Patologias pulpares

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Faculdade de Ciências Aplicadas Dr. Leão Sampaio
Patologias pulpares
Histologia fisiológica da polpa
Complexo dentino-pulpar
A dentina e a polpa possuem a mesma origem embriológica, a mesma natureza fisiológica, uma relação de harmonia, íntimo contato e dependência biológica
As alterações na formação de dentina dependem da intensidade e profundidade do estímulo.
A dentina secundária é formada após o fechamento do ápice radicular, após a erupção dentária, e se forma durante toda a vida.
Quanto mais próximo da polpa. Maior é o diâmetro dos túbulos dentinárias e maior é a permeabilidade do tecido. Em dentes jovens principalmente, a dentina próxima a polpa é mais delgada e permeável, assim como a câmara pulpar se apresenta mais ampla e a capacidade de regeneração do tecido melhor. Um exemplo disso é na pulpite irreversível hiperplásica, também conhecida como pólipo pulpar, que só ocorre em dentes jovens, devido a alta capacidade de regeneração pulpar. Nesse caso não há dor, e por resposta da defesa do organismo há uma proliferação do tecido da polpa por conta da inflamação.
Em resposta a agressão, é formada a dentina esclerótica ou reacional. Ela é formada ao redor dos túbulos dentinários – peritubular – o que leva a diminuição da permeabilidade dentinária, causando a obliteração desses túbulos.
A dentina reparadora é formada quando há morte dos odontoblastos primários. As células mesenquimais então se diferenciam em odontoblastos secundários e formam a dentina terciária, que é menos mineralizada, menos permeável, mais escurecida e desarranjada. 
Inflamação pulpar – inflamação aguda
Agentes agressores: podem ser químicos (material odontológicos), biológicos (MO) ou mecânicos (uso de brocas, traumas).
PULPAGIA HIPER-REATIVA
Dor de origem dentinária, uma hipersensibiidade dentinária reversível causada pela exposição da dentina ao meio bucal. Para que ela cesse se torna necessário diminuir a exposição dos túbulos dentinários.
Teoria hidrodinâmica – dor causada por hipersensibilidade. 
Dentro dos túbulos dentinários há a presença dos processos odontoblásticos assim como do fluído dentinário. Quando há algum tipo de estímulo ou agressão na abertura desses túbulos, há uma movimentação muito rápida do fluído dentinário dentro dos túbulos que é percebida e captada por terminações nervosas livre Aa que ficam dentro da polpa, próximas aos odontoblastos, que conduzem estímulos e é percebida a sensação dolorosa. 
Fibras nervosas
Tipo A – envolvidas na dor dentinária.
Tipo C – envolvidas na dor de origem pulpar.
PULPITE REVERSÍVEL
Uma dor provocada, que cessa ao ser removido o estímulo. É uma dor aguda, de curta duração. Histologicamente se detecta hiperemia pulpar, onde há a presença de vasos dilatados, repletos de hemácias. Há ainda a presença de edema, congestão, infiltração moderada de neutrófilos e desorganização da camada odontoblástica próxima a área envolvida.
Um dos testes clínicos que podem detectar essa inflamação aguda é o teste ao frio. Ele pode ser realizado sob isolamento relativo, aplicando-se gás refrigerante em uma pelota de algodão e aplicando-se no dente a ser examinado- assim como no seu homólogo – e questionar o paciente se há presença de dor, e como é essa dor – se contínua, forte, ou se rápida, sumindo após o estímulo.
Geralmente os testes de vitalidade ao frio apresentam-se positivos, com uma dor leve e rápida. Os testes de percussão e palpação são negativos e o raio X se apresenta normal.
Tratamento: remoção do estímulo. 
PULPITE IRREVERSÍVEL
Uma dor que ocorre mesmo na ausência de estímulo, contínua, intermitente, localizada ou não e que não passa mesmo com o uso de analgésicos. 
Um dos testes clínicos que podem ser utilizados é o teste ao calor, devido em muitos casos o frio provocar alivio. Esse teste é realizado com guta percha aquecida e colocada sob o dente em suspeita. Deve-se ter cuidado e lubrificar o dente, para evitar que a guta percha fique presa a superfície dental. Geralmente o teste apresenta-se positivo, com uma dor intensa e duradoura que não some mesmo ao ser removido o estímulo. 
O raio X pode se apresentar normal ou com leve espessamente na região apical. O teste de percussão geralmente é negativo, mas pode ser positivo – levemente – e o de palpação é negativo.
Tratamento – biopulpectomia.
PULPITE IRREVERSÍVEL CRÔNICA
--- Pólipo pulpar ou pulpite irreversível hiperplásica – em dentes jovens, não apresentam dor e é caracterizada por uma resposta do hospedeiro. Origina-se de um tecido de granulação que aflora na cavidade pulpar, assintomático – causando desconforto apenas durante a mastigação – e que sangra ao toque.
