Tutorial 2 - LRA, Ca, K e P

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Tutorial 2 – LRA + Distúrbios de Ca, K e P
Desidratação
• Os sinais de desidratação podem ser sede, dores de cabeça, fraqueza, tonturas, fadigas e sonolência 
• A desidratação moderada inclui boca seca, diminuição da diurese, moleza, batimentos cardíacos acelerados e falta de elasticidade da pele; já uma desidratação mais grave cursa com sede intensa, anúria, alteração de estado mental, diminuição de desempenho físico e alterações no funcionamento termorregulador 
• O diagnóstico baseia-se essencialmente na avaliação clínica, mas pode ser necessário realizar alguns exames simples de sangue, fezes e urina para identificar a causa e o grau de gravidade da enfermidade.
Lesão Renal Aguda
• Diminuição rápida da função renal ao longo de dias a semanas, causando acúmulo de produtos nitrogenados no sangue com ou sem redução na quantidade do débito urinário 
• Em todos os casos de LRA, ocorre aumento de ureia e de creatinina no sangue, hiperpotassemia e sobrecarga de líquidos (possivelmente provocando edema pulmonar). A retenção de fosfato provoca hiperfosfatemia. A hipocalcemia parece decorrer da perda da produção de calcitriol pelas células renais lesionadas, assim como da precipitação de fosfato de cálcio nos tecidos em decorrência da hiperfosfatemia. O desenvolvimento da acidose decorre da incapacidade de excretar íons H+. Caso exista uremia significativa, pode haver alteração de coagulação.
Etiologia
• LRA pré renal: perfusão renal inadequada 
 - Depleção de volume do líquido extracelular
 - Doença cardiovascular
 - Doença hepática descompensada
→ Geralmente não causam lesão renal permanente (reversíveis) e costumam ser seguidas de oligúria 
• Lesão Renal: as doenças intrínsecas renais podem envolver vasos sanguíneos, glomérulos, túbulos ou interstícios, sendo mais comum necrose tubular aguda, glomerulonefrite aguda ou nefrotoxinas (nefropatia analgésica) 
 - As doenças glomerulares reduzem a taxa de filtração glomerular e aumentam a permeabilidade capilar glomerular a proteínas e eritrócitos, podem ser inflamatórias ou resultar de lesão vascular por isquemia ou vasculites 
• LRA pós-renal: decorre de obstruções nas áreas do sistema urinários 
 - A obstrução do ultrafiltrado nos túbulos ou mais distalmente aumenta a pressão no espaço urinário do glomérulo, reduzindo o TFG. A obstrução também afeta o fluxo sanguíneo renal, inicialmente aumentando o fluxo e a pressão nos capilares glomerulares mediante a redução da resistência arteriolar aferente.
Fisiopatologia
• As lesões renais envolvem alterações estruturais e bioquímicas que comprometem vasculatura e células – alterações de função celular e morte celular, descamação do epitélio tubular e obstrução intraluminal.
• Vasoconstrição intrarrenal: desequilíbrio entre os fatores vasoconstritores e vasodilatadores, tanto de ação sistêmica quanto local – LRA por nefrotóxicos, com ativação de hormônicos vasocontritores e/ou inibição de vasodilatadores 
• Lesão tubular: associada principalmente a uma redução dos níveis intracelulares de ATP e a lesão de reperfusão.
Sinais e Sintomas
• Ganho de peso e edema periférico podem ser os únicos resultados, geralmente os sintomas predominantes são aqueles da doença subjancente 
• Sintomas da uremia podem se desenvolver mais tarde à medida que os produtos nitrogenados se acumulam, como anorexia, náuseas, vômitos, fraqueza, convulsões, confusão mental e até levar ao coma 
• A urina pode ter cor de bebida de cola nas glomerulonefrites ou na mioglobinúria. Pode haver bexiga palpável na obstrução do colo vesical. O ângulo costovertebral pode ser sensível se o rim está severamente aumentado.
• Alterações no débito urinário: a quantidade de débito urinário durante a LRA não diferencia entre pré, renal ou pós
 - Fase prodrômica: tem débito urinário normal e sua duração varia dependendo dos fatores etiológicos 
 - Fase oligúrica: débito tipicamente entre 50 e 500ml/dia – a duração dessa fase é imprevisível, dependendo da etiologia e do tempo de tratamento, entretanto, vários pacientes nunca apresentam oliguria tento um melhor prognóstico 
 - Fase pós oligúrica: débito urinários gradualmente retorna ao normal, mas as concentrações séricas de ureia e creatinina podem não se reduzir por vários dias.
