Perfil-demografico-clnico-y-evolutivo-de-pacientes-con-atrofia-muscular-espinal--experiencia-de-10-anos-en-el-Instituto-Nacional-de-Pediatra

Vista previa del material en texto

1	
  
	
  
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
SECRETARÍA DE SALUD 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA 
“PERFIL DEMOGRÁFICO, CLÍNICO Y EVOLUTIVO DE PACIENTES CON ATROFIA 
MUSCULAR ESPINAL: EXPERIENCIA DE 10 AÑOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE 
PEDIATRÍA” 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA: 
MARTA EUGENIA URRUTIA OSORIO 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN: 
PEDIATRÍA MÉDICA 
 
TUTOR: 
DRA. MATILDE RUIZ GARCÍA 
JEFE DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA 
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA 
 
ASESORES METODOLÓGICOS: 
DRA. PATRICIA CRAVIOTO QUINTANA 
FIS.MAT. FERNANDO GALVÁN CASTILLO 
 
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
Noviembre 2017	
CD.MX.
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	
   	
  
2	
  
	
  
 "PERFIL DEMOGRÁFICO, CLlNICO y EVOLUTIVO DE PACIENl ES CON A I ROelA 
MUSCULAR ESPINAL: EXPERIENCIA DE 10 AÑOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE 
PEDIATRIA" 
) 
Dl3-00;ÉFfRANO SiERRA 
~,...,' RSO DE ES ECIALlZACIÓN EN PEDIATRIA 
- ,Av 
ES MANZUR 
ENSEÑANZA 
DR. MANUEL ENRIQUE FLORES LANDERO 
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PRE Y POSGRADO 
DRA. MATIL 
TUTO)~",,"E TESIS 
A/¡;~~ j,,f$é)¿ gf 
DRA PATRICIA CRAVIOTO QUINTANA 
FIS MAT FERNANDO GALVÁN CASTr~ILl;!L20L,,¡¿J4tf~4---­
ASESORES METODOLÓGICOS 
¡ 
	
   	
  
3	
  
	
  
AGRADECIMIENTOS 
 
Gracias a mis tutores y maestros por su motivación, dedicación y apoyo para la realización de 
este trabajo. 
Al departamento de Enseñanza del Instituto Nacional de Pediatría, por su labor en mi 
formación, por el apoyo a médicos residentes y por enseñarnos el amor a nuestra vocación e 
Institución. 
A la doctora Matilde Ruíz García, a quien le tengo gran admiración, por darme la oportunidad 
de trabajar con ella sobre un tema apasionante, por compartir su tiempo y conocimiento 
conmigo. 
A la doctora Patricia Cravioto Quintana y al doctor Fernando Galván Castillo, es un honor 
poder recibir sus enseñanzas, orientación y asesorías. 
Agradezco al doctor Armando Garduño Espinosa y a María Cristina Reyes Lucas, del servicio 
de soporte para la calidad de vida del Instituto Nacional de Pediatría, por su importante labor 
con los pacientes y familias de esta institución y por su invaluable aportación para la 
realización de este estudio. 
A mi familia y seres queridos por acompañarme en este camino. 
	
   	
  
4	
  
	
  
ÍNDICE 
 
1. Antecedentes 5 
a. Historia 5 
b. Genética y fisiopatología de la enfermedad 6 
c. Epidemiología 8 
d. Clasificación y características clínicas de la enfermedad 8 
e. Complicaciones 14 
f. Diagnóstico 16 
g. Diagnóstico prenatal y asesoría genética 19 
h. Diagnóstico diferencial 20 
i. Pronóstico 20 
j. Tratamiento 21 
2. Planteamiento del problema 24 
3. Justificación 24 
4. Objetivos 25 
5. Material y métodos 25 
6. Aspectos éticos 29 
7. Análisis estadístico 30 
8. Factibilidad 31 
9. Resultados 32 
10. Discusión 54 
11. Conclusiones 67 
12. Referencias 68 
13. Cronograma de actividades 74 
 
 
	
   	
  
5	
  
	
  
Perfil demográfico, clínico y evolutivo de pacientes con atrofia espinal: Experiencia de 
10 años en el Instituto Nacional de Pediatría 
 
1. ANTECEDENTES 
La atrofia muscular espinal es la principal causa de muerte por causa genética en lactantes 1. 
Es un trastorno autosómico recesivo que produce degeneración de las neuronas motoras del 
asta anterior de la médula espinal que da como genera debilidad progresiva de los músculos e 
hipotonía 1,2. Esta enfermedad es el resultado de mutaciones en el gen de supervivencia de la 
neurona motora tipo 1 (SMN1), que provoca una deficiencia funcional de la proteína de 
supervivencia de neurona motora y da como resultado la degeneración de dichas neuronas 3. 
Historia. 
Las primeras descripciones de atrofia muscular espinal datan al finales del siglo XIX con 
Guido Werdnig, en el departamento de anatomía patológica de la universidad de Graz en 
Austria, al describir el caso de 2 hermanos que presentaron debilidad muscular en el periodo 
de lactantes, con un desenlace fatal en los años siguientes y en ambas autopsias se encontró 
degeneración de las células de las astas anteriores de la médula espinal 4. Unos años más 
tarde, Johan Hoffman, en Heidelberg, Alemania; realiza una revisión de los dos casos 
descritos anteriormente por Werdnig y añade 7 casos más donde demuestra histológicamente 
la degeneración de las astas anteriores de la médula espinal 4. 
Beevor, en Gran Bretaña en 1903, realizó una descripción extensa de una serie de casos de 
atrofia espinal muscular severa en una familia de 8 hermanos, de los cuales, 4 presentaron la 
enfermedad y todos fallecieron antes de los 6 meses de vida y encuentra como común 
denominador la debilidad de los músculos intercostales y la ausencia de afectación del 
diafragma 4. 
La forma leve de la enfermedad se documentó por Krugelberg y Welander en Chicago, con 
una serie de 12 casos de pacientes con una especie de distrofia muscular de las cinturas de 
origen neurogénico, con diagnóstico por electromiografía y biopsia muscular. En 1950 Sven 
Brandt realizó una monografía extensa de 112 de familias danesas en donde se encontraban 
las formas leve, intermedia y severa 4. A partir de estos estudios, en la década de 1950 se 
realizó una clasificación de la atrofia espinal muscular en tipo 1, II y III, dependiendo la edad 
de los pacientes y su evolución 5. 
En 1990, los avances en la biología molecular y genética aportaron grandes avances en el 
conocimiento de las atrofias musculares espinales, al asociar la presentación de este tipo de 
enfermedades a un gen en el brazo largo del cromosoma 5 5. Inicialmente, se estudió por el 
grupo Gilliam en Nueva York, en una comunidad Amish con varias familias con el tipo leve de 
Veronica
Texto escrito a máquina
	
   	
  
6	
  
	
  
la enfermedad 6. Posteriormente, el gen fue estudiado por el grupo Melki en Paris, donde 
estudiaron los tipos “crónicos” de la enfermedad, tipo II y III, en 24 familias de distintos 
orígenes, donde encontraron el locus afectado en dicha enfermedad, el brazo largo del 
cromosoma 5 (5q12-q14) 7. Poco tiempo después, el mismo locus pudo ser confirmado para la 
forma severa o “aguda” de la enfermedad por ambos grupos de estudio 8,9. 
El mismo año, científicos y genetistas de América y Europa se reunieron en Nueva York para 
definir los criterios clínicos, diagnósticos y de exclusión de la atrofia muscular espinal, además 
de coordinarse para realizar mayores estudios de biología molecular y genética, sin embargo, 
existieron varios conflictos de opinión 4. 
En 1995, el grupo de Melki logra identificar por completo y aislar el gen SMN1, un gen nuevo 
alque llamaron "survival motor neurone gene", un gen complejo que participa en la síntesis de 
la proteína SMN1 en la síntesis de ARN mensajero de las neuronas motoras e inhibe su 
apoptosis 10. Uno de los beneficios del descubrimiento del gen fue que ahora los genetistas 
serían capaces de diagnosticar la ausencia del gen SMN1 en casos que no se habían 
reconocido aún como AME debido a que tenían alguna presentación atípica o criterios de 
exclusión. 
 
Genética y fisiopatología de la enfermedad. 
La atrofia muscular espinal es la segunda entidad autosómica recesiva letal más frecuente, 
seguida de la fibrosis quística y es considerada la causa genética más común de mortalidad 
infantil 11. Esta enfermedad es causada por una mutación homocigota en gen SMN1, 
localizado en brazo largo del cromosoma 5 12. El locus de la atrofia musculoespinal contiene 
múltiples secuencias repetitivas e invertidas que generan dos genes con alta homología, 
SMN1 ubicado en la región telomérica y SMN2 en la región centromérica 12. Ambos genes, 
difieren en 5 nucléotidos únicamente. 
La proteína de supervivencia de neurona motora tiene un peso de 38kDa y está compuesta 
por 294 aminoácidos. Tiene expresión en todas las células somáticas 1. Se encuentra en el 
núcleo y citoplasma de las células y es parte de un complejo proteíco que tiene como función 
la protección de las neuronas ante la inducción de apoptosis por otras proteínas 5. Ante la 
ausencia de esta proteína, las neuronas motoras sufren apoptosis, produciendo déficit 
neurológico y las manifestaciones clínicas de la enfermedad. 
Aproximadamente el 95% de los pacientes con AME presenta una deleción homocigota del 
gen SMN1 y en menor proporción; rearreglos cromosómicos o mutaciones puntuales 1. La 
mutación más frecuente del gen SMN1 es la deleción del exón 7, presente en el 94% de los 
pacientes con atrofia muscular espinal 13; aunque otros los exones 3, 6, y 8 también pueden 
estar involucrados 5. Estos pacientes conservan al menos una copia del gen SMN2, el cual se 
	
   	
  
7	
  
	
  
considera un modificador de la enfermedad, ya que su expresión correlaciona con la gravedad 
de la enfermedad. El gen SMN2 sufre empalme alternativo y produce una isoforma trunca de 
RNAm en donde el exón 7, el 5, o ambos, se encuentran ausentes 1. La transición de 
nucléotidos C por T en la posición 6 del exón 7 es la responsable de este empalme alternativo 
en ausencia del exón 7 14. El resultado, es una proteína SMNΔ7 no funcional que se degrada 
rápidamente 9. Aproximadamente el 10% del RNAm de SMN2 se empalma adecuadamente y 
posteriormente se traduce en una proteína SMN completa 15. Por lo tanto, la pérdida de la 
proteína SMN1 se compensa de manera parcial por el producto de SMN2; este mecanismo 
explica en parte, la variabilidad fenotípica de los paciente con AME 16. 
La gravedad de la enfermedad puede ser dependiente del empalme del RNAm y y la 
producción de una proteína SMN2 completa que puede variar de un 10-50% 17. Los niveles 
bajos de la proteína SMN permite el desarrollo embrionario, pero no es suficiente para 
mantener la supervivencia de las neuronas motoras de la médula espinal 1. 
El gen SMN2 no causa la enfermedad directamente, sin embargo, contribuye a la gravedad de 
la enfermedad dependiendo del número de copias presentes, es decir, a mayor número de 
copias de SMN2, la enfermedad tendrá una presentación más leve, caracterizada por inicio de 
la sintomatología más tardío y evolución más lenta 5. Se podría decir entonces, que el gen 
SMN2 es protector contra el daño neuronal causado por las mutaciones del gen SMN1 5. 
 
