Anatomia e Fisiologia do Intestino Grosso

Prévia do material em texto

Anatomia e Fisiologia do Intestino Grosso
Fernando Cordeiro
ANATOMIA
CÓLON
O intestino grosso é representado pelo ceco, cólon e reto, tendo em 
continuação o canal anal.
Embora pareça um órgão único, o cólon é embriologicamente dividido 
em duas partes: o cólon transverso e a porção próxima a ele, que são 
derivados do intestino médio e supridos pela artéria mesentérica superior, e 
a metade distal do cólon, que é derivada do intestino posterior e irrigada 
pela artéria mesentérica inferior. 1
Formado pelo ceco, ascendente, flexura hepática, transverso 
(comumentemente chamado de cólon direito até a metade proximal do 
transverso), flexura esplênica, descendente e sigmóide (chamado de cólon 
esquerdo, iniciando-se na metade distal do transverso) (figura 1), o cólon 
possui apêndices epiplóicos que são pequenas saliências de gordura, 
localizadas na borda antimesentérica. As três tênias (anterior ou libera, 
póstero-medial ou mesocólica e posterior ou omental) correspondem ao 
espessamento da musculatura longitudinal, têm início na base do apêndice 
vermiforme, seguem todo o cólon e confluem para formar a camada 
longitudinal muscular do reto.1,2
Fig.1: situação anatômica dos cólons.
 O cólon é revestido quase que completamente pela serosa sendo que à 
lateral direita do ascendente é denominada de goteira parietocólica direita e 
à lateral esquerda do descendente, goteira parietocólica esquerda. Dois 
pontos têm relevância cirúrgica, o primeiro localizado na transição do
ângulo esplênico e o cólon descendente, chamado de ponto avascular de 
Nuck e o segundo localizado na transição entre o descendente e o sigmóide, 
junto à crista ilíaca ântero-superior externa esquerda que é a fosseta 
intersigmoidiana, local em que o ureter cruza a artéria ilíaca esquerda. 
Segmentação
Ceco
O ceco se encontra na fossa ilíaca direita, proximalmente limitado 
pela válvula ileocecal (válvula de Bauhim), espessamento da camada 
muscular circular do íleo terminal, que consiste de dois lábios, superior e 
inferior, de forma semilunar com função anti-refluxo e apresenta ainda na 
sua parte mais baixa, o apêndice vermiforme, estrutura alongada situada 
cerca de 3 cm abaixo da válvula ileocecal e que pode se apresentar de 
maneira retrocecal (63%), pélvico (31%), subcecal (2,3%), pré-ileal (1%) e 
pós-ileal (0,4%).1,3
Ascendente
O cólon ascendente está localizado na transição do flanco direito e 
região lombar direita, estende-se do ceco à flexura hepática por cerca de 15 
cm. A porção posterior não conta com a serosa mas é separado da parede 
posterior do abdome por um tecido areolar frouxo (fáscia de Toldt).
Flexura hepática
A flexura hepática é a angulação medial do segmento distal do cólon 
ascendente com o proximal do cólon transverso, suspensa pelo ligamento 
frenocólico. Relaciona-se com o lobo direito do fígado, a vesícula biliar, o 
pólo superior do rim direito e a anteriormente à segunda porção do 
duodeno.
2
Transverso
O cólon transverso é o segmento mais longo do cólon (45 cm.), 
localiza-se no andar superior do abdome, imediatamente abaixo da grande 
curvatura gástrica, relacionando-se a esta pelo grande omento e através do 
seu mesocólon com o pâncreas e os grandes vasos. 
Flexura esplênica
A flexura esplênica, também suspensa pelo ligamento frenocólico, 
constitui a angulação formada pela porção caudal do cólon transverso e pela 
porção cranial do cólon descendente. Tem ângulo mais agudo, alto e 
profundo que a flexura hepática. Por vezes é firmemente fixada ao baço 
pelo ligamento lienocólico que, se tracionado bruscamente durante uma 
operação, pode determinar trauma esplênico. Também isento de peritônio 
na sua porção posterior, está em contato direto com o pólo superior do rim 
esquerdo.
Descendente
O cólon descendente tem cerca de 25 cm de extensão e se encontra 
em contato direto com o rim esquerdo e seu ureter, músculo psoas, 
quadrado lombar e transverso abdominal e assim como o segmento 
ascendente do cólon, é um segmento fixo e sem peritônio em sua face 
posterior.
