Bacteriologia e Uso Racional de Antibióticos

Prévia do material em texto

Thais Alves Fagundes 
BACTERIOLOGIA E USO RACIONAL DE ATB 
BACTERIOLOGIA 
BACTÉRIAS 
• Microrganismos procariontes, unicelulares (reproduzem-se por fissão binária). 
• Agrupam-se em colônias. 
• Podem causar infecção, a depender: 
o Número de microrganismos a que o indivíduo é exposto. 
o Virulência. 
 CLASSIFICAÇÃO DAS BACTÉRIAS 
Classificação é feita por: 
• Coloração: gram positivas e gram negativas. 
• Morfologia: cocos, bacilos, vibriões e espiroquetas. 
• Metabolismo: aerobiose e anaerobiose. 
o Também pode usar as três classificações ao mesmo tempo. 
COLORAÇÃO 
• Gram: 
o Hans Gram: bacteriólogo dinamarquês. 
o Mais tradicional 
• Gram positivo 
o Parede de peptídeo glicano espessa. 
o Quando lavadas, retém o corante – roxas. 
• Gram negativo: 
o Parede de peptídeo glicano menos espessa. 
o Quando lavadas, não retém o corante – vermelho. 
MORFOLOGIA 
• Esféricas ou ovaladas: cocos 
o Stafilococcus: cocos que se agrupam em cachos 
o Streptococcus: cocos que se agrupam em cadeias 
o Diplococos: cocos aos pares. 
• Bastão: bacilos 
• Espirais: espiroquetas (treponema pallidum, leptospira) 
• Vírgula: vibriões (vibrião colérico) 
Thais Alves Fagundes 
METABOLISMO 
• Aeróbias 
• Anaeróbias facultativas 
• Anaeróbias estritas 
 CLASSIFICAÇÃO 
Aeróbios cocos Gram + 
• Staphylococcus 
• Streptococcus 
• Enterococcus 
Staphylococcus: 
• S. aureus: 
o Colonizante de 30% população. 
o Infecções de pele benignas (foliculite, furunculose). 
o Pode causar doenças graves na pele e em outros locais (erisipela, abscessos profundos, osteomielite, 
PNM, endocardite). 
o Produção de toxinas (SSSS, STS): 
▪ São muito virulentas (inóculo pequeno pode causar infecções graves). 
▪ Acontece na síndrome do choque staphylococcus. 
 
• Stafilococcus coagulase negativo (epidermidis, haemolyticus, saprophyticus): 
o Reagem negativamente na prova da coagulase, o que explica seu nome. 
o Principais colonizantes de pele e mucosas. 
o Menos fatores de virulência. 
o Diante de fatores predisponentes podem causar infecção (bacteremias, infecções de próteses 
ortopédicas, infecções relacionadas a cateter, endocardite, infecções síndrome cirúrgico - ISC). 
o Habilidade para formar biofilmes: 
▪ Adesão ao material (prótese, cateter). 
▪ Difícil erradicação. 
• ATB não é capaz de retirar a bactéria. 
• Necessitando realizar a retirada do material de adesão. 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
Streptococcus: 
• S. pneumoniae (Pneumococo) 
o Principal causador de pneumonia (PNM), além de meningite, sinusite, otite média aguda - OMA. 
o Colonizante da nasofaringe de crianças e adultos. 
o Causa infecção quando ocorre um desequilíbrio. 
 
• α hemolítico: S. viridans (Mitis, Salivarius, Mutans e Sanguinis). 
o Presentes na cavidade oral. 
o Baixa virulência. 
o Diante de um fator predisponente pode causar infecção (prótese valvar causando endocardite). 
o Causa endocardite, especialmente em pacientes com doença cardíaca prévia. 
 
• β hemolitico: 
o S. pyogenes - Grupo A: 
▪ Causador de faringoamigdalite e infecções de pele. 
▪ Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica. 
▪ Febre reumática. 
o S. agalactiae - Grupo B: 
▪ Febre puerperal e sepse neonatal. 
▪ Pode ser um dos principais causadores de meningite do período neonatal, relacionado a 
infecção durante a passagem pelo canal de parto. 
• Redução de morbimortalidade e infecção do recém-nascido com quimioprofilaxia. 
• Gestante com exame positivo no pré-natal deve realizar quimioprofilaxia. 
• Prevenir sepse neonatal. 
 
