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IESC V-AULA TEÓRICA 2- SINTOMAS ANSIOSOS E DEPRESSIVOS SINTOMAS ANSIOSOS E DEPRESSIVOS Médico deve ser um acesso fácil aos indivíduos com esses sintomas. Esse profissional deve praticar a escuta, com uma postura de interesse inicial (empatia), realizando o exame pelo paciente (ajudar o paciente a encontrar a solução). O médico deve ser capaz de conduzir a conduta para que o próprio paciente reconheça a intervenção. Importante: MFC, pois é a porta de entrada. Acesso Fácil /Escuta/ Postura de Interesse Inicial/ “Exame pelo paciente” Para começar é necessário sempre excluir causas orgânicas e intoxicação exógena (ex: substâncias estimulantes). TRANSTORNOS DO HUMOR VIDA AFETIVA Dimensão psíquica que dá cor, brilho e calor a todas vivências humanas. HUMOR Tônus ou estado basal da vida afetiva; Alterações do humor afetam todas as esferas do funcionamento (sentimentos, alterações físicas e cognição). O humor é difuso por isso os sintomas são diversos. EUFÓRICO----- DISFÓRICO/IRRITÁVEL EUTÍMICO----- ANSIOSO DEPRESSIVO-- DISFÓRICO/IRRITÁVEL Quando a pessoa é eufórica, depressiva ou ansiosa, não se deve pensar em apenas um sentimento, mas pensar em toda a funcionalidade alterada. SINTOMAS DEPRESSIVOS A depressão é uma condição médica frequente, de curso crônico e recorrente. Estima-se que sua prevalência ao longo da vida, na população geral, situe-se em torno de 15%. Acomete mais freq. mulheres do que homens, numa proporção estimada em 2:1. Importante questão de Saúde Pública (afastamento profissional, autoextermínio,queda de qualidade de vida, mais doenças, incapacitação, prejuízo no funcionamento global e elevados custos). APETITE PRAZER SOCIAL SONO INTERESSE MOTRICIDADE ENERGIA LIBIDO ATENÇÃO Subdiagnosticada e subtratada. Recorrência após 1º episódio- 50% Recorrência após 2º episódio- 75% e 3º episódio-90%. EPIDEMIOLOGIA: OBS: Perda do cônjuge: mulher se adapta melhor que o homem. TRISTEZA X DEPRESSÃO Abordagem inicial ao se fazer uma boa escuta e permitir que a pessoa exponha suas inquietações, é suficiente para lidar com a maioria dos casos. Para ter depressão não necessariamente a pessoa tem que ter tristeza. (TRISTEZA E/OU ANEDONIA – NÃO SENTE PRAZER COMO ANTES) Depressão é um diagnóstico e para chegar a esse diagnóstico o paciente deve preencher alguns critérios. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM-5 PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.) 2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas). 3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.) 4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias. 5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento). 6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente). 8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas). 9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica. D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado. E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. FISIOPATOLOGIA: Neurotransmissores e receptores envolvidos: vias serotoninérgicas, dopaminérgicas, noradrenérgicas. Pré-disposição genética. Stress social. Fatores ambientais. Resumindo: é uma condição multifatorial. SINTOMATOLOGIA: É preciso entender que tristeza, melancolia, angústia, desânimo são sentimentos próprios do ser humano. Exemplos: fim de namoro, nota ruim na prova, durante a espera por resultado de exames. Porém, quando esses sintomas se tornam duradouros, permanentes, começam a atrapalhar o dia a dia, deixam de ser normais. A partir daí passam a ser considerados sintomas depressivos, sintomas de alteração do humor. A simples abordagem inicial, ao se fazer uma boa escuta e permitir que a pessoa exponha suas inquietações, é suficiente para lidar com a maioria dos casos. Depressão é um diagnóstico e para chegar a esse diagnóstico o paciente deve preencher alguns critérios. Tristeza e falta de prazer (a maior parte do tempo e sem motivo); Desânimo, cansaço; Fadiga; Lentificação, agitação e inquietação; Sentimento de culpa; Baixa autoestima; Ideação suicida; Insônia ou sonolência; Inapetência ou aumento do apetite; Diminuição da libido; Dor crônica; A ansiedade é um sintoma comum da depressão, afetando até 90% de todas as pessoas deprimidas. Sinais de gravidade: Isolamento social; Prostração intensa; Grande perda de peso; Sintomas