Sigmóide
O último segmento do cólon é o sigmóide, que tem uma forma de 
“sigma”, com uma extensão que varia de 15 a 50 cm, usualmente com 
aproximadamente 40 cm, totalmente revestido pelo peritônio, com um 
meso bastante longo o que lhe confere sua mobilidade e relacionando-se 
com as alças de delgado, ureter esquerdo e os órgãos pélvicos. 1,3
3
Camadas Parietais
Serosa
Reveste o cólon do ceco ao reto, apresentando pequenas saculações 
peritoneais e ricas em tecido adiposo, designadas “apêndices epiplóicos”. No 
cólon ascendente, a serosa reveste as partes anterior, lateral e medial. A 
porção lateral em contato com a parede é denominada goteira parietocólica 
direita, esta avascular. Medialmente, continua-se com o meso. No ângulo 
hepático, está em contato com o lobo direito do fígado e parcialmente 
recoberto por este. 
No transverso, a serosa reveste o cólon em toda a sua extensão e 
está em contato com o omento maior. No ângulo esplênico surge o 
ligamento denominado frenocólico, que serve de sustentação para o baço. 
No descendente, o peritônio recobre as partes anterior, lateral e 
medial. Nesta, continua-se com o meso e, lateralmente, forma a goteira 
parietocólica esquerda, ponto importante na liberação do cólon esquerdo e 
ângulo esplênico. É a zona avascular (ponto avascular de Nuck).
O sigmóide tem uma parte fixa (segmento ilíaco) e outra móvel 
(segmento pélvico). A parte fixa ou superior é a continuação do cólon 
descendente, apresentando as mesmas características deste. A parte móvel 
ou inferior tem uma grande mobilidade devido à longa extensão de seu 
meso. Considera-se arbitrariamente o ponto de transição entre o cólon 
descendente e o sigmóide como sendo a crista ilíaca ântero-superior 
externa esquerda. Um ponto importante de referencia para o cirurgião é a 
fosseta intersigmoidiana, local em que o ureter cruza a artéria ilíaca.
O reto, no seu terço superior, é totalmente revestido de serosa. No 
terço médio, é revestido somente na face anterior, enquanto o terço 
inferior, que se situa abaixo da reflexão peritonial, totalmente desprovido 
de serosa, assim como o canal anal.
Muscular
Nos cólons, esta estrutura é de natureza lisa, longitudinal na sua porção 
externa e circular na interna. A camada externa se dispõe em forma de 
4
tênias que são de três tipos: anterior, livre, póstero-medial e póstero-
lateral. Esta disposição cria pontos de fraqueza o que permite a formação 
dos divertículos. No reto, como a musculatura longitudinal reveste todas as 
paredes, desaparecem as tênias e portanto não encontramos a presença de 
divertículos.
Submucosa
Apresenta-se unida superiormente à muscularis mucosae 
inferiormente à musculatura circular, sendo percorrida por vasos linfáticos. 
À medida que se aproxima do canal anal, vai se tornando flácida, onde se 
situam os plexos hemorroidários, que se dilatam, formando verdadeiras 
varizes, quando existe a doença hemorroidária. Esse espaço é denominado 
“espaço submucoso”, onde se injetam as substâncias esclerosantes para o 
tratamento das hemorróidas internas.
Mucosa
Formada por epitélio cilíndrico mucoprodutor, sustentado por um 
tecido conjuntivo da lâmina própria que é rico em vasos linfáticos, fibras 
nervosas e infiltrados linfoistiocitários.
É mais achatada do que a do intestino delgado, devido ao fato de as 
vilosidadesserem mais profundas. Na altura do anel anorretal o epitélio 
cilíndrico começa a se transformar em epitélio cúbico, e na altura da linha 
pectínea esse epitélio começa a apresentar características de epitélio 
escamoso, ponto em que o denominamos de transição, importante no 
estudo das enfermidades neoplásicas locais. 2
Vascularização
Arterial
A origem embriológica do intestino grosso reflete-se na distribuição 
arterial. A porção direita é irrigada pela artéria mesentérica superior através 
de seus ramos ileocecocólico, cólica direita e cólica média, enquanto o cólon 
5
esquerdo é irrigado pela artéria mesentérica inferior, que se origina cerca 
de 3 a 4 cm acima da bifurcação da aorta (3ª vértebra lombar), através das 
artérias cólica esquerda, sigmoidianas e retal superior. 
