Tutorial 5 - Síndrome Nefrótica, Corticoides

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TUTORIAL 5- SÍNDROME NEFRÓTICA E CORTICOIDES 
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS 
Doenças que cursam com danos aos glomérulos, causando redução ou deficiência da filtração, e assim causa proteinúria, hematúria, queda da FG e retenção de sódio 
Nefírtica: hematúria mascroscópica
Nefrótica: proteinúria por mais de 24h
As patologias renais que envolvem todos os glomérulos são denominadas difusas ou generalizadas; por outro lado, quando apenas alguns glomérulos estão afetados, o processo é designado como focal. Quando se considera o glomérulo individualmente, o processo é denominado global se todo o tufo glomerular estiver acometido, e segmentar se apenas parte do glomérulo estiver afetada. Com frequência, são utilizados termos qualitativos, como proliferativo, esclerosante e necrotizante
SÍNDROME NEFRÓTICA 
Aumento patológico exagerado da permeabilidade dos glomérulos as proteínas. Proteinúria na faixa nefrótica: > 3-3,5 g/24h adulto e >40-50mg/kg/24h criança. Proteinúria maciça: com hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e lipidúria 
Processo patológico diferente da síndrome nefrítica: onde acontece a invasão glomerular por células inflamatórias (glomerulite). Na nefrótica tem alteração na permeabilidade dos glomérulos: passa a não reter macromoléculas 
EPIDEMIOLOGIA: maioria dos casos são idiopáticos (primárias), alguns por condições subjacentes (secundárias). Criança: doença por lesão mínima. Adultos: doença de nefropatia membranosa idiopática e glomeruloesclerose segmentar focal. Mais comum em homens. 
FISIOPATOLOGIA 
A proteinúria decorre de alterações das células endoteliais dos capilares, MBG ou podócitos.
Hipoalbuminemia é consequência da perda de proteína urinaria e, também devido ao catabolismo da albumina filtrada pelo TCP, à redistribuição da albumina dentro do corpo e à síntese hepática reduzida de albumina
A retenção de sal e de volume pode ocorrer por meio de dois mecanismos importantes e distintos: a hipoalbuminemia reduz a pressão oncótica do plasma, a depleção volêmica intravascular resultante leva à ativação do eixo RAA e essa ativação aumenta a retenção de sódio e fluido renal. No entanto, a retenção primaria de sal no néfron distal também pode ocorrer independentemente do RAA.
O mecanismo de lesão dessas estruturas é desconhecido nas doenças glomerulares primarias ou secundárias, mas as evidencias sugerem que as células T regulam positivamente um fator de permeabilidade circulante ou negativamente um fator inibidor de permeabilidade em resposta a imunógenos e citoquininas não identificados. 
Outros fatores incluem defeitos hereditários, ativação do complemento e a perda dos grupos carregados negativamente ligados a proteínas da MBG e células epiteliais glomerulares. 
PROTEINÚRIA 
Adultos excretam 100mg/dia de proteína na urina: acima de 200mg/dia são associadas a piora de desfechos renais. Proteinúria é um marcador da doença renal: desempenha papel na triagem, diagnóstico e monitorização das doenças renais. Excreção >200mg/24h: aumento de permeabilidade renal a macromoléculas: pode ter patologia glomerular. 
· Taxas de excreção tendem a aumentar na posição ortostática, durante esforço ou febre. Agentes vasopressores (angiotensina e norepinefrina) podem aumentar proteinúria. 
Proteinúria geralmente é assintomática e detectada por testes em exames de rotina. Pode ter urina espumosa se as taxas de excreção forem muito altas: associada a hipoalbuminemia e edema como parte de síndrome nefrótica, mas pode ter outras causas dessa urina espumosa como bilirrubinúria, ejaculação retrógrada e pneumaturia 
Principais formas de proteinúria: 
· Glomerular: pelo aumento de filtração de macromoléculas como albumina pelo glomérulo 
· Tubular: por alteração da reabsorção tubular: perda de proteínas de baixo peso glomerular: b2microglobulina 
· Por hiperfluxo: por hiperprodução de algumas proteínas, como imunoglobulinas no mieloma múltiplo ou mioglobina em pacientes com rabdomiólise 
· Pós-renal: mecanismo ainda incerto: acontece depois de processos inflamatórios urinários com aumento de proteínas urinárias como imunoglobulinas e outras não albuminas 
ALBUMINA: proteína dominante filtrada pelo glomérulo: maior marcador de patologia glomerular. Os ligantes dela (megalina e cubulina) induzem ativação de mediadores inflamatórios e fibrinogênicos, que causam lesão tubular. 