Enterococcus: 
• Antigo Streptococcus faecalis. 
• 1984: tornou-se um gênero a parte. 
• Colonizantes do trato gastrointestinal. 
• Duas espécies principais: 
o E. faecium: mais frequente ser VRE 
o E. faecalis 
• Causadores de bacteremia, infecção urinária e endocardite 
Thais Alves Fagundes 
Bastonetes Gram+ 
Aeróbios: 
• Listeria: 
o Causa de meningite especialmente em idosos. 
▪ Importante pensar na Listeria como causadora de meningite. 
▪ Suspeitada se análise do líquor determinar a presença de bastonetes gram positivos. 
o Pode ser causador de meningite no período neonatal. 
• Corynebacterium: 
o Causa difteria 
• Bacillus Antrax 
Anaeróbios: 
• Clostridium: 
o Causa comum de infecções hospitalares após o uso de ATB. 
• Lactobacillus: 
o Compõe a microbiota de Doderlein. 
▪ Bastonetes gram positivos podem aparecer na urina rotina de mulheres. 
▪ Não significa infecção. 
▪ Faz parte da flora/microbiota natural da mulher. 
• Propionobacterium 
Diplococos Gram- 
• Neisseria: 
o N. meningitidis (Meningococo): 
▪ Tem 13 diferentes sorogrupos. 
▪ Indivíduos saudáveis podem ser carreadores. 
▪ Causa meningite. 
▪ Suspeitada se análise do líquor determinar a presença de bastonetes gram negativos. 
o N. gonorrhoeae (Gonococo): 
▪ Causa DST – gonorreia. 
• Suspeitada em homem com queixa de corrimento uretral. 
• Na presença de diplococos gram negativos. 
o Moraxella catarrhalis: 
▪ Causa infecção de via aérea superior (IVAS) e pneumonia. 
Bastonetes Gram- 
Enterobactérias (intestino): Escherichia coli, Klebsiela, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia, Proteus, 
Morganella, Salmonela, Shigella, Yersinia. 
• Haemophilus: causa infecção de vias aéreas superiores e pneumonia. 
• Stenotrophomonas → bactéria não fermentadora. Tem relevância clínica no ambiente hospitalar. 
• Pseudomonas → bactéria não fermentadora. Tem relevância clínica no ambiente hospitalar. 
• Acinetobacter → bactéria não fermentadora. Tem relevância clínica no ambiente hospitalar. 
• Anaeróbios: 
o Bacteroides 
o Fusobacterium 
OBS.: enterococo também coloniza o trato gastrointestinal (intestino), mas é um coco gram + 
Thais Alves Fagundes 
RESUMINDO 
• Gram positivos: 
o Cocos: 
▪ Stafilococcus 
▪ Streptococcus 
▪ Enterococcus 
o Bastonetes: 
▪ Listeria (meningite no idoso e no período neonatal). 
▪ Lactobacillus (microbiota de Doderlein, não é causador de infecção). 
▪ Clostridium (doença hospitalar ou após uso de ATB). 
• Gram negativos: 
o Cocos: 
▪ Meningo - N. meningitidis 
▪ Gonococo - N. gonorrhoeae 
▪ Moraxella catarrhalis 
o Bastonetes: 
▪ Enterobactérias (E.coli, Klebsiela sp, Enterobacter) 
▪ Haemofilus 
▪ Bactérias não fermentadoras de relevância clínica no ambiente hospitalar: 
• Stenotrophomonas 
• Pseudomonas 
• Acinetobacter 
▪ Anaeróbios: 
• Bacteroides 
• Fusobacterium 
ATÍPICOS 
Mycoplasma: 
• Relacionados ao quadro de pneumonia. 
• Podem ser intracelulares ou extracelulares. 
• São pequenos, pensava-se que fossem vírus, porque não tem parede celular . 
Clamydia: 
• Bactérias/microrganismos intracelulares obrigatórios. 
• Estrutura celular semelhante à de gram negativos. 
 