Formas autosómicas recesivas relacionadas al locus 5q12.2-q13-3 
1. AME tipo 1 – Enfermedad de Werdnig Hoffman 
2. AME tipo 2 – Forma intermedia 
3. AME tipo 3 – Enfermedad de Kugelberg-Welander 
4. AME tipo 4 – Forma del adulto 
Formas que no están relacionadas al locus 5q12.2-q13.3 
1. AME distal 
2. AME de segmentación 
3. Formas especiales de AME 
Tabla 1. Clasificación genética de la atrofia muscular espinal 5 
 
 
Existen 3 mecanismos por los cuales, el paciente puede adquirir la mutación del gen SMN1 de 
manera homocigota: 
- Cada uno de los padres presenta la mutación de un gen del par SMN1, por lo tanto, son 
portadores. El riesgo de la descendencia de presentar la mutación es de un 25%. 
- Uno de los padres es portador de la mutación, una de las dos copias del gen SMN1 es 
normal y el otro presenta la alteración. El gen normal del otro progenitor sufre una mutación 
espontánea posterior a la concepción. El producto no tendrá ningún gen normal y, por lo tanto, 
	
   	
  
8	
  
	
  
tendrá la enfermedad. En este caso, la recurrencia es menor, ya que la probabilidad de que 
esta mutación espontánea ocurra nuevamente es baja. 
- Uno de los padres tiene las dos copias del SMN1 en el mismo alelo, en uno de los dos 
cromosomas. Existe el riesgo de transmitir el cromosoma a su descendencia sin ninguna 
copia del mismo. Si el otro progenitor transmite la copia del gen mutado, éste no tendrá 
ninguna copia normal del gen SMN1, y por lo tanto, estará enfermo. La recurrencia en este 
caso sería de un 25% 5. 
 
Los pacientes con atrofia espinal muscular y sus padres deben recibir asesoría genética. 
 
 
Epidemiología. 
Se ha descrito una incidencia mundial de 1/6,000 a 1/11,000 nacimientos 1,11,18–21. En México 
se reporta una incidencia de 0.5-1/25,000 nacimientos 18, aunque es posible que sea una 
patología subdiagnosticada y poco reportada en la literatura nacional. 
La prevalencia de portadores de 1:38 a 1:70 19–21 y se ha reportado mayor prevalencia en 
caucásicos y menor en hispánicos 20, que podría explicar la menor incidencia de esta 
enfermedad en nuestro país. A pesar de la alta prevalencia de portadores de mutaciones en el 
gen SMN1, la incidencia de la enfermedad es mucho menor. Se han postulado teorías que 
sugieren que existen mutaciones en algunos fetos con un genotipo 0/0 SMN1/SMN2, es decir, 
sin ninguna copia genética capaz de de producir la proteína SMN, que sería incompatible con 
la vida 21. 
La prevalencia de AME no relacionada al gen SMN es de 1/37 22. 
Se ha encontraron una predominancia del sexo masculino de 1.6:1 22. 
 
Clasificación y características clínicas de la enfermedad. 
A pesar de que la mayoría de los paciente con atrofia muscular espinal presentan deleciones 
o mutaciones que involucran al gen SMN1, existe un amplio rango fenotípico que permite 
dividir la enfermedad en 5 subtipos que varían desde la presentación muy severa in utero de 
la enfermedad a una forma muy leve de inicio en la adultez 21. Tradicionalmente, se clasificaba 
en tipos 1, 2 y 3, sin embargo, hoy en día de conocen desde el tipo 0 al 4, dependiendo la 
edad de presentación y la evolución clínica (Tabla 2). 
 
 
	
   	
  
9	
  
	
  
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ATROFIA MUSCULAR ESPINAL 
Tipo 
de 
AME 
Otros 
nombres 
Edad de 
presentación 
Esperanza 
de vida 
Mayor hito del 
desarrollo 
alcanzado 
Otras características 
Predicción 
de número 
de copias 
del gen 
SMN2 
 
Tipo 
0 
AME 
prenatal o 
AME 
congénita 
 
Prenatal < 6 meses 
Prácticamente 
imposible de 
lograr los hitos 
motores del 
desarrollo 
Debilidad severa al 
nacimiento 
Hipotonía profunda 
Displegia facial 
Arreflexia 
Insufiencia respiratoria 
Contracturas articulares 
Cardiopatía 
1 
Tipo 
1 
Enfermedad 
de Werdnig-
Hoffman 
AME severa 
0-6 meses 
<2 años sin 
soporte 
respiratorio 
Nunca se 
sienta con 
apoyo 
Debilidad 
Posición "de rana" 
Hipotonía 
Fasciculaciones 
linguales 
Hiporreflexia o arreflexia 
Alteración de la succión 
y de la deglución 
Insuficiencia respiratoria 
2 
Tipo 
2 
Enfermedad 
de 
Dubowitz 
AME 
intermedia 
 
6-18 meses 
70% de 
supervivencia 
a los 25 años 
Se sienta sin 
apoyo, nunca 
presenta 
bipedestación 
ni 
deambulación 
Debilidad proximal 
Hipotonía 
Temblor postural de 
manos 
Hiporreflexia 
Habilidades 
intelectuales promedio osuperiores al promedio 
en la adolescencia 
Escoliosis 
3 
Tipo 
3 
Enfermedad 
de 
Kugelberg-
Welander 
AME leve 
> 18 meses Casi normal 
Bipedestación 
y 
deambulación 
independientes 
Pueden presentar 
temblor de manos 
Asemeja a distrofia 
muscular 
3-4 
Tipo 
4 
AME del 
adulto 
> 21 años Normal Normal >4 
Tabla 2. Clasificación y características clínicas de la atrofia espinal muscular 20,23 
 
 
El tipo más frecuente de AME es el tipo 1, ya que se encuentra en el 50-70% de los pacientes 
22,24. El segundo tipo de AME más frecuente es el tipo 3, con un 30% de los casos 19,25. Se 
estima aproximadamente el tipo 2 en un 20% de los pacientes. AME tipo 4, se presentan en 
menor frecuencia (menor de 5%) 19. 
	
   	
  
10	
  
	
  
Todos los pacientes con atrofia muscular espinal presentan debilidad muscular proximal 
difusa, que se presenta en mayor medida en las extremidades inferiores que en las 
superiores, con reflejos osteotendinosos muy disminuidos o ausentes 25. 
 
Atrofia muscular espinal tipo 0 
En el año 1999, Dubowitz publica un trabajo donde reconoce formas mucho más severas de 
la enfermedad, con presentación prenatal y otras malformaciones asociadas, la atrofia espinal 
muscular tipo 0 26, que también se conoce como atrofia espinal con insuficiencia respiratoria 1. 
En esta patología, las madres suelen percibir durante el embarazo una disminución de los 
movimientos fetales o ausencia total de los mismos a en las etapas finales del embarazo 27. 
Además, durante el embarazo puede presentarse polihidramnios y restricción del crecimiento 
intrauterino 28. 
Al nacimiento, los pacientes con AME tipo 0 presentan debilidad severa e hipotonía, arreflexia, 
displegia facial, malformaciones cardíacas, hipoplasia pulmonar y artrogriposis 19. Estos 
pacientes no consiguen ningún hito del desarrollo y mueren antes de los 6 meses de edad, 
generalmente durante el primer mes de vida. Suelen tener sólo una copia del gen SMN2 19. 
Grotto et al. realizaron un estudio retrospectivo en Francia de 16 paciente que tenían AME tipo 
0. Encontraron que la gran mayoría de estos pacientes presentaban profunda hipotonía, 
debilidad muscular severa, dificultad respiratoria severa e involucro de los nervios craneales 
con incapacidad para la succión, deglución y debilidad de músculos faciales, además 
encontraron una secuencia de acinesia fetal con malformaciones cardíacas y episodios 
frecuentes de bradicardia, lo que podría sugerir que la proteína SMN1 es vital para la 
organogénesis. Todos murieron en el primer mes de vida 27. 
Atrofia muscular espinal tipo I o enfermedad de Werdnig-Hoffman 
Es la forma más severa, desde el punto de vista de evolución y pronóstico 5 y el tipo más 
frecuente de la enfermedad, presentándose en un 50% de los casos 1,24. Se manifiesta en los 
primeros meses de vida, por lo general antes de los 6 meses de edad y mueren antes de los 2 
años 1. Los pacientes con esta enfermedad tienen, por lo general, 2-3 copias del gen SMN2 
19,23. 
 
A la inspección se observa un paciente flácido, hipotónico, con aspecto de “muñeca de trapo” 
5, con posición de “U invertida” al colocarlo en decúbito ventral, llanto débil y fasciculaciones 
linguales 29. En más del 95% de los pacientes, se observa debilidad muscular progresiva 
simétrica e hipotonía, o incluso atonía, antes de los 3 meses de edad y nunca logran la 
habilidad de la sedestación 5. Estos pacientes presentan hipotonía profunda, parálisis flácida 
simétrica y por lo general no tienen sostén cefálico 24. 
	
   	
  
11	
  
	
  
 
La movilidad espontánea es pobre y no se observan movimientos antigravedad de las 
extremidades, reflejos tendinosos profundos débiles o ausentes y sensibilidad conservada 24. 
Existe menor afectación a nivel distal de las extremidades, con movimientos de los dedos y se 
observa el mayor daño a nivel proximal con las raíces de las extremidades fijas a nivel de la 
cama o el lugar de apoyo, con la cadera en flexión, abducción y rotación externa, rodillas 
semiflexionadas, pie equino, brazos en rotación interna, codos en flexión, antebrazos en prono 
y puños extendidos, siendo ésta la posición en batracio, es decir, posición de rana 5. 
 
La cognición se encuentra siempre sin alteraciones y los pares craneales superiores suelen 
estar conservados en su mayoría, por lo que estos pacientes tienen una expresión facial de 
alerta, ceño fruncido y movimientos oculares normales, se refleja en un contraste muy 
marcado con la debilidad generalizada, pero conforme la enfermedad progresa, estos 
músculos también presentan debilidad progresiva 19. La afectación de las neuronas motoras 
bulbares dan como resultado fasciculaciones linguales, llanto corto y débil, pobre succión, 
alteración de la mecánica de la deglución y dificultad para la alimentación con falla de medro 
24, estas alteraciones brindan una pobre protección de la vía aérea que aumenta el riesgo de 
aspiraciones y neumonía por aspiración, comorbilidad importante en esta enfermedad que 
contribuye de forma elevada a la mortalidad de estos pacientes 9. 
 
La función del diafragma suele estar conservada, sin embargo, los músculos intercostales 
están débiles, lo que produce una respiración parodójica y tórax en forma de campana 1. 
Además, los músculos del cuello y paravertebrales se encuentra también afectados que 
contribuyen al desarrollo de deformidades esqueléticas como pectum excavatum, escoliosis y 
xifoescoliosis 5. 
 