· Microalbuminúria: aumento moderado de albuminúria, excreção de albumina em 30 até 300mg/24h, razão urinária albumina creatinina de 17 a 250mg/g para homens e 25 a 355mg/g p/ mulheres 
· Macroalbuminúria: aumento severo de albuminúria: excreção de quantidades de albumina pela urina em níveis maiores que 300mg/24h 
Proteinúria na síndrome nefrótica pode ser seletiva ou não seletiva: depende do mecanismo de seletividade afetado:
Barreira de tamanho: fendas são responsáveis: impede filtração de macromoléculas: permite passagem de proteínas de pequeno peso (como beta2microglobulina) que são reabsorvidas no TP, é o que impede a passagem das globulinas 
· Proteinúria não seletiva: lesão determina perda da barreira de tamanho: perda de todas as macromoléculas do plasma: albumina, globulinas... 
· Ocorrem alterações estruturais dos glomérulos: podócitos lesão: desarranjo das fendas de filtração: permite escape de proteínas 
Barreira de carga: carga – é a responsável: dificulta a filtração de qualquer partícula com carga -, independentemente do tamanho: maior obstáculo pela albumina, apesar de ela já ter dificuldade de passar pela de tamanho: molécula é um poliânion (carga -) 
· Proteinúria seletiva: processo lesivo renal acarreta perda da barreira de carga, à custa de albumina 
· Não costuma cursar com alterações importantes na estrutura física glomerular: estudos sugerem existência de um fator plasmático capaz de neutralizar carga – da MBG 
Eletroforese de proteínas urinarias consegue identificar proteínas que constituem proteinúria do paciente: classifica em seletiva ou não 
DETECÇÃO E QUANTIFICAÇÃO: teste da urina com tiras reagentes depende de uma reação entre albumina e corante indicador (azul de tetrabromofenol ou verde de bromocrescol): classificação do grau de proteinúria, importante no diagnóstico e tratamento de pctes com DRC: na doença glomerular é indicador de prognóstico esse grau. Proteinúria na faixa nefrótica: mais risco de progressão para DRT. Método padrão-ouro de quantificação: coleta de urina em 24h 
· Falso-negativo: proteínas não albuminas, como as de cadeias leves de imunoglobulina não são detectadas: tiras subestimarão a presença, principalmente se a urina está diluída 
· Falso-positivo: se urina tiver pH>8: destrói o tampão na vareta 
EDEMA
HIPOPROTEINEMIA: perda de proteínas em grande quantidade na urina diminui níveis plasmáticos. Albumina importante na pressão oncótica que mantem liq no intravascular: queda dos níveis estimula síntese hepática dela, mas não suficiente para evitar essa Hipoalbuminemia acentuada. Perde não só a albumina. 
Se forma quando tem aumento na pressão hidrostática (empurra líquido para fora do capilar) em relação a oncótica (puxa líquido para dentro do capilar). 2 mecanismos para edema na síndrome nefrótica: 
Teoria Underfilling: lesão glomerular permite uma maior permeabilidade a macromoléculas no filtrado, que consequentemente leva a uma hipoalbuminemia (albumina é filtrada e excretada), 	diminuindo a osmolaridade intravascular, o que faz com que o líq vá para o espaço intersticial (hipertônico): tendência a hipovolemia, 	ativação do 	SRAA: 	retenção hidrossalina secundária para 	compensar hipovolemia: agrava edema: EDEMA OSMÓTICO
Teoria do Overfilling: lesão glomerular gera uma retenção primária de Na+ e água, que consequentemente aumenta o volume plasmático, com isso ocorre um extravasamento de fluido para o espaço intersticial, que cursa com edema: pela retenção exagerada de sódio no TC: EDEMA PRESSÓRICO 
HIPERLIPIDEMIA 
Maioria das vezes desenvolve hipercolesterolemia, com aumento de LDL. Hipertrigliceridemia em menor escala. 
Mecanismo: aumento da síntese hepáticade lipoproteínas, pela queda da pressão oncótica pela Hipoalbuminemia, já a hipertrigliceridemia é pela redução do catabolismo do VLDL pela perda da enzima responsável. 