 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 PRINCIPAIS SÍTIOS DE INFECÇÃO E MICRORGANISMOS RELACIONADOS 
PNEUMONIA COMUNITÁRIA 
Microrganismos: 
• Gram + 
o Streptococcus pneumoniae 
• Atípico: Mycoplasma pneumoniae 
• Gram - 
o Haemophilus influenzae 
o Chlamydophila pneumoniae 
• Vírus respiratórios (COVID, influenza, vírus sincicial respiratório). 
Esquema antimicrobiano: cobrir gram positivos e bactéria atípica. Gram negativos, se caso grave/pneumonia 
complicada (Haemophilus influenzae). 
FARINGITE 
Microrganismos: 
• Gram + 
o Streptococcus pyogenes (β hemolítico Grupo A): 10-15% adultos e 15-30% crianças. 
o Corynebacterium (bastonete) 
• Atípico: Mycoplasma pneumoniae 
• Gram - 
o Haemofilus influenzae 
o Clamydia 
• Vírus: 25-45% dos casos. 
Esquema antimicrobiano: cobrir gram positivos inicialmente. 
OTITE 
Microrganismos: 
• Gram + 
o Streptococcus pneumoniae (28%). 
• Gram - 
o Haemofilus influenza (25%) 
Esquema antimicrobiano: cobrir gram positivos e gram negativos. 
SINUSITE 
Microrganismos: 
• Gram + 
o Streptococcus pneumoniae (41%). 
• Gram - 
o Haemofilus influenza (35%) 
o Moraxella catarrhallis (7%) – coco. 
Esquema antimicrobiano:cobrir gram positivos e gram negativos. 
Thais Alves Fagundes 
ITU 
Cistite e pielonefrite não complicadas 
Microrganismos: 
• Gram - 
o E. coli (75-95%) 
o Outras enterobactérias: Proteus, Klebsiela 
• Gram + 
o Staphylococcus saprophyticus (menos comum). 
Esquema antimicrobiano: cobrir gram negativos 
Cistite e pielonefrite associada a sonda vesical de demora (SVD) 
Microrganismos: 
• Curta permanência: 
o Microrganismos: 
▪ Gram - 
• E. coli (30%) 
• Outras enterobactérias: Serratia, Klebsiela, Enterobacter, Citrobacter 
• Pseudomonas aeruginosa 
▪ Gram + 
• Cocos gram + (SCN e Enterococcus) 
o Esquema antimicrobiano: cobrir gram negativos resistentes. 
• Longa permanência: 
o Microrganismos: 
▪ Infecção polimicrobiana frequente. 
o Esquema antimicrobiano: polimicrobiano (amplo espectro). 
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES (impetigo, foliculite, furúnculo, erisipela, celulite) 
Microrganismos: 
• Gram + 
o S. aureus 
o S. pyogenes 
Esquema antimicrobiano: cobrir gram positivos. Nem todo antibiótico que cobre gram positivo cobre Stafilococcus. 
ENDOCARDITE 
Microrganismos: 
• Gram + 
o Streptococcus (60-80%) → S. viridans (30-40%) 
o Enterococcus (5-18%) 
o Staphylococcus (20-35%) → S. aureus (10-27%) 
• Gram - 
o Bacilo gram negativo (1,5-13% - raro). 
Esquema antimicrobiano: cobrir gram positivos. 
Thais Alves Fagundes 
MENINGITE 
Microrganismos: 
• Gram + 
o Streptococcus pneumoniae (mais comum - pneumococo) 
o Listeria monocytogenes (meningite no idoso e período neonatal) 
• Gram - 
o Neisseria meningitidis (meningococo) 
o Haemofilus influenzae 
Esquema antimicrobiano: cobrir gram positivos e gram negativos. Cobrir Listeria no idoso e em recém-nascidos. 
INFECÇÕES ABDOMINAIS 
Microrganismos: 
• Gram - 
o Enterobactérias (E. coli, Klebsiela, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas): colonizantes do intestino. 
o Anaeróbios (Bacteroides fragillis, outros Bacteroides). 
• Gram + 
o Anaeróbios (Clostridium) 
TGI alto: estômago, duodeno, via biliar, intestino delgado proximal 
• Esquema antimicrobiano: 
o Gram positivos (especialmente pelo risco de enterococo) 
o Gram negativos (enterobactérias) 
TGI baixo: intestino delgado distal e grosso: 
• Esquema antimicrobiano: 
o Gram negativos (E. coli) e anaeróbios 
 