La atrofia y parálisis de los músculos evoluciona rápidamente, inicialmente los músculos de la 
espalda, posteriormente los músculos de la cintura pélvica y escapular y las partes distales de 
las extremidades 5. Finalmente, la debilidad y atrofia muscular es generalizada antes de los 
dos años de vida y los síntomas progresan hasta insuficiencia respiratoria 30. 
 
Atrofia espinal muscular tipo II o enfermedad de Dubowitz 
Esta forma de atrofia espinal muscular se presenta en un 20% de los casos y tiene un curso 
menos severo que los tipos 0 y 1. Se presenta entre los 6 a 18 meses de vida 24. Los 
pacientes con esta enfermedad suelen tener 3 copias del gen SMN2 23. 
Estos pacientes logran la habilidad para la sedestación sin apoyo en algún momento de su 
vida, pero puede ser de manera tardía, sin embargo, la bipedestación independiente y 
deambulación nunca se consiguen. Aunque algunos de ellos pueden ser capaces de 
	
   	
  
12	
  
	
  
permanecer de pie con ayuda de aparatos ortopédicos, nunca serán capaces de caminar de 
manera independiente 1. 
El espectro de presentación clínica puede ser muy amplio, desde niños con debilidad pero con 
la capacidad de sentarse que son más propensos a desarrollar alteraciones respiratorias y 
escoliosis de manera temprana hasta niños que tienen un tronco, extremidades y músculos 
respiratorios más fuertes 24.	
  
La debilidad es proximal de manera predominante y afecta más las extremidades inferiores 
que la superiores, con hipotonía y arreflexia, además de temblores finos de la parte distal de 
las extremidades (poliminimioclonías) 21. Se conserva la función de los músculos de la cara y 
ojos, tienen atrofia lingual y fasciculaciones 21. 
La debilidad muscular progresiva conlleva al desarrollo de escoliosis en casi todos los 
pacientes afectados, generalmente xifoescoliosis, que suele requerir intervenciones 
quirúrgicas y ortopédicas 1. 
La combinación de debilidad muscular y escoliosis puede provocar una enfermedad pulmonar 
restrictiva, además, el aclaramiento traqueal, manejo de secreciones y tos puede verse 
comprometido debido a la función bulbar alterada y debilidad de músculos intercostales 1. 
Pueden presentar alteración de la mecánica de la deglución y disfagia, pero no es lo más 
frecuente, sin embargo, la debilidad de los músculos de la masticación es más común y 
algunos de los paciente desarrollan contracturas articulares y anquilosis de la mandíbula 24. 
Su índice de masa corporal puede estar por debajo de la percentila 3, sin embargo,son 
pacientes sedentarios que presentar mayor índice de masa grasa como mayor riesgo de 
desarrollar obesidad 21. 
La inteligencia verbal y cognición son normales e incluso pueden ser superiores al promedio 
21. 
La habilidad de sentarse de manera independiente se pierde en la adolescencia y las 
complicaciones respiratorias e insuficiencia respiratoria son finalmente la principal causa de 
muerte durante la adolescencia 1. 
Atrofia espinal tipo 3 o enfermedad de Kugelberg-Welander 
Es la forma juvenil de la enfermedad y se presenta en un 30% de los casos de atrofia espinal 
muscular 19. La edad de presentación es entre los 18 meses de edad y la adultez. Los 
pacientes afectados logran la deambulación independiente en algún momento de su vida 19. 
Los síntomas que presentan son por lo general el reflejo de la debilidad proximal que afecta a 
las piernas más que a los brazos, presentando caídas y dificultad para subir las esclareas. 
Muchos de ellos pierden la capacidad de permanecer de pie o caminar de manera 
	
   	
  
13	
  
	
  
independiente con el paso del tiempo y la progresión de la debilidad y se vuelven 
dependientes a una silla de ruedas 19. Pueden presentar temblores o poliminimioclonías 20. 
Muchos de los pacientes que son capaces de deambular desarrollan malformaciones de los 
pies. Sin embargo, la mayoría de ellos no desarrollan escoliosis ni debilidad de los músculos 
respiratorios 19. Se ha realizado una subdivisión de la enfermedad de acuerdo a la edad de 
inicio de las manifestaciones clínicas: tipo IIIA (inicio entres los 18 y 36 meses de vida), IIIb 
(inicio después de los 3 años de vida) 21. Esta enfermedad de asocia con una esperanza de 
vida normal y generalmente tienen de 3-4 copias de gen SMN2. 
Atrofia espinal muscular tipo 4 
Los pacientes con AME tienen una presentación tardía de la enfermedad y la más leve. La 
edad de presentación no se ha definido completamente, sin embargo, se utiliza como edad de 
corte >30 años para diferenciarla de AME tipo III (juvenil) 19,31. 
Estos pacientes logran todas las habilidades motoras y logran la deambulación durante toda 
su vida, sin embargo, presentan debilidad y dificultades motoras leves, sin alteraciones 
respiratorias ni nutricionales 1. Cuentan con esperanza de vida normal y por lo general tienen 
4 a 8 copias del gen SMN2 23,31. 
Otras atrofias musculares espinales 
Este grupo de patologías comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades de la neurona 
motora asociadas a mutaciones en una gran variedad de genes 2. Ejemplos de ellas con la 
atrofia espinal muscular autosómica dominante o recesiva ligada al cromosoma X, atrofias 
espinales musculares proximales o distales, neuropatías motoras hereditarias, atrofia espinal 
muscular con dificultad respiratoria (o atrofia muscular espinal diafragmática), etc. (Tabla 3). 
Los pacientes con estas patologías presentan, por lo general, algunas características clínicas 
que pueden ser útiles para diferenciarlas de las AME 5q y por lo general presentan una clínica 
muy diversa y una incidencia menos frecuente. 
 
ATROFIAS MUSCULARES ESPINALES NO 5Q 
Gen/Locus Enfermedad/Fenotipo Características clínicas 
Distales Autosómicas Recesivas 
IGHMBP2 AME con dificultad respiratoria 
Bajo peso al nacer, inicio a los 3-6 
meses de vida, parálisis diafragmática, 
hipotonía, mayor debilidad distal que 
proximal, afectación sensitiva y 
autonómica 
9p21.1-pL2 
Neuropatías hereditarias motoras 
distales 
Debilidad distal, atrofia muscular, 
hipotonía, fasciculaciones, reflejos 
	
   	
  
14	
  
	
  
11q13 Atrofia muscular espinal distal 
osteotendinosos disminuidos 
PLEKHG5 
Síndrome de neurona motora inferior 
de presentación infantil 
Atrofia muscular, hipotonía, 
fasciculaciones, reflejos 
osteotendinosos disminuidos 
Distales Autosómicas Dominantes 
7q34-q36 
Neuropatías hereditarias motoras 
distales y atrofias musculares distales 
de presentación juvenil 
Debilidad distal, atrofia muscular, 
hipotonía, fasciculaciones, reflejos 
osteotendinosos disminuidos 
HSPB8 
Neuropatías hereditarias motoras 
distales de presentación en adultez, 
tipo IIA 
HSPB1 
Neuropatías hereditarias motoras 
distales de presentación en adultez, 
tipo IIB 
HSPB3 
Neuropatías hereditarias motoras 
distales de presentación en adultez, 
tipo IIC 
GARS Atrofia espinal muscular distal tipo VA 
Predominancia en extremidades 
superiores 
BSCL2 
Atrofia espinal muscular distal tipo VB 
(síndrome de Silver) 
Paraplegia espástica, amniotrofia de 
manos y pies 
SLCA7 Neuropatías hereditarias motoras 
distal 
Parálisis de cuerdas vocales 
Dinactina 1 
Proximales Autosómicas Dominantes 
VAPB AME de inicio tardío, Finkel Debilidad proximal 
TRPV4 AME congénita 
No progresiva, con contracturas, 
predominancia en extremidades 
inferiores 
DYNC1H1, BICD2 AME 
Predominancia en miembros inferiores 
de inicio temprano 
TGF Tipo Okinawa Debilidad proximal 
Otras AME bulbares no 5q Autosómicas Recesivas 
GLE1 
Artrogriposis letal con enfermedad de 
las astas anteriores o síndrome de 
contractura letal 
 
VRK1, EXOCS3 Hipoplasia pontocereberal con AME Alteraciones motoras y retraso mental 
RFT2 (C20ORF54) Enfermedad de Fazio-Londe 
AME con parálisis progresiva de los 
músculos inervados por los pares 
craneales 
Otras AME bulbares no 5q Recesivas ligadas al cromosoma X 
Receptor de andrógenos Enfermedad de Kennedy 
Debilidad y atrofia muscular, síntomas 
bulbares, fasciculaciones, 
ginecomastia, atrofia testicular, 
fertilidad reducida 
UBA1 AME infantil con artrogriposis 
ATP7A AME distal Debilidad distal 
Tabla 3. Clasificación de las atrofias musculares espinal no 5q 21 
	
  
	
  
Complicaciones. 
Durante la evolución de la enfermedad aparecen varias complicaciones, sobretodo del aparato 
locomotor y respiratorio, secundarias a la debilidad muscular de los pacientes. Estas 
	
   	
  
15	
  
	
  
complicaciones aparecen progresivamente, requiriendo manejos multidisciplinarios y 
rehabilitación. 
 
Las complicaciones respiratorias con la mayor causa de morbilidad y mortalidad en pacientes 
con AME y repercuten directamente sobre el pronóstico vital de los niños 32. La debilidad de 
los músculos intercostales y abdominales dificulta el mecanismo de la tos y la expectoración 
provocando acúmulo de secreciones, hipoventilación durante el sueño, hipodesarrollo de la 
pared torácica y pulmones, lo que aumenta el riesgo de desarrollar neumonía y atelectasias 33. 
Los pacientes evolucionan hacia un síndrome restrictivo severo con insuficiencia respiratoria, 
que conduce a la muerte antes de los dos años de vida en los niños del tipo I 34. En la forma 
intermedia estos trastornos se producen en menor frecuencia, pero pueden llegar a ser muy 
graves, siendo también la principal causa de morbimortalidad 32. En el tipo III, las 
complicaciones respiratorias son más raras y su manejo debe realizarse en forma preventiva, 
desde el momento del diagnóstico, con controles de pruebas de función respiratoria, 
fisioterapia y tratamiento de la enfermedades agudas 32. 
 
Las complicaciones gastrointestinales son también frecuentes en pacientes con AME que, en 
conjunto con las alteraciones respiratorias, condicionan alto riesgo para presentar 
broncoaspiración y neumonía. Además, estos pacientes presentan importante dificultad para 
la alimentación y la deglución debido a la afectación bulbar, debilidad de la lengua y pobre 
sostén cefálico, con dismotilidad esofágica, retraso en el vaciamiento gástrico y reflujo 
gastroesofágico 33. Además, se ha observado que existe una grado importante de malnutrición 
en los pacientes con AME y que presentan deterioro nutricional progresivo secundaria a la 
ingesta subóptima de micronutrientes 35. 
 
