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Neuropsicologia exame pré-escolar infantil

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O exame neuropsicológico na idade pré-escolar
 A avaliação neuropsicológica de crianças pré-escolares apresenta especificidades que desafiam o examinador. Para estabelecer diagnósticos nessa faixa etária é necessário considerar peculiaridades, tais como o padrão de desenvolvimento e as diferenças em relação a avaliação de adultos. Além de buscar traçar o perfil neuropsicológico do cliente, identificando funções comprometidas e preservadas que possibilitam o planejamento da reabilitação, a avaliação infantil exige a constante avaliação do impacto que as relações familiares e escolares desempenham no funcionamento cognitivo da criança.
 Um dos grandes desafios para realização destes testes são as diferenças de modelo, temos como modelo de correlação estrutura função os modelos dos adultos muitas vezes são limitada devido ao mecanismo de neuroplasticidade que modificam as tradicionais correlação de estrutura-função.
 O ponto fundamental da avaliação infantil é a constante avaliação do impacto que as relações familiares e escolares desempenham no funcionamento cognitivo da criança. O maior desafio para se atuar nessa área é a ausência de modelos cognitivos específicos para as crianças, já que o cérebro da criança esta em formação/ amadurecimento e a estrutura do sistema nervoso não é fixa A fase pré – escolar é o período relevante para o desenvolvimento humana, onde as habilidades cognitivas e psicossociais fundamentais são desenvolvidas, como: motricidade fina e grossa, habilidades perceptivas e visuoespaciais, autorregulação emocional, linguagem, entre outras.É nessa fase que a família e a escola começam a observar de modo mais consistente as dificuldades cognitivas e comportamentais de crianças com transtornos de aprendizagem e desenvolvimento. A dificuldade de se identificar os transtornos neuropsicológicos principalmente em idade pré – escolar desencadeia um ciclo complexo e prejudicial para o desenvolvimento com crianças com déficits.
 A avaliação neuropsicológica de crianças em idade pré – escolar é indicada quando a criança apresenta: dificuldades nas habilidades cognitivas; e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Diante do resultado da avaliação vai ser possível traçar o perfil das características do funcionamento cognitivo da criança identificando os déficits cognitivos e as habilidades preservadas.
 Importante: quanto mais precoce o diagnóstico mais rapidamente pode ser iniciada a reabilitação cognitiva, aumentando assim as chances de recuperação funcional e de promover a plasticidade neuronal significativa. A partir do exame do exame neuropsicológico é possível promover orientações para os profissionais de educação sobre estratégias de ensino que podem favorecer a aprendizagem da criança avaliada. Na avaliação neuropsicológica de criança deve-se considerar a ampla variedade de comportamento comuns em criança que apresentam comportamento típico, sem alterações neuropsicológicas. Dessa forma, ao se analisar o comportamento do paciente durante a avaliação deve-se questionar se o comportamento não faz parte da variação comum de comportamentos característicos de crianças, antes de diagnosticar a variação como patologia.
 A fase pré-escolar é um período especialmente relevante para o desenvolvimento humano, em que habilidade cognitivas e psicossociais fundamentais são desenvolvidas, tais como motricidade fina e grossa habilidades perceptivas e visuoespaciaís, monitoramento do próprio comportamento , e autorregulação emocional, habilidades linguísticas, aritimeticas, entre outra. crianças que apresentam características de déficits podem ter o rendimento escolar comprometido e passar por uma criança preguiçosa e a falta de força de vontade e uma série de esteriótipos atribuídos ás crianças que apresentam déficits cognitivos, atraso no desenvolvimento ou dificuldades de aprendizagem pode resultar em um quadro de baixa autoestima. A partir de exames neuropsicológicos podem ser avaliadas essas crianças, esses exames oferecem orientação á profissionais de educação sobre as melhores estratégias de ensino e podem favorecer a aprendizagem da criança avaliada, compensando as dificuldades apresentadas.
