Chikungunya e zika na APS

Prévia do material em texto

APS, 18.08.22, semana 03.
· TGPI
No tratamento da Chikungunya o controle da dor é muito importante desde a fase inicial, AINES e corticoesteroides NÃO podem ser utilizados na fase aguda. É necessário estimular a hidratação oral, quando não se sabe o diagnóstico, seguir o protocolo de dengue. 
Febre alta, dores no corpo e articulações, prostração e dor de cabeça. As lesões cutâneas aparecem mais cedo Chikungunya.
Fases da Chikungunya: aguda, subaguda e crônica. Fase crônica: dor articular, dor musculoesquelética e dor neuropática. 
Manifestações neurológicas: síndrome de Guillan-Barré e encefalite.
Todas as vezes que o paciente tiver um quadro neurológico é necessário pensar em arboviroses. 
Síndrome congênita do vírus Zika: microcefalia, malformações neurológicas, ainda que o perímetro cefálico esteja dentro dos limites normais.
Zika há a possibilidade de transmissão sexual.
Principais manifestações do vírus Zika: exantema maculopapular pruriginoso, hiperemia conjuntival sem secreção, poliartralgia e edema periarticular.
Em 80% dos casos de Zika, a evolução é benigna e os sintomas, geralmente, desaparecem espontaneamente. 
CHIKV = vírus Chikungunya. A letra V no final significa vírus. 
Microcefalia depende da idade gestacional e perímetro cefálico.
NÃO há evidência que cesariana diminua o risco de transmissão. 
Chikungunya e zika
· Agente etiológico
Os vírus CHIKV e ZIKV são arbovírus, ou seja, são vírus transmitidos por artrópodes e parte do ciclo replicativo desses vírus ocorre nos insetos.
O ZIKV é um vírus de RNA do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae, duas linhas: uma africana e outra asiática.
O CHIKV pertence ao gênero Alphavirus, da família Togaviridae, possui quatro genótipos, no Brasil foram detectadas as linhagens asicática e ECSA (africana).
· Transmissão
A principal forma é a vetorial.
Também podem ser transmitidas por via transfusional.
Para CHIKV e ZIKV existem registros de transmissão vertical em humanos (gestante-feto).
- Chikungunya: a transmissão perinatal pode ocorrer em caso de gestantes virêmicas, muitas vezes provocando infecção neonatal grave. Estudos apontam que a transmissão vertical do CHIKV é rara, ocorrendo antes da 22ª semana de gestação.
- Zika: transmissão vertical pode ocorrer em diferentes idades gestacionais e resultar em amplo espectro de malformações no feto, incluindo aborto. O ZIKV também pode ser transmitido por transplante de órgãos e por via sexual.
· Suscetibilidade e imunidade
- CHIKV: imunidade duradoura e protetora contra novas infecções, ainda que produzida por diferentes genótipos desse vírus. 
- ZIKV: as evidências científicas disponíveis até o momento não permitem assegurar o tempo de duração da imunidade conferida pela infecção natural.
· Manifestações clínicas
As arboviroses urbanas, por compartilharem diversos sinais clínicos semelhantes e a dificuldade da suspeita inicial pelo profissional de saúde pode, em algum grau, dificultar a adoção de manejo clínico adequado e, consequentemente, predispor à ocorrência de formas graves, levando eventualmente a óbitos. 
Além das manifestações clínicas típicas, as manifestações neurológicas relacionadas ao histórico de infecção viral prévia por arbovírus são uma realidade no País. 
As principais manifestações neurológicas em pacientes infectados incluem casos de encefalite, meningoencefalite, mielite e síndrome de Guillain-Barré (SGB).
· Diagnóstico diferencial: dengue x Zika x Chikungunya 
Chikungunya
· Espectro clínico
Pode ser assintomático ou sintomático.
- Fase aguda ou febril: dura até o 14º dia.
- Fase subaguda: duração de até três meses.
- Fase crônica: duração dos sintomas persistente além dos três meses.
É importante saber definir bem as datas para o tratamento adequado. 
· Fase aguda
Poliartralgia (>90% dos pacientes) e pode estar acompanhada de edemas.