 
 
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES DE LA ATROFIA ESPINAL 
MUSCULAR 
Pulmonares 
Debilidad de los músculos intercostales 
Diafragma con fuerza conservada 
Tórax en campana 
Mal manejo de secreciones 
Hipoventilacióndurante el sueño 
Infecciones recurrentes 
Broncoaspiración 
	
   	
  
16	
  
	
  
Gastrointestinales 
Dificultad para la alimentación y deglución 
Debilidad de la lengua 
Pobre sostén cefálico 
Dismotilidad esofágica 
Constipación 
Retraso en el vaciamiento gástrico 
Reflujo gastroesofágico 
Falla de medro 
Obesidad en AME tipo 2 y 3 
Ortopédicas 
Escoliosis en pacientes con AME 1, 2 y 3 en un 60-90% (toracolumbar en un 
80% de los casos) 
Pelvis oblicua y xifosis 
Subluxación y dislocación de cadera 
Pobre control cefálico 
Tortícolis 
Contracturas por flexión de las rodillas 
Tobillo equinovaro 
Osteopenia y osteoporosis 
Fracturas de extremidades superiores en SMA 3 
Tabla 4. Principales manifestaciones clínicas de la atrofia espinal muscular 33 
 
Diagnóstico. 
La atrofia muscular espinal debe sospecharse en cualquier lactante que presente de manera 
inexplicable debilidad o hipotonía. Otras características clínicas que pueden sugerir la 
presencia de esta enfermedad es la historia de dificultades motoras, pérdida de habilidades 
motoras previamente adquiridas, debilidad muscular proximal, hiporreflexia o arreflexia, 
fasciculaciones linguales o signos de enfermedad de neurona motora a la exploración física 
neurológica y que presente estado de alerta y capacidad congnitiva intacta 1. La debilidad es 
usualmente simétrica y más proximal que distal y por lo general es más intensa en las piernas 
que en los brazos, la sensibilidad se conserva y los reflejos tendinosos profundos se 
encuentran disminuidos o ausentes 24. La severidad de la debilidad correlaciona con la edad 
de presentación y con el retraso del desarrollo motor. 
Para el diagnóstico de AME, se debe considerar en primer nivel la búsqueda de la deleción 
homocigota del gen SMN1, que es estándar de oro para el diagnóstico de AME 25, ya que 
tiene una sensibilidad del 95% y especificidad del 100% 24. Puede realizarse mediante la 
reacción en cadena de la polimerasa. Esta prueba puede ser muy eficaz y debe ser 
considerada su práctica en la presencia de un lactante hipotónico o con debilidad importante. 
Las pruebas moleculares están dirigidas al análisis de la mutación del exón 7 del gen SMN1. 
Se utiliza una enzima de restricción que digiere el exón 7 del gen SMN1, donde se mostrará la 
	
   	
  
17	
  
	
  
ausencia (deleción homocigota) de dicho gen y la presencia del gen SMN2 21,36. La prueba se 
utiliza tanto en pacientes con sospecha de AME como en portadores. La deleción del exón 7 
es la mutación más frecuente en AME, por lo que se confirmará el resultado en el 95% de los 
casos 36. El otro 5% restante de los casos de AME pueden deberse a mutaciones puntuales 
en uno de los alelos y una deleción en el otro alelo, en estos casos, el análisis de secuencia 
genómica del gen SMN1 detecta la mutación, sin embargo, no determina en donde se 
encuentra precisamente la mutación, por lo tanto, en los casos en los que el cuadro clínico es 
muy sugestivo de AME, se debería realizar la secuencia genómica completa del gen SMN1 25. 
Si la prueba genética es negativa o no es posible realizarla por motivos técnicos o 
socioeconómicos, deben realizarse otros estudios complementarios que incluyen la 
creatincinasa (CK) sérica, electromiografía (EMG) y velocidad de conducción nerviosa (VCN) 
24.	
  
La CK puede elevarse de 2 a 4 veces en paciente con AME, sin embargo, nunca más de 10 
veces o niveles tan elevados como los que se observan en la miopatías, aunque en las formas 
cónicas como los tipos II y III puede encontrarse más aumentada y confundir el diagnóstico 
con distrofias musculares de cinturas 21,36. 
 
Las VCN muestran potenciales sensitivos normales pero pueden presentar un componente de 
amplitudes de potencial de acción disminuido 21. 
 
La EMG en pacientes con AME tipo I exhibe cambios secundarios a denervación y puede no 
evidenciar reinnervación. En AME tipo II y III muestra un patrón neurogénico con alta amplitud, 
duración prolongada de los potenciales de la unidades motoras con un patrón de 
reclutamiento reducido 21. También pueden observarse potenciales de acción polifásicos de 
baja amplitud 36. 
 
En la biopsia de músculo en todos los tipos de AME se encuentra un patrón neurogénico, con 
fibras musculares hipertróficas que normalmente muestran propiedades histoquímicas de 
fibras tipo I (lentas) y fibras pequeñas de forma redondeada. 
 
 
	
   	
  
18	
  
	
  
 
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de AME 24 
 
La prueba diagnóstica para los portadores es factible y precisa en los padres de pacientes con 
la delación homocigota del exón 7 o de heterozigosidad compuesta, utilizando una prueba 
llamada dosis génica del gen SMN. La secuenciación del gen SMN detecta mutaciones 
puntuales en portadores de mutaciones que no son producto de deleciones 21. En raras 
ocasiones, los portadores pueden tener 2 copias del gen SMN1 en 1 cromosoma (portadores 
2 1 0), con una incidencia de un 4% de la población 21. En estos pacientes la prueba de dosis 
génica del SMN puede ser falsa negativa y puede ser necesaria la utilización de otros 
métodos diagnósticos como análisis de ligamiento genético para identificar otros genotipos 
asociados a la enfermedad en los cuales, la deleción ha sido transmitida en más de una 
ocasión a partir de un progenitor con dos copias del gen SMN1 en la prueba de dosis génica 
37. 
 
Las mutaciones de novo pueden ocurrir en el 2% de los pacientes con AME, en estos casos, 
uno de los padres podría no ser portador 20. Por lo tanto, en aproximadamente el 6% de los 
	
   	
  
19	
  
	
  
padres con una hijo con AME secundaria a una deleción homocigota del gen SMN1, la prueba 
de dosis génica será normal 21. 
 
	
  
	
  
Figura 2. Algoritmo diagnóstico para portadores de AME 20 
	
  
 
 
La ausencia de una mutación patogénica del gen SMN1 debe poner en duda el diagnóstico de 
AME. En estas situaciones, deben considerarse otras opciones diagnósticas. 
 
Diagnóstico prenatal y asesoría genética. 
El diagnóstico prenatal debe ofrecerse a aquellas parejas que tienen un hijo afectado con 
AME debido al riesgo de recurrencia del 25%. En estos casos, el screening prenatal de las 
vellosidades coriónicas debe realizarse entre la semana 11 y 13 de gestación 24. 
 
 
	
   	
  
20	
  
	
  
Diagnóstico diferencial. 
El diagnóstico diferencial va a depender de la edad de presentación de la patología. 
Las herramientas más útiles para direccionar estas posibilidades de diagnóstico son 
principalmente una historia clínica detallada, exploración física, determinación de CK, 
electromiografía, velocidades de conducción nerviosa, resonancia magnética cerebral, biopsia 
muscular y pruebas metabólicas y genéticas específicas de otras patologías. 
 
Tabla 5. Diagnóstico diferencial por grupos etarios de atrofia espinal muscular 
Recién nacidos 
a 6 meses de edad 6 meses de edad e infancia Adultez 
Atrofia espinal muscular infantil 
ligada al cromosoma X 
Distrofia muscular de Becker y 
Duchenne 
Esclerosis lateral amniotrófica 
Síndrome miasténicos 
congénitos 
Distrofia de las cinturas Atrofia muscular espinobulbar 
Miopatías congénitas Miastenia gravis Neoplasias 
Distrofia miotónica congénita Síndrome de Guillain-Barré Síndrome de Lambert-Eaton 
Mielopatía hipóxico-isquémica 
Formas de atrofia espinal 
muscular no 5q 
 
Mielopatía traumática 
Presentación tardía de 
hexosaminidasa 5 
Enfermedad de Pompe Neoplasias 
Síndrome de Prader-Willi Canalopatías 
Síndrome de Zellweger Miopatías mitocondriales 
Artrogriposis múltiple 
congénita 
 Neoplasias 
Botulismo 
Miopatías mitocondriales 
 
 
 
Pronóstico. 
 
En cuanto al pronóstico vital, la forma I o enfermedad de Werdning-Hoffmann es la más 
severa y la IV la más leve. En un estudio sobre 445 niños con AME, establece un pronóstico 
	
   	
  
21	
  
	
  
en los niños de los grupos I y II, en el cual se observa que los del tipo I tienen un elevado 
índice de mortalidad en los primeros años de vida, y que enel tipo II éste aumenta después 
de la adolescencia, pero sin llegar a los valores del tipo I 38. En cuanto a la duración de la 
marcha, el mismo autor establece una correlación entre la probabilidad de seguir caminando y 
la edad de inicio de la marcha y concluye que la deambulación se pierde más tardíamente en 
los niños que iniciaron la marcha a edades más precoces 39. Los pacientes con AME tipo III 
presentan debilidad progresiva de las piernas más que de los brazos, por lo que pueden llegar 
a requerir silla de ruedas, sin embargo, se ven excentos de las comorbilidades ortopédicas, 
como escoliosis y no tienen compromiso de los músculos respiratorios 19. 
 
Los pacientes con AME tipo III y tipo IV tienen una esperanza de vida similar a la de la 
población general. 
 
Tratamiento. 
El manejo de la AME requiere de un equipo mutildisciplinario, debido a la complejidad de 
complicaciones y problemas médicos asociados a esta enfermedad. Este equipo incluye un 
grupo de neumólogos, gastroenterólogos, nutriólogos y ortopedistas, quienes deben llevar el 
manejo y seguimiento de estos pacientes. Al inicio de la enfermedad, se recomienda realizar 
diversos estudios diagnósticos para evaluar las necesidades terapéuticas y preventivas en el 
futuro, éstas incluyen valoraciones nutricionales, pruebas de función respiratoria, estudios del 
sueño, estado ortopédico y funcionabilidad en la vida cotidiana. Posteriormente, se 
recomienda una evaluación de los pacientes al menos cada 6 meses y, aquellos con debilidad 
muy importante, deberán ser evaluados con mayor frecuencia. 
Dentro de las medidas específicas para el tratamiento de AME, la terapia de apoyo es el pilar 
principal, la cual está dirigida principalmente en proporcionar la nutrición adecuada y la 
asistencia respiratoria necesaria, así como la prevención de las complicaciones causadas por 
la debilidad muscular 21. 
Las enfermedades pulmonares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en AME tipo I 
y tipo II 24. La debilidad de los músculos respiratorios produce dificultades para la realizar la 
eliminación de las secreciones de la vía aérea inferior 40. Existen diversas métodos e 
intervenciones importantes para el manejo de estas complicaciones que incluyen la 
evaluación de la efectividad de la tos, observación de la respiración y monitorización del 
intercambio gaseoso 24. Dentro de las técnicas para mejorar el aclaramiento de las 
secreciones se encuentran técnicas de fisioterapia manual o mecánica de pecho con drenaje 
postural además de asistencia manual de la tos y uso de dispositivo mecánico de 
insuflación/exuflación 40. 
	