Diagnóstico
• Avaliação clínica, creatinina sérica, sedimento urinário, exame de urina e avaliação da proteína na urina e volume vesical residual pós micção 
• A LRA é diagnosticada então com: aumento do valor de creatinina sérica de ≥ 0,3 mg/dL em 48h; e volume de urina <0,5 mL/kg/h por 6 horas.
• A ureia pode aumentar em 10 a 20 mg/dL/dia, mas pode ser enganadora porque com frequência está elevada em resposta ao aumento do catabolismo proteico resultante de cirurgia, trauma, corticoides, queimaduras, reações transfusionais, alimentação parental ou sangramentos gastrointestinais
• Outros achados laboratoriais: acidose progressiva, hiperpotassemia, hiponatremia e anemia
• As causas pré-renais geralmente são aparentes clinicamente. Se for o caso, a correção hemodinâmica subjacente deve ser tentada. Por exemplo, na hipovolemia, pode-se tentar infusão de volume; na insuficiência cardíaca, pode-se experimentar diuréticos e se houver redução da LRA confirma a causa pré-renal – presença de cilindros hialinos.
• A ultrassonografia renal só é solicitada em caso de suspeita de causa pós renal – em caso de dúvidas pede-se uma TC sem contraste que pode estabelecer o local da obstrução 
• As causas renais são sugeridas pelos achados clínicos e a diferenciação adicional das causas são por títulos de e antiestreptolisina-O e complemento, anticorpos antinucleares e anticorpos citoplasmáticos antineutrofilicos – presença de cilindros granulosos 
 - Em um levantamento realizado nos EUA, entre as etiologias de LRA renal 62% decorrem de NTA consequente a causas isquêmicas e tóxicas. As demais situações de LRA são motivadas por glomerulonefrites agudas 
Tratamento
• As complicações com risco à vida são abordadas em UTI – edema pulmonar é tratado com O2, vasodilatadores e diuréticos 
• Corrigir hiperpotassemia e acidose metabólica, suspender fármcos nefrotóxicos e ajustar fármacos excretados pelos rins
• Hemodiálise é iniciada quando não se conseguir controlar anormalidades graves de eletrólitos, um edema pulmonar persistente ou com uma acidose metabólica não responsiva ao tratamento 
Distúrbios do Potássio
• Cátion intracelular mais abundante. 
• Função neuromuscular e potenciais de membrana.
• Rim tem grande responsabilidade no controle da concentração, visto que a manutenção da homeostasia do potássio em longo prazo alcança-se por alterações na excreção renal em resposta a variações na ingestão.
• A depleção <3,5 (perdas gastrointestinais ou renais, sem ingesta adequada) ou o excesso >5,5 (diminuição da capacidade total) de potássio é definido a partir da relação com o potássio total/capacidade do potássio 
 - Capacidade total do potássio: soma de todos os ânions e outros grupos químicos fora do liquido extracelular e capazes de reter íons K+ ou ligar-se a eles 
 
• As manifestações clinicas dos distúrbios de potássio podem envolver fraqueza muscular e arritmias cardíacas 
Jejum
 Ingesta e excreta
• Quantidade ingerida: entre 50 e 150 mEq
• Há excreta pelo suor e fezes
• Excretada pelo rim: vai depender da TFG do potássio, da taxa de secreção e da taxa de reabsorção 
 - Em condições normais a taxa de filtração do potássio é mantida constante e a maior parte do potássio excretado resulta da secreção tubular 
 - Os segmentos mais proximais executam processos de reabsorção de potássio e a maior parte da variação na excreção ocorre por secreção dos segmentos distais e coletores.
 
Balanço interno
• Os fatores mais importantes na regulação do movimento do potássio nos rins são a insulina e as catecolaminas
• Insulina: Após uma refeição, a liberação de insulina não apenas regula a glicemia, mas também leva o K+ da dieta para dentro das células, até que os rins excretem a carga de potássio, restabelecendo sua homeostasia.Esses efeitos são mediados pela ligação da insulina a receptores na superfície da célula, os quais estimulam a entrada de glicose em tecidos responsivos a ela. Um aumento da atividade da Na+/K+/ATPase medeia a entrada de potássio. Em pacientes com síndrome metabólica ou doença renal crônica, a captação de glicose mediada pela insulina está comprometida, mas a captação celular de K + se encontra normal, demonstrando a regulação diferente da captação de glicose mediada pela insulina e a captação de K+. Portanto, a insulina provoca a entrada de potássio para dentro das células, independentemente de sua ação sobre o metabolismo da glicose.
