Cetoacidose diabética e Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

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Cetoacidose diabética: Mais comum ocorrer na diabetes tipo 1. 
Devido à falta de insulina, a glicose se acumula no sangue, assim como, devido à falta de glicose na célula ocorre aumento dos hormônios contrainsulinicos. Ocorre lipólise que libera os corpos cetônicos (ácido b-hidroxibutirico, ac. Acetoacetico, acetona), causando acidose metabólica com aumento de ânion gap. 
Diagnóstico: glicose >250, cetonemia/cetonuria (3+/4+) e ph <7,3 e Hco3<18. 
Clínica: Dor abdominal, náuseas vômitos, hiperventilação (kussmaul), leucocitose, aumento da creatinina, amilase. 
 Tratamento: Insulina + Volume + Potássio 
· Volume: Tto inicial: na primeira hora
· SF 0,9% - 1l na primeira hora (criança 15-20ml/kg)
· Avaliar o Na em 1 hora: Se manter baixa: continuar SF0,9%, normal ou alto manter SF 0,45%
· Após a primeira fazer 4-14ml/kg/h
· Potássio: 
· (Maior que 5,2): não repor e fazer insulina (checar a cada 2h)
· (3,3-5,2): repor K e fazer insulina adicionar 20-30mEq de K no soro
· Se menor q 3,3: repor K e adiar insulina – reposição com 40mEq
· Dosa a cada hora, até que K>3,3 para iniciar insulina e manter repondo K.
· Insulina: 0,1U/kg (ataque) + 0,1U/kg/h (manutenção) – INSULINA REGULAR VENOSA
· Reduzir glicemia em 50-75mg/dl/h – se n atingir esses níveis pode dobrar a dose de infusão.
· Quando glicemia = 250 – iniciar SG 5% (volume feito no momento será 50/50 – ex: metade sf e metade sg) (total 200-250ml/hora de volume) e diminuir infusão de insulina para 0,02-0,05U/kg/h.
· Não fazer sem repor volume e potássio baixo.
· Hco3: fazer se Ph <6,9 = 100mEq diluído em 400ml de AD com 20mEq de KCl (se < 5,3) em 2h. 
- Compensado, se: Glicemia <200 E pH>7,3, hco3 >15, AG ≤12 (pelo menos 2)
Nesse momento, voltar dieta e iniciar regular SC (ainda com a EV). Após tolerar, sem pico de glicemia e piora da acidose retirar a insulina EV (geralmente 1-2h após início da SC)
Complicações:
1) Trombose
2) Edema cerebral: cefaleia nova ou em piora, rebaixamento do nível de consciência, vômitos em jato, irritabilidade, incontinência, alterações de padrão respiratório e evidências de alterações dos pares cranianos. Caso seja feita a suspeita, deve-se realizar tratamento imediato com manitol 0,5-1 g/kg durante 20 min e diminuir vazão do soro.
3) Hipocalemia grave
4) Mucormicose (infec fungica) – rinossinusite necrosante destrutiva, tto: Anfo B + Desbridamento
Estado hiperglicêmico hiperosmolar – ocorre na DM tipo 2
Aumento da glicoseaumento da osmolaridade (paciente não consome agua) RNC (desidratação dos neurônios) ausência de cetoacidose, pois paciente ainda tem alguma produção de insulina.
Mais comum em: pct idosos, acamados, morbidades associadas, sem assistência adequada. 
Diagnóstico: glicemia >600, osmolaridade >320, pH>7,3, HCO3>18mEq/L
Calculo da osmolaridade: Osm = 2xNa+Gl/18
Tratamento: Semelhante a cetoacidose
· Volume: solução salina isotônica, após infusão de 1-2l nas 2h iniciais, substituir por solução hipotônica (SF 0,45%), com volume total de 6-8l nas próximas 12h. Nesse momento, se inicia a insulina. 
· Insulina: obrigatório em bomba de infusão e após fazer volume. 
· Nas primeiras 24h manter a glicemia >250
· Velocidade da queda 50-70mg/dl
· Potássio: igual na cetoacidose 
· Fazer profilaxia de trombose com heparina SC, antibioticoterapia deve ser iniciada logo após a obtenção de culturas.
Hipoglicemia: complicação mais frequente no tratamento de DM.
Ocorre devido a jejum prolongado, dose de insulina inadequada, sobredose de hipoglicemiantes, exercício intenso. 
Definida por glicemia <45, em diabéticos <70
Além disso apresentação de sintomas como palpitação, tremores, sudorese, cefaleia, tontura, lentificação, irritabilidade, déficits neurológicos, sonolência, coma. Que se resolvem com a correção da hipoglicemia. 
Tratamento: 
· Infundir 15-20g de glicose (pode fazer até 50g de glicose a 50%)
· Pacts sem acesso utilizar glucagon IM 1-2mg (não repetir a dose – esgota reservas hepáticas)
· Se pcts pouco sintomáticos e com nível de consciência preservado = realiza alimentação com carboidratos e glicose
· Se desnutridos, etilistas ou hepatopatas prescrever também tiamina – 100-300mg de tiamina IV ou IM
Pcts com alto risco de desenvolver novos episódios, observar por 12-24h com glicemia capilar de hora em hora.