A artéria cólica média emerge da artéria mesentérica superior, ao 
nível da borda inferior do pâncreas, passando para o lado direito do 
mesocólon transverso, e depois se divide em dois ramos: o direito, que se 
anastomosa com o ascendente da cólica direita, e o esquerdo, que se 
anastomosa com o ramo ascendente da cólica esquerda. 
A artéria cólica esquerda divide-se em um ramo ascendente e outro 
descendente, o primeiro dirige-se ao ângulo esplênico e o descendente se 
anastomosa com a primeira sigmoidiana.
A artéria mesentérica inferior, após a saída da artéria cólica 
esquerda, desce verticalmente em situação retroperitonial, cruzando a 
artéria e a veia ilíaca esquerda, emitindo as artérias sigmoidianas em 
número variável de dois a seis. O conhecimento das possibilidades de 
distribuição e arranjo das artérias cólica esquerda e sigmoidiana é 
importante nas operações de abaixamento do cólon, pois a ligadura da 
artéria cólica esquerda obriga o abaixamento do ângulo esplênico ou 
transverso. (figura 2).
Fig.2: irrigação arterial do cólon e reto.
Estes ramos principais se dividem para formar uma rede arterial 
interligada que chega à parede colônica pelo bordo mesocólico, artérias 
marginais de Drummond. A comunicação entre a artéria cólica média (ramo 
6
da artéria mesentérica superior) e a artéria cólica esquerda (ramo da artéria 
mesentérica inferior) recebe o nome de arcada de Riolan. (figura 3)
Fig.3: arcada de Riolan.
No suprimento arterial verificam-se pontos de descontinuidade das 
artérias marginais que podem ser sede de isquemia. São eles o ponto crítico 
de Griffith (flexura esplênica) e o de Sudeck (entre a sigmoidéia inferior e a 
retal superior). 1,2
A artéria retal superior é continuação da mesentérica inferior. Depois 
de emitir ramos retossigmoidianos, bifurca-se na porção do reto em dois 
ramos laterais, os quais descem de cada lado do reto, emitindo pequenos 
ramos até o nível da reflexão peritonial. Esses ramos penetram na camada 
muscular e atingem a submucosa, de onde, como vasos retos, descem até 
as colunas retais, ao nível da linha pectínea, terminando sob a forma de 
plexos capilares. A artéria retal superior direita divide-se em dois ramos que 
descem ao nível das faces posterior e anterior do reto, enquanto o ramo 
esquerdo continua sem se dividir até o nível da face lateral esquerda do 
reto.
Como a veia retal superior acompanha a artéria, este arranjo seria 
responsável pela distribuição das hemorróidas internas. A relação da artéria 
retal superior com o ureter é importante. Devido ao desvio do seu tronco 
para a esquerda, passa próxima ao ureter e vasos espermáticos esquerdos, 
7
que correm o risco de serem lesados durante a ligadura do tronco da artéria 
mesentérica inferior e da artéria retal superior.
Os ramos da artéria retal superior anastomosam-se com os da retal 
média, inferior e sacral média, que irrigam o reto inferior e o ânus. A artéria 
retal média origina-se do ramo anterior da artéria ilíaca interna e 
ocasionalmente da artéria vesical e chega ao reto, onde se anastomosa com 
os ramos das artérias retais superior e inferior. A artéria retal inferior deriva 
diretamente da ilíaca através de seu ramo pudendo. As artérias atravessam 
a fossa obturadora e se dividem em dois a quatro ramos terminais, que se 
dirigem medialmente para alcançar os músculos esfincterianos, tecido 
submucoso e subcutâneo do canal anal. (figura 4).
Fig.4: circulação arterial do anorreto.
A artéria sacral média é vaso único que se origina na face posterior 
da aorta, estendendo-se até a ponta do cóccix. A lesão desta artéria 
durante a operação do reto é causa de hemorragia grave.
Venosa
As veias acompanham as artérias quanto à sua origem, número e 
distribuição, recebendo também a mesma nomenclatura. Exceção é 
apresentada pela veia mesentérica superior, que recebe a gastroepiplóica 
antes de entrar na veia porta.
As outras tributárias da mesentérica superior, isto é, pancreática, 
jejunais, ileais, ileocecocólica, veias cólica direita e média, correspondem 
exatamente aos ramos arteriais.
8
A veia mesentérica superior se inicia ao nível do íleo terminal, tem 
trajeto obliquo para cima na raiz do mesentério e situa-se à direita e em 
frente da artéria correspondente. Ambos os vasos descrevem uma curva 
com convexidade para a esquerda, cruzando a terceira porção do duodeno.
