Tutorial 9 - Tumores renais

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Tutorial 9 – Tumores Renais 
Tumores do rim representam cerca de 2 a 3% de todos os tumores malignos no adulto de 50 a 70 anos.
No Brasil (2012) o risco de desenvolver câncer de rim é de 1 em 63 pessoas, sendo maior em homens 
Os tumores podem ter origem pareqnuimatosa ou de via excretora (pelve), além de ser sólidos, císticos ou mistos, malignos ou benignos, primário ou metastáticos, simples ou múltiplos e uni ou bilateral.
Tumores Renais Benignos
Incidência tem aumentado por diagnóstico mais precoce 
Cisto simples 
Lesões renais benignas mais comuns, ocorrendo em cerca de 25% da população 
Mais frequente em homens acima de 50 anos
Uma cavidade arredondada, de paredes finas e revestida por epitélio que contem liquido seroso claro 
Diagnóstico se realiza por meio de USG, TC, e RM
Conduta expectante, sem necessidade de acompanhamento 
Ganham importância clinica se são mais volumosos pois podem causar sintomas como lombalgia, microhematúria e massa palpável em flanco
Função renal preservada na maioria dos casos
Classificação de Bosnisk: diagnosticar e gerenciar as lesões renais nas características morfológicas e de realce na TC
 Cirurgia se necessário inclui: cirurgia aberta clássica ou videolaparoscópicas por meio da exérese do cisto, marsupialização ou em casos raros e graves a nefrectomia parcial ou total (caso III e IV)
Angiomiolipoma
Tumores mesenquimais benignos constituídos de tecido muscular liso, vasos sanguíneos e tecido adiposo
3% dos tumores renais sólidos
Acomete mais mulheres de 50 a 60 anos tendendo a ser solitário e unilateral 
Em cerca de 20% estão associados a caráter hereditário que se caracteriza por retardo mental, epilepsia e adenoma sebáceo,
Maioria assintomático 
Manifestações escassas, cursando com lombalgia, massa palpável em flanco, hipertensão arterial e hematúria.
Em tumores grande, acima de 4cm, a ruptura pode levar a sangramento com formação de hematoma retroperitoneal e choque hipovolêmico. 
Diagnóstico por USG ou TC, geralmente solicitados por motivos que não a patologia renal 
O tratamento vai depender do tamanho do tumor e das suas manifestações 
· Tumores pequenos e com poucos sintomas são acompanhados clinicamente por exame de imagem anual
· Nos tumores grandes, a possibilidade de sangramento e lombalgia é maior então empregam-se condutas mais agressivas por meio de embolização do tumor ou até nefrectomia
· Lesões múltiplas sem características clássicas necessita de nefrectomia
· Medicações como inibidores seletivos de mTOR (alvo da rapamicina) têm mostrado eficácia em casos de angiomiolipomas epitelioides malignos ou não ressecáveis
Oncocitoma
Tumor de córtex renal detectado de modo incidental em estudos radiográficos 
3 a 7% dos tumores renais sólidos
Normalmente solitários e unilaterais, mas podem acometer os dois rins
Geralmente assintomáticos mas podem cursar com hematúria, massa em flanco e dor abdominal 
Comumente, empregam-se USG, TC, RM e angiografia na tentativa de detectar sinais sugestivos da lesão. 
· Em geral, apresenta-se como uma massa bem-delimitada, encapsulada, de ecogenicidade homogênea, podendo revelar, à TC, imagem central de baixo padrão de atenuação que corresponde a uma área de fibrose com aparência de estrela conhecida como sinal da cicatriz. 
· A fase arterial da angiografia pode revelar uma configuração típica dos vasos em “roda de carroça” ou fístulas arteriovenosas. Esses sinais, no entanto, não são patognomônicos dos oncocitomas e podem ser identificados também no carcinoma de células renais.
Macroscopicamente, apresentam-se com coloração castanho escura, com cápsula fibrosa, e, por vezes, uma pseudocápsula que preserva o parênquima renal 
Microscopicamente, compõem-se de uma população pura de oncócitos, que são grandes células neoplásicas 
Tratado com nefrectomia 
Adenoma
Lesão parenquimatosa renal benigna mais comum
Alguns o consideram de natureza benigna, quando menores que 1 cm, embora se saiba que esse não é um critério para descartar o potencial maligno da doença. 
Atualmente, são consideradas adenomas as neoplasias com padrão papilar e grau nuclear baixo. Sabe-se, no entanto, que raramente se identificam esses tumores quando pequenos pois ão observados principalmente em achados cirúrgicos. 