Instrumentos para avaliação neuropsicológica de pré-escolares 
 A avaliação neuropsicológica de pré-escolares pode ser um grande desafio, para o neuropsicológico, tendo em vista a escassez de instrumentos disponíveis na lista de testes favoráveis de acordo com avaliação do conselho federal de psicologia, (CFP). Possivelmente, esse panorama revela um menor investimento de clínicos e de pesquisadores no desenvolvimento de instrumentos adequados para essa faixa etária. Embora existam poucos recursos pra avaliação cognitiva nos primeiros anos de vida, a caracterização do perfil neuropsicomotor de bebês é um importante recurso para identificação precoce de dificuldades que poderão prejudicar o curso natural do desenvolvimento cognitivo, linguístico e /ou motor nos anos subsequentes. Escalas que avaliam os marcos do desenvolvimento nos primeiros anos de vida, como o Denver Developmental Screening Test(Denver II), Têm sido amplamente empregadas na avaliação de criança em situação de risco. Outro instrumento que podem ser utilizado na avaliação cognitiva de bebês é a escala Bayley de Desenvolvimento infantil ( BSID III). Essa escala pode ser aplicada a partir de primeiro mês de vida até os 4 anos, fornece índices de desenvolvimento mental, motor e comportamental. Com relação a inteligência geral, um dos instrumentos mais utilizados para avaliação consiste na Wechsler Preschool and Primary Scale of Inteligence (WPPSI) (Wechsler, 1989). Segundo os moldes das outras baterias Wechsler de inteligência (WISC e WAIS), a WPPSI é dividida em subtestes que avaliam diferentes funções cognitivas, memória operacional,vocabulário, capacidade de abstração,calculo, destreza motora, dentre outras. O Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven ( Angelini et al..,1992) que avalia a inteligência não verbal baseando-se no conceito de fator ‘’g’’ tem sido amplamente empregado na avaliação de crianças brasileiras. O Teste Cognitive Assessment System (CAS,Nagrieri e Das, 1997)e a NESPY (Korkman, kirk, Kemp, 2007). A CAS consiste em uma bateria de testes cognitivos para criança a partir de 5 anos, objetivando avaliação de inteligência com base na teoria PASS, que concebe a inteligência como um programa de informação que se divide em planejamento,atenção, processamento simultâneo. O Teste e baterias para avaliação de funções cognitivas específicas também são disponibilizados pra avaliação pré-escolares. Por exemplo, as funções visuo-construtivas são geralmente avaliadas a partir do uso de técnicas de desenhos como as do desenho das figuras humanas (Wechster,1996), cópia das figuras complexas do Ray-Osterrieth (Osterrieth, 1945) ou das figuras de Santucci (1981). Já Testes de avaliação de linguagem podem ser benéficiado por bateria Neuropsicológica do processamento Lexical, ou testes especificos como o Teste de nomeação de figuras (TENOM-F). O TENOM-F (Mattos, 2001) consiste em uma tarefa computadorizada de nomeação e idealizada para avaliação de crianças entre 4 e 10 anos. Com relação ás funções executivas, recentemente, Natale, Teodoroe Haase (2008) descrevem uma séria de instrumentos adaptados e normalizados para pré-escolares brasileiros, sendo eles a Torre de Hanói, a tarefa visuomotora de santucci, a tarefa de alcance de dígitos, de fluência verbal, de busca visual, o Teste de Discriminação de lista e o teste de Stroop (versão dia versus noite) Esses instrumentos, aplicados em conjunto, fornecem informações sobre diferentes aspectos das funções executivas, tais como planejamento, memória operacional, fluência, controle inibitório, atenção visuoespaciale e memória temporal. Nota se eficácia em testes realizados com crianças de 4 a 8 anos, Teste da Torre de Londres (Versão Krikorian), prova utilizada para avaiação das habilidades de planejamento.
 A avaliação neuropsicológica de pré-escolares, além de fornecer importantes informações diagnósticas, apresenta ponto de vista preventivo, uma vez que a identificação precoce de transtornos do desenvolvimento é fundamental para a estruturação de rotinas de tratamentos e orientações capazes de prevenir dificuldades em outras estapas da vida.
Avaliação Neuropsicológica infantil 
 A bordaremos o desenvolvimento cognitivo de criança apartir da perspectiva da neurociência cognitiva, cujo embasamento teórico une os processos cerebrais aos cognitivos. Esta abordagem examina o sistema nervoso central, procurando identificar quais estruturas cerebrais estão envolvidas em aspectos especificos da cognição.