psicóticos; Tentativa de suicídio ou plano de suicídio elaborado; Cerca de 2/3 de todos os pacientes deprimidos cogitam o suicídio, e 10 a 15% cometem-no; O suicídio é identificado conforme a frequência com que é questionado pelos profissionais que realizam o atendimento, aproximadamente 75% dos indivíduos que cometeram suicídio procuraram os serviços de APS nos meses anteriores. SUBTIPOS DE SÍNDROMES E TRANSTORNOS DEPRESSIVOS: Os subtipos de síndromes e transtornos depressivos mais utilizados na prática clínica, de acordo com a Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID11) e o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5): Episódio de depressão e transtorno depressivo maior recorrente (CID-11 e DSM-5); Transtorno depressivo persistente e transtorno distímico (CID-11 e DSM-5); Depressão atípica (DSM-5); Depressão tipo melancólica ou endógena (CID-11 e DSM-5); Depressão psicótica (CID-11 e DSM-5); Estupor depressivo ou depressão catatônica (DSM-5); Depressão ansiosa ou com sintomas ansiosos proeminentes (CID-11 e DSM5) e transtorno misto de depressão e ansiedade (CID-11); Depressão unipolar ou depressão bipolar; Depressão como transtorno disfórico pré-menstrual (CID-11 e DSM-5); Depressão mista (DSM-5); Depressão secundáriaou transtorno depressivo devido a condição médica (incluindo aqui o transtorno depressivo induzido por substância ou medicamento) (CID-11 e DSM-5). SINAIS DE GRAVIDADE: SINTOMAS DEPRESSIVOS GRAVES Pensamentos recorrentes de morte: ‘’Quero dormir e não acordar mais’’ e‘’Não quero morrer, mas gostaria de sumir’’. Cerca de dois terços de todos os pacientes deprimidos cogitam o suicídio, e 10 a 15% cometem-no. O suicídio é identificado conforme a frequência com que é questionado pelos profissionais que realizam o atendimento, aproximadamente 75% dos indivíduos que cometeram suicídio procuraram os serviços de APS nos meses anteriores. INTERVENÇÃO ENERGÉTICA GRUPOS ESPECIAIS Crianças e adolescentes: mau desempenho escolar, abuso de drogas, comportamento antissocial, promiscuidade sexual, ociosidade e fuga de casa podem ser sintomas de depressão em adolescentes. Idosos (ageísmo): + anedonia do que humor deprimido, + alteração do sono (preocupação), lentificação e alterações cognitivas, + sintomas somáticos e associação com doença física e/ou cerebral. Alterações cognitivas: pensar em outras doenças, como Alzheimer; Idosos devem ser monitorados mais de perto. Depressão x Luto Geralmente relacionado a perda, há motivo; Sensação de vazio; Ocorre após um fato; Dura em torno de 06 meses (varia); Pensamento de lembranças; O luto pode desencadear depressão; Não é necessária espera de 60 dias para estabelecimento do diagnóstico. Se prejudica o paciente, deve ser tratado. SITUAÇÕES CLÍNICAS QUE PODEM PROVOCAR SINTOMAS DEPRESSIVOS: Hipotireoidismo: história familiar. Delírios: depressão psicótica (esquizofrenia). Teste terapêutico na demência: tratar os sintomas depressivos, e depois avaliar a cognição. OBJETICO DO TRATAMENTO: ANTIDEPRESSIVOS Tratar o episódio agudo, sem deixar sintomas residuais, melhorar a qualidade de vida do indivíduo e prevenir recaídas ou recorrências. A recuperação é a regra, não a exceção. Se houver história (pessoal ou familiar) de resposta positiva a determinada droga, esta deve ser a primeira escolha. Ficar atento ao perfil de efeitos colaterais de determinadas drogas e de sua tolerabilidade. AS FASES DO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO ESCOLHENDO TTO E ABORDAGENS: A escolha da intervenção deve ser influenciada pela (o): Idade do paciente; Duração do episódio e trajetória dos sintomas; Presença de episódios depressivos no passado e respectiva resposta ao tratamento; Probabilidade de adesão e possíveis efeitos adversos; Preferências da pessoa; Curso e tratamento de qualquer problema crônico de saúde. ESCOLHENDO UM ANTIDEPRESSIVO Efeitos adversos: o paciente deve ter a consciência de que eles podem acontecer, principalmente sintomas do TGI. Isso melhora a adesão ao TTO. Depressão grave é recomendável a assistência de um psiquiatra. O médico deve optar pela decisão compartilhada, discutindo com o paciente a escolha do antidepressivo, abrangendo: Possíveis eventos adversos; Potenciais interações com medicações já em uso ou com comorbidades; Percepção da pessoa sobre a eficácia e tolerabilidade de qualquer antidepressivo