolar.
No entanto, em casos de choque hipovolêmico associado a hiperglicemia, pode 
haver acidose metabólica sem a presença dos corpos cetônicos.
Fatores precipitantes:
A ocorrência de SHH está relacionada à presença de fatores precipitantes, que 
devem sempre ser investigados e tratados.
Infecção é o principal fator precipitante da SHH, sendo infecção urinária e 
pneumonia os mais frequentes. A SHH também pode ser desencadeada por 
eventos cardiovasculares, outras patologias agudas clínicas ou cirúrgicas e/ou 
uso de medicamentos (glicocorticoides, betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, 
quimioterápicos e antipsicóticos).
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 38
Adesão inadequada ao tratamento e abertura do quadro de DM são fatores 
precipitantes importantes, porém menos frequentes na SHH. Pode ser 
observada a síndrome em idosos frágeis com alterações nos mecanismos de 
sede e/ou pouco acesso a água por restrição ao leito, com ou sem diagnóstico 
prévio de DM.
Diagnóstico:
Os critérios diagnósticos para SHH, de acordo com a ADA, estão descritos na 
Tabela 1 (acima).
A SHH tem início insidioso. O quadro clínico está relacionado à hiperglicemia 
e ao ↑ osmolaridade sérica, provocando sinais e sintomas de desidratação e 
alterações no nível de consciência. Em geral, os pacientes relatam histórico de 
poliúria, polidipsia, fraqueza, turvação visual e declínio progressivo do nível de 
consciência. 
Nos quadros mais graves, pode haver sintomas neurológicos focais, 
convulsões, hipotensão, choque e/ou insuficiência renal aguda. Náuseas e 
vômitos são incomuns na SHH. Pode ocorrer infecção sem a presença de febre 
devido à vasodilatação periférica.
Os achados laboratoriais diagnósticos para SHH são glicemia superior a 600 
mg/dL, osmolaridade sérica efetiva superior a 320 mOsm/L e ausência de 
cetoacidose (pH > 7,3 e bicarbonato > 18 mEq/L).
Alguns pacientes com SHH podem ter acidose metabólica com ânion-gap 
aumentado, pela concomitância com acidose e/ou ↑ lactato por má perfusão 
periférica. A osmolaridade sérica efetiva pode ser calculada por meio da fórmula 
[2 x Na+ dosado (mEq/L)] + [glicose (mg/dL)/18], e o ânion-gap, pela fórmula 
[(Na+) - [Cl- HCO3 (mEq/L)].
A hiperglicemia pode ocasionar pseudo-hiponatremia, e o Na+ sérico deve 
ser corrigido pela glicemia da seguinte forma: com glicemias acima de 100 
mg/dL, para cada aumento de 100 mg/dL deve haver aumento em 1,6 mEq/L no 
sódio sérico. A hipercalemia é frequentemente observada na admissão, 
decorrente do efluxo de K+ (potássio) do meio intracelular para o extracelular 
ocasionado pela deficiência de insulina e hiperosmolaridade sérica.
Tratamento:O fluxograma de tratamento da SHH está descrito na Figura 1.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 39
O manejo envolve a identificação e o tratamento dos fatores precipitantes e a 
correção da desidratação, da hiperglicemia, dos distúrbios eletrolíticos e da 
hiperosmolaridade sérica. Pacientes com SHH devem ser hospitalizados e 
monitorizados, de preferência em ambiente de terapia intensiva.
O tratamento deve ser realizado com insulina regular intravenosa em infusão 
contínua, hidratação vigorosa intravenosa e reposição de eletrólitos. O tempo 
médio de resolução da SHH é de 9 a 11 horas. 
Alguns pacientes em choque cardiogênico grave apresentam uma hiperglicemia 
refratária que não é revertida mesmo com doses superiores a 20 UI/h. A 
experiência prática indica que o ↑ dose de insulina não agrega benefício no 
controle, e esse quadro se reverte entre 24 e 48 horas do início do choque com 
a melhora clínica do paciente.
Hidratação:
Os objetivos da hidratação vigorosa inicial são expansão volêmica com correção 
da desidratação e auxílio na ↓ glicemia. Para a hidratação inicial devem ser 
administrados de 15 a 20 mL/kg ou 1.000 a 1.500 mL de solução salina 
isotônica (SF a 0,9%) por via intravenosa (IV) na primeira hora, de acordo 
com tolerância e as necessidades hemodinâmicas.
T6M3P1- DM e complicações agudas (THAÍS GARCIA) 40
Pacientes com perda da função renal e insuficiência cardíaca devem ser 
monitorados de forma cuidadosa pela menor tolerância ao volume. A solução 
salina isotônica é utilizada preferencialmente, por ter sido demonstrado menor 
tempo para resolução da hiperglicemia com uso de SF a 0,9% em comparação 
com ringer Lactato em pacientes com CAD.