Hiperlipidemia nefrótica leva ao aumento da filtração glomerular de lipídios: causa lipidúria: sedimento urinário com corpos graxos ovalados (células epiteliais com gotículas de gordura) e cilindros graxos (formados por tais células aderias a proteína de tamm-horsefall) 
Essa hiperlipidemia e lipidúria induzem lesão tubulointersticial 
 Maioria das doenças que levam a síndrome nefrótica é pela agressão a barreira glomerular de natureza imunológica: ativação do complemento, deposição de IC, infiltração do mesangio por células inflamatórias e liberação de citocinas: as alterações da MB, podócitos e mesangio são secundárias a desregulação do sistema imune: pode causa conhecida como hepatite C e HIV ou não como lesões mínimas e GESF primárias 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS 
Os pacientes podem apresentar diversos sinais e sintomas sendo eles 
· Ganho de peso, edema periférico e periorbital, HAS 
· Exame de urina: proteinúria e hematúria, dependendo doença base: urina de 24h>3mg/kg/dia de proteinúria 
· Níveis elevados de colesterol total e LDL, com valores baixos ou normais de HDL: maior risco de aterosclerose 
Sinais e sintomas não tão comuns, mas não tão raros: estado de hipercoagulabilidade (predispõe a TVP, TEP, trombose de veia renal). Comum ter dispneia aos esforços, provavelmente em função de derrame pleural, desnutrição, anemia e disfunção cardíaca 
DIAGNÓSTICO GERAL 
Avaliação inicial precisa de exames laboratoriais para definir se é causa primária ou secundária: 
· Dosagem de creatinina, ureia, Clcr 
· Exame de fundo de olho 
· Glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada para diabetes melito 
· Teste do anticorpo antinuclear para doença do colágeno 
· Nível de complemento sérico, para doenças mediadas por imunocomplexos 
· Sorologias para Hepatites B e C, teste de HIV 
· Dosar colesterol total e frações 
Com exclusão de causas secundárias, é necessário fazer biopsia renal no paciente adulto: para ter diagnóstico específico e terapia. USG renal: tamanho e ecogenicidade dos rins, espessura do córtex renal. 
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA: nefrose lipoídica ou doença dos processos podálicos 
Padrão mais comum da síndrome nefrótica em crianças, principalmente sexo masculino. Podem ser em associação a medicamentos (AINEs, ampicilina) e tumores linfoma e timoma. 
Parece estar relacionado com uma citocina circulante relacionada com resposta à célula T altera carga dos capilares e integridade dos podócitos. Geralmente depois de uma alergia, imunidade alterada por infecções virais e alta frequência de remissões com esteroide. 
ETIOPATOGENIA: pela perda da carga – da barreira glomerular: proteinúria seletiva intensa. Parece ser doença de linfócitos T, que secretam uma citocina (desconhecida) que age sobre podócitos: inibe síntese dos poliânions responsáveis pela barreira de carga. Hipótese também fala que por estímulo não determinado produziria linfocinas com cargas + que ligadas com as – da membrana neutralizaria: dá origem a proteinúria 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: quadro de síndrome nefrótica clássica: edema periorbitário e periférico relacionado a proteinúria na faixa nefrótica. Edema com instalação rápida: leva anasarca com sinal de godet (cacifo) + nos MMII, também na face, sacral: pode ter ascite e derrame pleural acompanhado. 
· Proteinúria pode se instalar depois de fator desencadeante como episódio viral e picadas de inseto, pode estar relacionado com asma e eczema (manifestações alérgicas). 
· Hipoalbuminemia prolongada: unhas com linhas horizontais opacas e brancacentas, com alteração de relevo: linhas de Muehrcke 
· Função renal costuma não estar alterada. Pode ter choque circulatório em casos sérios. Quadro pode ser associado a dor abdominal, febre e vômitos 
· Níveis séricos de complemento (C3 e C4) normais, IgG costumam estar reduzidos e IgM aumentado. 
· Pode ter azotemia discreta/moderada: pode ser pela Hipoalbuminemia e depleção do volume intravascular 
DIAGNÓSTICO: pelas características clínicas, sem biopsia, quando necessário histologia faz de forma eletrônica: apagamento ou fusão dos processos podocitarios em quase toda alça capilar, túbulos podem ter acúmulo de gotículas de lipídeos pelas lipoproteínas absorvidas. Membrana basais podem estar finas, mas sem hipercelularidade 
TRATAMENTO: remissões e recidivas com respostas a um tratamento adicional: adultos biopsia é mandatória antes do início do tratamento. 
