CASO CLINICO SOBRE DPOC

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CASO CLÍNICO SOB
IDENTIFICAÇÃO: J. M, masculino, 73 anos, branco, casado, aposentado da construção civil,onde trabalhou a maior parte da vida ativa como auxiliar de pedreiro, natural do sul do Estado de Minas Gerais, atualmente em Três Lagoas/ MS. 
QPD: Tosse, chiado no peito e falta de ar há 6 meses.
HMA: Há 6 meses, iniciou com crises diárias de tosse seca, dispneia aos moderados esforços e chiado que melhoraram parcialmente com uso de xantina endovenosa e β2 -agonista inalatório. Nesse período, procurou diversas o pronto-atendimento. Foi encaminhado ao nosso hospital devido à hipótese de tumor pulmonar à radiografia de tórax. Nega febre, dor torácica, escarros hemoptípicos e contato com portadores de doenças respiratórias. Refere perda de 3 kg de peso nesse período. Quando era jovem, criou animais e conviveu com fogão a lenha até os 25 anos de idade. 
ANTECEDENTES: Ex-fumante ( 10 maços/ano). Esofagite de refluxo e HAS, ambas controladas. Negava etilismo, DM, doenças respiratórias crônicas.
EXAME FÍSICO:
	Bom estado geral, com índice de massa corpórea = 29,7 kg/m2 e leve palidez cutâneo-mucosa, hidratado, anictérico, acianótico e eupneico. Não apresentava hipocratismo digital (baqueteamento) nem linfonodomegalia. 
	No aparelho respiratório, evidenciava um aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, murmúrio vesicular preservado e normalmente distribuído em sibilos esparsos ocasionais. A saturação arterial de oxigênio era de 90% em ar ambiente. 
	O exame cardiovascular e abdominal era normal, e os membros inferiores não apresentavam edemas, varizes nem ulcerações.
EXAMES COMPLEMENTARES:
- hemograma: revelando discreta leucocitose e policitemia importante com ( Ht: 58) 
- espirometria: evidenciou distúrbio obstrutivo de grau leve sem resposta ao broncodilatador (pode colocar espirometria para ilustrar), e uma intradermorreação de Mantoux de 15 mm foi detectada. 
- contraimunoeletroforese para anticorpos séricos anti fúngicos: foi negativa para criptococose, aspergilose, histoplasmose e paracoccidioidomicose.
- Raio X de tórax: 
Para esclarecimento da alteração pulmonar encontrada em rx tórax, o médico plantonista solicitou Tomografia computadorizada de tórax. 
Ao final da investigação, fechou-se o diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exacerbada, sendo então encaminhado para internação e tratamento. 
QUESTÕES:
1- COMO SE DEFINE DPOC?
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica– DPOC – é definida como uma síndrome caracterizada pela obstrução crônica e difusa das vias aéreas inferiores, de caráter irreversível, com destruição progressiva do parênquima pulmonar. Geralmente estão incluídos nesta definição os pacientes com bronquite obstrutiva crônica e/ou com enfisema pulmonar, os dois principais componentes da doença, ambos relacionados à exposição à fumaça do tabaco.
2- O QUE SIGNIFICA EXACERBAÇÃO DO DPOC?
O principal fator de descompensação é a infecção respiratória, bacteriana ou viral. Infecções bacterianas das vias aéreas superiores (sinusite, traqueobronquite) ou inferiores (pneumonia) devem ser tratadas de forma precoce e eficaz.
Dados clínicos que sugerem infecção bacteriana (ex.: traqueobronquite bacteriana) são o aumento do volume do escarro e a alteração do seu aspecto, tornando-se purulento. Na dúvida, sempre devemos tratar com antibióticos. Outros fatores desencadeantes importantes são a hiperreatividade brônquica (broncoespasmo), drogas depressoras do centro respiratório, insuficiência cardíaca, TEP e pneumotórax.
3- DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DA DPOC.
As substâncias do tabaco causam uma série de alterações nas vias aéreas: (1) estimulam a produção de muco e a hipertrofia das glândulas submucosas; (2) reduzem ou bloqueiam o movimento ciliar das células epiteliais; (3) ativam macrófagos alveolares a secretar fatores quimiotáticos (especialmente o IL-8) que estimulam o recrutamento alveolar de neutrófilos; (4) ativam neutrófilos, que passam a produzir mais enzimas proteolíticas, como a elastase; (5) inibem a atividade da α-1-antitripsina, enzima inibidora fisiológica da elastase.
4- DISCORRA SOBRE AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXAME FÍSICO DO PACIENTE COM DPOC.