Normalmente, a dor é poliarticular, bilateral e simétrica, embora possa haver assimetria, principalmente, em relação à sua intensidade.
Edema de extremidades, dificuldade para deambular.
· Fase subaguda
Nessa fase, normalmente, a febre desaparece, mas existem relatos de recorrência. 
Pode haver melhora da artralgia (com ou sem recorrências), persistência ou agravamento desta, podendo ocorrer poliartrite distal, tenossinovite hipertrófica pós-aguda nas mãos (mais frequentemente nas falanges e nos punhos) e nos tornozelos.
Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequência da tenossinovite hipertrófica, sendo muito frequente nas fases pós-aguda. O comprometimento articular costuma ser acompanhado de edema de intensidade variável.
Podemos ainda encontrar astenia, recorrência do prurido generalizado e exantema maculopapular, além do surgimento de lesões purpúricas.
Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular periférica, fadiga, alopecia e sintomas depressivos.
· Fase crônica
Pode durar mais de seis anos.
Persistência ou recorrência dos sinais e dos sintomas, principalmente, dor articular, musculoesquelética e neuropática (muito frequente), relevância variável, podendo atingir mais de 50% dos pacientes.
Principais fatores de risco para a cronificação: idade acima de 45 anos, artropatia preexistente e maior intensidade do quadro na fase aguda.
Se já tiver dor crônica maior a chance de persistir.
O acometimento articular ocorre, frequentemente, nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, geralmente, é poliarticular e simétrico, embora possa ser assimétrico e monoarticular. 
Dor com ou sem edema, limitação de movimento e rigidez articular matinal, podendo levar à deformidade ao longo dos anos. 
Alguns pacientes poderão evoluir com Artropatia destrutiva, semelhante à artrite psoriática ou reumatoide.
Outras manifestações: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão.
· Formas atípicas e graves
Em áreas com circulação de CHIKV, podem ocorrer casos da doença com manifestações atípicas, caracterizadas pelo surgimento de manifestações clínicas menos frequentes.
Um caso atípico é considerado grave quando requer hospitalização.
 Paciente internado com quadro grave e com algum desses acometimentos pensar em arbovirose.
Todo paciente que apresentar sinais clínicos e/ou laboratoriais em que há necessidade de internação em terapia intensiva ou risco de morte deve ser considerado como forma grave da doença.
As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem, com maior frequência, pacientes com comorbidades (história de convulsão febril, diabetes, asma, IC, alcoolismo, doenças reumatológicas, anemia falciforme, talassemia e HAS), crianças, pacientes com idade acima de 65 anos e aqueles que estão em uso de alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e paracetamol em altas doses).
· Confirmação laboratorial
- Sorologia: IgM a partir do 7º dia e até 45 dias do início dos sintomas. IgG: a partir do 15º dia do início dos sintomas.
- RT-PCR: até o 8º dia do início dos sintomas.
· Manejo clínico
O manejo do paciente com suspeita é diferenciado de acordo com a fase da doença: aguda, subaguda ou crônica. 
Na fase aguda de chikungunya, a maioria dos casos pode ser acompanhada ambulatorialmente. 
As unidades atenção básica possuem papel primordial para avaliação e monitoramento desses doentes.
NÃO há necessidade de acompanhamento diário da maioria dos pacientes, devendo estes serem orientados a retornar à unidade de saúde em caso de persistência da febre por mais de cinco dias, aparecimento de sinais de gravidade ou persistência dos danos articulares.
Dengue, Zika e Chikungunya é de notificação compulsória.
Pacientes de grupo de risco (gestantes, pacientes com comorbidades, idosos e menores de 2 anos de idade) devem ser acompanhados diariamente até o desaparecimento da febre e ausência de sinais de gravidade nas unidades pelo risco de desenvolvimento das formas graves da doença.
· Tratamento
Até o momento,não há tratamento antiviral específico para Chikungunya. 
Os AINES e os corticosteroides não devem ser utilizados na fase aguda da doença (risco de sangramento aumentado). O ácido acetilsalicílico também é contraindicado na fase aguda, pelo risco de síndrome de Reye e de sangramento.