 
Thais Alves Fagundes 
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS 
ANTIMICROBIANOS 
• Antibiótico: substâncias produzidas por um ser vivo, com o intuito de destruir outro ser vivo (naturais). 
• Antimicrobianos ou quimioterápicos. 
o 1936: compostos sulfonamídicos 
o 1940: penicilina e estreptomicina 
o 1950: várias outras classes 
o Século XXI: resistência a drogas e dificuldade de desenvolver novas. 
PRINCÍPIOS GERAIS DA TERAPIA 
• Está indica do um antibiótico? 
• Foram obtidas amostras adequadas, examinadas e realizados exames de cultura? 
• Quais microrganismos são mais prováveis? 
• Se há disponibilidade de vários ATB, qual o melhor? 
• É adequada a associação de ATB? 
• Quais são os fatores do hospedeiro importantes? 
• Qual a melhor via de administração? 
• Qual é a dose adequada? 
• Que terapia inicial demandará modificação após resultado de cultura? 
• Qual é a duração do tratamento e é provável a ocorrência de resistência após tratamento prolongado? 
Indicação de um antibiótico: 
• Existe uma infecção bacteriana óbvia? 
o Se existe, qual sítio de infecção? 
• Infecções urgentes/graves: 
o Prescrição de antibiótico mesmo sem a certeza de infecção bacteriana. 
▪ Sepse grave 
▪ Neutropenia febril 
▪ Meningite 
▪ Endocardite 
▪ Pneumonia 
▪ Celulite facial retrorbitária 
▪ Fasceíte necrotizante 
▪ Endoftalmite 
• Doença não aguda: 
o Aguardar resultados de cultura (FOI, OMC) 
o Realizar o tratamento guiado da infecção 
• Situações em que não devem ser prescritos: 
o IVAS 
o Edema agudo de pulmão (EAP) 
o Bacteriúria assintomática 
o Sinusite crônica assintomática. 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
Colher amostras para cultura: 
• Coloração por gram: 
o Identificar o patógeno mais provável. 
▪ Gram positivo 
▪ Gram negativo 
• Cultura de rotina: 
o Colhida antes de iniciar o ATB. 
o Pode ser feita a cultura de várias secreções: urina, sangue, LCR, fragmento de tecido, secreções. 
• Outros testes: 
o PCR 
o Pesquisa de antígenos 
o Sorologia 
Microrganismos mais prováveis: 
• Infecção: 
o Comunitária 
o Hospitalar: tratar bactéria resistente 
• Gravidade da doença: 
o Necessidade de ampliar espectro. 
• Dados de culturas anteriores: 
o Possibilidade de infecção pela bactéria identificada anteriormente 
Melhor antibiótico: 
• Pesquisar alergia: 
o Mais comuns alergia com: 
▪ Penicilinas 
▪ Sulfas 
▪ Cefalosporinas 
• Fatores a serem considerados: 
o Idade 
▪ Idosos e uso de fluorquinolonas (riscos de delírio, abaixar o sensório). 
o Comorbidades 
▪ IRC e uso de drogas nefrotóxicas: vancomicina, aminoglicosídeos. 
o Gravidez 
▪ Avaliar classificação de segurança do medicamento para gestantes (FDA). 
• Avaliar penetração no sítio-alvo: 
o Osso: necessita penetrar no osso. 
o SNC: necessita atravessar a barreira hematoencefálica. 
o Abscessos (pH) 
• Medicamento bactericida ou bacteriostático: 
o Bactericidas: imunocomprometidos. 
▪ Não tem sistema imune necessário para combater a infecção. 
▪ Medicamento deve ter a capacidade de combater a infecção por si só. 
• Custo 
• Espectro de ação: 
o Estreito: resultado da cultura e antibiograma permite reduzir espectro. 
o Amplo: terapia empírica em paciente grave. 
Thais Alves Fagundes 
Associação de antibióticos: 
• Sinergia: 
o Associação dos antibióticos tem maior efeito benéfico do que o uso isolado destes. 
▪ Bactrim (sulfametaxazol + trimetoprim) 
▪ Penicilina + aminoglicosídeo para enterococcus 
• Enfraquece a parede da bactéria. 
• Favorece a penetração do aminoglicosídeo. 
o Provável infecção mista: pé diabético, sepse abdominal, abscesso pélvico 
▪ Benéfico associar antibióticos. 
▪ Amplia o espectro de ação. 
o Outras associações: 
▪ Betalactâmico/inibidor betalactamase: objetivo de inibir o mecanismo de resistência. 
▪ Imipenem/cislatina: objetivo de diminuir a toxicidade de uma droga. 
• Indiferença: 
o Associação dos antibióticos tem mesmo efeito benéfico do que o uso isolado destes. 
• Antagonismo: 
o Associação dos antibióticos tem menor efeito benéfico do que o uso isolado destes. 