· Crianças tratadas com corticosteroides por 8 semanas apresentam remissão 
· Uso de prednisona 1mg/kg diariamente ou dias alternados: redução da dose depois de 2 meses: total de 5-6 meses de terapia: Riella fala para usar prednisolona até 4 semanas 
· Recidiva é tratada na 1° vez igual ao primeiro tto, recidiva pela 3 vez, ou que se tornam dependentes de corticosteroides: podem ser tratados por 2-3 meses com um agente alquilante, a ciclofosfamida 
· Pctes resistentes a esteroides pode se fazer adm de baixas doses de ciclosporina: tracolimus e micofenolado mofetil cuidar com nefrotoxidade 
PROGNÓSTICO: excelente em termos de função renal. Maioria tem recaídas e 1/5 pode se tornar dependente de corticosteroide 
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GESF) 
Principal causa de síndrome nefrótica em adultos no Brasil, especialmente comum em afro-americanos: leva a predisposição genética (resistente a corticoides). Pode ser idiopática ou derivar de condições sistêmicas especificas (anemia falciforme, HAS e HIV) 
Cicatrizes glomerulares segmentares, com colapso capilar: em menos de 50% dos glomérulos renais (focal) e em parte das alças destes (segmentar), com proteinúria geralmente nefrotica e retração dos processos podocitarios 
FORMA PRIMÁRIA: distúrbio dos linfócitos T que secretam citocina responsável pela lesão dos podócitos: lesão mais grave afetando arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho): proteinúria não seletiva. Provável mediador da lesão é cardiotrofina-llike-1: citocina da família IL6. Área escleróticas e mesangiais com depósitos de IgM e C3. 
· Esclerose glomerular começa nos glomérulos da região medular, lesão costuma estabelecer nas regiões adjacentes aos TCP, com a progressão os glomérulos mais corticais são comprometidos. Quando acha na ponta de glomérulos justamedulares é sinal que ainda está em fases iniciais e tem melhor resposta terapêutica 
· Pode ter hipertrofia glomerular: aumento do volume glomerular pela expansão do mesangio 
FORMA SECUNDÁRIA: histopatológico parecido com forma primaria, alterações da DLM não ocorrem nessa forma: acontecem extensos depósitos de autoanticorpos e complexos imunes nas formas secundarias as doenças da autoimunidade 
· Mecanismo de lesão glomerular: sequela de uma doença específica que acomete diretamente os glomérulos (LES, vasculites sistêmicas, nefropatia por IgA), sobrecarga dos glomérulos remanescentes por processo que determina perda do parênquima renal (nefropatia por refluxo, HAS, isquemia, cirurgias), hiperfluxo glomerular criado pelo estado de vasodilatação arteriolar renal (anemia falciforme) 
MANIFESTAÇÕES: GESF idiopática tem início abrupto e síndrome nefrótica clássica, já a secundária é insidiosa e tem quadro subaguda, sem edema e hipoalbuminemia. Proteinuria não seletiva, geralmente assintomática, com edema periférico. Pode ter hipertensão e hematúria, em alguns pacientes TFG diminuída. Níveis de proteínas do sistema complemento e outros exames sorológicos são normais 
DIAGNÓSTICOS: pelas manifestações clínicas e biopsia para confirmação. 
· Microscopia de luz: apenas alguns glomérulos com área de fibrose segmentar, com declínio da função renal vai aumentando mais glomérulos com lesão. 
· Imunofluorescência: depósitos de IgM e C3 retidos em área de esclerose. 
· Microscopia eletrônica: não mostra nenhum depósito, mas pode observar apagamento dos processos podocitarios 
· Além de fibrose: lesões com Hipercelularidadeendocapilar, proteinúria maciça, glomerulopatia colapsante, lesão do pedículo hilar, lesão apical glomerular. Lesões segmentares são mais observadas na periferia dos glomérulos. 
· Variantes histopatológicas de GESF são associadas a diferentes prognósticos: lesão de ponta, o curso é geralmente benigno, enquanto na lesão colapsante ocorre falência renal rápida. 