   	
  
22	
  
	
  
La insuficiencia respiratoria se produce debido al gran involucro de los músculos espiratorios e 
intercostales, mientras que el músculo diafragma se encuentra relativamente conservado, 
además, la alteración de la mecánica de la deglución y el reflujo gastroesofágico también 
atribuyen a la morbilidad pulmonar, inicialmente con infecciones respiratorias recurrentes y, 
posteriormente, con desaturación nocturna, hipoventilación nocturna e hipercapnia diurna 24. 
Cuando se detecta hipoventilación nocturna, se deberá iniciar ventilación mecánica no 
invasiva BiPAP, y ésta puede usarse como una medida de terapia de rutina o como 
herramienta paliativa 24, ya que estas medidas tempranas pueden mejorar la calidad de vida 
de los niños al mejorar el compliance y desarrollo pulmonar 41. El uso de traqueostomía y 
soporte ventialtorio permanente puede emplearse en pacientes con AME 41. Si la ventilación 
no invasiva es insuficiente, la decisión sobre el siguiente paso, deberá individualizarse para 
cada paciente, tomando en cuenta las necesidad de cada uno, su entorno familiar y en 
consulta con el equipo de cuidados paliativos 40. 
Las complicaciones gastrointestinales también son comunes en pacientes con AME. Estas 
complicaciones se atribuyen tanto a las inmovilidad, las deficiencias nutricionales y a las 
alteraciones de la motilidad intestinal 41. En pacientes con AME tipo 1, los tiempos de 
alimentación son muy prolongados, por lo que se agotan rápidamente y empiezan a 
alimentarse menos conforme la debilidad progresa, lo que les condiciona falla de medro y 
aspiraciones. El	
   manejo	
   de	
   las	
   aspiraciones	
   asociadas	
   con	
   la	
   alimentación	
   y	
   la	
   disfagia	
   puede	
  
iniciarse	
  con	
  cambios	
  en	
  la	
  consistencia	
  de	
  los	
  alimentos	
  a	
  comida	
  semisólida	
  y	
  líquidos	
  espesos,	
  
sin	
  embargo,	
  en	
  pacientes	
  con	
  AME	
  tipo	
  1	
  se	
  recomienda	
  de	
  manera	
   temprana	
   la	
  realización	
  de	
  
gastrostomía	
   y	
   Nissen	
   ya	
   que	
   es	
   de	
   suma	
   importancia	
  mantener	
   una	
   adecuada	
   nutrición	
   en	
   el	
  
paciente	
  y	
  evitar	
   las	
  aspiraciones	
   41.	
  También,	
  estos	
  pacientes	
  presentan	
  riesgo	
  de	
  constipación.	
  
Los	
   episodios	
   de	
   ayuno	
   y	
  malnutrición	
   deben	
   de	
   evitarse	
   lo	
  más	
   posible	
   ya	
   que	
   estos	
   eventos	
  
pueden	
   contribuir	
   a	
   la	
   disminución	
   de	
   la	
   masa	
   muscular	
   y	
   pérdida	
   de	
   la	
   función	
   de	
   dichos	
  
músculos	
  de	
  manera	
  secundaria	
  41.	
  
En	
  cuanto	
  al	
  estado	
  nutricional	
  en	
  pacientes	
  con	
  AME	
  tipo	
  1	
  y	
   formas	
  severas	
  de	
  AME	
  tipo	
  2,	
   lo	
  
que	
  se	
  observa	
  es	
  falla	
  de	
  medro	
  21.	
  Aunque	
  en	
  los	
  pacientes	
  con	
  AME	
  tipo	
  2	
  se	
  suele	
  observar	
  un	
  
índice	
  de	
  masa	
  corporal	
  menor	
  a	
  la	
  percentil	
  3	
  para	
  su	
  edad,	
  presenta	
  masa	
  grasa	
  mayor	
  a	
  su	
  masa	
  
muscular	
   21.	
   Los	
   pacientes	
   con	
   AME	
   que	
   son	
   altamente	
   funcionales,	
   no	
   deambulantes,	
   tienen	
  
riesgo	
  de	
  desarrollar	
  sobrepeso,	
  debido	
  a	
  que	
   tienen	
  un	
  gasto	
  energético	
  basal	
  muy	
  bajo	
   21.	
  Por	
  
estos	
  motivos,	
  es	
  necesario	
  que	
  los	
  pacientes	
  lleven	
  un	
  buen	
  control	
  y	
  seguimiento	
  de	
  la	
  curva	
  de	
  
crecimiento	
  y	
  evitar	
  las	
  ingestas	
  excesivas	
  y	
  tener	
  apoyo	
  de	
  nutriólogos	
  y	
  dietistas	
  y	
  debe	
  vigilarse	
  
la	
  ingesta	
  de	
  vitamina	
  D	
  y	
  calcio	
  19.	
  
La	
  debilidad	
  muscular	
  en	
  AME	
  produce	
  contracturas	
  musculares,	
  deformación	
  la	
  columna	
  espinal,	
  
limitación	
   de	
   los	
  movimientos	
   y	
   actividades	
   cotidianas,	
   aumento	
   del	
   dolor	
   secundarios	
   a	
   estas	
  
complicaciones,	
   osteopenia	
   y	
   fracturas	
   24.	
   En	
   las	
   etapas	
   finales	
   y	
   graves	
   de	
   AME,	
   las	
  
complicaciones	
   ortopédicas	
   requieren	
   seguimiento	
   estrecho.	
   Las	
   metas	
   terapéuticas	
   e	
   incluso	
  
	
   	
  
23	
  
	
  
quirúrgicas	
  de	
  estas	
  complicaciones,	
  deben	
   individualizarse	
  en	
  cada	
  paciente	
  y	
  de	
  acuerdo	
  a	
   los	
  
deseos	
   de	
   cada	
   familia.	
   Si	
   existe	
   la	
   posibilidad	
   de	
   caminar,	
   se	
   deben	
   realizar	
   esfuerzos	
   con	
  
aparatos	
  ortopédicos	
  de	
  apoyo	
  24.	
  Las	
  ortesis	
  de	
   la	
  columna	
  espinal	
  pueden	
  ayudar	
  a	
  corregir	
   la	
  
posición	
  de	
  los	
  pacientes	
  y	
  brindarle	
  mayor	
  apoyo,	
  sin	
  embargo	
  ,	
  no	
  previenen	
  la	
  progresión	
  de	
  la	
  
escoliosis	
   y	
   pueden	
   provocar	
   mayor	
   dificultad	
   respiratoria	
   24.	
   El	
   tratamiento	
   quirúrgico,	
  
sobretodo	
  de	
  la	
  escoliosis,	
  	
  puede	
  ser	
  útil	
  en	
  pacientes	
  mayores	
  de	
  2	
  años	
  de	
  edad	
  cuando	
  ésta	
  es	
  
severa	
  y	
  progresiva,	
  siempre	
  y	
  cuando	
  la	
  función	
  pulmonar	
  de	
  los	
  pacientes	
  este	
  conservada24.	
  	
  
La	
  fisioterapia	
  es	
  una	
  parte	
  fundamental	
  del	
  manejo.	
  	
  
Actualmente,	
  no	
  existe	
  una	
  cura	
  para	
  el	
  tratamiento	
  de	
  AME,	
  sin	
  embargo,	
  conforme	
  se	
  comprende	
  
más	
   la	
   fisiopatología	
  de	
   la	
   enfermedad	
  y	
   sus	
  bases	
  moleculares,	
   se	
  han	
  empezado	
  a	
  desarrollar	
  
diferentes	
  opciones	
  terapéuticas.	
  
Se	
  ha	
  desarrollado	
  un	
  fármaco	
  modificador	
  de	
  la	
  enfermedad	
  que	
  fue	
  aprobado	
  por	
  FDA	
  	
  y	
  EMEA	
  
en	
   2016,	
   "Nusirensen",	
   un	
   oligonuclético	
   antisentido	
   que	
   está	
   diseñado	
   para	
   aumentar	
   la	
  
expresión	
  de	
  la	
  proteína	
  de	
  supervivencia	
  de	
  neurona	
  motora.	
  	
  
Se	
  trata	
  de	
  un	
  medicamento	
  muy	
  costoso,	
  que	
  no	
  atraviesa	
  la	
  barrera	
  hematoencefálica,	
  por	
  lo	
  que	
  
requiere	
  de	
  una	
  administración	
  intratecal	
  de	
  manera	
  periódica	
  42.	
  Se	
  han	
  reportado	
  pocos	
  edectos	
  
adversos,	
   pero	
   entre	
   ellos	
   se	
   encuentra	
   aumento	
   en	
   la	
   frecuencia	
   de	
   infecciones	
   de	
   vía	
   aérea	
  
superior,	
  atelectasias,	
   constipación	
  y	
  disminución	
  en	
   la	
  velocidad	
  de	
  crecimiento,	
  además	
  de	
   los	
  
secundarios	
  a	
   la	
  vía	
  de	
  admisnitración	
   42.	
  Puede	
  producir	
  disminución	
  de	
   la	
   cuenta	
  plaquetaria,	
  
alteraciones	
  de	
  la	
  coagulación	
  y	
  proteinuria	
  42.	
  	
  	
  
En	
  los	
  estudios	
  clínicos	
  que	
  se	
  han	
  realizado,	
  Nusirensen	
  ha	
  demostrado	
  ser	
  un	
  estabilizador	
  de	
  la	
  
enfermedad	
   en	
   los	
   pacientes	
   que	
   lo	
   han	
   recibido	
   vs.	
   aquellos	
   que	
   han	
   recibido	
   placebo,	
  
incrementado	
  la	
  sobrevida,	
  disminuyendo	
  la	
  necesidad	
  de	
  requerimientos	
  de	
  oxígeno	
  y	
  mejorando	
  
el	
  desarrollo	
  motor	
  y	
  la	
  adquisición	
  de	
  nuevas	
  habilidades	
  motoras,	
  secundario	
  a	
  la	
  disminución	
  
de	
  la	
  pérdida	
  muscular	
  42.	
  
Además	
   de	
   las	
   nuevas	
   terapias	
   de	
   oligonuclótidos	
   antisentido,	
   se	
   están	
   desarrollando	
   nuevas	
  
moléculas	
   que	
   funcionen	
   como	
   moderadores	
   de	
   empalme	
   del	
   exón	
   7	
   del	
   gen	
   SMN2,	
   con	
  
biodisponibilidad	
   oral,	
   que	
   atraviesen	
   la	
   barrera	
   hematoencefálica,	
   sin	
   embargo,	
   se	
   encuentran	
  
todavía	
  en	
  fase	
  de	
  estudio	
  clínico	
  43.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   	
  
24	
  
	
  
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
El instituto Nacional de Pediatría es un hospital de tercer de nivel, un centro de concentración 
para patologías graves y poco frecuentes, en donde los pacientes son referidos con 
manifestaciones clínicas severas, por lo que en el Instituto se busca realizar el diagnóstico de 
las mismas y así, poder iniciar medidas terapéuticas oportunas y establecer un pronóstico 
para el paciente. 
La atrofia muscular espinal es la principal causa de muerte por enfermedad genética en 
lactantes y la segunda entidad autosómica recesiva letal, seguida de la fibrosis quística. Se ha 
descrito una incidencia mundial de 1/-6000 a 1/11000 nacimientos, sin embargo, en México se 
han reportado cifras menores. Esto se debe a que la patología es subdiagnosticada de 
manera frecuente y poco reportada. La prevalencia de portadores es de 1:38 a 1:70 19–21 y se 
ha reportado mayor prevalencia en caucásicos y menor en hispánicos, que podría explicar la 
menor incidencia de esta enfermedad en nuestro país. 
Sin embargo, se trata de una patología con mal pronóstico, que presenta muchas 
complicaciones y comorbilidades que disminuyen la calidad de vida de los pacientes y 
aumentan los gastos en servicios de salud. 
Conocer las características demográficas, clínicas e historia evolutiva de estos pacientes nos 
permite realizar diagnósticos más oportunos y enfocar los esfuerzos terapéuticos y recursos 
sanitarios para ofrecer a los afectados y sus familias una mejor calidad de vida y tratamiento 
oportuno que modifique la evolución natural de la enfermedad. 
Pregunta de investigación: 
¿Cuáles son las características demográficas, clínicas y evolutivas de los pacientes con 
atrofia muscular espinal tipo diagnosticados en el Instituto Nacional de Pediatría? 
 