 A avaliação neuropsicológica (AN) é um método de investigação das funções cognitivas e do comportamento. As funções executivas respondem pelo controle, regulação e o processamento de informações pelo encéfalo. O substrato anatômico responsável pelas funções executivas é o córtex pré-frontal. A reabilitação cognitiva de indivíduos com disfunções cognitivas constitui um dos objetivos fundamentais da reabilitação, no entanto, estudos têm revelado a importância da verificação da influência das variáveis contextuais, do impacto pessoal, emocional e social e suas interações com a função cognitiva. 
Objetivo
Avaliação do cliente a partir da queixas, sobretudo, escolares relativas a comportamento opositivo, agitação, irreverência, dificuldade de concentração e atenção. 
Metodologia
 A avaliação infantil, proporciona verificar o entendimento da criança em tomar decisões, em concordância com suas características, potenciais e no contexto em que ela está inserida. A testagem, é uma forma de adquirir dados, a partir da aplicação de testes. Já a avaliação, irá fornecer o significado aos resultados, sendo um processo mais complexo, pois usará os resultados a partir das entrevistas e das observações também.
Para Sattler, a avaliação é dividida em quatro pilares:
• Os testes normativos: irão proporcionar um grau quantitativo do funcionamento psicológico da criança, podendo ser na descrição da alguma característica da criança perante a um grupo; na investigação das “forças e fraquezas” cognitivas, motoras e comportamentais; estabelecer a forma de intervenção (avaliar as mudanças físicas e sociais, alterações no desenvolvimento, condições neurológicas e cognitivas).
• As entrevistas: que permite conseguir informações com as palavras do próprio entrevistado, sobre como encara vários aspectos. Também utilizadas com os adultos próximos a essa criança, para verificar como eles vem as dificuldades dessa criança, quais seriam os fatores ambientais que estariam colaborando para isso, e também descobrir seu históricos, tanto médico, como social e acadêmico.
• A observação: proporciona um entendimento de como a criança atua em situações onde há planejamento, tomada de decisão, memória e atenção. Também suas mudanças de comportamentos, essas observações podem ser feitas ao longo da entrevista, e na aplicação dos testes.
• Os procedimentos informais de análise: diários, relato de histórias, desenhos entre outros.Todas as informações têm que ser interpretadas, de maneira que as principais discrepâncias sejam entendidas. São importantes as informações de diferentes fontes, mas principalmente as com relação à cognição, ao comportamento adaptativo e aos elementos socioemocionais.
Quatro níveis de inferência podem servir de marco para colher informações, sintetizar dados e interpretar os resultados obtidos:
• 1º nível de inferência: trabalhar com a conduta do sujeito diante do que foi proposto.
• 2º nível de inferência: estuda o que se difere em relação ao ambiente.
• 3º nível de inferência: hipótese ao estudar a relação do indivíduo com algo externo, ou suposto estado interno.
• 4º nível de inferência: o que melhor apresenta uma coerência interna, se apóia em dados de pesquisa para explicar o funcionamento humano.
A cognição refere-se aos processos mentais, incluindo a percepção, memória e raciocínio, de acordo com a maneira que a criança se organiza e resolve seus problemas. A cognição tem influência sobre o comportamento e a emoção da criança.
Como alguns autores vêem a inteligência:
• Piaget: a inteligência se desenvolve por meio de estágios.
• Spearman: a inteligência poderia ser entendida como sendo composta de um grande fator (g) e de fatores menores ou específicos (s).
• Wechsler: a inteligência poderia ser entendida sob duas dimensões principais, verbal e não-verbal.
• Cattel: dois tipos de inteligência: Fluída e Cristalizada, a primeira envolve capacidades mentais relacionadas com processos lógicos, tais como indução, dedução e o raciocínio não-verbal, enquanto a segunda abrangeria os conhecimentos, as habilidades e os conteúdos decorrentes da experiência educacional e exposição cultural. Inteligência Fluída: seria determinada pelos aspectos biológicos (genéticos).
 Inteligência Cristalizada: seria desenvolvida a partir de experiências culturais e educacionais, aumentaria com o aumento da idade
• Horn: propôs a existência de nove habilidades intelectuais que comporiam a inteligência, sendo que duas destas seriam as habilidades fluídas e cristalizadas, e as demais abrangeriam o processamento visual e auditivo, a memória a curto e longo prazo, a rapidez de processar e decidir e finalmente a habilidade quantitativa.