A veia mesentérica inferior começa como continuação da veia retal 
superior, que drena o sangue do reto e porção superior do canal anal. Tem 
trajeto ascendente, recebendo os ramos retossigmoidianos, sigmoidianos, 
cólica esquerda e seguindo de perto as respectivas artérias.
Ao nível da origem da artéria cólica esquerda, a veia correspondente 
tem trajeto próprio, sentido cranial atrás do peritônio, sobre o músculo 
psoas, em direção ao lado esquerdo da quarta porção do duodeno. Continua 
atrás do corpo do pâncreas, penetrando na veia esplênica a cerca de 3 a 4 
cm da união desta com a veia mesentérica superior, isto é, tronco porta. A 
veia mesentérica inferior pode também desembocar diretamente na veia 
mesentérica superior ou ao nível da junção das veias esplênica e 
mesentérica superior. 
As veias do reto compreendem a retal superior, que drena na 
mesentérica inferior e sistema porta, e as veias retais média e inferior, que 
alcançam a circulação geral através das veias ilíacas internas.
Linfática
A drenagem linfática do cólon acompanha a irrigação arterial principal 
e envolve uma rede de nódulos linfáticos, divididos em intrínsecos e 
extrínsecos, estes distribuídos em quatro grupos de acordo com a 
proximidade do cólon.
Os intrínsecos ficam na parede do cólon, sendo que os da mucosa 
drenam da lâmina própria para a submucosa, muscular e serosa.
Os extrínsecos epicólicos localizam-se na parede acima da serosa, os 
paracólicos nas arcadas marginais, os intermediários acompanham os vasos 
principais das mesentéricas e são o meio pelo qual a célula cancerosa da 
mucosa pode propagar-se (metástases). (figura 5)
9
Fig.5: drenagem linfática do cólon.
Em relação ao reto e canal anal, a drenagem é feito por três 
pedículos: a.superior, que acompanha a artéria retal superior, artéria 
mesentérica inferior, que por sua vez é ramo da aorta e que acompanha 
exatamente a artéria retal superior; b.médio, que acompanha a artéria retal 
média, indo localizar-se na asa do sacro em um só gânglio, chamado de 
gânglio de Quenu, geralmente no ponto em que a retal média se origina na 
ilíaca interna (figura 6); c.inferior, que acompanha a artéria retal inferior, 
que normalmente drena para a região inguinal.(figura 7) 2
Fig.6: linfáticos do reto– representação esquemática da drenagem linfática 
e dos gânglios das artérias retais média e superior e da artéria mesentérica 
inferior.
10
Fig.7: linfáticos do canal anal – representação esquemática da drenagem 
linfática.
Inervação
A inervação do cólon, reto e canal anal segue a origem embriológica. 
Considerando-se a divisão anatômica do reto e canal anal, tendo como 
ponto de divisão (limite) a linha pectínea, veremos que a porção 
endodérmica (cólons e reto) recebe inervação autônoma (vegetativa), 
enquanto a porção ectodérmica (canal anal) recebe inervação cerebrospinal 
(sensitiva).
A inervação autônoma dos cólons e reto é feita pelo simpático e 
parassimpático.
Consideramos como inervação intrínseca as formações neuronais que 
se situam na camada submucosa (plexo de Meissner) e aquelas que se 
situam entre a camada muscular longitudinal e circular (plexo de 
Auerbach). A inervação intrínseca apresenta uma independência da 
inervação extrínseca, uma vez que, quando seccionamos o vago, a fisiologia 
intestinal se mantém. Por outro lado, a ausência ou destruição desses 
plexos causa sérios distúrbios na motilidade colorretal, uma vez que 
desaparecem os estímulos responsáveis pela contratilidade da musculatura 
lisa (megacólon congênito e megacólon adquirido). 
11
A inervação extrínseca é representada pelo simpático e 
parassimpático.
A inervação parassimpática é representada por uma porção 
craniossacral, através do 10º par craniano (nervo pneumogástrico ou vago) 
e uma porção caudal através de S2,S3 e S4. Até metade do cólon 
transverso e algumas vezes até o ângulo esplênico a inervação é vagal. No 
cólon descendente, sigmóide e reto, a inervação é feita por S2,S3 e S4.
As fibras parassimpáticas são pré-ganglionares em toda parte 
extrínseca, indo estabelecer sinapses no plexo submucoso (Meissner) e 
mioentérico (Auerbach).