3. JUSTIFICACIÓN 
Es de suma importancia conocer las características demográficas, clínicas, presentaciones 
iniciales y evolución de los diferentes tipos de atrofias musculares espinales y, de esta 
manera, poder realizar diagnósticos, manejos y tratamientos de manera más oportuna. 
A nuestro conocimiento y en la literatura revisada, no hay estudios realizados en nuestro país 
que reporte la casuística, características clínicas, evolución e historial natural de esta 
enfermedad. 
En este trabajo esperamos encontrar patrones demográficos y clínicos que permitan el 
reconocimiento oportuno de la patología y evitar la progresión de la enfermedad mediante el 
inicio oportuno de medidas de sostén y evitar complicaciones de la enfermedad. Además, se 
	
   	
  
25	
  
	
  
encuentra ya disponible un tratamiento médico que, si no es curativo, es un estabilizador de la 
enfermedad que cambia la evolución natural de la enfermedad. 
 
4. OBJETIVOS 
4.1 General. 
- Describir la epidemiología, las características clínicas y evolución de los pacientes con 
atrofia muscular espinal en el Instituto Nacional de Pediatría en los últimos 10 años, con la 
finalidad de contar con información que permitan realizar diagnósticos oportunos y ofrecer 
tratamiento oportuno para esta enfermedad. 
4.2 Específicos. 
A. Estimar la frecuencia de niños diagnosticados con AME en el Instituto Nacional de 
Pediatría en los últimos 10 años. 
B. Identificar las manifestaciones clínicas iniciales de la atrofia muscular espinal. 
C. Clasificar a los niños diagnosticados con AME en el Instituto Nacional de Pediatría. 
D. Identificar los tipos más frecuentes de atrofia muscular espinal en nuestra población. 
E. Describir las características clínicas de la enfermedad al momento del diagnóstico de la 
enfermedad. . 
F. Describir la evolución de la enfermedad en los niños diagnosticados con AME en el 
Instituto Nacional de Pediatría en los últimos 10 años. 
 
5. MATERIAL Y MÉTODOS 
El análisis de datos se realizó utilizando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales SPSS 
versión 22. Mediante estadística descriptiva, las variables cualitativas y ordinales se 
describieron con frecuencias y porcentajes. 
5.1 Tipo de estudio: 
Se realiza un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo de casos de atrofia espinal 
muscular de 10 años en el Instituto Nacional de Pediatría. 
5.3 Criterios de selección: 
- Criterios de inclusión: 
Los expedientes de los pacientes con los siguientes criterios: 
• Diagnóstico por sospecha o confirmación de atrofia muscular espinal. 
	
   	
  
26	
  
	
  
• Ambos géneros. 
• Edad menor a 18 años. 
- Criterios de exclusión: 
• Los expedientes de los pacientes incompletos, es decir que no cuenten con la información 
necesaria para responder los objetivos del estudio. 
 
Se revisó la primera valoración del paciente en el Instituto Nacional de Pediatría y en ella se 
buscaron los antecedentes personales y heredofamiliares, así como las manifestaciones 
clínicas iniciales del paciente. 
 
Se revisó la última nota médica en el expediente de cada paciente y se tomó en cuenta esa 
fecha como la fecha de la última valoración, donde se interrogaron manifestaciones clínicas y 
se realizó exploración física neurológica. Además se buscaron intencionadamente el resto de 
variables que se analizaron en este estudio y se definen a continuación. 
 
5.4 Descripción de las variables: 
 
Variable Definición conceptual Tipo de variableEscala de Medición	
  
Género 
Es el conjunto de 
características físicas, 
biológicas, anatómicas y 
fisiológicas de los seres 
humanos, que los definen 
como hombre o mujer. 
Cualitativa 
nominal 
1. Masculino 
2. Femenino 
 
Fecha de 
nacimiento 
Tiempo especificado por día, 
mes y año en el que nace un 
individuo. 
Cuantitativa 
continua 1. DD/MM/AAAA 
Edad de inicio de 
las 
manifestaciones 
clínicas 
Tiempo transcurrido a partir del 
nacimiento hasta el momento 
inicio de los signos y síntomas 
características de la 
enfermedad. 
Cuantitativa 
continua 
1. MM 
Fecha de 
diagnóstico 
Tiempo especificado por día, 
mes y año en el que se realiza 
un diagnóstico. 
Cuantitativa 
continua 1. DD/MM/AAAA 
Edad al 
diagnóstico 
Tiempo transcurrido a partir del 
nacimiento hasta el momento 
de diagnosticar la enfermedad. 
Cuantitativa 
continua 
1. MM 
Edad a la 
valoración 
Tiempo transcurrido a partir del 
nacimiento hasta el momento 
donde se valora el paciente. 
Cuantitativa 
continua 
1. MM 
Lugar de origen Procedencia de cada paciente. Cualitativa 1. Ciudad y/o municipio 
	
   	
  
27	
  
	
  
nominal (código INEGI) 
Lugar de 
residencia 
Sitio donde habita cada 
paciente. 
Cualitativa 
nominal 
1. Ciudad y/o municipio 
(código INEGI) 
Consanguinidad 
Parentesco natural de una 
persona con otra u otras que 
descienden de los mismos 
antepasados. 
Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Portadores 
Un portador es una persona 
que lleva y es capaz de 
transmitir una 
mutación genética asociada a 
una enfermedad, y puede o no 
puede mostrar síntomas de la 
enfermedad. 
Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Hermanos 
fallecidos con 
atrofia muscular 
espinal 
Antecedente de hermanos del 
paciente que hayan muerto por 
AME. 
Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Hipomotilidad 
fetal 
Presencia de disminución de 
los movimientos fetales durante 
el embarazo. 
Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Dificultad 
respiratoria al 
nacimiento 
Sensación de dificultad o 
incomodidad al respirar 
secundaria a debilidad 
muscular por AME. 
Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Distocias Parto lento, laborioso y difícil. Cualitativa dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Manifestaciones 
clínicas al 
diagnóstico 
Cuadro clínico presentado por 
el paciente al diagnóstico de 
atrofia muscular espinal. 
Cualitativa 
nominal 
1. Debilidad 
2. Hipotonía 
3. Retraso del desarrollo 
motor 
4. Contracturas musculares 
5. Infecciones respiratorias 
recurrentes 
6. Caídas frecuentes 
7. Constipación 
8. Falla de medro 
9. Escoliosis 
Tiempo de 
evolución 
Tiempo transcurrido desde 
inicio de la clínica al momento 
de la valoración. 
Cuantitativa 
continua 
1. Meses 
 
Velocidades de 
conducción 
Estudio de gabinete utilizado 
en neurología que mide qué tan 
rápido un impulso eléctrico se 
mueve a través de un nervio. 
Cualitativa 
nominal 
1. Normal 
2. Patrón desmielinizante 
3. Patrón axonal 
4. No se hizo 
Electromiografía 
Estudio de gabinete utilizado 
en neurología que realiza un 
registro gráfico de la actividad 
Cualitativa 
nominal 
1. Normal 
2. Patrón neurogénico 
3. Patrón miogénico 
	
   	
  
28	
  
	
  
eléctrica producida por los 
músculos esqueléticos. 
4. No se hizo 
Biopsia 
Examen microscópico de un 
trozo de tejido que se extrae de 
un ser vivo. 
Cualitativa 
nominal 
1. Normal 
2. Anormal 
3. No se hizo 
Diagnóstico 
genético 
Prueba que permite confirmar 
la base genética de AME 
Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Clasificación de 
atrofia muscular 
espinal 
Relación ordenada o arreglo de 
acuerdo a un criterio 
determinado, es este caso, de 
AME. 
Cualitativa 
nominal 
1. Tipo I 
2. Tipo II 
3. Tipo III 
4. Tipo IV 
Hospitalizaciones Internamientos en un hospital. Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Fecha de última 
valoración 
Tiempo especificado por día, 
mes y año en el que se valoró 
al paciente por última vez en el 
INP. 
Cuantitativa 
continua 
1. DD/MM/AAAA 
Exploración 
física a la última 
valoración 
Hallazgos físicos encontrados a 
la exploración física de los 
pacientes en la fecha de su 
última valoración. 
Cualitativa 
nominal 
1. Debilidad 
2. Hipotonía 
3. Disminución de REM 
4. Temblores 
5. Atrofia muscular 
6. Fasciculaciones linguales 
7. Retraso en el desarrollo 
motor 
8. Contracturas musculares 
9. Escoliosis 
10. Caídas frecuentes 
11. Infección respiratoria 
12. Dificultad respiratoria 
13. Constipación 
14. Malnutrición 
Hitos del 
desarrollo motor 
alcanzados 
Máxima habilidad motora 
alcanzada por el paciente. 
Cualitativa 
nominal 
1. Sostén cefálico 
2. Sedestación 
3. Deambulación no 
independiente 
4. Deambulación 
independiente 
 
Valoración 
nutricional en la 
última valoración 
Estado nutricional del paciente 
en la fecha de su última 
valoración, 
Cualitativa 
nominal 
1. DNT leve 
2. DNT leve y TB 
3. DNT moderada 
4. DNT moderada y TB 
5. DNT severa 
6. DNT severa y TB 
7. Sobrepeso 
8. Sobrepeso y TB 
9. Obesidad 
	
   	
  
29	
  
	
  
10. Obesidad y TB 
11. Talla baja (TB) 
12. Eutrófico 
 
Hospitalizaciones 
previas 
Antecedente de haber 
requerido alguna 
hospitalización durante el 
tiempo de evolución estudiado. 
Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Tiempo de 
estancia 
hospitalario más 
prolongado 
Tiempo transcurrido en la 
hospitalización más prolongada 
del paciente. 
Cuantitativa 
continua 
1. Días 
 