A queixa mais marcante dos pacientes com DPOC é a dispneia aos esforços. A evolução é insidiosa, progressiva, marcada por pioras agudas desencadeadas por fatores descompensantes (ex.: infecção respiratória). Com o avançar da doença, a dispneia acaba por ser desencadeada com níveis cada vez menores de esforço, podendo evoluir para dispneia em repouso ou aos mínimos esforços. Eventualmente pode haver ortopneia e dispneia paroxística noturna (embora esses sintomas sejam mais sugestivos de insuficiência cardíaca) cujo mecanismo pode ser atribuído a dois fatores: (1) piora da mecânica diafragmática no decúbito dorsal; (2) aumento da secreção brônquica pela hiperatividade vagal noturna.
A tosse é outro sintoma de extrema frequência na DPOC, sendo comumente acompanhada de expectoração e muitas vezes precedendo o quadro dispneico.
O exame físico pode revelar dois tipos estereotipados de pacientes: os pink puffers e os blue bloaters.
Pink Puffers: são os “sopradores róseos”. Este é o estereótipo do enfisematoso. Na inspeção, notam-se apenas a pletora e o tórax em tonel. Geralmente são magros, às vezes consumidos pela doença, apresentando dispnéia do tipo expiratória (“sopradores”), mas sem sinais de cor pulmonale e hipoxemia significativa. A ausculta pulmonar revela apenas a diminuição acentuada do murmúrio vesicular, sem ruídos adventícios.
Blue Bloaters: são os “inchados azuis”. Este é o estereótipo do bronquítico grave. Estes pacientes possuem um distúrbio mais grave da troca gasosa do que o enfisematoso puro, apresentando-se com hipoxemia significativa, manifesta como cianose (“azuis”). A hipoxemia leva à cor pulmonale e, portanto, ao quadro de insuficiência ventricular direita e congestão sistêmica. Daí o corpo inchado (bloater). Estes pacientes frequentemente são obesos e apre-
sentam a síndrome da apneia do sono. A ausculta pulmonar é rica em ruídos adventícios (sibilos, roncos, estertores).
5- QUAIS OS EXAMES COMPLEMENTARES QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO. DESCREVA AS ALTERAÇÕES ENCONTRADAS. 
Critério Diagnóstico- Utilizamos como critério diagnóstico para DPOC uma relação VEF1/CVF inferior a 70% do previsto, sem alteração significativa após a prova broncodilatadora (achado revela a existência de uma obstrução “fixa” das vias aéreas).
*Hemograma: Pode mostrar eritrocitose (hematócrito maior que 55%). O tabagismo por si só pode estar associado à eritrocitose (síndrome de Gäisbok), porém a hipoxemia deve ser afastada como mecanismo causal. A hipoxemia é um estímulo importante para a produção de eritropoetina pelos rins, levando ao aumento da produção de hemácias na medula óssea.
*Gasometria arterial: (1) a suspeita de hipoxemia/hipercapnia aguda (ex.: DPOC com descompensação grave) bem como (2) a presença de VEF1 < 40% do previsto, mesmo fora do contexto de uma descompensação, e/ou (3) sinais de insuficiência do ventrículo direito.
*Eletrocardiograma – Figura 6: devemos procurar as alterações do cor pulmonale, que são, na verdade, os sinais da sobrecarga cardíaca direita.A hipoxemia crônica associada à cardiopatia do coração direito predispõe a taquiarritmias. As mais comuns são as extrassístoles atriais, o ritmo atrial multifocal, o flutter e a fibrilação atrial. A taquicardia atrial multifocal é conhecida como a arritmia do DPOC. Muitas destas arritmias melhoram apenas com a correção da hipoxemia, reposição eletrolítica (potássio e magnésio) e compensação do quadro respiratório.
*Radiografia de Tórax – Figura 7: o raio X só se encontra alterado nos casos mais avançados de DPOC, possuindo uma sensibilidade de 50%. Os sinais clássicos da DPOC na radiografia são: (1) retificação das hemicúpulas diafragmáticas; (2) hiperinsuflação pulmonar (aumento do número de costelas visíveis na incidência PA – mais de 9-10 arcos costais); (3) hipertransparência; (4) aumento dos espaços intercostais; (5) reduçãodo diâmetro cardíaco (“coração em gota”); (6) aumento do espaço aéreo retroesternal no perfil; (7) espessamento brônquico. Bolhas pulmonares também podem ser eventualmente observadas. Na radiografia também devem ser procuradas complicações, tais como pneumonia, pneumotórax e tumor.