Os adenomas são também relativamente frequentes em pacientes submetidos à hemodiálise
Assintomático na maioria das vezes, sendo a hematúria uma manifestação comum 
Ressecção parcial ou nefrectomia total são as indicações dependendo da avaliação do caso
Tumores renais malignos
Carcinoma de células renais 
Também chamado de adenocarcina, o CCR constitui 80 a 90% dos tumores renais malignos, sendo raro na infância e menos de 1% na adolescência; a maior incidência é 50 aos 70 anos no sexo masculino
2 a 4% dos tumores são bilaterais, ocorrendo de forma sincrônica ou metacrônica 
Os pacientes com doença de von Hippel-Lindau (VHL) apresentam alto risco de desenvolver tumores em vários locais, como retina, cerebelo, medula, rim e adrenal. Os adenocarcinomas renais associados à VHL ocorrem em 45% dos casos 
Cerca de 10% dos pacientes com IR avançada tratados com hemodiálise ou transplante desenvolvem CCR, evento 2.500x mais comum nesses casos do que em indivíduos com função renal normal
Os cistos e, consequentemente, os tumores parecem originar-se de substâncias não dialisáveis acumuladas após a instalação da IR, o que pode favorecer a identificação de fatores implicados na gênese dos carcinomas renais
Tem origem nos túbulos contornados proximais, a mesma célula que origina os adenomas
Tabagismo representa maior causa isolada, exposição aos compostos com arsênico nas industrias ou ingestão de agua contaminada pelo agente, exposição a agentes ocupacionais como cádmio, asbesto e derivados (sem evidencia estabelecida), excesso de peso e mutações germinativas. A HAS predispõe desenvolvimento de CCR, que parece independer do uso de medicamentos anti-hipertensivos 
Álcool parece ter um efeito protetor ainda desconhecido 
São normalmente arredondados, variando de tamanho; na maioria das vezes são sólidos, fazendo saliência na superfície do rim. A fáscia de Gerota parece exercer efeito protetor contra a disseminação local
Células de vários tipos podem ser encontradas em um mesmo tumor, e as mais frequentes apresentam citoplasma abundante (células claras) e núcleo excêntrico, lembrando túbulos renais; 
Características sarcomatóides conferem maior gravidade à doença
Pode ter origem esporádica ou familiar/hereditária 
Existem 3 formas de carcinomas renais com componente hereditário: doença de VHL, carcinoma hereditário papilar e carcinoma hereditário de células claras
Nos pacientes com síndrome de VHL, as alterações genéticas relacionadas com o gene do VHL causam níveis baixos ou até mesmo inexistentes da proteína, com consequente aumento da hipoxia tecidual. O resultado dessas alterações é um aumento da expressão dos fatores de crescimento, como VEGF (fator do endotélio vascular) e PDGF (fator derivado de plaquetas), relacionados com o aumento da angiogênese, a agressividade tumoral e o poder de metastatização
Pode-se ter regressões espontâneas parciais ou completas devido uma participação importante do sistema imune na gênese, no controle da evolução e na progressão desses tumores
Metástases ocorrem em 30% dos pacientes; eles tendem a crescer lentamente, pelo grande tempo de duplicação das células
Os mais agressivos causam invasão local propagando-se no duodeno e diafragma 
Via hematogênica, atingem os pulmões (40-60%), fígado (30%) e ossos longos (20- 30%).
Quadro clínico: tríade que se dá so em 10% dos casos – dor lombar, hematúria e massa renal palpável 
· Fases iniciais: assintomático ou achados acidentais 
· Hematúria, microscópica ou macroscópica é a principal manifestação clínica (60%)
· Dor lombar com ou sem cólica nefrética
· Massa palpável no flanco não é comum
· Emagrecimento, febre e hipertensão
Diagnóstico é feito por exames laboratoriais e de imagem – não existe exame patognomônco e marcador tumoral
· Laboratorial: pode ter eritrocitose,anemia, VHS elevada, proteína C reativa e o exame de sedimento urinário pode mostrar presença de hemácias
· Imagem: importantes no diagnóstico precoce, pelo aumento na detecção de massas renais encontradas de maneira incidental (incidentalomas); US é útil para diferenciar lesões císticas das sólidas; TC de abdome é a escolha para ver a natureza da lesão e auxiliar no estadiamento do tumor
Estadiamento da lesão quem é define tratamento; A cirurgia permanece como único método efetivo de tratamento do carcinoma renal primário, pois esses tumores são caracteristicamente resistentes à radioterapia e à quimioterapia
Estádio I, II e III: nefrectomia radial ou parcial
Cada vez mais, têm-se estudado as técnicas minimamente invasivas, como a ablação por radiofrequência (ARF), a crioterapia, a ultrassonografia focal de alta frequência e a termoablação percutânea a laser
Câncer renal avançado 
Nefrectomia: na presença de tumor de rim metastático, é indicada em casos selecionados no tratamento dos sintomas locais, como dor e hematúria, melhora na qualidade de vida e, como demonstram estudos mais recentes, parece melhorar a resposta ao tratamento sistêmico
Tratamento molecular: Em geral, os tumores renais localizados exigem apenas NP ou NR e conferem cura clínica da doença em até 70% dos casos. Contudo, cerca de 30% dos pacientes com câncer renal localizado apresentarão recorrência e progressão da doença, necessitando de terapias adicionais.