A inervação simpática é medular, indo de T5 a L2. Os neurônios pré-
ganglionares simpáticos estão situados na coluna lateral da medula. A fibra 
pré-ganglionar alcança o tronco simpático pelos ramos comunicantes 
brancos, que chegam aos gânglios pré-vertebrais (celíaco, mesentéricos 
superior e inferior através dos nervos esplâncnicos), onde fazem sinapse 
com os neurônios pós-ganglionares. A união de fibras gânglio celíaco e 
mesentérico superior formam o plexo mesentérico superior. Entre o gânglio 
mesentérico superior e o inferior existe uma cadeia ganglionar denominada 
intermesentérico. O plexo mesentérico inferior é representado por um 
gânglio situado na origem da mesentérica inferior e fibras da cadeia 
ganglionar intermesentérica. Ao nível da bifurcação da aorta, encontramos 
gânglios e fibras nervosas do plexo hipogástrico superior. Este plexo 
subdivide-se em duas cadeias laterais, acompanhando as porções laterais 
do reto até o seu final, constituindo o plexo hipogástrico inferior. A 
inervação do canal anal é cérebroespinal, representada pelo nervo pudendo, 
que se origina do plexo sacral, indo inervar toda a margem do canal anal e 
o esfíncter externo (nervos hemorroidários). O pudendo emite ramos para a 
bexiga, o que explica a retenção urinária nos pós-operatórios da 
hemorroidectomia. 2, 
RETO
Os conhecimentos sobre a anatomia da região anorretal e sobre o 
mecanismo da continência e da evacuação são imprescindíveis para o 
12
diagnóstico diferencial das diversas doenças proctológicas, bem como na 
decisão do melhor método terapêutico a ser empregado.
 
Segmentação
Reto
O reto constitui a parte terminal do tubo digestivo. Do ponto de vista 
cirúrgico, considera-se o reto começando no nível do promontório sacral e 
continuando no sentido caudal, acompanhando a curvatura do sacro e do 
cóccix, em uma extensão de 12 a 15 cm, aproximadamente, e termina no 
nível dos músculos elevadores do ânus, onde se inicia o canal anal. Sua 
porção distal está fixada ao cóccix e é denominada ampola retal. Esse 
segmento tem a capacidade de dilatar-se e armazenar as fezes até a 
evacuação. (figura 8)
Fig.8: região anorretal – separando o reto do canal anal.
A mucosa da parede da ampola retal contém receptores nervosos 
intramurais sensíveis à distensão. O preenchimento dessa ampola com 
conteúdo intestinal provoca sua dilatação, estimulando os receptores que 
conduzem essa informação, via parassimpático, ao sistema nervoso central, 
com identificação do grau de necessidade evacuatória. Com a dilatação 
progressiva da ampola retal, ocorre a contração voluntária, reflexa, do 
músculo esfíncter externo do anus e o relaxamento simultâneo do músculo 
13
puborretal e do esfíncter anal interno que possibilitam o contrôle do ato 
evacuatório.
Na sua porção caudal final, transição para o canal anal, encontra-se o 
Anel anorretal, discreto relevo contrátil que corresponde ao bordo superior 
da musculatura anal, coincidente com o exterior, determinado pelo músculo 
elevado do ânus e pela inserção do puborretal. 4
CANAL ANAL
O canal anal tem, aproximadamente, 4 cm de extensão, se 
considerarmos como limite superior o anel anorretal, e como limite inferior 
a linha anocutânea, co papel fundamental na função evacuatória do 
conteúdo fecal, bem como na retenção de gases e fezes. (figura 9)
Fig.9: canal anal – evidenciando linha anorretal, linha pectínea e anoderma.
Canal Anal
Está dividido em três áreas funcionais distintas: a. terço superior, 
entre a linha pectínea e alinha anorretal, revestido por mucosa que não 
difere histologicamente da retal. Este segmento apresenta receptores 
intramurais que possibilitam a identificação do estado do conteúdo intestinal 
e são parte importante do sistema fisiológico informativo que, a partir do 
sistema nervoso central, permite a evacuação voluntária; b. terço médio, 
extensão de poucos milímetros, sendo a zona de transição entre o epitélio 
cilíndrico da mucosa retal e o epitélio pavimentoso estratificado do 
anoderma que reveste a sua porção caudal. Nessa área de transição 
situam-se as papilas anais que dão continuidade às colunas de Morgagni e 
14
as criptas anais, semelhantes a bolsas que contêm os orifícios de drenagem 
das glândulas anais (Glândulas de Chiari). Essas estruturas formam um 
conjunto anatômico ondulado denominado linha pectínea ou denteada; c. 
terço inferior, também denominado anoderma, situado logo abaixo da linha 
pectínea e revestido por epitélio pavimentoso estratificado não-
queratinizado. Apresenta intensa sensibilidade, servindo de transmissor dos 
estímulos dolorosos até o sistema nervoso central. Sua porção distal, a 
linha anocutânea, separa o anoderma da pele perianal. 5
Aparelho esfincteriano
É formado por uma série de estruturas que têm a função de 
continência para gases e fezes, em formato de um anel muscular.
