Casos Clínicos - Pediatria 1.3

Prévia do material em texto

CASOS CLÍNICOS
PEDIATRIA 1.3
Tatiana Rodrigues
Qual é a abordagem diagnóstica na avaliação dessa criança?
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual será o próximo passo na avaliação?
Uma menina de cinco anos de idade vem à consulta pela primeira vez em seu consultório com queixas de febre, mal-
estar e tosse há dois dias. Ela tem uma história de asma com uso diário de esteroide inalatório e de albuterol inalatório,
que usa conforme a necessidade. Ela já tentou utilizar vários medicamentos para resfriados e alergia vendidos sem
prescrição, mas seus sintomas respiratórios pioraram nos últimos meses. Sua história patológica pregressa é
significativa para um episódio de prolapso retal e “sinusite” durante os dois últimos invernos. Sua mãe também relata
que ela “sempre foi pequena para a idade”. O exame físico revela uma criança com aparência de moderadamente
doente, cuja altura e peso estão no percentil 5 para a idade. Sua temperatura oral é de 38,3ºC e sua frequência
respiratória é de 32 mpm. Ela apresenta rinorreia purulenta bilateral espessa, sibilos inspiratórios em todos os campos
auscultatórios pulmonares e murmúrio vesicular diminuído no lado direito. As bulhas cardíacas e o enchimento capilar
estão normais, mas ela apresenta baqueteamento digital.
Caso 01
Menina de cinco anos de idade, com altura inferior ao esperado para a idade cronológica, com diagnóstico
anterior de asma, prolapso retal e sinusite, apresenta-se com febre, rinorreia purulenta espessa, ausculta
pulmonar anormal e baqueteamento digital.
Abordagem diagnóstica: Obter as histórias perinatal, patológica pregressa, familiar e dietética, além da revisão
dos sistemas. Assinalar a altura e o peso da criança na curva padrão de crescimento.
Diagnóstico mais provável: Fibrose cística (FC).
Próximo passo na avaliação: Obter radiografia de tórax e realizar teste de concentração de cloreto no suor.
RESPOSTA PARA O CASO 01
Devem ser realizados: revisão cuidadosa da frequência e da gravidade dos sintomas respiratórios da criança,
resposta aos medicamentos e avaliação da saúde geral. Sua baixa estatura e baqueteamento digital (achados
raros para asma) sugerem diagnóstico alternativo para seus problemas respiratórios. A sinusite recorrente é
rara em crianças pequenas, porque os seios nasais ainda não estão totalmente pneumatizados; é provável que
essa menina tenha sido diagnosticada de forma incorreta ou que tenha uma condição subjacente que a
predisponha para esse problema.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual será o próximo passo na avaliação?
Uma mãe leva seu filho de seis anos de idade, antes saudável, ao seu consultório porque há uma semana ele
está claudicando e se queixando de dor no membro inferior e no joelho esquerdo. Ele não sofreu trauma
recente, e sua história patológica pregressa não identifica eventos dignos de nota. O exame físico revela
temperatura oral de 37,8ºC, ausência de edema, de assimetria ou de fraqueza nas extremidades inferiores. Ele
demonstra sensibilidade dolorosa sobre o joelho esquerdo, hepatoesplenomegalia e petéguias na face e no
tórax.
Caso 02
Um menino de seis anos de idade com história de dor na perna e claudicação há uma semana. Ele apresenta
febre baixa, hepatoesplenomegalia e petéquias na face e no tórax.
Diagnóstico mais provável: Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA).
Próximo passo na avaliação: Hemograma completo, contagem de plaquetas e diferencial.
RESPOSTA PARA O CASO 02
Esse paciente apresenta manifestações clínicas graves de LLA, inclusive dor em membro inferior e em uma
articulação, febre, petéquias e hepatoesplenomagalia. A maioria dos sinais e dos sintomas da LLA resulta ou da
substituição dos componentes normais da medula óssea, pela proliferação clonal de um único linfoblasto que
sofreu transformação maligna, ou pela infiltração dessas células linfoides malignas em sítios extramedulares. O
diagnóstico e o encaminhamento rápidos a um centro oncológico pediátrico podem aumentar a sobrevida nessa
condição patológica.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o primeiro passo na avaliação dessa criança?