Procedimientos 
quirúrgicos 
Práctica médica específica que 
permite actuar sobre un órgano 
interno o externo. 
Cualitativa 
nominal 
1. Gastrostomía y 
funduplicatura de Nissen 
2. Traqueostomía 
3. Colocación de catéter 
venoso central 
4. Toracotomía y drenaje de 
empiema 
5. Yeyunostomía y 
liberación de anillo fimótico 
Comorbilidades 
La presencia de uno o más 
trastornos (o enfermedades) 
además de la enfermedad o 
trastorno primario. El efecto de 
estos trastornos o 
enfermedades adicionales. 
Cualitativa 
nominal 
1. Neumopatía crónica 
2. Alteración de la mecánica 
de la deglución 
3. Enfermedad por reflujo 
gastroesofágico 
4. Estado por paro 
5. Desnutrición 
6. Sobrepeso 
7. SAHOS 
8. Otros 
Requerimiento de 
oxígeno 
Necesidad de aporte de 
oxígeno suplementario. 
Cualitativa 
nominal 
1. Nnguno 
2. Flujo libre 
3. CPAP o BiPAP 
4. Ventilación mecánica 
Tiempo de 
evolución del 
nacimiento al 
estado actual de 
la enfermedad 
Tiempo transcurrido desde el 
nacimiento hasta el estado 
actual de la enfermedad. 
Cuantitativa 
continua 
1. Meses 
 
Causa de muerte Motivo de defunción. Cualitativa nominal 
1. Insuficiencia respiratoria 
2. Infección 
3. Otros 
Edad al 
fallecimiento 
Tiempo transcurrido a partir del 
nacimiento hasta la muerte. 
Cuantitativa 
continua 1. DD/MM/AAAA 
Estado actual de 
la enfermedad 
Estado actual del paciente con 
la enfermedad. 
Cualitativa 
Nominal 
1. Vivo sin tratamiento 
2. Vivo con tratamiento de 
soporte 
3. Vivo con tratamiento 
	
   	
  
30	
  
	
  
farmacológico específico 
para AME 
4. Defunción 
5. Abandono del 
seguimiento	
  
Asesoramiento 
genético 
Atención por parte del servicio 
de genética. 
Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
Atención por 
cuidados 
paliativos 
Atención por parte del servicio 
de cuidados paliativos. 
Cualitativa 
dicotómica 
1. Sí 
2. No 
 
 
6. ASPECTOS ÉTICOS 
Con base en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la 
Salud, Título Segundo, de los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos, 
Capítulo I, Articulo 17, que considera como riesgo de la investigación a la probabilidad de que 
el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio. 
Para efectos de este Reglamento, este protocolo de investigación se clasifica en Investigación 
sin riesgo al realizar revisión de expedientes clínicos, ya que se emplearan técnicas y 
métodos de investigación documental retrospectivos, no se realizaran intervenciones ni 
modificaciones intencionadasen las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los 
individuos que participaran en el estudio. Con base en el Reglamento de la Ley General de 
Salud en Materia de Investigación para la Salud, Título Segundo, de los Aspectos Éticos de la 
Investigación en Seres Humanos, Capítulo I, Artículo 23, tratándose de una investigación sin 
riesgo, se omite la obtención del consentimiento informado. 
Este estudio se llevará a cabo con la estricta observación de los principios científicos 
reconocidos y respeto, manejando de forma anónima y confidencial los datos obtenidos. 
 
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
	
  
A través de la base de datos del archivo clínico del Instituto Nacional de Pediatría se 
obtuvieron los registros de los expedientes clínicos clasificados como G.12 (atrofia muscular 
espinal). Se revisaron todos los expedientes de los pacientes de ambos géneros con 
sospecha o diagnóstico molecular de atrofia muscular espinal en el Instituto Nacional de 
Pediatría en los últimos 10 años. 
	
   	
  
31	
  
	
  
Se conformó una base de datos en el programa Excel y se exportó al programa SPSS V.21.0 
para la realización del análisis estadístico descriptivo. Los resultados del estudio se presentan 
en cuadros y gráficas, de acuerdo al tipo de variables. 
 
8. FACTIBILIDAD 
	
  
Se cuenta con los recursos materiales, el acceso a los documentos necesarios, recursos 
humanos y tiempo para llevar a cabo este proyecto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   	
  
32	
  
	
  
9. RESULTADOS 
Se revisaron un total de 34 expedientes atendidos en el Instituto Nacional de Pediatría con 
diagnóstico de AME en un periodo de 10 años 7 meses (enero de 2007 a agosto de 2017). De 
éstos, 31 cumplieron con los criterios de inclusión y 3 se excluyeron, ya que sus expedientes 
no estaban disponibles para su revisión. 
La distribución por sexo mostró que 20/31 pacientes fueron de hombres (64.5%) con relación 
H:M 1.8:1 (Tabla 6). 
 
Tabla 6. Distribución por sexo de pacientes con AME 
Sexo del 
paciente Frecuencia Porcentaje 
Masculino 
Femenino 
Total 
20 64.5% 
11 35.5% 
31 100% 
 
Se encontró que el 54.8% (17/31) provenían de la Ciudad de México y el 32.3% (10/31) del 
Estado de México (Gráfico 1). 
 
Gráfico 1. Distribución demográfica de los pacientes con AME 
 
En el 6.5% de los casos (2/31) se reportó consanguinidad y en un 19.4% (6/31) existe el 
antecedente de familiares afectados por AME, 3/6 de 1er grado y 3/6 de segundo grado. Las 
dos familias consanguíneas tenían antecedentes de familiares de segundo grado afectados 
con AME. Ninguno de los padres tenía conocimiento de ser portador de la enfermedad. 
	
   	
  
33	
  
	
  
 
En un 12.9% de los casos se reportan antecedentes de abortos y en un 9.7% de los casos se 
reportaron antecedentes de distocias. 
 
Las madres reportaron hipomotilidad fetal en un 16.1% y sólo un paciente presentó datos de 
dificultad respiratoria al nacimiento (3.2%). Todos los pacientes nacieron de término y con 
peso adecuado para la edad gestacional (Tabla 7). 
 
	
  
Tabla 7. Antecedentes heredofamiliares y perinatales en pacientes con AME 
 Frecuencia Porcentaje 
Consanguinidad 2/31 6.5% 
Hermanos o primos afectados 
con AME 6/31 19.4% 
Antecedente de abortos previos 4/31 12.9% 
Distocias 3/31 9.7% 
Hipomotilidad fetal 5/31 16.1% 
Dificultad respiratoria al 
nacimiento 1/31 3.2% 
 
 
De acuerdo a la edad del inicio de las manifestaciones clínicas, la exploración física en la 
primera valoración y los hitos del desarrollo alcanzados; se clasificaron los pacientes en 
variantes de AME (Tabla 8). El 48.4% de los pacientes (15/31) con AME tipo I, un 41.9% con 
AME tipo II (13/31) y un 9.7% con AME tipo III (3/31). En nuestro estudio ningún paciente 
cumplió criterios para AME tipo 0 o AME tipo IV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 8. Clasificación de los 
pacientes en tipo de AME 
Frecuencia Porcentaje 
 
Tipo I (enfermededad de Werdnig-Hoffman) 15 48.4 
Tipo II (enfermedad de Dubowitz) 13 41.9 
Tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) 3 9.7 
Total 31 100.0 
	
   	
  
34	
  
	
  
La edad de inicio de las manifestaciones clínicas presentó una media de 7.97 meses, con una 
moda de 3 meses con una desviación estándar de +/-7.269 meses (Tabla 9). 
 
 
 
 
 
Para AME tipo 1, la media fue a los 3 meses de edad; para el tipo 2, 11 meses y para el tipo 
3, 20 meses (Tabla 10). 
 
Tabla 10. Edad de inicio de las 
manifestaciones clínicas de 
acuerdo al tipo de AME 
Edad de inicio de las manifestaciones clínicas 
(meses) 
Media Moda 
Desviación 
estándar Rango Varianza 
Clasificación de 
atrofia muscular 
espinal (AME) 
Tipo I 3 2 +/-1 5 2 
Tipo II 11 12 +/-5 15 21 
Tipo III 20 6 +/-15 30 228 
	
  
 
Las principales manifestaciones clínicas iniciales, previas al diangóstico, fueron la debilidad 
muscular, la hipotonía y el retraso del desarrollo psicomotor se encontró en el 100% de los 
pacientes. Sólo en un paciente con AME tipo II se reconocieron contracturas musculares 
como manifestación inicial (3.23%). 
 
Tabla 9. Edad de inicio 
de las manifestaciones 
clínicas (meses) 
Media 7.97 
Mediana 6.00 
Moda 3 
Desviación 
estándar +/-7.269 
Varianza 52.832 
Mínimo 1 
Edad en meses 
Gráfica 2. Edad de inicio de las manifestaciones clínicas 
en pacientes con AME 
	
   	
  
35	
  
	
  
La dificultad respiratoria como manifestacion inicial se encontró en 8/15 pacientes con AME 
tipo I. En cuanto a antecedente de infección respiratoria agua o recurrente se presentó en el 
42% de los cuales (13/31); de los cuales, 73.33% (11/15) tenían AME tipo I y 15.4% (2/13) 
AME tipo II. 
 
Los 3 pacientes con AME tipo III lograron la marcha independiente y 3/13 con AME tipo II 
logran la misma con el uso de soporte ortopédico. Se reportan caídas frecuentes como 
manifestación inicial en 3 pacientes (9.67%). 
 
La constipación fue reportada en un 9.67%, en pacientes con AME I y II. La falla de medro se 
en un 19.36% en pacientes con AME I y II. 
 
En la Tabla 11 y Gráfica 3 se resume la frecuencia de presentación de las manifestaciones 
clínicas de manera inicial de manera global y de acuerdo a la clasificación del tipo de AME. 
 
 
Tabla 11. 
Manifestaciones 
iniciales en los 
pacientes con AME 
 
Clasificación de atrofia muscular espinal (AME) 
Tipo I 
(enfermededad 
de Werdnig-
Hoffman) 
Tipo II 
(enfermedad de 
Dubowitz) 
Tipo III 
(enfermedad de 
Kugelberg-
Welander) 
AME 
Recuento 
n=15 
Recuento n=13 
Recuento 
n=3 
Total 
n=31 
Artrogriposis 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 
Debilidad 15 (100%) 13 (100%) 3 (100%) 31 (100%) 
Hipotonía 15 (100%) 13 (100%) 3 (100%) 31 (100%) 
Datos de dificultad respiratoria 8 (53.3%) 0 (0%) 0 (0%) 8 (25.8%) 
Retraso del desarrollo motor 15 (100%) 13 (100%) 3 (100%) 31 (100%) 
Contracturas musculares 0 (0%) 1 (7.7%) 0 (0%) 1 (3.23%) 
Infección de vías respiratorias 11 (77.33%) 2 (15.4%) 0 (0%) 13 (42.0%) 
Caídas frecuentes 0 (0%) 2 (15.39%) 1 (33.33%) 3 (9.67%) 
Constipación 2 (13.33%) 1 (7.7%) 0 (0%) 3 (9.67%) 
Falla de medro 3 (20.0%) 3 (23.08%) 0 (0%) 6 (19.36%) 
Escoliosis 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 
	
  
	
  
	
  
 
 
 
	
   	
  
36	
  
	
  
65%	
  
30%	
  
0%	
  
5%	
  
Gráfica 4. Fasciculaciones linguales a la exploración física en 
pacientes con AME a la fecha de la valoración 
AME	
  /po	
  I	
  
AME	
  /po	
  II	
  
AME	
  /po	
  III	
  
No	
  reportado	
  
	
  
	
  
 
	
  
En la última valoración encontramos que la debilidad, la hipotonía, la disminución de los 
reflejos osteotendinosos, la atrofia muscular y el retraso en el desarrollo motor se encuentra 
presente en el 100% de los pacientes (31/31). 
 