TRATAMENTO: inicia com corticoesteroide prednisona por no máximo 2-4 meses, lentamente diminui durante 3-6m se tiver remissão, com recaídas faz uso de ciclofosfamida ou ciclosporina por 12-24m e remoção lenta depois. 
· IECA para diminuir proteinúria 
· Inibidores de calcineurina se contraindicações ou intolerância a altas doses de corticosteroides: diabetes descontrolado, condições psiquiátricas, osteoporose grave 
PROGNÓSTICO: se não tratada proteinúria agressiva e declínio da TFG: DRT, em pacientes com resistência ao uso de esteroides indica transplante 
NEFROPATIA MEMBRANOSA 
2° forma mais comum de síndrome nefrótica em adultos: mais comum em brancos, com pico entre 30-50anos e homens. Pode ser de forma primária (anticorpo) ou secundária (associação a infecções como sífilis, hepatite B/C, LES, AINEs e tumores). 
Alteração histopatológica: espessamento da MB glomerular sem proliferação celular, com acometimento uniforme dos glomérulos. 
· Imunodepositos subepiteliais de IgG e C3, que interagem com matriz da MBG: espessando e criando prolongamento entre eles. Antígeno responsável é receptor de fosfolipase A2 tipo M do podócito: começa pela ativação local do complemento, que leva a perda da barreira de tamanho 
· Imunodepositos são provenientes do plasma nas formas secundárias. Na idiopática são formadas no próprio glomérulo pelo surgimento de autoanticorpo contra complexo antigênico entre MBG e epitélio visceral: antígeno de Heymann 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: maioria tem quadro clássico da síndrome nefrótica, insidiosa: 30% tem proteinúria assintomática, com proteinúria maciça não seletiva e edema. Níveis normais de complemento, mas com deposito. Padrão mais comum de SN associada a hipercoagulabilidade e trombose de veia renal: quando tem aparecimento de dor súbita nos flancos e deterioração aguda da FR e sintomas pulmonares: trombose de veia renal e embolia pulmonar 
DIAGNÓSTICO: 
· Microscopia: alças capilares de MBG espessada, sem proliferação celular – espículas 
· Imunofluorescência e ME: depósitos imunes subepiteliais densos ao longo das alças capilares glomerulares. Presença de anticorpo circulante do receptor de fosfolipase A2 tipo M são 100% especificas e 75% sensíveis 
· Exames de triagem para ter certeza se é idiopática ou secundária a alguma doença sistêmica: FAN, complemento sérico, anti-DNA, HbsAg, anti-HCV, VDRL, Rx tórax, US abdominal, sangue oculto nas fezes, mamografia e colonoscopia acima dos 50 anos 
TRATAMENTO: sem provas de benefício da corticoterapia: associação de ciclosporina e prednisona parece ser mais relacionada a remissão. 
· Anticoagulação profilática pode fazer quando tem proteinúria acentuada ou prolongamento na ausência de fatores de risco para sangramento 
· Diuréticos indicado para edema. Trata dislipidemia e hipertensão: IECA e estatina 
PROGNÓSTICO: maior risco de IR nos mais idosos do sexo masculino com proteinúria persistente grave. Pode ter remissão espontânea nos jovens, mulheres, pouca proteinúria e ausência de IR. 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA 
Padrão de lesão glomerular, idiopática ou que complica doenças sistêmicas. Menos comum. Geralmente<30 anos e mais em mulheres. Com aumento da celularidade mesangial, com intensa proeminência dessas células entre as alças capilares e epitélio visceral (podócitos). 
· GNMP tipo I: presença de Imunodepósitos subendoteliais paramesangiais de IgG e C3: relacionada a doenças sistêmicas crônicas por imunocomplexos, como LES, hepatite C e crioglobulininemia 
· GNMP tipo II: depósitos intensamente eletrodensos no interior da MB (complemento isolado, sem imunoglobulina) 
· GNMP tipo III: Imunodepósitos subepiteliais se comunicando com subendoteliais através de roturas na MBG GNMP primária está associada com síndrome mista que cursa com hipocomplementemia persistente
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 30-40% dos casos de GNMP idiopática abre quadro com síndrome nefrotica e 25% nefrítica. Restante com proteinúria assintomática associada a hematúria microscópica. 
· Maioria dos casos existe história recente de infecção respiratória alta, geralmente estreptocócica. 