NECROSE PULPAR
Ausência de dor ou sintoma periapical. No raio X pode apresentar-se normal ou com espessamento do ligamente periodontal ou lesão periapical. Os testes de vitalidade serão negativos, pois a polpa está morta, o teste de percussão pode ser positivo se houver espessamento do LP ou negativo, assim como o de palpação.
Tratamento - necropulpectomia
PERIODONTITE APICAL AGUDA
Dor intensa, espontânea, localizada e durante a mastigação, assim como a sensação de dente crescido devido a lesão peripiacal que provoca lese extrusão do dente. No raio X pode se notar espessamento do LP ou lesão periapical. O teste de vitalidade é negativo, o de percussão positivo com dor acentuada e o de palpação pode ser positivo ou negativo.
Tratamento: necropulpectomia
Atenção! Caso a Periodontite Apical seja causada por fatores traumáticos, a remoção do estimulo nocivo pode provocar regressão do caso, assim como o dente pode se apresentar com vitalidade.
PERIODONTITE APICAL CRÔNICA
Assintomática, pode haver histórico de dor. O raio X pode apresentar-se normal ou com espessamento do LP ou com lesão difusa ou circunscrita – granuloma periapical ou cisto periapical.
Tratamento: necropulpectomia
ABSCESSO PERIAPICAL AGUDO
Dor espontânea, intensa, pulsátil, localizada, contínua, com sensação de dente crescido e intensa dor a mastigação. No RX pode apresentar-se normal ou com espessamento do LP assim como lesão periapical. O teste de vitalidade é negativo, e o de percussão e palpação positivo.
De acordo com a localização os abscessos podem ser localizados no ápice radicular, na região subperiostea ou na região submucosa. O tratamento varia de um para outro, no caso dos localizados apenas no ápice radicular a drenagem ocorre através do dente, durante a abertura da câmara pulpar e do debridamento. 
No caso de abscessos submucosos difusos, com sintoma sistêmicos, há a necessidade de antibioticoterapia sistêmica.
ABSCESSO PERIAPICAL CRÔNICO.
Assintomático, presença de fistula. No RX apresenta-se normal ou com espessamento do LP ou imagem radiolúcida, o teste de vitalidade é negativo, o de percussão pode ser negativo ou positivo assim como o de palpação.
ABSCESSO FÊNIX
Trata-se de uma agudização de uma lesão crônica, por isso há a presença de lesão periapical, com os sintomas clínicos do abscesso agudo. 
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Quais são as modificações estruturais do órgão dental com a idade?
DENTE JOVEM: cavidade pulpar e forames amplos, alta capacidade regenerativa, grande quantidade de dentina a ser formada (mais delgada e permeável), pouco fibrosa, alta vascularização, avanço rápido da cárie.
DENTE ADULTO: diminui a permeabilidade dentinária, os forames diminuem em seu diâmetro devido ao acúmulo de dentina peritubular, a capacidade de regeneração diminui assim como a vascularização. Há formação de dentina secundária e a câmara pulpar é consideravelmente menor.
Qual a função da dentina e da polpa e por que são consideradas como um único complexo?
FUNÇÕES DA DENTINA: dar suporte ao esmalte e proteger a polpa de choques mecânicos.
FUNÇÕES DA POLPA: formativa, nutritiva, defensiva e sensorial.
Elas possuem a mesma origem embrionária, mesma natureza fisiológica, relação de harmonia, íntimo contato e dependência biológica.
Explicar a teoria mais aceita sobre a transmissão da dor no complexo dentino-pulpar.
Teoria hidrodinâmica:a dentina é composta por túbulos dentinários, nesse túbulos existem os processos odontoblásticos e o fluído dentinário. Quando há algum tipo de estímulo ou agressão na abertura desses túbulos, há uma movimentação muito rápida do fluído dentinário dentro dos túbulos que é percebida e captada por terminações nervosas livre Aa que ficam dentro da polpa, próximas aos odontoblastos que conduzem estímulos e é percebida a sensação dolorosa. 
Por que a dor piora quando em decúbito?
Aumento da pressão encefálica acarreta ao aumento da pressão dentro da câmara pulpar, causando o aumento da dor.
Testes clínicos
Teste de sensibilidade ao frio: sob isolamento relativo, com bolinha de algodão e gás refrigerante a -50 graus. Se a polpa estiver inflamada o paciente poderá sentir uma dor leve ou exacerbada. 
Teste de percussão: feito inicialmente com pressão digital em dentes contralaterais até o dente suspeito. Se necessário usar o espelho. A resposta da polpa inflamada poderá ser positiva ou negativa. 
Teste de palpação: feita com pressão digital na região mais apical do dente. Resultado na polpa inflamada negativo.
Teste de sensibilidade ao calor: cone de cuta percha aquecido. Geralmente apresenta-se positivo em casos de pulpite irreversível, aonde o frio pode causar alívio.
Lorem Krsna de Morais Sousa