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual será o próximo passo na avaliação?
Você é chamado ao centro obstétrico para cuidar de um bebê recém-nascido por cesárea de emergência. A
mãe, uma jovem de 18 anos que tem outro filho, não realizou acompanhamento pré-natal e chegou ao hospital
aproximadamente uma hora antes do parto. Ao nascimento, você observa que o bebê é grande (4,5 kg),
apresenta coloração acinzentada, com tônus diminuído, sem respirações espontâneas e pulsação de 100
batidas por minuto (bpm).
Caso 03
Um recém-nascido grande para a idade gestacional (GIG) com depressão respiratória.
Primeiro passo: Reanimação do lactente seguindo o ABC da reanimação neonatal: manejar as vias aéreas,
controlar a respiração e avaliar a circulação. O oxigênio é administrado e o lactente é estimulado a respirar por
conta própria. Se essas medidas simples não surtirem efeito, a ventilação empregando balão com máscara e
intubação endotraqueal poderão ser necessárias. Durante a oxigenação é esperado que o tônus, a cor e a
frequência cardíaca lenta da criança apresentem melhora.
Diagnóstico mais provável: Desconforto Respiratório em Filho de Mãe Diabética (FMD).
Próximo passo: Uma vez estabilizado o estado cardiorrespiratório da criança, está indicada a monitoração
frequente da hipoglicemia.
RESPOSTA PARA O CASO 03
O hiperinsulinismo fetal é uma resposta ao controle precário da hiperglicemia materna, resultando na
macrossomia fetal e no aumento das necessidades fetais de oxigênio. Esses dois fatores podem dificultar o
processo do nascimento, resultando em sofrimento neonatal. Os níveis elevados de insulina no lactente
resultam em hipoglicemia quando o bebê é retirado do ambiente in útero com alto teor de glicose, devendo ser
tratado imediatamente para evitar complicações futuras. O nível de glicose sanguínea de 25 a 40 mg/dL requer
alimentação imediata. Um nível inferior a 25 mg/dL (ou níveis mais elevados em lactentes sintomáticos) é
tratado com glicose intravenosa. A policitemia, a hipocalcemia e a hiperbilirrubinemia são outras sequelas do
diabete gestacional que podem exigir tratamento.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual será o próximo passo na avaliação desse paciente?
Uma mãe demonstra preocupação a respeito de seu filho de quatro dias de vida, pois a face e o tórax do bebê
estão adquirindo uma tonalidade amarelada. Esse lactente de origem asiática nasceu a termo de parto vaginal
após uma gestação a termo e sem complicações. A história familiar não apresenta nada digno de nota. Com
exceção de um volumoso céfalo-hematoma, seu exame físico é normal. Ele mama bem no peito e não apresenta
sinais de doença.
Caso 04
Menino asiático de quatro dias de vida, saudável, apresenta icterícia, céfalo-hematoma volumoso e alimenta-
se bem com leite materno.
Diagnóstico mais provável: Hiperbilirrubinemia neonatal.
Próximo passo: Dosagem do nível sérico ou transcutâneo de bilirrubina.
RESPOSTA PARA O CASO 04
Hemácias (RBCs) sendo lisadas em uma velocidade muito rápida.
Interrupção da transmissão da bilirrubina não conjugada para o fígado.
Deficiências de enzimas hepáticas impedem o metabolismo apropriado do material não conjugado.
A hiperbilirrubinemia neonatal resulta de taxas mais altas de produção de bilirrubina e de uma capacidade
limitada de excretá-la. Ela engloba a icterícia fisiológica e a não fisiológica. Esse lactente apresenta diversos
fatores de risco para icterícia fisiológica: gênero masculino, presença de céfalo-hematoma, origem asiática e
aleitamento materno. Outros possíveis fatores de risco são diabete materno, prematuridade, policitemia,
trissomia do 21, equimoses, retardo no início dos movimentos intestinais, obstrução no trato gastrintestinal
superior, hipotireoidismo, sangue materno absorvido e um irmão que tenha apresentado icterícia fisiológica.