Las fasciculaciones linguales se encontraron en el 51.6% (16/31), 13/15 con AME tipo I y 
6/13 tipo II. En un paciente con AME tipo I sin información (Gráfica 4). 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
 
 
 
 
0	
  
2	
  
4	
  
6	
  
8	
  
10	
  
12	
  
14	
  
16	
  
Fr
ec
ue
nc
ia
	
  
Manifestaciones	
  clínicasiniciales	
  
Tipo	
  I	
  
Tipo	
  II	
  
Tipo	
  III	
  
Gráfica 3. Manifestaciones clínicas pacientes con AME de acuerdo a su clasificación 
	
   	
  
37	
  
	
  
74%	
  
26%	
  
0%	
  
Gráfica 5. Pacientes con AME e infección de 
vías respiratorias inferiores a la fecha de la 
valoración 
AME	
  /po	
  I	
  
AME	
  /po	
  II	
  
AME	
  /po	
  III	
  
Las contracturas musculares se encontraron en un 35.48% de los pacientes (11/31), con 9/13 
pacientes afectados con AME tipo II (69.23%), 1/15 con AME tipo I (6.66%) y 1/3 tenía AME 
tipo III (35.38%). 
 
Se encontró escoliosis en un 29.04% de los pacientes (9/31), todos ellos con AME tipo II. 
 
El 58.07% de los pacientes presentaron malnutrición: 9/15 (60%) con AME tipo I, 9/13 
(69.23%) con AME tipo II. 
 
En la última valoración y evaluación de los pacientes con AME tipo I, 12/15 tenían 
insuficiencia respiratoria y 14/15 infección de vías respiratorias. Los tipo II presentaron en 
23.07% (3/10) datos de dificultad respiratoria y en 38.46% (5/13) una infección de vías 
respiratorias. Ninguno de los pacientes con AME tipo III lo presentaron (Gráfica 5). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las caídas frecuentes se presentaron en un 12.9% (4/31), 2 pacientes con AME tipo II y 2 
pacientes con AME tipo III. 
 
La constipación se encontró en el 25.8% de los pacientes (8/31), 5/15 (66.66%) con AME tipo 
I y 3/13 (32.07%) pacientes con AME tipo II. 
 
En la Tabla 12 y Gráfica 6 se resumen los hallazgos a la exploración física y datos clínicos 
interrogados al momento de la última valoración, de manera global y de acuerdo a la 
clasificación de AME. 
	
   	
  
38	
  
	
  
0	
  
2	
  
4	
  
6	
  
8	
  
10	
  
12	
  
14	
  
16	
  
Fr
ec
ue
nc
ia
	
  
Manifestaciones	
  clínicas	
  a	
  la	
  valoración	
  
Tipo	
  I	
  
Tipo	
  II	
  
Tipo	
  III	
  
Tabla 12. 
Manifestaciones 
clínicas y exploración 
física de los pacientes 
con AME de la última 
valoración 
Clasificación de atrofia muscular espinal (AME) 
Tipo I 
(enfermededad de 
Werdnig-Hoffman) 
Tipo II 
(enfermedad de 
Dubowitz) 
Tipo III 
(enfermedad de 
Kugelberg-
Welander) 
Pacientes con 
AME 
Recuento n=15 Recuento n=13 Recuento n=3 Total n=31 
Debilidad 15 (100.00%) 13 (100%) 3 (100%) 31 (100%) 
Hipotonía 15 (100.00%) 13 (100%) 3 (100%) 31 (100%) 
Disminución de REM 15 (100.00%) 13 (100%) 3 (100%) 31 (100%) 
Temblores 0 (0.00%) 1 (7.69%) 2 (66.66%) 3 (9.68%) 
Atrofia muscular 15 (100.00%) 13 (100%) 3 (100%) 31 (100%) 
Fasciculaciones linguales 13 (92.8%) 6 (46.15%) 0 (0.00%) 19 (63.33%) 
Retraso en el desarrollo 
motor 
15 (100.00%) 13 (100%) 3 (100%) 31 (100%) 
Contracturas musculares 1 (6.66%) 9 (69.23%) 1 (33.33%) 11 (35.48%) 
Escoliosis 0 (0.00%) 9 (68.23%) 0 (0.00%) 9 (29.04%) 
Caídas frecuentes 0 (0.00%) 2 (15.38%) 2 (66.66%) 4 (12.90%) 
Infección respiratoria 14 (93.33%) 5 (38.46%) 0 (0.00%) 19 (61.30%) 
Dificultad respiratoria 12 (80.00%) 3 (23.07%) 0 (0.00%) 15 (48.39%) 
Constipación 5 (33.33%) 3 (23.07%) 0 (0.00%) 8 (25.80%) 
Malnutrición 9 (60.00%) 9 (69.23%) 0 (0.00%) 18 (58.07) 
	
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica 6. Manifestaciones clínicas y exploración física de los pacientes con AME en la 
última fecha de la valoración 
	
   	
  
39	
  
	
  
Se evaluó el mayor hito del desarrollo alcanzado por cada paciente; 61.3% (19/31) logró 
sostén cefálico, el 45.16% (14/31) la sedestación sin apoyo y el 9.68% (3/31) lograron la 
bipedestación y deambulación independientes. Al clasificarlos de acuerdo al tipo de AME, el 
80% de los pacientes con AME tipo I no lograron sostén cefálico ni ningún otro hito. Los 
pacientes con AME tipo II lograron el sostén cefálico, 11/13 pacientes lograron la sedestación 
sin apoyo (84.62%) y ninguno logró la bipedestación ni deambulación independientes. Todos 
los pacientes con AME tipo III alcanzaron la bipedestación y deambulación independientes 
(Tabla 13 y gráfica 7). 
 
	
  
	
  
	
  
 
 
 
 
0	
  
2	
  
4	
  
6	
  
8	
  
10	
  
12	
  
14	
  
Sostén	
  cefálico	
   Sedestación	
  sin	
  
apoyo	
  
Bipedestación	
  sin	
  
apoyo	
  
Deambulación	
  
independiente	
  
Fr
ec
ue
nc
ia
	
  
Hito	
  del	
  desarrollo	
  
Tipo	
  I	
  
Tipo	
  II	
  
Tipo	
  III	
  
Tabla 13. Hitos del desarrollo 
alcanzados en pacientes con AME 
Sostén cefálico 
Sedestación 
sin apoyo 
Bipedestación 
independiente 
Deambulación 
independiente 
Clasificación de atrofia 
muscular espinal (AME) 
AME tipo I 
n=15 
3 
20% 
0 
0% 
0 
0% 
0 
0% 
AME tipo II 
n=13 
13 
100% 
11 
84.62% 
0 
0% 
0 
0% 
AME tipo III 
n=3 
3 
100% 
3 
100% 
3 
100% 
3 
100% 
Total 
n=31 
19 
61.3 
14 
45.16% 
3 
9.68% 
3 
9.68% 
Gráfica 7. Hitos del desarrollo alcanzados en pacientes con AME 
	
   	
  
40	
  
	
  
Se realizó valoración nutricional en la fecha de la última valoración a todos los pacientes. El 
32.3% de los pacientes (10/31) se encontraron con un buen estado; el 45.2% (14/31) tenían 
algún grado de desnutrición, con o sin talla baja; el 9.7% (3/31) tenían sobrepeso u obesidad, 
los 3 de ellos con talla baja. El 29% presentó talla baja (9/31) asociada a la malnutrición y el 
12.9% (4/31) talla baja aislada, por lo que la talla baja se encontró en un 42% de los 
pacientes. El grado de desnutrición más frecuente fue la desnutrición moderada en un 33.33% 
(5/31). La desnutrición leve y severa se encontró en ambos en un 13.33% (2/31) de los 
pacientes (Tabla 14). 
 
Tabla 14. Valoración nutricional en pacientes con AME Frecuencia Porcentaje 
 
Desnutrición leve 4 12.9% 
Desnutrición leve y talla baja 1 3.2% 
Desnutrición moderada 4 12.9% 
Desnutrición moderada y talla baja 3 9.7% 
Desnutrición severa y talla baja 2 6.5% 
Sobrepeso y talla baja 1 3.2% 
Obesidad y talla baja 2 6.5% 
Talla baja 4 12.9% 
Paciente eutrófico 10 32.3% 
Total 31 100.0% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica 8. Valoración nutricional al momento de la valoración en pacientes con AME 
	
   	
  
41	
  
	
  
0	
  
1	
  
2	
  
3	
  
4	
  
5	
  
6	
  
Fr
ec
ue
nc
ia
	
  
Valoración	
  nutricional	
  	
  
AME	
  I	
  
AME	
  II	
  
AME	
  III	
  
Al evaluar a los pacientes de acuerdo a la clasificación de AME, 5/15 con AME tipo 1 fueron 
eutróficos, 1/15 talla baja aislada y el resto (9/15), tenían algún grado de desnutrición, con o 
sin talla baja. En AME tipo II se vio afectada la talla en 8/31 de ellos (61.5%), 3 de ellos 
presentaron talla baja aislada, se observó sobrepeso u obesidad en el 23% (3/13) y algún 
grado de desnutrición en el 38.5% (5/13). Todos los pacientes con AME tipo III resultaron 
eutróficos (Tabla 15 y gráfica 9). 
 
 
Tabla 15. Valoración 
nutricional de 
acuerdo a la 
clasificación de 
AME 
Clasificación de atrofia muscular espinal (AME) 
Tipo I 
n=15 
Tipo II 
n=13 
Tipo III 
n=3 
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje 
Valoración 
nutricional 
Desnutrición 
leve con o 
sin talla baja 
2 13.33% 3 23% 0 0.00% 
Desnutrición 
moderada 
con o sin 
talla baja 
5 33.33% 2 15.38 0 0.00% 
Desnutrición 
severa y 
talla baja 
2 13.33% 0 0.00% 0 0.00% 
Sobrepeso y 
talla baja 0 0.00% 1 7.70% 0 0.00% 
Obesidad y 
talla baja 0 0.00% 2 15.38% 0 0.00% 
Talla baja 1 6.66% 3 23.06% 0 0.00% 
Paciente 
eutrófico 5 33.33% 2 15.38% 3 100.00% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica 9. Valoración nutricional valoración en pacientes con AME 
	
   	
  
42	
  
	
  
Se analizaron los resultados de los estudios de laboratorio y gabinete realizados a los 
pacientes. 
 
Se tomó CK en 17/31 pacientes, las concentraciones séricas fueron normales en 14/31 y 
elevadas hasta 454 UI/L en 3 pacientes con AME tipo II (Tabla 16). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El estudio electromiográfico se realizó en 21/31 pacientes. El 52.4% mostró un patrón 
neurogénico (11/21), el 23.8% un patrón miopático y el 14.3% fue normal (Tabla 17). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En pacientes con AME tipo I el patrón neurogénico se presentó (5/9), en