Esfíncter anal interno
Formado por fibras musculares lisas, continuação caudal da camada 
muscular lisa da parede do reto e localizado, em forma de anel, no canal 
anal. (figura 10)
Fig.10: esfíncter anal interno – continuação da camada de musculatura 
circular retal.
É de contração involuntária e sua função na continência é de manter 
o ânus fechado, ficando em contração permanente, relaxando somente, 
antes e durante o ato evacuatório, para possibilitar a abertura do ânus. O 
fechamento anal é auxiliado também pelo corpo cavernoso retal.
15
Esfíncter anal externo
Suas fibras sãoformadas por musculatura estriada, em continuação 
dos músculos elevadores do ânus, e, morfologicamente, constituído de três 
segmentos: profundo, superficial e subcutâneo. (figura 11)
Fig.11: esfíncter anal externo – segmentação profunda, superficial e 
subcutânea. 
Apresenta contração voluntária e os três segmentos atuam como uma 
única unidade funcional. Sua importância na continência anorretal consiste, 
sobretudo, nessa ação voluntária pois, estando o esfíncter anal interno já 
relaxado, a onda peristáltica do cólon pode ser interceptada pela contração 
do esfíncter anal externo e assim retardando a evacuação por um curto 
período.
Músculos elevadores do ânus
Envolvem toda a circunferência da ampola do reto e parte do canal 
anal, fazendo parte da musculatura pélvica, constituída pelos músculos 
puborretal, pubococcígeo e isqueococcígeo. (figura 12).
Fig.12: músculos elevadores do anus – evidencia também os músculos 
puborretais.
16
O músculo puborretal é formado por fibras de musculatura estriada, 
fixa-se nos lados do púbis, segue em direção a ampola retal, envolvendo o 
reto em sua parte posterior, à altura da linha anorretal (porção cranial do 
canal anal), formando uma angulação de 90º. Tem grande importância na 
continência anorretal, pois, com a sua contração, impede a entrada das 
fezes no canal anal. (figura 13)
Fig.13: músculo puborretal – fixação no púbis e cóccix e seu envolvimento 
com o anorreto.
 Corpo cavernoso
É constituído por uma rede de vasos arterio-venosos de paredes 
finas, chamada de plexo hemorroidário, localizado na submucosa do canal 
anal, entre a linha anorretal e alinha pectínea.
Esse plexo, repleto de sangue oxigenado oriundo dos ramos terminais 
da artéria retal superior, localiza-se com freqüência, nas regiões anterior 
direita, posterior direita e lateral esquerda.
Do corpo cavernoso, o sangue arterial circula em direção às veias 
retal média e superior e as alterações nessa circulação têm importância na 
etiopatogenia da doença hemorroidária. (figura 14)
17
Fig.14: corpo cavernoso – submucosa do canal anal e o espaço vascular do 
corpo cavernoso, sob pressão aumentada e diminuída, contribuindo para a 
continência.
É sustentado pelo músculo do canal anal, continuação do esfíncter 
anal interno, formando uma unidade funcional, que fecha o ânus, 
contribuindo para a continência.
Os órgãos de continência anorretal formam um complexo sistema de 
funções autônomas, sensoriais e motoras que possibilita a evacuação 
voluntária, a distinção de conteúdo intestinal e o fechamento do ânus. 5
Espaços celulares anorretais
O reto extraperitoneal e o canal anal apresentam espaços anatômicos 
que, por serem sede de infecções, com certa freqüência conduzem à 
formação de abscessos.
Devem ser conhecidos com detalhes pelo cirurgião, não só para sua 
drenagem, como também para o tratamento das fístulas que surgirem. São 
denominados: submucoso, perianal, isquiorretal, pelvirretal e retrorretal. 
(figura 15)
18
Fig.15: espaços anorretais – 1, pelvirretal. 2, perianal. 3, isquiorretal. 4, 
submucoso.