o Número de bactérias é maior, na associação. 
▪ Medicamentos impedem a ação do outro. 
▪ Medicamentos competem pelo mesmo receptor. 
Desvantagens: 
• Possibilidade de antagonismo. 
• Custo mais elevado. 
• Falsa sensação de segurança. 
• Risco aumentado de sensibilidade e toxicidade. 
• Risco aumentado de seleção de microrganismos resistentes. 
Fatores importantes do hospedeiro: 
• Genéticos (deficiência de G6PD) 
• Gestação e lactação: 
o Uso autorizado: penicilinas, cefalosporinas, eritromicina base e aztreonam 
o Contraindicados: tetraciclinas, fluorquinolonas, cloranfenicol, bactrim, metronidazol 
• Função renal: 
o Cálculo do Clearance de creatinina. 
o Usar peso ideal. 
▪ Primeira dose sempre é feita com a dose de recomendada habitual. 
▪ Ajustar doses de acordo com o Cl cr, após a primeira dose. 
• Função hepática: 
o Ajustes de dose são menos conhecidos. 
▪ Drogas que necessitam ajuste: tetraciclinas, cloranfenicol, clindamicina 
• Neutropenia: 
o Preferir agentes bactericidas (semelhante aos imunossuprimidos). 
• Uso de próteses: 
o Retirar a prótese. 
▪ Capacidade da bactéria de formar biofilme. 
▪ Difícil penetração do antibiótico. 
Thais Alves Fagundes 
Via de administração: 
• Intravenosa (IV): 
o Infecções graves: biodisponibilidade imediata 
o Infusão contínua ou intermitente: 
▪ Contínua: betalactâmicos e vanco (ou tempo mais longo). 
▪ Intermitente: aminoglicosídeos e quinolonas (pico da droga). 
• Via oral (VO): 
o Infecções leves a moderadas. 
o Depende de biodisponibilidade: quantidade disponível na correntesanguínea após administração. 
o Drogas de ótima biodisponibilidade: clindamicina, levofloxacino, metronidazol, linezolida, bactrim 
• Outras vias: 
o IM 
o Intraventricular (exemplo: meningite resistente cujo atb não ultrapassa a barreira hematoencefálica). 
o Intrarraquiana 
o Aerossol 
o Tópico 
Dose adequada: 
• Idade, para adultos e para crianças. 
• Peso. 
• Gravidade da infecção. 
o Neutropênicos: utilizar a maior dose possível do medicamento. 
• Função hepática e renal. 
Ajustes na terapia inicial: 
• Após resultado de culturas. 
o Redução do espectro. 
• Na ausência de resposta terapêutica: 
o Ampliação do espectro. 
• Avaliar diagnósticos diferenciais se: 
o Cobertura adequada sem resposta. 
o Com culturas negativas. 
Duração ideal da terapia e possibilidade de indução de resistência: 
• Durações típicas: 
o Bem definidas previamente. 
o Definições empíricas. 
• Resistência: 
o Uso de espectro maior que necessário pode levar a surgimento de resistência. 
o Dose inadequada também pode levar a surgimento de resistência. 
• Algumas bactérias podem desenvolver resistência no curso de ATB (resistência induzida): 
o Grupo CESP: Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteus e Morganella 
o Relacionado a problemas de penetração e concentração subletal. 
o Preferir ATB com menor potencial de induzir resistência. 
o Usar droga em dose adequada. 
 
Thais Alves Fagundes 
FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA DO ATB IDEAL 
• Máxima concentração no sítio de ação. 
• Mínima concentração em outros sítios (menos efeitos colaterais) 
• Boa tolerabilidade. 
• Pouca resistência. 
• Boa biodisponibilidade oral. 
• Baixo custo. 
PRINCÍPIOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA 
• Estabelecer diagnóstico sindrômico e localização da infecção. 
• Agentes mais prováveis relacionados ao sítio. 
• Sensibilidade dos agentes mais prováveis. 
• Comunitário ou nosocomial. 
• Uso de antibióticos nos últimos 3 meses: maior risco de bactéria resistente. 
• Gravidade da doença: ampliar o espectro se grave e agente desconhecido. 
• Características do paciente / contraindicações. 
• Disponibilidade. 
ANTIBIOTICOTERAPIA EFETIVA 
• Atividade efetiva sobre o agente. 
• Biodisponibilidade no sítio. 
• Dose adequada para o foco em questão. 
• Ajuste para peso e idade. 
• Avaliar melhor via de administração. 
• Metabolismo e eliminação, para avaliar necessidade de ajustes. 
• Efeitos adversos e contraindicações. 
• Estabelecer a duração do tratamento, buscando menor tempo possível.