Uma grande variedade de condições patológicas pode causar icterícia não fisiológica, quandohá acúmulo
excessivo de bilirrubina não conjugada:
CONSIDERAÇÕES
À icterícia neonatal pode se apresentar ao nascimento ou a qualquer tempo durante o período neonatal. A
hiperbilirrubinemia não conjugada grave não tratada é potencialmente neurotóxica. A hiperbilirrubinemia
conjugada, embora não neurotóxica, em geral, indica uma doença subjacente grave (Tabela 19-1).
Quais são os passos iniciais na avaliação desse paciente?
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual será o próximo passo na avaliação?
Um menino de 10 anos de idade com desconforto respiratório chega tarde da noite ao serviço de emergência (SE);
ele apresenta uma história de 2 horas de taquipneia e queixa-se de dor no peito. A mãe fizera-lhe duas nebulizações,
sem melhora. Ela conta que é a terceira vez em um mês que ele necessita comparecer ao SE por sintomas
semelhantes. Seu exame físico inicial revela um paciente sem febre, com uma frequência respiratória de 60
movimentos por minuto e com uma frequência cardíaca de 120 batimentos/minuto (bpm). Você percebe que o pulso
dele varia em amplitude com a respiração. A pressão arterial aferida está normal, mas o enchimento capilar está um
pouco lento, entre 1 e 2 segundos. Ele está pálido, apresenta redução do nível de consciência, cianose perioral e está
utilizando a musculatura torácica acessória para respirar. A ausculta torácica revelou apenas sibilos fracos.
Caso 05
Um garoto de 10 anos de idade com múltiplos episódios de desconforto respiratório apresenta-se com
taquipneia, cianose perioral, provável pulso paradoxal, utilizando a musculatura torácica acessória para
respirar, sibilos fracos, enchimento capilar retardado e sonolência.
Passos iniciais: O tratamento do desconforto respiratório do paciente é a preocupação imediata. As vias
respiratórias são avaliadas primeiro, segue-se a avaliação da respiração e por fim a avaliação da condição
circulatória (os “ABCs”). O tratamento inicial inclui administração de oxigênio, de um B-agonista por via
inalatória e de uma dose de prednisona sistêmica. A administração intravenosa de líquidos e de medicamentos
é indicada para pacientes com esse grau de desconforto. A determinação da gasometria arterial e a
monitoração dos níveis de saturação de oxigênio ajudam a guiar as medidas terapêuticas adicionais.
Diagnóstico mais provável: Exacerbação de Asma.
RESPOSTA PARA O CASO 05
Próximo passo na avaliação: Após a estabilização inicial, deverão ser obtidos: história médica e familiar
pregressa (medicamentos, fatores precipitantes, frequência e gravidade dos episódios anteriores,
hospitalizações ou internações na UTI anteriores) e revisão dos sistemas. O exame físico, o resultado da
gasometria e a resposta aos tratamentos iniciais determinarão o tratamento subsequente.
A história de visitas ao SE dessa criança por desconforto respiratório e seus sintomas atuais apontam a asma
como o diagnóstico mais provável; as condições menos prováveis são: fibrose cística, aspiração de corpo
estranho e insuficiência cardíaca congestiva. As diretrizes sobre asma do National Institutes of Health,
National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) sugerem que a exacerbação da asma dessa criança é grave e
exige tratamento intensivo imediato. A redução de nível de consciência é uma preocupação importante,
indicando insuficiência respiratória iminente e as condições da sua respiração e da sua circulação devem ser
avaliadas com frequência durante sua permanência no SE. À escassez de sibilos resulta de uma obstrução grave
das vias aéreas, causando uma redução significativa de fluxo de ar; é provável que os sibilos aumentem à
medida que a terapia permita um maior fluxo de ar.
CONSIDERAÇÕES