Submucoso
À medida que a submucosa vai se aproximando da linha pectínea, ela 
passa de a ter um espaço não mais virtual mas real, ou seja, se torna 
frouxa e neste local encontram-se os plexos hemorroidários. Quando por 
infecção das criptas há o aparecimento de secreção purulenta, deparamo-
nos, neste espaço, com um abscesso submucoso.
Este espaço é delimitado inferiormente pelo feixe medial da 
musculatura lisa longitudinal, que se vai inserir na linha branca de Hilton. 
Superiormente, continua com o plexo hemorroidário. Lateralmente, tem 
como limite o esfíncter interno e medialmente, a mucosa.
O espaço submucoso corresponderia na realidade ao espaço 
interesfincteriano situado entre os músculos esfíncter interno e esfíncter 
externo, que seria uma continuidade do espaço perianal, estabelecendo 
uma continuidade com a mucosa submucosa.
Perianal
O espaço perianal tem como limite inferior a epiderme (pele), como 
limite superior o feixe lateral da musculatura lisa longitudinal, como limite 
medial o feixe medial da musculatura lisa longitudinal e o esfíncter externo, 
e, lateralmente, quase não tem limite, comunicando-se com o tecido 
adiposo do espaço isquiorretal.
Isquiorretal
Tem como limite inferior o feixe lateral da musculatura lisa 
longitudinal do reto, como limite medial a fibra longitudinal, porção 
profunda do esfíncter externo e esfíncter interno, superiormente é limitado 
pelo elevador do ânus e, lateralmente pela camada de tecido adiposo, indo 
até a borda das nádegas.
19
Pelvirretal
Limita-se inferiormente pelo elevador do ânus, superiormente pela 
reflexão peritoneal, medialmente pela musculatura lisa longitudinal do reto 
e musculatura circular e, lateralmente, também pelo elevador do ânus.
Retrorretal
A fáscia, que reveste a pelve, é uma continuação da fáscia 
transversal. Esta fáscia envolve o reto, anteriormente, criando um ponto 
importante de clivagem entre o reto e a próstata, que recebe a 
denominação de aponeurose de Denovillier. Lateralmente forma os 
ligamentos laterais (importante meio de sustentação do reto) e 
posteriormente reveste o sacro, recebendo o nome de aponeurose de 
Waldeyer. Entre a parede do reto e a concavidade sacra, situa-se o espaço 
retrorretal.
A porcentagem de formação de abscessos nesse espaço é 
insignificante e, quando isto ocorre, o prognóstico é sombrio devido a 
possibilidade de instalação de quadro séptico, uma vez que ele é rico em 
tecido linfático e grande vascularização.
Os espaços pelvirretal e retrorretal são também denominados 
supradiafragmáticos, por estarem acima dos elevadores do ânus, enquanto 
os espaços perianal e isquiorretal são denominados infradiafragmáticos, por 
estarem situados abaixo dos elevadores do ânus.
 
FISIOLOGIA
As principais funções do cólon são: absorver água e eletrólitos 
presentes no quimo que entra pelo íleo e estocar o material fecal, 
determinando a freqüência, a consistência e o volume das evacuações. Em 
24 horas, o cólon de uma pessoa sadia absorve cerca de 1300 ml dos 1500 
ml de quimo líquido, além de sódio e potássio. As bactérias presentes 
fermentam os carboidratos complexos e produzem ácidos graxos de cadeia 
curta, além de constituírem cerca de 30 a 40% do bolo fecal. Para que 
20
todos os processos digestivos e absortivos ocorram, é necessário que o 
material fecal seja impulsionado lentamente.
A motilidade colônica adequada é controlada pelo sistema nervoso, 
intrínseco e extrínseco, e pela ação de vários hormônios que também agem 
estimulando-a (gastrina, colecistoquinina, substância P, encefalinas) ou 
inibindo-as (glucagon, peptídeo vasoativo intestinal e secretina). A agitação 
e mistura freqüentes permitem que todo o material seja exposto 
uniformemente à superfície mucosa para haver absorção ideal. 
Completado o processo, o conteúdo colônico a ser exonerado fica 
armazenado no sigmóide e no reto, sob a ação do controle voluntário da 
defecação.
O tempo de transito orocecal é de aproximadamente 6 horas e o 
trânsito através de todo o intestino grosso leva em média 36 horas.
A atividade motora intestinal é constituída de movimentos intestinais 
não-propulsivos (movimentos haustrais e movimentos segmentares) e 
propulsivos (propulsões haustrais e peristase ou movimentos em massa). 1
O peristaltismono cólon é lento; entretanto, após as refeições, por 
ação reflexa ou hormonal, apresenta movimentos rápidos denominados 
“peristaltismo em massa”, cuja finalidade é conduzir as fezes para sua 
eliminação através do reto. (figura 16)
Fig.16: peristalse de massa no cólon transverso.