O CCR é pouco sensível à radioterapia e à quimioterapia. Recentemente, a terapia molecular e a imunoterapia têm se tornado a grande esperança no tratamento dos tumores em estádios avançados
A imunoterapia com doses elevadas de interleucina 2 (IL-2) pode induzir remissões duradouras em longo prazo em aproximadamente 10% dos pacientes
Essa nova modalidade de tratamento, que se denomina terapia-alvo com agentes antiangiogênicas é o padrão ouro no tratamento de câncer renal avançado, e o anticorpo monoclonal bevacizumabe esses agentes têm demonstrado atividade antitumoral e se tornado a terapia-padrão para muitos pacientes
Prognóstico: a sobrevida de 5 anos é de 65% para todos os estádios
Sarcomas
Originam-se do seio ou da cápsula renal
Sintomas: frequentes são dor lombar, massa palpável em flanco e hematúria 
Os tipos histológicos mais frequentes são fibrossarcoma, lipossarcoma, hemangiopericitoma e leiomiossarcoma, cujo comportamento biológico é, em geral, extremamente agressivo, de crescimento rápido e prognóstico reservado
TC útil para avaliar o local de origem da massa
Tratamento: cirurgia com ressecção completa 
Outros tumores renais
Tumores metastáticos
O rim é um local frequente de metástases de tumores sólidos e doenças malignas hematológicas, principalmente derivados dos pulmões, mamas, ovários e intestino 
Diagnóstico: útil só com TC (a massa renal metastática isodensa na fase pré-contraste)
Tratamento: a ressecção da lesão por meio de NP poderá ser útil quando esta for pequena, isolada e em região de polo renal, e sua indicação dependerá da natureza e do prognóstico da lesão primária
Tumor de Wilms
Neoplasia do trato urinário mais comum na infância, compreendem mais de 80% dos tumores geniturinários em jovens com menos de 15 anos. A maioria dos casos surge em crianças em torno de 3 anos de idade, apresentando-se em geral como uma grande massa abdominal. Em 4 a 8% dos casos, a lesão é bilateral
Desenvolve-se a partir de tecidos renais embrionários
A disseminação desses tumores pode ser regional, invadindo o retroperitônio, as veias cava e renal e os linfáticos regionais, e a distância, comprometendo pulmões, fígado, ossos e cérebro
Dor abdominal e hematúria macroscópica estão presentes em 30% dos casos. Pode ter manifestações de dor aguda, febre, anemia, hipertensão arterial e perda de peso
Urografia excretora (UIV) demonstra um processo expansivo intrarrenal e distorção dos cálices. 
US auxilia na diferenciação das lesões císticas, invasão de veia cava e exploração da doença bilateral.
TC revela a natureza e a extensão regional da neoplasia
Radiografia de tórax e a RM, auxiliam na avaliação do comprometimento pulmonar e na invasão tumoral por trombo na veia cava.
Tratamento: respondem bem à cirurgia radical por meio da nefrectomia associada a quimioterapia e/ou radioterapia.
Prognóstico bom, o índice de cura chega a 90% nos tumores localizados e a até 50% em tumores com metástases a distância
Carcinoma de pelve renal 
Acomete mais homens após 60 anos de vida, na proporção de 3:1 em relação às mulheres.
Fatores relacionados: tabagismo, a exposição a agentes químicos e ocupacionais (indústria química e petroquímica) e o uso excessivo de analgésicos do tipo fenacetina
O carcinoma de células transicionais representa cerca de 90% dos tumores da pelve renal, e o carcinoma epidermoide 7%.
Os carcinomas de células transicionais disseminam-se pela via excretora por todo o urotélio, ocorrendo lesões no ureter e bexiga. A disseminação pode também ser por proximidade para parênquima renal e gordura perirrenal, via linfática para cadeia para-aórtica e linfonodos pélvicos e via hematogênica, envolvendo geralmente ossos, fígado e pulmão.