· Metade tem redução da TFG, 30-50% podem estar hipertensos, associado a trombose de veia renal 
· Frequentemente associada com hematúria e proteinúria: hipocomplementemia > 8 m 
· GNMP tipo I: níveis sérios baixos de proteínas do complemento, imunofluorescência depósitos granulares difusos de C3, IgM nos capilares e mesangio 
· GNMP tipo II: nível de C3 reduzido: precisa de biopsia com padrão de laço ao redor da alça capilar 
TRATAMENTO: 
· GNMP idiopática com síndrome nefrotica pode ser tratada com prednisona, junto a drogas citotóxicas como ciclofosfamida em casos mais graves. IECA, BRA e estatina conforme indicação usual. Agentes anticoagulantes e antiplaquetários 
· GNMP II: inibidores do complemento: divide opiniões: 50% dos pacientes evoluem p/ DRT em 10 anos do diagnostico 
GLOMERULONEFRITE IMUNOTACTOIDE/FIBRILAR 
Rara, mais comum em idosos, acompanhada de HAS e perda de FR. Pode ser de forma idiopática ou secundaria a doenças lipoproliferativas, hepatite C, crioglobulinemia primaria ou secundaria, doenças autoimunes ou genéticas 
ANÁLISE HISTOLÓGICA: ambas doenças de deposito fibrilar no glomérulo, diferenciadas da amiloidose renal pela negatividade do corante vermelho-congo 
· Tipo fibrilar: mais comum, diagnostico por biopsia, ME mostra fibrilas com 20nm de diâmetro (disposta em arranjo aleatório no mesangio e parênquima capilar), MO: glomerulonefrite membranoproliferativa, proliferativa mesangial, glomerulopatia membranosa ou glomeruloesclerose nodular, IF: positiva para IgG E C3 as vezes também para IgM, IgA, cadeias leves e até mesmo C1q. 
· Tipo imunotactoide: mais relacionadas a doenças linfoproliferativas ou paraproteinemias, ME: mostra fibrilas com 30nM de diâmetro: depósitos de microtúbulos organizados 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: faixa etária em torno de 45 anos, apresentação clínica pela síndrome nefrotica na maioria dos casos, hematúria microscópica em 60-70% dos pacientes, HAS e IR em 50% dos pacientes. 
TRATAMENTO: quando tem diagnostico avalia possibilidade de doenças associadas sobretudo doenças linfoproliferativas e hepatite C. Rituximab: droga promissora, anticorpo monoclonal anti-CD 20: atua inibindo linfócitos B, que em alguns casos parecem estar envolvidos na gênese das fibrilas que se depositam no glomérulo 
CORTICOIDES 
DEFINIÇÃO: hormônios esteroides produzidos pelas glândulas suprarrenais ou derivados sintéticos destas com papel na regulação do metabolismo e no balanço eletrolítico. Possui VO, EV e tópica e é metabolizado pelo fígado
· GLICOCORTICÓIDES: anti-inflamatório e imunossupressor (controlam o metabolismo). Cortisol. 
· MINERALOCORTICOIDE: manutenção do equilíbrio de íons e volume de água no organismo (controla níveis de eletrólitos e H2O). Aldosterona. 
MECANISMO DE AÇÃO: agem sobre um receptor intranuclear que regula transcrição gênica. Efeito pela modificação da atividade de vários genes e as proteínas produzidas a partir deles: receptor ligado ao medidor se liga a regiões específicas de DNA e ativa e inibe a transcrição de diversos genes (transcrição genica demora para produzir muitas proteínas então efeito demoram horas). Muitos genes afetados, mais importantes: os das ciclooxigenases são inibidos, os das colagenases igualmente, aumento da síntese do mediador anexina-1 com propriedades imunossupressoras pela ação na enzimas fosfolipases A2 (Essas enzimas atuam sobre fosfolipídio produzindo ácido araquidônico, precursor de mediadores inflamatórios). 
EFEITOS COLATERAIS: Cansaço, aumento de açúcar sangue, queda de defesas corporais,agitação, insônia, dor de cabeça, retenção de líquido, rubor facial, aumento da PA, edemas, imunossuprimir se usado por muito tempo (suscetibilidade a infecções), hipercoagulabilidade sangue, reparação ferimentos mais lento. 
1. lesoes minimas
2. glomerulonefrite membranosa
3. glomerulonefrite proliferativa (endo e extra capilar)
4. segmentar e focal
5. glomerulonefrite membranoproliferativa
6. escleroseglomerular