A manutenção deve ser feita com a infusão de 250 a 500 mL/hora IV, 
considerando as necessidades hemodinâmicas individuais, o estado de 
hidratação do paciente, o débito urinário e os níveis de eletrólitos séricos. Em 
pacientes com o sódio sérico corrigido elevado, deve ser utilizada solução salina 
hipotônica (SF a 0,45%). 
Quando a glicemia estiver em torno de 300 mg/dL, deve-se associar 
solução glicosada 5% (SG 5%) à infusão de solução salina na proporção 
1:1, com velocidade de infusão de 150 a 250 mL/hora IV.
A hidratação venosa deve recuperar o déficit hídrico estimado em 24 horas 
(cerca de 9 litros na SHH). Em geral, observa-se melhora gradual do nível de 
consciência com a correção do déficit hídrico.
Insulinoterapia:
A insulina regular por meio de infusão intravenosa contínua é o tratamento 
de escolha para SHH.
Caso o potássio sérico corrigido seja maior ou igual a 3,3 mEq/L, deve-se 
iniciar insulina regular intravenosa com a administração de bolus intravenoso 
inicial de 0,10 U/kg, seguido de infusão contínua na dose de 0,1 U/kg/hora. A 
glicemia capilar deve ser monitorizada a cada hora, e os ajustes na taxa de 
infusão, feitos a cada hora conforme a glicemia. A redução da glicemia 
esperada por hora é de 50 a 75 mg/dL.
Caso a queda de glicemia seja menor do que 50 mg/dL/hora, deve-se rever a 
hidratação e aumentar a infusão de insulina (↑ velocidade de infusão em cerca 
de 50%). Caso a glicemia esteja menor do que 300 mg/dL e/ou haja queda de 
glicemia maior do que 75 mg/dL/hora, reduz-se a infusão de insulina (velocidade 
de infusão em 50% ou para 0,02 a 0,05 U/kg/hora) e adiciona-se SG a 5% à 
solução de hidratação. 
Caso a queda de glicose em 1 hora seja de 50 a 75 mg/dL/h, mantém-se a 
velocidade de infusão.
A glicemia deve ser mantida entre 250 e 300 mg/dL até a resolução clínica da 
SHH e o paciente estiver alerta.
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A infusão contínua de insulina regular intravenosa deve ser interrompida apenas 
quando houver resolução da clínica SHH e vigência de ação de insulina SC.
Os critérios clínicos de resolução da SHH são: glicemia ≤ 250 mg/dL, 
osmolaridade sérica efetiva < 310 mOsm/kg e recuperação do nível de 
consciência.
A insulina intravenosa deve ser substituída pela subcutânea, e a insulina basal 
subcutânea deve ser administrada no mínimo 2 horas antes da suspensão da 
intravenosa. Uma interrupção abrupta na infusão venosa associada a um atraso 
no início da ação da insulina administrada pela via subcutânea pode resultar em 
piora do controle metabólico e retorno à hiperglicemia. 
O uso de análogos de insulina ultrarrápidos pela via subcutânea não está 
recomendado para o tratamento da SHH.
Potássio:
Ocorre depleção corporal de K+ na SHH, que é agravada pela expansão 
volêmica e insulinoterapia IV. Caso o K+ sérico esteja menor do que 3,3 
mEq/L, a infusão de insulina intravenosa não deve ser iniciada, pelo risco 
de arritmias cardíacas e fadiga muscular; devem ser administrados de 10 a 20 
mEq/hora 
de K+ até que se alcance nível sérico maior ou igual a 3,3 mEq/L.
Caso o K+ sérico esteja entre 3,3 e 5,2 mEq/L, inicia-se reposição com 20 a 30 
mEq em cada 1 litro de solução iso/hipotônica para manter o nível sérico de K+ 
de 4 a 5 mEq/L. Caso o K+ sérico esteja maior do que 5,2 mEq/L, não é 
necessária a reposição de K+ , e deve ser feita a monitorização dos níveis 
séricos de K+ a cada 2 horas.
Complicações:
As complicações mais frequentes do tratamento são hipoglicemia e 
hipocalemia. As complicações mais graves são edema cerebral e 
rabdomiólise. A prevenção das complicações envolve redução gradual da 
glicemia e da osmolaridade séricas e reposição apropriada de eletrólitos.
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Livro Vilar (endocrino): CAUSAS DA CAD E DO EHH.
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Livro Vilar (endocrino).