que já tenha usado no passado; Priorizar os ISRS, pois estão associados a menor interação medicamentosa e menos efeitos adversos do que as demais classes; O início da resposta ao tratamento com antidepressivo ocorre entre duas e quatro semanas após o início do uso. É importante orientar o usuário a este respeito e quanto ao surgimento de efeitos colaterais. TTO FARMACOLÓGICO: Remissão dos sintomas em 4 a 8 semanas (eutínico). Manutenção do TTO por 6 a 12 meses. -O erro clínico mais comum que leva a uma tentativa malsucedida de um medicamento antidepressivo: uso de uma dosagem muito baixa por um tempo muito curto. -Efeito placebo: pessoas que se sentem melhor já no primeiro dia de utilização do medicamento. -Pessoas que relatam ter melhorado, apesar de confessarem utilizar o medicamento apenas quando se sentem mal. -Pessoas que vêm utilizando antidepressivos continuadamente há anos e estabelecem uma relação afetiva com ele. Tricíclicos (noradrenalina e serotonina) Imipramina Clomipramina Amitriptilina Nortriptilina IMAO (inibidores da monaminaoxidase) Tranilcipromina Moclobemida ISRS (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Outros Venlafaxina Duloxetina Bupropiona Mirtazapina Vortioxetina CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Os ISRS podem estar associados à disfunção sexual em até 50% dos pacientes. As disfunções sexuais mais comuns nesses pacientes são: diminuição da libido em homens e mulheres, anorgasmia em mulheres e aumento da latência para a ejaculação em homens. Fluoxetina e paroxetina têm maior propensão para interações medicamentosas, devendo esse fato ser considerado ao prescrevê-las para pessoas com condições crônicas de saúde. O citalopram e a sertralina têm menor propensão para interações. Os ISRS estão associados a risco aumentado de sangramentos, devendo ser usados com cautela em pacientes em uso de AINE ou AAS. Se necessária a associação, prescrever gastroprotetor (ex.: omeprazol). Ao prescrever outras drogas que não os ISRSs, leve em conta: A maior probabilidade de a pessoa interromper o tratamento devido a efeitos adversos e a consequente necessidade de aumentar a dose de forma gradual, especialmente com tricíclicos e com a venlafaxina; Maior risco de prolongamento do intervalo QT associado ao uso de antidepressivos tricíclicos, devendo estes serem usados com cautela em pacientes idosos. Solicitar ECG previamente ao uso (tricíclicos). Ao prescrever antidepressivos para idosos: Prescrever em dose adequada para a idade, levando em conta o estado de saúde, presença de outras doenças e o uso de medicação concomitante; Monitorar com cuidado os possíveis efeitos colaterais. Na presença de disfunção sexual associada aos ISRS, algumas estratégias úteis são: Reduzir a dose do antidepressivo (especialmente se em uso de doses elevadas); Associar bupropriona (150 a 300mg/dia); Trocar por venlafaxina ou por um outro ISRS; Associar sildenafil antes das relações sexuais. RISCO DE SUICÍDIO: Diferente do que se acredita, o fato de se investigar sobre pensamentos suicidas não aumenta o risco de suicídio e, sempre que feito o diagnóstico de depressão, esse risco deve ser averiguado. ANSIEDADE O sintoma ansiedade refere-se a um estado de angústia, preocupação e/ou apreensão. É um problema frequente na atenção primária à saúde (APS), estando entre os 10 motivos mais comuns de consulta. Diversas situações podem gerar ansiedade suficiente para que uma pessoa procure seu médico, mas isso não quer dizer que essas queixas estejam causando repercussão funcional tamanha que se justifique o diagnóstico de um transtorno. Apenas a ansiedade excessiva ou inadequada é considerada patológica, pois pode prejudicar a qualidade de vida de uma pessoa. A ansiedade patológica pode originar-se de diferentes problemas clínicos ou psíquicos. Quando essa ansiedade se torna excessiva, a ponto de prejudicar o funcionamento da pessoa, seja em seu desempenho ocupacional, social ou até mesmo biológico, há um transtorno. A ansiedade pode ser: Sintoma de qualquer um dos diversos problemas de saúde mental (alcoolismo e depressão); Fazer parte de problemas frequentemente não revelados em uma primeira consulta (ex. violência domiciliar, assédio moral, bullying...). Não conseguimos construir toda a história em apenas 1 consulta; Sintoma de um problema clínico. Ampla avaliação de possíveis causas psíquicas e clínicas. ABORDAGEM DE SINTOMAS DE ANSIEDADE: Passo 1: diferenciaransiedade de inquietação/euforia/irritabilidade. Passo 2: avaliar repercussão da ansiedade na vida da pessoa: causa transtorno? Questionar: “Como era sua vida antes?”