Nefrolitíase

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Nefrolitíase
Etiologia
- 80% dos paciente apresentam cálculos de cálcio, a
maioria composto por oxalato de cálcio e menos
frequente de fosfato de cálcio (apatita), hidroxiapatita é
o mais comum
- Outros tipos: cálculo de ác úrico, estruvita (fosfato de
magnésio) e cálculos de cistina, podendo haver mais de
um tipo de cálculo
- A formação ocorre quando material solúvel
supersatura a urina e leva a formação de cristais. Além
da diminuição de inibidores �siológicos
- pH ácido: facilita a formação de cálculos de ácido úrico
e cistina
- pH alcalino: facilita a formação de apatita e estruvita
- O pH não in�uencia na formação de oxalato de cálcio
- Oxalato se aloja inicialmente no interstício medular
- Cristais de fosfato se formam no interstício e
posteriormente formam a placa de Randall
Inibidores �siológicos
- O principal é a água → diminui a concentração
- Citrato e magnésio: inibidores da nucleação do oxalato
de cálcio → o citrato se liga ao cálcio (formando citrato
de cálcio) e o magnésio também (formando o oxalato
de magnésio), ambos substâncias bastante solúveis.
- Pirofosfato inibidor �siológico de crescimento e
agregação dos cristais de cálcio
Clínica
- Fase assintomática: maior probabilidade de persistir
naqueles que nunca tiveram cólica renal
- Sintomática:
- Dor:
- normalmente se inicia com a passagem do cálculo
para o ureter. Sintoma mais comum com caráter
em cólica e pode variar quanto a intensidade, com
duração entre 20 a 60 min.
- O local da obstrução localiza o local da dor.
obstrução superior ou pelve → dor em �ancos;
obstrução ureteral → dor em testículo ou lábio
ipsilateral.
- Mudança de acordo com a migração do cálculo.
Não pode ser localizado apenas com os sintomas.
- Dor pode imitar um abdome agudo ou aneurisma
dissecante
- Hematúria: macroscópica ou microscópica
- a ausência não exclui nefrolitíase
- Outros sintomas: náuseas, vômitos, disúria e urgência
urinária → ocorre normalmente quando o cálculo está
no ureter distal
- Hidronefrose
Diagnóstico
- Exames laboratoriais:
- função renal
- sumário de urina
- Imagem
- TC sem contraste em baixas doses → exame
preferível pois detecta hidronefrose e maior
precisão de diagnóstico
- segunda opção: USG + RX → a USG
identi�ca a hidronefrose e a RX localiza o
cálculo (paciente s/ contraindicação a TC
devem ser submetidos após USG)
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- se cálculo identi�cado o tamanho e a localização são
usados para avaliar o possibilidade de passagem
espontânea
- Avaliação da composição:
- Cálculos de fosfato de amônio e magnésio são
menos densos que os de oxalato e fosfato de cálcio
- Cálculos de ác úrico tem menor densidade que os
de cálcio
- Cálculos grandes na pelve favorecem o de estruvita
- Nefrocalcinose → mais comum em fosfato de
cálcio
- Rim esponjoso medular bilaterais na junção
corticomedular → oxalato e fosfato de cálcio
- indinavir , atazanavir , xantina ou
dihidroxiadenina → são radiotransparentes
Manejo
- Internação para pacientes que não toleram medicação
oral/ dor ou febre incontroláveis
- Controle da dor:
- AINE como escolha inicial (Ibuprofeno) →
suspender 3 dias antes da litotripsia por ondas de
choque para ↓ risco de sangramento
- Opióides: paciente contraindicação de AINE
(comprometimento grave da função renal) e
refratários aos AINEs
- Passagem espontânea do cálculo
- < 5 mm, normalmente passam espontaneamente,
diminuindo a possibilidade progressivamente com o
aumento do diâmetro.
- > 10mm é improvável a passagem
- Terapia expulsiva
- alfabloqueadores, BCC e agentes osmóticos,
associado ou não a glicocorticóides
- 5-10mm → tto com alfabloqueadores (tansulosina
0,4 mg/dia) por 4 semanas
- Superioridade a terapia com alfabloqueadores a
BCC (nifedipina) → pode levar a efeitos colaterais
como hipotensão arterial
- Se não eliminar em até 4 semanas, obter novos
exames de imagem e encaminhar ao urologista para
intervenção
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- Hidratação: estudos sugerem que hidratação mínima é
tão ou mais e�caz! hidratação IV deve ser instituída
quando desidratação presente
- Tratar ITU quando associado a nefrolitíase
- Terapias para cálculos que não passam
- litotripsia por ondas de choque → não deve
ser indicada: cálculo > 20mm, cálculo
localizado no polo inferior do rim, cálculos
duros como o de cistina
- Ureteroscopia com litotripsia a laser (Taxa
mais alta de livre de cálculos) → método de
escolha quando alojado em ureter distal
- nefrolitotomia percutânea
- 1. Tamanho > 2 cm;
- 2. Cálculos coraliformes;
- 3. Localizados no polo renal inferior;
- 4. Refratários à LOCE.
- remoção laparoscópica de cálculos → mais raro
Complicações
- Obstrução renal persistente → levando a hidronefrose
e danos permanentes se não for tratada
- Infecção de urina próximo ao cálculo obstrutivo
(pielonefrite) (emergência urológica podendo levar a
sepse) → descompressão rápida por stent ureteral
(cateter duplo J) ou um tubo de nefrostomia
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- Cálculos em chifre-de-veado normalmente são
assintomáticos, mas podem causar IR ao longo dos
anos se estiverem presentes bilateralmente
Diagnósticos diferenciais
- carcinoma de células renais → hematúria e não leva a
formação de coágulos
- pielonefrite → semelhança dos sintomas
- Gravidez ectópica → pode ser esclarecida pela USG de
pelve
- Ruptura ou torção de cisto ovariano (dor em �ancos)
- Dismenorreia (começa antes ou imediatamente ao
início da menstruação) → diagnóstico de exclusão
- Aneurisma de aorta
- Obstrução intestinal aguda
- cólica biliar
- isquemia mesentérica aguda
- herpes zoster, dor em �ancos, mas normalmente é
acompanhada por erupção cutânea
Tratamento crônico
- Medidas gerais:
- 2-3 litros de água
- Cálculos de cálcio
- restrição do consumo de sal e proteínas de
origem animal → a menor ingestão de sal leva
à maior reabsorção renal de sódio e cálcio no
-
túbulo proximal. O de proteína leva a menor
metabolismo → menor formação de ácido
sulfúrico → ↓ liberação de H+ → ↓
tamponamento em partes pelos ossos e ↓
retirada de cálcio desse tecido
- Uso de diuréticos tiazídicos: menor absorção
de NaCl no túbulo distal e maior reabsorção
de Ca++. OBS: os diuréticos de alça fazem o
contrário → aumentando a carga de sódio
que chega aos túbulos distais.