Hematúria, dor em flanco, dor tipo cólica e massa palpável só em tumores avançados pela hidronefrose 
Uro-TC de abdome e pelve com fase excretora é padrão ouro, apresenta maior resolução que a UIV, sendo utilizada no diagnóstico e no estadiamento 
· Ureterorrenoscopia: com uso de endoscópios flexíveis, tornou-se um procedimento bastante utilizado na investigação de lesões do trato urinário superior
· Cistoscopia: deve ser feita devido à alta incidência de tumores vesicais em associação ao carcinoma de pelve renal
· Exame citopatológico da urina: pode revelar a presença de células neoplásicas do urotélio
Tratamento depende do estadiamento TNM 
Tumores localizados: a nefroureterectomia radical com remoção de segmento de parede vesical é a terapia preferencial a indicação de remoção de todo o ureter e de parte da parede da bexiga faz-se necessária em virtude da possibilidade de recidiva tumoral nesses locais
Em situações especiais, como em portadores de rim único, tumores bilaterais, tumores de baixo grau (estádios T1-T3, N0, M0), déficit de função renal e pacientes em más condições clínicas, pode-se adotar uma abordagem mais conservadora, preservando-se o rim comprometido. Ressecção parcial da pelve, ressecção e/ou eletrofulguração endoscópica por meio de ureteroscopia com utilização de laser ou via percutânea com ressecção completa da lesão e irrigação local com BCG
Tumores localmente avançados (T4, N0, M0): nefroureterectomia seguida de quimioterapia sistêmica com base em platina
Tumores irressecáveis ou com lesões metastáticas devem ser tratados inicialmente com quimioterapia citotóxica baseada em platina
 
Câncer de bexiga
Segunda neoplasia genital mais comum no homem brasileiro
Os fatores de risco incluem tabagismo, uso em excesso de analgésicos, uso a longo prazo de ciclofosfamida, exposição a hidrocarbonetos ou químicos industriais
Os tumores vesicais são malignos em sua maioria e só são diferenciados dos benignos por analise anatopatológica 
Podem ser divididos em não músculo invasivo e músculo invasivo e, o que determina sua capacidade de invasão não depende da sua extensão, mas sim de suas características genéticas nas lesões de alto grau 
Carcinomas de células transicionais (carcinomas uroteliais): >90% dos canceres de bexiga; maioria composta de carcinoma papilar, qual tense a ser superficial e bem diferenciado; costumam cursar com metástase
Carcinomas de células escamosas: menos comum e geralmente nos pacientes com infestações da bexiga por parasitas ou irritação crônica da mucosa
Adenocarcinomas: podem ocorrer como tumor primário, raramente com metástase
A maioria dos pacientes apresenta hematúria não explicada (macro ou micro). Alguns apresentam anemia e a hematúria é detectada durante a avaliação. Disúria, ardor, polaciúria e piúria também são comuns. A dor pélvica ocorre no câncer avançado, quando uma massa pélvica podeser palpável.
O câncer da bexiga é suspeitado clinicamente. Pode-se realizar citologia urinária para detectar células malignas
Exames: cistoscopia com biópsia, urografia excretora, USG e TC
Tratamento através de ressecção transuretral e imunoterapia ou quimioterapia intravesical para cânceres superficiais e cistectomia ou radiação com quimioterapia para cânceres invasivos 
Imunoterapia
A imunoterapia é um tipo de tratamento que visa combater o avanço da doença pela ativação do próprio sistema imunológico do paciente.
Anticorpos monoclonais, vacinas contra o câncer e as Car T- Cells – células produzidas em laboratório derivadas das mais importantes células de defesa do nosso organismo – são os principais tipos de imunoterapia usados hoje para o combate às células tumorais.
BCG (Bacillus Calmette-Guérin) intravesical é uma imunoterapia (o mesmo bacilo que é administrado para a vacina da tuberculose), que faz com o nosso sistema imunológico crie condições de atacar as células cancerígenas, atuando principalmente para evitar a recorrência do tumor. É considerada a terapia intravesical mais eficiente para os casos de câncer de bexiga iniciais e superficiais.
Administração do BCG ocorre em ambiente ambulatorial e não é necessário internação hospitalar. Após anestesia local (xilocaína dentro da uretra), aplica-se uma solução diluída na bexiga por meio de um cateter. O paciente permanece em repouso enquanto a medicação age por cerca de 30 minutos. Passado o tempo, o paciente pode urinar toda a solução normalmente.
O tratamento com BCG afeta principalmente as células que revestem a camada mais interna da bexiga, com pouco efeito nas camadas mais profundas. Isto significa que células cancerígenas mais profundas nas camadas da bexiga não serão alcançadas por este tratamento. Cabe ressaltar que o BCG também não alcança células localizadas em outros órgãos ou outras partes do sistema urinário, como rins, ureteres e uretra.