A terapia utilizada é analgesia e suporte. É necessário estimular a hidratação oral dos pacientes. Recomenda-se tratamento não farmacológico, concomitante ao tratamento farmacológico, por meio de fisioterapia e/ou de exercícios de intensidade leve ou moderada e de crioterapia.
Na infecção pelo CHIKV existe a necessidade de uma abordagem eficaz no controle da dor visando, inclusive, diminuir o tempo de doença clínica.
O tratamento da dor envolve todas as fases da doença e não apenas as fases subagudas e crônicas, devendo ser efetivo desde os primeiros dias de sintomas. 
A dor aguda tratada de forma inadequada é uma das principais causas de sua cronificação, e desencadeia outros sintomas como a depressão, a fadiga e os distúrbios do sono.
Deve-se ficar atento ao tempo da doença e à data do início dos sintomas. A escolha das drogas deve ser feita após a avaliação do paciente, com aplicação de escalas de dor apropriadas para cada daixa etária e respectiva fase da doença (aplicação dos fluxogramas).
É aplicado a escala de dor. 
 Dor na fase aguda (0-14 dias).
 Dor na fase subaguda (após 10-14 dias).
Zika
· Espectro clínico
A infecção pelo vírus Zika pode ser assintomática ou sintomática. 
Quando sintomática, pode apresentar quadro clínico variável, desde manifestações brandas e autolimitadas até complicações neurológicas e malformações congênitas.
Na maioria das vezes, a doença é autolimitada, durando aproximadamente de quatro a sete dias. 
Febre baixa (≤38,5°C) ou ausente, exantema (geralmente pruriginoso e maculopapular craniocaudal) de início precoce, conjuntivite não purulenta, artralgia, edema periarticular, cefaleia, linfonodomegalia, astenia e mialgia.
· Confirmação laboratorial
- Sorologia: IgM a partir do 7º dia do início dos sintomas. IgG a partir do 15º dia do início dos sintomas.
- RT-PCR: soro: até o 5º dia do início dos sintomas. Urina: até o 15º dia do início dos sintomas.
· Síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika
A SCZ (síndrome congênita por zika) compreende um conjunto de sinais e sintomas apresentados por conceptos que foram expostos à infecção pelo ZIKV durante a gestação, que pode comprometer o crescimento e o desenvolvimento Neurocognitivo, motor, sensorial e odontológico, e levar a incapacidades ou à morte.
A SCZ é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas, e um dos principais sinais clínicos é a microcefalia (caracterizada pelo perímetro cefálico (PC) com medida inferior a -2 desvios-padrão abaixo da média específica para o sexo e a idade gestacional de acordo com curvas de referência: Intergrowth (pré-termos até 64 semanas de idade gestacional corrigida) e OMS (termo e pós-termo).
Os RN de mães infectadas pelo vírus Zika durante a gestação, mesmo sem microcefalia ou a apresentação de artrogripose ou malformações craniofaciais, devem ser acompanhados para detectar/investigar sinais de anormalidades do desenvolvimento neuropsicomotor.
Deve-se avaliar dificuldades de alimentação, audição ou problema de visão, crescimento da cabeça não compatível com a idade.
· Como medir a circunferência craniana/perímetro cefálico
Como medir a circunferência craniana/perímetro cefálico: utilize uma fita métrica inelástica. Coloque sobre o ponto mais proeminente da parte posterior do crânio (occipital) e sobre as sombrancelhas. 
Se houver alguma proeminência frontal e for assimétrica, a fita métrica deve ser passada sobre a região mais proeminente.
Outras manifestações: CIUR, convulsões, atraso no neurodesenvolvimento, deficiência intelectual, problemas motores e de equilíbrio, dificuldades para engolir, deficiência auditiva, problemas de visão, distúrbios endócrinos, limitação do movimento de articulações maiores (artrogripose) e dos dedos da mão (camptodactilia), alterações do tônus muscular.
· Diagnóstico diferencial 
- Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, outras arboviroses.
- Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, mayaro, doença de Kawasaki.
- Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras.
- Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, Colecistite aguda.
- Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites). 
- Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
· Cartão de acompanhamento 
NÃO pode esquecer de entregar ao paciente em qualquer infecção por arbovirose.