Quando o reto é distendido pelo conteúdo fecal, aparece a sensação 
de cólica abdominal pela contração da musculatura abdominal; o esfíncter 
interno, que normalmente se mantém contraído, relaxa-se, permitindo a 
21
entrada de fezes e gases no canal anal. Uma vez atingido o canal anal, os 
receptores sensoriais da mucosa escamosa, por meio de mecanismos 
voluntários, possibilitam ou não a evacuação pela contração do esfíncter 
externo, com conseqüente abertura ou fechamento do ânus. 2
As fases de continência e de esvaziamento anorretal resultam da 
cooperação entre os nervos reflexos involuntários e os motores voluntários. 
Todas as estruturas dos órgãos de continência estão ligadas umas às outras 
pelo sistema nervoso anorretal, sob o controle do sistema nervoso central e 
do sistema vegetativo.
O mecanismo voluntário da evacuação depende do encéfalo, 
enquanto as capacidades de reação aos estímulos sensitivos e motores são 
coordenadas pela medula espinhal.
Esse controle da continência anorretal é realizado pelos nervos 
simpático e parassimpático, semelhante ao dos outros órgãos do sistema 
digestório. O parassimpático tem uma ação de relaxamento e o simpático 
exerce uma ação de contração sobre a musculatura anorretal. Impulsos 
motores passam pelo nervo pudendo até os músculos esfíncter anal externo 
e puborretal, permitindo seu relaxamento voluntário. (figura 17) 5,6
Fig.17: angulação produzida pela contração e relaxamento do músculo 
puborretal.
A produção de muco é outra função preponderante do cólon, através 
de suas células caliciformes. Normalmente o muco não é visível durante a 
eliminação de fezes, mas pode ocorrer de maneira significativa em 
determinadas enfermidades quando se torna espesso e visível. Os gases do 
cólon são componentes importantes do conteúdo fecal, sendo que uma 
parte corresponde a gases deglutidos e o restante formado no próprio 
cólon.
22
A quantidade de gases expelidos (flatus) em 24 h pode chegar até a 
500 ml e as dietas ricas em feijão, couve-flor, cebola, repolho, batata-doce 
e carne de porco aumentam consideravelmente a quantidade de gases. 2,6,7
Referencias bibliográficas
1. JOVILIANO,O.F.D. Anatomofisiologia Anorretal e Anatomofisiologia do 
Cólon. In: ROCHA,J.J.R. Coloproctologia – Princípios e Práticas. 
1.ed.São Paulo: ATHENEU, 2005. Cap.1 e 2, p.1-13.
2. SOUZA,V.C.T., DANGELO,J.G. Anatomia e Fisiologia. In: 
SOUZA,V.C.T. Coloproctologia. 4.ed.Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. 
Cap.1, p.1-18.
3. GOLIGHER,J.C.; DUTHIE, H.L. Surgical anatomy and physiology of 
the colon, rectum and anus. In: GOLIGHER,J.C. Surgery of the Anus, 
Rectum and Colon. 4.ed.London: BAILLIÉRE TINDALL, 1980. Cap.1, 
p.1-47.
4. CZERNIUK,E. Anatomía del Conducto Anal. In: HEQUERA,J.A.; 
DEZANZO,V. Enfermedades Quirúrgicas de la Región Anal. 
1.ed.Buenos Aires: AKADIA, 2000, Cap.4, p.19-42.
5. QUILICI,F.A. Anatomofisiologia anorretal. In: QUILICI,F.A.; REIS 
NETO,J.A.; CORDEIRO,F.; REIS JR.,J.A.; CIQUINI,S. Atlas de 
Proctologia – do Diagnóstico ao Tratamento. 1.ed.São Paulo: LEMOS, 
2000, Cap.2, p.41-48. 
6. SHAFIK,A. Surgical Anatomy of the Anal Canal. In: REIS NETO,J.A. et 
al. New Trends in Coloproctology.1.ed.Rio de Janeiro: REVINTER, 
2000. Cap.1, p.3-19.
7. HILL,J., IRVING,M.H. Anatomy and physiology of the colon, rectum, 
and anus. In: JONES,D.J. ABC of colorectal diseases. 2.ed.Bristol: 
BMJ Books, 1999. Cap.1, p.1-3.
23