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� HIPOGLICEMIA
É a complicação aguda mais frequente do DM, sendo, muitas x, causada 
pelo excesso relativo de insulina.
Mecanismos anti-hipoglicemia: A hipoglicemia desencadeia vários 
mecanismos contrarreguladores, sendo os principais:
Supressão da secreção de insulina pelas células beta
Estímulo da liberação de glucagon pelas células alfa, de epinefrina pela 
medula adrenal, bem como de cortisol pelo córtex adrenal e do GH pela 
adeno hipófise
Armadilhas no diagnóstico da CAD e do EHH.
Fórmulas úteis para auxiliar o tto da CAD e do EHH
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Liberação de norepinefrina pelos neurônios simpáticos pós- ganglionares e 
acetilcolina pelos neurônios pós- ganglionares simpáticos e parassimpáticos, 
além de outros neuropeptídeos.
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Tratamento da hipoglicemia: O melhor tratamento da hipoglicemia é sua 
prevenção. Os pacientes devem ser orientados a reconhecer os sinais 
hipoglicêmicos de alerta, assim como evitar atitudes que possam predispor 
a hipoglicemia (omitir refeições, ingerir bebidas alcoólicas em excesso, praticar 
exercícios em jejum etc.).
Ademais, a insulina não deve ser aplicada em um local que será muito 
trabalhado durante a atividade física (p. ex., nas coxas, em um paciente 
que for correr ou pedalar), devido ao ↑ absorção da insulina a partir do 
tecido celular subcutâneo (risco de hipoglicemia).
5- CARACTERIZAR FISIOPATOLOGIA DA CAD (Livro Lúcio 
Vilar)
Os defeitos subjacentes na CAD e no EHH são: (1) deficiência absoluta ou 
relativa de insulina na CAD ou ação ineficaz da insulina no EHH; (2) níveis 
elevados de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e 
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hormônio de crescimento [GH]), o que resulta em ↑ produção hepática de glicose e 
↓ utilização de glicose nos tecidos periféricos; e (3) desidratação e anormalidades 
eletrolíticas, principalmente em virtude da diurese osmótica causada por glicosúria. 
HIPERGLICEMIA: A hiperglicemia na CAD é o resultado de três eventos: 
(1) ↑ gliconeogênese (síntese glicose a partir de substâncias que não sejam 
carboidratos); 
(2) ↑ glicogenólise (quebra do glocogênio); e 
(3) menor utilização da glicose por fígado, músculos e adipócitos.
Patogênese da cetoacidose diabética (CAD) edo estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH). 
Livro Vilar.
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Insulinopenia e ↑ níveis de cortisol também levam a ↓ síntese de proteínas e ↑ 
proteólise com ↑ produção de aa (alanina e glutamina), os quais, juntamente 
com os AGL liberados dos adipócitos, servem de substrato para a 
gliconeogênese.
O ↑ níveis de glucagon, catecolaminas e cortisol, associado à insulinopenia, 
estimula as enzimas gliconeogênicas, especialmente a fosfoenolpiruvato 
carboxiquinase (PEPCK).
A ↓ TFG pela desidratação contribui para agravar a hiperglicemia. 
A combinação de insulinopenia e excesso de catecolaminas propicia ↑ 
catabolismo do tecido adiposo (lipólise) com produção excessiva de AGL e 
glicerol, os quais, no fígado, serão oxidados em corpos cetônicos, um processo 
predominantemente estimulado pelo glucagon.
Concentrações aumentadas de glucagon reduzem os níveis hepáticos de 
malonil coenzima A, a primeira enzima limitadora da síntese de novo de ácidos 
graxos.
Níveis reduzidos de malonil CoA estimulam cetogênese via carnitina 
palmitoiltransferase 1 (CPT1 L), isoforma hepática, que promove oxidação de 
AGL a corpos cetônicos.
Assim, a produção de corpos cetônicos é acelerada como resultado do aumento 
da atividade da acil CoA graxa e da CPT1 L.
Além disso, na CAD, estão diminuídos o metabolismo e a depuração dos corpos 
cetônicos. Estes últimos são ácidos fortes, e sua produção excessiva causa 
hipercetonemia e acidose metabólica. 
O ↑ pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) estimula os centros 
respiratórios, provocando uma respiração rápida e profunda – respiração de 
Kussmaul (figura abaixo).
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Tanto a hiperglicemia quanto os altos níveis de corpos cetônicos causam 
diurese osmótica, o que leva à hipovolemia e à ↓ TFG, a qual agrava ainda mais 
a hiperglicemia.
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ACIDOSE METABÓLICA: 
A CAD tipicamente se caracteriza por acidose metabólica com anion gap 
elevado, a qual resulta do acúmulo de corpos cetônicos.

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