. Passo 3: esclarecer se a ansiedade é o problema principal ou é parte de um ou mais transtornos subjacentes (reação a estresse ou trauma, abuso de substâncias, ansiedade por doenças e somatização, disforia de gênero, depressão, transtorno bipolar, psicose, ou um transtorno de ansiedade propriamente dito). TRANSTORNO DE ANSIEDADE: - Não há uma fisiopatologia definida para o Transtorno de Ansiedade, acredita-se na predisposição genética, fatores ambientais, influência das vias serotoninérgicas. - Os sintomas de ansiedade podem aparecer de diferentes formas: Ansiedade generalizada; Crises de ansiedade; Medo de algo específico; Medo do julgamento das pessoas. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE MAIS FREQUENTES NA APS: Transtorno de ansiedade generalizada: preocupação excessiva, irreal e generalizada acerca de diversos eventos ou atividades, ocorrendo na maioria dos dias por ao menos 6 meses. Associação a outros trasntornos psiquiatricos, ex: sintoma de depressão. APREENSÃO/ TENSÃO MOTORA/ HIPERATIVIDADE AUTÔNOMICA/ANSIEDADE ANTECIPATÓRIA Transtorno de pânico: ataques recorrentes de uma ansiedade grave (ataques de pânico), que não ocorrem exclusivamente numa situação ou em circunstâncias determinadas, mas, de fato, são imprevisíveis. Os sintomas essenciais comportam a ocorrência brutal de palpitação e dores torácicas, sensações de asfixia, tonturas e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrealização). Existe além disso, frequentemente, um medo secundário de morrer, de perder o autocontrole ou de “ficar louco”. Sintomas físicos Dispnéia, asfixia, precordialgia, náusea, taquicardia, sudorese, tremor e boca seca Sintomas psíquicos Confusão, desrealização, despersonalização, Medo de...perder o controle, ficar louco, morrer OBS: curso crônico e flutuante--- ansiedade antecipatória----medo de ter o episódio---- causa sofrimento. Agorafobia: Ansiedade em locais ou situações dos quais escapar pode ser difícil ou nos quais o socorro pode não estar disponível. Desconforto ou medo intenso de transporte público, espaços abertos, locais fechados, multidão ou sair sozinho de casa. Fobia específica: redisposição filogenética (Animais, tempestade, altura, doença, morte, sangue). Tratamento: exposição progressiva. Ansiedade social (fobia social): Medo de situações sociais ou de desempenho. Teme agir de modo que seja humilhante e embaraçoso. Transtorno Obscessivo-compulsivo: Obscessão: Idéia, imagem ou impulso que surge, repentinamente na consciência de forma estereotipada, causando sofrimento ou repugnância. Compulsão: Comportamento estereotipado, repetitivo, de acordo com certas regras, sem finalidade além de aliviar a ansiedade. TTO NÃO FARMACOLÓGICO: - Psicoterapia: problemas psicossociais podem retardar a remissão dos sintomas, como problemas entre cônjuges ou parentes e insatisfação com a vida. TTO MEDICAMENTOSO: Psicofármacos Diversos fármacos são seguramente eficazes. A hierarquização das opções se dá em função de segurança e tolerabilidade. 1ª linha: ISRS (paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram) e IRSN (venlafaxina, duloxetina) 2ª linha: ADT (Imipramina), trazodona, pregabalina, buspirona, benzodiazepínicos (inicio – temporário – adjuvante para abortar crise de pânico). Orientações sobre o uso da terapia farmacológica Após 6 a 18 meses de controle satisfatório dos sintomas, o médico deve tentar reduzir gradualmente a dose do antidepressivo até sua retirada. Casos recorrentes: avaliar estender período do tratamento de manutenção. Casos refratários: avaliar encaminhamento para especialista (psiquiatra). Orientar os pacientes a respeito dos sintomas adversos com uso da medicação psicotrópica. Paciente com boa resposta a antidepressivos em tratamento anterior optar pela reintrodução do fármaco anterior (maior probabilidade de adesão ao tratamento). Respeitar as indicações/contraindicações dos fármacos em gestantes. Fazer uso de benzodiazepínicos pelo menor tempo possível para controle dos sintomas ansiosos até início da resposta dos fármacos.
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