• Carrol: formulou um modelo composto por três estratos ou camadas ara explicar a estrutura do funcionamento intelectual. No primeiro estrato, existiriam fatores de primeira ordem, que seriam 69 habilidades específicas. Em um estrato de segunda ordem, estariam oito habilidades ou capacidades básicas: 1) inteligência fluida; 2) inteligência cristalizada; 3) memória e aprendizagem; 4) percepção visual; 5) percepção auditiva; 6) recuperação da informação; 7) rapidez cognitiva; 8) rapidez de decisão. O terceiro estrato, estaria o fator de terceira ordem, considerado a “inteligência geral”.
• Modelo Cattell-Horn-Caroll (CHC): inteligência formada por dez capacidades ou fatores gerais, considerado um modelo de inteligência múltiplas da estrutura das capacidades cognitivas humanas.
A Bateria WJ-III é considerada como sendo a mais completa para explicar o funcionamento intelectual, existindo em duas versões: a primeira direcionada para avaliar as habilidades cognitivas e a segunda para avaliar o rendimento acadêmico.
Os problemas de aprendizagem são fruto de um complexo de aspectos multidimensionais. A avaliação neuropsicológica mostra-se importante estratégia paradelinear aspectos cognitivos comprometidos e preservados, auxiliando definir o quadro.
A neuropsicologia oferece oportunidade de correlacionar conhecimentos clínicos permitindo não somente a precisão diagnostica, como também possibilidade terapêuticas por meio da reabilitação cognitiva.
Os resultados alcançam dois objetivos:
a) uma visão clara do funcionamento cognitivo, acadêmico e social do aluno, colocando este no contexto de suas experiências educacionais, da sua história familiar e de desenvolvimento;
b) uma visão ampla de cada caso permitindo planejamento individualizado do processo de intervenção.
Na avaliação neuropsicológica a criança é comparada com ela mesma, de forma que seus limites e possibilidades que apontam para suas dificuldades específicas, auxiliando na forma de intervenção.
A investigação abrange as áreas:
 História Clínica: os dados são obtidos por laudos médicos, entrevistas com responsáveis, desempenho escolar.
 Funções Neuropsicológicas: os dados são obtidos por meio de testes para a avaliação das funções neuropsicológicas: atenção, memória, aprendizagem, linguagem, capacidades sensoriais, capacidades motoras, capacidades viso-espaciais e viso-motoras e capacidade de execução.
 Funções Socioemocionais: testagem.
 Aquisição de Conhecimentos: abrange o histórico dos problemas apresentados atualmente, o nível de aquisição e a história familiar dos problemas de aprendizagem.
A função executiva pode ser definida como um grupo dehabilidades devidamente interligadas. Para Lesak (1995) seria, a formulação de objetivos, planejamento, orientação de planos em direção dos objetivos e desempeno efetivo. A função executiva varia quantitativa e qualitativamente com a idade.
 Dicas importantes para Avaliação Neuropsicológica TESTES
 Avaliação da atenção; teste de atenção por cancelamento; Conners´ Continuous Performance Test; Stroop Color; Test ;Trail Making Test; MFFT(Matching Familiar Fifure Test).
 Processos Mnésicos WRAML: (Wide Range Assessment of memory and Learnin); Fifura complexa de Ray; digitos , corsi e countig span; memória visual através de teste gestáltico de Bender.
 Funcionamento executivo: Figura complexa de Ray; fluência verbal; Wisconsin Card Sorting Test; subteste cubos e Armar Objetos do Wisc-III
 Funções motoras e praxias: Provas do exame Neurológico evolutivo ( ENE) de dominância lateral, equilíbibrio estático e dinâmico, coodenação apendicular e tronco-membros, persistência motora, noção direta-esquerda, praxias ideatória e motora. 
 Função visuocontrutiva: Teste Gestáltico de Bender (Kopptz, 1989); Figira complexa de Rey; Bastões de Goldstein.
 Aspectos afetivos-emocionáis: Escala Child Behavior Cheklist; Escala de avaliação do comportamento infantil para o professor EACI-P; desempenho livre; par-educativo; Questionário desiderativo; CAT(Children Apperception Test); (Bellak e Bellak, 1981; Montagna, 1989) e HTP (Retondo, 2000).
 
REFERÊNCIAS
Miranda,M.C., Borges, M. & Rocca, C.C. A. (2010). Avaliação Neuropsicológica Infantil. Em: Malloy-Diniz, L., Fuentes, D., Mattos, P. & Abreu, N. (2010). Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre, Artmed.

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