• Catecolaminas: Os efeitos das catecolaminas na concentração de potássio do espaço extracelular dependem do tipo de receptor estimulado. Os estímulos aos receptores beta-2-adrenérgicos estimulam o movimento de potássio para dentro das células, provavelmente via Na +/K+/ATPase, podendo causar hipocalemia. As catecolaminas também podem atuar de modo indireto, estimulando a glicogenólise, que leva a hiperglicemia e liberação de insulina pelas células beta do pâncreas. A insulina, por sua vez, promove a entrada de potássio nas células.
• Glucagon: pode causar hipercalemia pela liberação de potássio pelo fígado
• Tonicidade plasmática: hiperglicemia causa movimento de água do intra para o extracelular, o que favorece o efluxo de K+ 
• Distúrbios ácido base: A acidose metabólica aguda faz com que o potássio saia das células, ao passo que a alcalose metabólica aguda promove a entrada de potássio nas células. Entretanto, alterações nas concentrações de bicarbonato podem ser mais importantes que as alterações do pH; a acidose causada pelo acúmulo de ácidos minerais (acidose sem diferença de ânions, acidose hiperclorêmica) é mais propensa a elevar o potássio. Por outro lado, a acidose metabólica decorrente do acúmulo de ácidos orgânicos (acidose com aumento de diferença de ânions) não causa hiperpotassemia. Assim, a hiperpotassemia comum na cetoacidose diabética resulta mais da deficiência de insulina do que da acidose.
• O diagnóstico é através da concentração de potássio sérica anormal 
• O tratamento da hipocalemia é prevenir arritmias ou paralisia – potássio oral ou na dieta
• Na hipercalemia de urgência necessita de estabilização da membrana celular do cardiomiócito ou remoção do K através de diuréticos 
Distúrbios do Cálcio
• 99% da massa de Ca do organismo é nos ossos (não plasmático)
• Mas o Ca mais importante eletroliticamente é o Ca plasmático e livre (ionizado)
• Homeostase de Cálcio: 1,25 hidroxivitamina D, paratormônio e receptores sensíveis a Ca da paratiroide 
• Se há uma elevação do Cálcio sérico a paratireoide capta ele e sinaliza para o receptor para reduzir a produção de PTH (hormônio regulatório) e libere calcitonina, com isso reduz absorção tubular e reabsorção óssea e o contrário também acontece 
• Enzima produzida pelos rins ativa a vit D também chamada de calcitriol que mobiliza o Ca dos ossos e a vit D age em nível intestinal também, aumentando o nível intestinal de Ca (e fósforo)
Hipercalcemia
• Cálcio > 10,5 mg/dL
• Dependem da velocidade da instalação e da sintomatologia do paciente 
• Polidipsia, poliúria, nefrocalcinose, litíase renal, diabetes insipidus, fraqueza muscular, confusão mental, osteoporose...
• Causas dependentes do Paratormônio: Ca e PTH alto – hiperparatireoidismo primário
• Causas independentes do PTH: quando o Ca está alto mas o PTH está normal ou baixo – causas oncogênicas, intoxicação por vit D, abuso de compostos cálcicos, doenças granulomatosas que ativam vit D (sarcoidose, tuberculose) e uso crônico de diuréticos tiazidicos pois aumentam a reabsorção de Ca tubular 
• O manejo vai depender se o quadro é agudo ou crônico, da causa e da gravidade 
 - Hidratação vigorosa com soro fisiológico 
 - Pamidronato: antirreabsortivo ósseo 
 - Furosemida após expansão volêmica adequada
 - Corticoesteroides principalmente se a hipercalcemia estiver relacionada a doenças oncológicas ou granulomatosas
 - Calcitonina IM em casos graves 
Hipocalcemia
•`Cálcio < 8,5 mg/dL
• Quadros crônicos podem levar a calcificações ectópicas, demência ou parkinsonismo 
• Manifestações agudas: parestesias, espamos musculares, convulsões, laringoespamos, arritmias, sinais de Chvostek e de Trousseau
• Causas com PTH baixo: agenesia ou destruição de paratireoide ou remoção inadvertida das glândulas junto a uma tireoidectomia 
• Causas com PTH alto: deficiência ou resistência de vit D, medicações (diuréticos de alça), doença renal crônica ou hipomagnesemia crônica (induz uma resistência a ação do PTH)
• Manejo vai depender da investigação da causa de base
