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- Nefrolitíase Etiologia - 80% dos paciente apresentam cálculos de cálcio, a maioria composto por oxalato de cálcio e menos frequente de fosfato de cálcio (apatita), hidroxiapatita é o mais comum - Outros tipos: cálculo de ác úrico, estruvita (fosfato de magnésio) e cálculos de cistina, podendo haver mais de um tipo de cálculo - A formação ocorre quando material solúvel supersatura a urina e leva a formação de cristais. Além da diminuição de inibidores �siológicos - pH ácido: facilita a formação de cálculos de ácido úrico e cistina - pH alcalino: facilita a formação de apatita e estruvita - O pH não in�uencia na formação de oxalato de cálcio - Oxalato se aloja inicialmente no interstício medular - Cristais de fosfato se formam no interstício e posteriormente formam a placa de Randall Inibidores �siológicos - O principal é a água → diminui a concentração - Citrato e magnésio: inibidores da nucleação do oxalato de cálcio → o citrato se liga ao cálcio (formando citrato de cálcio) e o magnésio também (formando o oxalato de magnésio), ambos substâncias bastante solúveis. - Pirofosfato inibidor �siológico de crescimento e agregação dos cristais de cálcio Clínica - Fase assintomática: maior probabilidade de persistir naqueles que nunca tiveram cólica renal - Sintomática: - Dor: - normalmente se inicia com a passagem do cálculo para o ureter. Sintoma mais comum com caráter em cólica e pode variar quanto a intensidade, com duração entre 20 a 60 min. - O local da obstrução localiza o local da dor. obstrução superior ou pelve → dor em �ancos; obstrução ureteral → dor em testículo ou lábio ipsilateral. - Mudança de acordo com a migração do cálculo. Não pode ser localizado apenas com os sintomas. - Dor pode imitar um abdome agudo ou aneurisma dissecante - Hematúria: macroscópica ou microscópica - a ausência não exclui nefrolitíase - Outros sintomas: náuseas, vômitos, disúria e urgência urinária → ocorre normalmente quando o cálculo está no ureter distal - Hidronefrose Diagnóstico - Exames laboratoriais: - função renal - sumário de urina - Imagem - TC sem contraste em baixas doses → exame preferível pois detecta hidronefrose e maior precisão de diagnóstico - segunda opção: USG + RX → a USG identi�ca a hidronefrose e a RX localiza o cálculo (paciente s/ contraindicação a TC devem ser submetidos após USG) - - se cálculo identi�cado o tamanho e a localização são usados para avaliar o possibilidade de passagem espontânea - Avaliação da composição: - Cálculos de fosfato de amônio e magnésio são menos densos que os de oxalato e fosfato de cálcio - Cálculos de ác úrico tem menor densidade que os de cálcio - Cálculos grandes na pelve favorecem o de estruvita - Nefrocalcinose → mais comum em fosfato de cálcio - Rim esponjoso medular bilaterais na junção corticomedular → oxalato e fosfato de cálcio - indinavir , atazanavir , xantina ou dihidroxiadenina → são radiotransparentes Manejo - Internação para pacientes que não toleram medicação oral/ dor ou febre incontroláveis - Controle da dor: - AINE como escolha inicial (Ibuprofeno) → suspender 3 dias antes da litotripsia por ondas de choque para ↓ risco de sangramento - Opióides: paciente contraindicação de AINE (comprometimento grave da função renal) e refratários aos AINEs - Passagem espontânea do cálculo - < 5 mm, normalmente passam espontaneamente, diminuindo a possibilidade progressivamente com o aumento do diâmetro. - > 10mm é improvável a passagem - Terapia expulsiva - alfabloqueadores, BCC e agentes osmóticos, associado ou não a glicocorticóides - 5-10mm → tto com alfabloqueadores (tansulosina 0,4 mg/dia) por 4 semanas - Superioridade a terapia com alfabloqueadores a BCC (nifedipina) → pode levar a efeitos colaterais como hipotensão arterial - Se não eliminar em até 4 semanas, obter novos exames de imagem e encaminhar ao urologista para intervenção - - Hidratação: estudos sugerem que hidratação mínima é tão ou mais e�caz! hidratação IV deve ser instituída quando desidratação presente - Tratar ITU quando associado a nefrolitíase - Terapias para cálculos que não passam - litotripsia por ondas de choque → não deve ser indicada: cálculo > 20mm, cálculo localizado no polo inferior do rim, cálculos duros como o de cistina - Ureteroscopia com litotripsia a laser (Taxa mais alta de livre de cálculos) → método de escolha quando alojado em ureter distal - nefrolitotomia percutânea - 1. Tamanho > 2 cm; - 2. Cálculos coraliformes; - 3. Localizados no polo renal inferior; - 4. Refratários à LOCE. - remoção laparoscópica de cálculos → mais raro Complicações - Obstrução renal persistente → levando a hidronefrose e danos permanentes se não for tratada - Infecção de urina próximo ao cálculo obstrutivo (pielonefrite) (emergência urológica podendo levar a sepse) → descompressão rápida por stent ureteral (cateter duplo J) ou um tubo de nefrostomia - - Cálculos em chifre-de-veado normalmente são assintomáticos, mas podem causar IR ao longo dos anos se estiverem presentes bilateralmente Diagnósticos diferenciais - carcinoma de células renais → hematúria e não leva a formação de coágulos - pielonefrite → semelhança dos sintomas - Gravidez ectópica → pode ser esclarecida pela USG de pelve - Ruptura ou torção de cisto ovariano (dor em �ancos) - Dismenorreia (começa antes ou imediatamente ao início da menstruação) → diagnóstico de exclusão - Aneurisma de aorta - Obstrução intestinal aguda - cólica biliar - isquemia mesentérica aguda - herpes zoster, dor em �ancos, mas normalmente é acompanhada por erupção cutânea Tratamento crônico - Medidas gerais: - 2-3 litros de água - Cálculos de cálcio - restrição do consumo de sal e proteínas de origem animal → a menor ingestão de sal leva à maior reabsorção renal de sódio e cálcio no - túbulo proximal. O de proteína leva a menor metabolismo → menor formação de ácido sulfúrico → ↓ liberação de H+ → ↓ tamponamento em partes pelos ossos e ↓ retirada de cálcio desse tecido - Uso de diuréticos tiazídicos: menor absorção de NaCl no túbulo distal e maior reabsorção de Ca++. OBS: os diuréticos de alça fazem o contrário → aumentando a carga de sódio que chega aos túbulos distais.
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