* TC de tórax: A TC de tórax é considerada atualmente o teste definitivo para o estabelecimento da presença ou não de enfisema nos pacientes DPOC, determinando ainda sua extensão e localização. Todavia, na prática, este exame influencia pouco nas decisões terapêuticas, existindo apenas uma indicação precisa e aceita: avaliação dos pacientes candidatos à terapia cirúrgica da DPOC (cirurgia de redução do volume pulmonar – neste caso, a TC orienta que porção do parênquima deve ser preferencialmente ressecada, isto é, aquela onde a presença de enfisema é mais importante)...
Outras indicações de TC na DPOC seriam as suspeitas de pneumonia, bronquiectasias e/ou câncer de pulmão.
6- QUAIS OS FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DO DPOC?
O tabagismo é sem dúvida o principal fator de risco para a DPOC, havendo uma história tabágica positiva em 90% dos casos. O tabagismo passivo, a poluição atmosférica extra e intradomiciliar (ex.: fogões a lenha), bem como a exposição ocupacional a poeiras orgânicas (minas de carvão, ouro), fumaças (ex.: cádmio) e vapores são considerados fatores de risco para DPOC, podendo ser aditivos ao efeito do tabagismo ou explicar a ocorrência de DPOC em não tabagistas.
7- DESCREVA A CLASSIFICAÇÃO AMBULATORIAL DE DPOC SEGUNDO GOLD.
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Tal sistema conjuga dados como a intensidade dos sintomas e o grau de obstrução das vias aéreas, com o risco de exacerbações e a presença de comorbidades, fornecendo uma visão mais “integrada” do verdadeiro impacto que a doença exerce na qualidade de vida de cada paciente! O objetivo final é permitir a montagem racional de uma estratégia terapêutica individualizada, baseada em evidências científicas. 
Em suma, a interpretação final da classificação deve ser:
● GRUPO A – “baixo risco e pouco sintomático”;
● GRUPO B – “baixo risco e muito sintomático”;
● GRUPO C – “alto risco e pouco sintomático”;
● GRUPO D – “alto risco e muito sintomático”.
8- QUAIS OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DESTA PATOLOGIA? DESCREVER AS CARACTERÍSTICAS DOS MESMOS.
Asma, bronquiectasia (Dilatação brônquica e espessamento da parede brônquica (vistos na radiografia ou TC do tórax); tuberculose, insuficiência cardíaca, 
9- DESCREVA O TRATAMENTO DO DPOC – CRÔNICO e EXACERBADO
A abordagem terapêutica inicial se baseia na classificação integrada descrita no guideline GOLD (grupos A, B, C e D), propiciando uma prescrição individualizada de acordo com as necessidades de cada paciente.
CRÔNICO- Os broncodilatadores inalatórios podem ser de dois tipos: (1) agonistas beta-2 adrenérgicos; (2) antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos).
· Os agonistas beta-2 adrenérgicos de ação curta são chamados de SABA (Short Acting Beta-2 Agonists), enquanto os de ação longa são chamados de LABA (Long Acting Beta-2 Agonists). Os principais SABA são: salbutamol, fenoterol e terbutalina. 
· Os antagonistas muscarínicos de ação curta são chamados de SAMA (Short Acting Muscarinic Antagonists). Os principais SAMA são: brometo de ipratrópio ou de oxitrópio. 
· Ação longa são chamados de LAMA (Long Acting Muscarinic Antagonists). Os principais LAMA são: tiotrópio, brometo de glicopirrônio, umeclidínio e brometo de aclidínio.
· Os principais LABA são: formoterol, salmeterol, indacaterol e olodaterol.
· Em se tratando dos anti-inflamatórios, o principal representante é o Corticoide Inalatório (CI). Os principais CI são: beclometasona, budesonida, mometasona e fluticasona.
Também é possível combinar LAMA + LABA + CI em casos refratários.
AGUDA: (1) piora da dispneia; (2) piora da tosse e (3) piora da secreção. 
· Beta agonista de curta duração. SABA, podendo-se associar SAMA nos casos mais graves ou refratários. Normalmente se faz nebulização. A dose deve ser individualizada, no entanto, em geral basta fazer um puff (ou uma nebulização) a cada hora nas primeiras 2- 3h, seguido de um puff (ou uma nebulização) a cada 2-4h, de acordo com a resposta clínica. Recomenda-se evitar o uso de nebulização contínua. As drogas inalatórias de uso crônico (LAMA, LABA +/- CI) devem ser mantidas.
· Glicocorticoide sistêmico (prednisona ou prednisolona 40 mg VO 1x/dia) deve ser prescrito por 5-7 dias (alguns autores recomendam 5-10 dias).