 - Suplementação de Cálcio VO ou EV
 - Suplementação de vit D
 - Correção da hipomagnesemia
 - Nos casos de DRC tratamento conforme protocolo 
Distúrbios do Fósforo
• 99% do fosfato do corpo encontra-se fora do plasma
• Hormônios reguladores são PTH, FGF-23 e calcitriol
 - Calcitriol: ativa cotransportador intestinal promovendo absorção de fosfato
 - FGF-23: inibe a reabsorção tubular de fosfato
 - PTH: inibe a reabsorção tubular de fosfato 
Hiperfosfatemia
• Fosfato > 5,5 mg/dL 
• A maior complicação são as calcificações vasculares em especial no contexto da DRC – a DRC reduz a eliminação renal de fosfato 
• Prurido é um sintoma comum
• Causas em estados líticos: oncogenicas (lise tumoral) e rabdomiolise
• Causas de ingesta excessiva: suplementos alimentares e nutricionalmente em especial em pacientes DRC 
• Tratar causa base
Hipofosfatemia
• Fosfato < 3,5 mg/dL 
• Alterações clínicas: encefalopatia, íleo paraliticio, disfunção de células sanguíneas, redução de trabalho muscular, inotropismo cardíaco, rabdomiolise 
• Causas: dieta pbre em fosfato/desnutrição, alcoolismo, hiperparatioidismo primário e causas hereditárias 
• Manejo com melhora de nutrição proteica
Diurético tiazídico
• Inibidores do simporte Na/Cl
• TCD é o local de ação – o túbulo expressa os locais de ligação da tiazida e é aceito como o principal local de ação destes diuréticos, mas pode representar um segundo local de ação (TCP pode ser o primeiro) 
•Eficácia moderada porque cerca de 90% da carga de Na filtrado é reabsorvido antes de alcançar o TCD
• Alguns são fracos inibidores da anidrase carbônica, responsável pela sua ação no TCP
• Hidroclorotiazida: disponibilidade oral com tempo de ½ vida de 2,5h e eliminação renal
 - Atualmente só se prescreve 25mg pois usar 50mg não aumenta sua ação anti-hipertensiva (pelo freio compensatório) e além disso aumenta os efeitos adversos
• Clortalidona: disponibilidade oral com tempo de ½ vida de 47h e eliminação renal e biliar 
• Efeitos adversos no SNC são raros, no TGI pode ocorre anorexia, náuseas, vômitos, colicistite e pancreatite, pode causar discrasias (erros na formação ou maturação hematológica), disfunção erétil, redução da tolerância de glicose e dermatologicamente fotossensibilidade e exantema 
Diurético poupador de potássio
• Inibidores dos canais de Na+ do tecido do epitélio
• Os fármacos dessa classe provocam pequenos aumentos na excreção de NaCl e geralmente são usados por causa de suas ações anticaliuréticas (anti perda de potássio) para compensar os efeitos de ouros diuréticos que aumentam a excreção de K+ - possui pouca ação diurética
• Local de ação são TCD e ducto coletor, pois as bombas de Na (ENAC) que existem nesses locais são bloqueadas e com o bloqueio desses canais, hiperpolariza a membrana luminal, reduzindo a voltagem transepitelial negativa do lúmen reduzindo a excreção de K e consequentemente de H+, Ca+ e Mg+ 
• Amilorida 
• Triantereno
• Antagonista da aldosterona/ Espironalactona: os mineralocorticoides provocam retenção de sal e água e aumentam a excreção de K+ e H+ ao se ligarem a receptores mineralocorticoides específicos e esse medicamento vai bloquear esse efeito
 - As células epiteliais no final do túbulo distal e ducto coletor contêm receptores mineralocorticoides (RMs) citosólicos com alta afinidade pela aldosterona. A aldosterona liga-seao RMs, formando um complexo que se desloca até o núcleo, onde se liga a seqüencias específicas do DNA e, portanto regulando a expressão de múltiplos produtos de genes chamados de proteínas induzidas da aldosterona (PIAs)
 - O medicamento vai inibir de forma competitiva a ligação da aldosterona ao receptor mineralocorticoide e esse complexo não é capaz de induzir a síntese de PIAs 
 - São os únicos diuréticos que não exigem acesso ao lúmen tubular para induzir a diurese 
 - Efeitos adverso de hiperpotassemia e a espironolactona tem afinidade pelos receptores de progesterona e androgênio e, portanto, induz efeitos colaterais como ginecomastia, impotência e irregularidade menstruais