· Antibiótico- as drogas de escolha costumam ser amoxicilina-clavulanato, macrolídeos e tetraciclinas.
· Oxigênio: alvo de 88 -92%. Cateter nasal de 1-2 L/min ou máscara de Venturi 24-28%. Se piorar ou não responder, VNI/BIPAP 
· 
10- QUAIS AS COMPLICAÇÕES COMUNS NESTE GRUPO DE PACIENTES? 
Paciente com DPOC têm elevado risco para doenças cardiovasculares, infecções respiratórias, ansiedade e depressão, osteoporose, diabetes, CA de pulmão e principalmente, insuficiência respiratória aguda grave. 
11- SABE-SE QUE ENTRE OS FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DO DPOC, O TABAGISMO SE DESTACA. SOBRE ESTE TEMA, DESCREVA A ABORDAGEM CLÍNICA-COMPORTAMENTAL E MEDICAMENTOSA DO TABAGISMO. 
Parar de fumar desacelera a evolução da doença. A velocidade de declínio do VEF1 (mais rápida no tabagista) retorna para valores compatíveis com a normalidade cerca de um ano após a interrupção do hábito de fumar! Se a abstenção do tabagismo for precoce, o paciente pode ser poupado de lesões pulmonares irreversíveis (ou estas são minimizadas). Se a abstenção for tardia (com a doença já em estágio avançado), não há retorno da função pulmonar, porém, mesmo assim o paciente obtém benefício, pois a função pulmonar tende a permanecer estável por mais tempo. Em qualquer um desses cenários a abstenção duradoura do tabagismo promove aumento de sobrevida!
As principais drogas são: (1) reposição de nicotina (por meio de variadas formas, como goma de mascar, pastilhas, adesivo transdérmico, spray nasal ou inalador dosimetrado); (2) bupropiona (150 mg 12/12h); (3) vareniclina (1 mg 12/12h). A bupropiona é um inibidor seletivo da recaptação de dopamina e noradrenalina, ela também possui um certo efeito antagonista de receptores nicotínicos. Inicialmente desenvolvido para ser um antidepressivo, mas que mostrou particular eficácia na manutenção da abstenção ao cigarro (diminuindo a sensação de “fissura”). A vareniclina é um agonista parcial dos receptores nicotínicos de acetilcolina no SNC, exercendo o mesmo tipo de efeito sobre a “fissura”. Tais drogas podem ser ministradas em monoterapia, ou combinadas no paciente com altos níveis de dependência (esta é passível de avaliação por meio de escalas específicas).
Reabilitação pulmonar/Fisioterapia respiratória 
Atividade física supervisionada
Manejo das comorbidades
Vacinação 
12- UMA DAS MAIS TEMIDAS COMPLICAÇÕES DO DPOC É A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA. DISCORRA SOBRE ESSE ASSUNTO.
Insuficiência respiratória é a incapacidade de ofertar oxigênio e/ou remover gás carbônico. Há 2 tipos:
1) Hipoxemia (diminui O2): não consegue pegar oxigênio e ofertar. Logo, é um problema na difusão e na perfusão. Ocorre redução da relação V/Q
2) Hipercapnia (aumenta CO2): não consegue eliminar CO2. Logo, é um problema na ventilação. Geralmente, ocorre acidose (ph <7,35 e aumento da pressão parcial de CO2 > 45 mmHg)
Parâmetros:
· SatO2 < 90 % (normal > 94%)
· PaO2< 60 mmHg (normal > 80mmHg) – Oxigênio dissolvido no plasma
· Pco2 > 50mmHg (normal: 35-45 mmHg)
· Ph < 7,35 (normal: 7,35-7,45)
Manifestações clínicas
Dispneia, taquipneia (FR>20 irpm) e esforço respiratório (uso de musculatura acessória, batimento da asa nasal, tiragem, crepitações, sibilos, MV diminuídos). Paciente pode ainda ter confusão mental e agitação
Tratamento
1) MOV
2) 	A: abertura das vias aéreas
B: ventilação
C: circulação
3) Ofertar Oxigênio:
· Cateter nasal (1 L/min = 3 a 4% de O2): ofertar até 5L/min
· Venturi:FiO2: 24 – 50% (fração inspirada de oxigênio)
· VNI: CPAP (pressão contínua) ou BIPAP (2 níveis de pressão)
4) Tratar a causa 
13- CITE AS INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E INDICAÇÕES DE SUPORTE EM TERAPIA INTENSIVA.
Indicações de IOT: parada respiratória (ou iminência de parada), fadiga respiratória, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, agitação, obstrução fixa, trauma, queimadura, sinais de choque, refratário ao oxigênio de cateter.